HISTORIA CLINICA
DR. Raúl Sosa - Titular Catedra de Semiología UNC - Hospital Transito
DATOS FILIATORIOS Nro. de H.C:
Nombre y apellido:
Edad:
Sexo:
Ocupación actual:
Nacionalidad:
Raza:
Nro. De DNI:
Fecha de nacimiento:
Domicilio Actual:
Número telefónico propio:
Familiar o Contacto:
FECHA Y HORA DE REALIZACION:
QUIEN LA REALIZA:
ANAMNESIS:
MOTIVO DE CONSULTA/ INTERNACION y OTRAS DEMANDAS:
AEA: ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL
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ANAMNESIS SISTEMICA
Ocular:
O.R.L:
Cuello:
Estado Dental:
Mama:
Ginecológico
Cardiovascular
Pulmonar
Gastrointestinal
Genitourinario
Neurológico
Psiquismo
Musculo esquelético
Estado actual de las principales funciones
ANAMNESIS REMOTA
ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLOGICOS
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
ANTECEDENTES TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS:
HABITOS TOXICOS:
ANTECEDENTES INMUNOALERGICOS:
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS:
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
T°: T.A: F.C: FR:
Sat O2: IMC: Diuresis diaria:
INSPECCIÓN GENERAL
Estado de conciencia:
Estado nutricional: Estado de Decúbito:
hidratación
Actitud: Facies:
Marcha: Peso: Talla:
Piel, faneras y mucosas:
TCS:
Edemas:
Lesiones y cicatrices:
Uñas:
Adenopatías:
Circulación colateral.
SOMA:
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CABEZA (TAMAÑO, PUPILAS):
CUELLO:
TÓRAX:
BOCA:
NARIZ:
OIDOS:
APARATO RESPIRATORIO
Inspección; Palpación:
Percusión:
Auscultación:
APARATO CARDIO VASCULAR
Inspección; Palpación:
Auscultación: Pulsos periféricos:
ABDOMEN
Inspección;
Palpación: Percusión:
Auscultación:
Puntos dolorosos del abdomen:
Exploración de Hígado:
Exploración de Bazo:
APARATO UROGENITAL
General:
Examen de genitales externos:
Examen de próstata:
Examen ginecológico en la mujer:
Mamas:
SISTEMA NERVIOSO
SNC:
Pares Craneales:
Tono Muscular
Fuerza muscular:
Taxia Estática y Taxia Dinámica:
Reflejos superficiales y profundos:
Sensibilidad superficial, profunda, termoalgésica y otras:
Taxia Estática y Taxia Dinámica:
Exploración de signos Meningeos:
IMPRESIONES DIAGNOSTICAS
DIAGNÓSTICOS SINDRÓMICOS:
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
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DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
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TRATAMIENTO
MANEJO DEL PACIENTE
MEDIDAS GENERALES
TRATAMIENTO EMPIRICO ESPECÍFICO
TRATAMIENTO Y MEDIDAS DE SOSTEN
TRATAMIENTO SOCIAL
MEDIDAS DE PREVENCION 1RIA
MEDIDAS DE PREVENCION 2RIA
MEDIDAS DE PREVENCION 3RIA
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ALUMNO
EXAMEN FINAL DE CARRERA.
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DR. PROF. RAUL SOSA
EXAMEN FINAL DE CARRERA
Titular. Catedra de Semiologia UNC
Hospital Transito
