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Declaración Jurada de Salud y Viaje

La declaración jurada detalla la información personal y el estado de salud actual de Ñahuinlla Chiclla Carmen Rosa. Ella declara no haber visitado otro país en los últimos 14 días, no haber tenido contacto con personas diagnosticadas con COVID-19, no presentar síntomas como fiebre o tos, y no padecer enfermedades crónicas. Se compromete a cumplir estrictamente con el protocolo establecido para el viaje humanitario de Abancay a Chalhuanca durante la pandemia.

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emperatriz lagos ramos
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Declaración Jurada de Salud y Viaje

La declaración jurada detalla la información personal y el estado de salud actual de Ñahuinlla Chiclla Carmen Rosa. Ella declara no haber visitado otro país en los últimos 14 días, no haber tenido contacto con personas diagnosticadas con COVID-19, no presentar síntomas como fiebre o tos, y no padecer enfermedades crónicas. Se compromete a cumplir estrictamente con el protocolo establecido para el viaje humanitario de Abancay a Chalhuanca durante la pandemia.

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DECLARACION JURADA

Yo,.ÑAHUINLLA CHICLLA CARMEN ROSA................................, identificado con DNI


N°.....72655679....................., con Teléfono Celular N°957046462 , domicilio real
en
.................URB SAN LUIS........MZ B LOTE 18.........................................., distrito de
....................................................................................................................................,
provincia de ...............ABANCAY..............., departamento de APURIMAC
...........................................................................................................DECLARO BAJO
JURAMENTO, que la siguiente información personal (datos personales,
antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al Gobierno
Regional de APURÍMAC, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar
cierta, acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo
establecido por el Código Penal, seré denunciado ante la autoridad competente
por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X ) SI ( ); de


haber marcado si, especifique el nombre del o los países:
.......................................................................................

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X ) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos,


dolor de garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
......................................................................................... y desde hace cuántos días:
.........................

4. NO (X ) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI,


especifique cuál: ........................................................................, y desde cuándo
(en años):
........................

Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario de la ciudad de


……………………ABANCAY…….. a la ciudad de CHALHUANCA en el marco de la
pandemia
COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el
aislamiento social obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el
Gobierno Regional de APURÍMAC y ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en
caso de incumplimiento, vulneración de las reglas y condiciones establecidas,
seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud
Pública conforme lo establecido el Código Penal.

.....................20…. de ABRIL...........de 2020


.................................................
....
Firma y huella
DNI:...........72655679...
.................

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