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ESAVI

El documento detalla un formulario para reportar eventos supuestamente atribuidos a la vacunación, incluyendo datos del paciente, vacunas implicadas, hallazgos clínicos y antecedentes médicos. Se especifican categorías para clasificar el estado del paciente y la relación del caso con la vacunación. Además, se incluyen instrucciones sobre cómo registrar información relevante sobre la vacunación y sus posibles efectos adversos.

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El documento detalla un formulario para reportar eventos supuestamente atribuidos a la vacunación, incluyendo datos del paciente, vacunas implicadas, hallazgos clínicos y antecedentes médicos. Se especifican categorías para clasificar el estado del paciente y la relación del caso con la vacunación. Además, se incluyen instrucciones sobre cómo registrar información relevante sobre la vacunación y sus posibles efectos adversos.

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Evento supuestamente atribuido a vacunación o inmunización (ESAVI) Cód.

INS: 298
REG-R02.001.4020-008 V:00 AÑO 2010
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS
A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. No. de identificación.

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

4. VACUNAS IMPLICADAS EN EL ESAVI


4.1 Vacuna1 Dosis2 Vía3 Sitio4 Fecha de administración Fabricante Lote

Código Código Código Código Día Mes Año


4.2 Vacuna1 Dosis2 Vía3 Sitio4 Fecha de administración Fabricante Lote

Código Código Código Código Día Mes Año


4.3 Vacuna1 Dosis2 Vía3 Sitio4 Fecha de administración Fabricante Lote

Código Código Código Código Día Mes Año


4.4 Vacuna1 Dosis2 Vía3 Sitio4 Fecha de administración Fabricante Lote

Código Código Código Código Día Mes Año


1:VACUNA: 01: BCG-02:DPT-03:VOP- 04: HB- 05:HiB- 06:PENTAVALENTE- 07:TRIPLE VIRAL- 08: F.A. - 9:SR- 10:Td/TD - 11:INFLUENZA - 13:ANTINEUMOCOCO .- 14:ANTIVARICELA, 15:ANTI ROTAVIRUS; 16:OTRA

2. DOSIS: 01:PRIMERA - 02:SEGUNDA - 03:TERCERA - 04:ADICIONAL RN - 05:ÚNICA - 06:REFUERZO

3. VÍA: 01:ORAL - 02: INTRADÉRMICA - 03: SUBCUTÁNEA - 04: INTRAMUSCULAR

4. SITIO: 01:HOMBRO DER. - 02 HOMBRO IZQ. - 03: BRAZO DER. - 04: BRAZO IZQ. - 05: GLÚTEO DER. - 06: GLÚTEO IZQ. - 07: MUSLO DER. - 08: MUSLO IZQ. - 09 ORAL

5. DATOS CLÍNICOS
5.1. Hallazgos semiológicos (marque con una X los que se presenten)

1 Becegeitis 2 Absceso 3 Linfadenitis 4 Fiebre 5 Convulsión febril 6 Convulsión sin 7 Episodio 8 Parestesia
fiebre hipotónico

9 Parálisis 10 Encefalopatía 11 Meningitis 12 Urticaria 13 Eczema 14 Choque anafiláctico 15 Guillain Barre 16 Celulitis

17 Induración 18 Dolor local 19 Llanto 20 Irritabilidad 21 Eritema 22 Otro


persistente
5.2. Si marcó otro, registre cuál: 5.3. Tiempo transcurrido entre la aplicación y los síntomas
Tiempo Unidad de medida de tiempo
1 Años 2 Meses 3 Días 4 Horas 5 Minutos

6. ANTECEDENTES
6.1. Lugar de vacunación (nombre del puesto - centro de vacunación) 6.2. Departamento / municipio

Depto. Municipio
6.3. Estado de salud previo a la vacunación 6.4. ¿Recibió medicamentos durante la semana anterior?
1 Sano 2 Decaído 3 Irritable 4 Febril 5 Brote 1 Sí 2 No ¿Cuáles?:

6.5. ¿Tiene antecedentes patológicos? 6.6. ¿Tiene antecedentes alérgicos?


1 Sí 2 No ¿Cuáles?: 1 Sí 2 No ¿Cuáles?:

6.7. ¿Tiene antecedentes de eventos adversos seguidos a vacunación?


1 Si 2 No ¿Cuáles?:

7. ESTADO Y CLASIFICACIÓN FINAL


7.1. Estado del paciente
1 Pendiente 2 Recuperación sin secuelas 3 Recuperación con secuelas

7.2. ¿Se identificó exceso en el uso de dosis recomendadas? 7.3. ¿Se identificó uso equivocado del diluyente?
1 Sí 2 No Describa: 1 Sí 2 No Describa:

7.4. Clasificación final del caso


1 Caso relacionado con la vacuna 2 Caso relacionado con el programa 3 Caso coincidente 4 Caso no concluyente 5 Pendiente
o desconocido

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