Cúcuta: Av.
2 N° 13-75 PBX:574 88 80 • 574 88 81
Pamplona: Cra. 7 N° 5-67 PBX:574 88 80 ext. 2601
Ocaña: Cra. 7 N° 30-173 PBX:574 88 80 ext. 2501
Tibú: Cra. 8 N° 5-33 El Carmen Tel: 574 88 80 ext. 2700
NIT. 890.500.675-6
AFILIACIONES Y NOVEDADES DE TRABAJADORES DEPENDIENTE,
I. TIPO DE AFILIADO INDEPENDIENTE Y PENSIONADOS
Dependiente Independiente Pensionado Facultativo Doméstico Fidelidad 25 años Otros
Nueva afiliación Adición de personas a cargo Reintegro del trabajador Reactivación
II. DATOS DEL EMPLEADOR
NIT C.C. C.E. P.A. T.I. P.E.P. Nombre o Razón Social Teléfono
No.
III. DATOS BÁSICOS DEL TRABAJADOR
C.C. C.E. P.A. NIT PEP PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
No.
Fecha de Nacimiento Estado Civil Cargo Fecha de ingreso Salario
Día Mes Año 1. Soltero a laborar Mensual
2. Casado HORAS QUE
3. Viudo JORNADA DE TRABAJO Día Mes Año
4. Divorciado LABORA AL MES
Masculino 5. Unión Libre Rural
Sexo 1/2 TIEMPO TIPO DE
Femenino 6. Separado PARCIAL TIEMPO COMPLETO Urbano
VIVIENDA
Pertenencia Étnica (VER AL RESPALDO) Grado de Escolaridad Factor de Vulnerabilidad (VER AL RESPALDO)
Dirección Vivienda Barrio
Municipio Estrato Teléfono Casa Número de Celular
¿Realiza operaciones tributarias? Si No
¿Cuál? Importaciones Exportaciones Inversiones Préstamos Envío y/o recepción de giros
Pagos Servicios Transferencias Otros Cuál?
Autorizo el envío de mensajes electrónicos a SI Correo electrónico
través de cualquier medio o dispositivo. NO
IDENTIFICACIÓN PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE Y/O PUBLICAMENTE
SI SEÑALÓ LA OPCIÓN SI EN ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES, FAVOR
¿GOZA O GOZÓ DE RECONOCIMIENTO PÚBLICO? SI NO INDICAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN
¿ADMINISTRA O ADMINISTRÓ RECURSOS PÚBLICOS? CARGO
SI NO
FECHA DE VINCULACIÓN
¿EJERCE O EJERCIÓ PODER PÚBLICO EN ALGÚN MOMENTO? SI NO
FECHA DE VINCULACIÓN
IV. INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE, COMPAÑERO(A) O PROGENITOR DE LOS HIJOS.
C.C. C.E. P.A. NIT PEP PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
No.
Fecha de Nacimiento Sexo Trabaja SI NO Fecha de Ingreso a la Empresa Recibe Subsidio Caja por la cual recibe subsidio
Día Mes Año Masc Salario Mensual Día Mes Año
Fem SI NO
Dirección Residencia: Teléfono:
V. INFORMACIÓN DEL GRUPO FAMILIAR
Con No. Doc. Identificación Tipo Nombres Apellidos Parentesco Cert. Cert. Fecha de Nacimiento Sexo
Sub. Estudio Discapa-
Hijo Hno. Pdre. Htro. cidad DD MM AAAA M F
VI. DECLARACIÓN JURAMENTADA
BAJO GRAVEDAD DE JURAMENTO DECLARAMOS QUE LOS DATOS
ANTERIORMENTE RELACIONADOS SON EXACTOS, VERÍDICOS Y
CORRESPONDEN A LA CONFORMACIÓN ACTUAL DEL GRUPO FAMILIAR
DEL TRABAJADOR, ACEPTANDO QUE ESTA INFORMACIÓN ES LA QUE
QUEDARA REGISTRADA A LA AFILIACIÓN EN COMFAORIENTE. Firma responsable y sello (EMPRESA) Firma y C.C. Trabajador
USO EXCLUSIVO DE LA CAJA
Si No
Comfanorte
Padre Pensionado
Usuario que Válida
Sello Multibanco Sello Digitación Sello Archivo
ESTA COPIA REEMPLAZA EL CARNÉ DURANTE DOS MESES,
A PARTIR DE LA FECHA DE RADICADA LA INSCRIPCIÓN
F-MBS-14 V.02 Radicado No.
Cédula
Trabajador
Doble por aquí
PERSONAS A CARGO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD NOMBRE
Firma y Sello
Trabajamos para Mejorar
FIRMA
IDENTIFICACIÓN
CIUDAD Y FECHA HUELLA
