Tratamiento nutricional en la ERC

Hari Sai Romano Nájera

 Enfermedad Renal

• Se produce cuando los riñones

no son capaces de eliminar los
productos finales del
metabolismo presentes en la
sangre
• Regula el desequilibrio
hidroelectrolítico
• Regula el estado ácido-base de
los líquidos extracelulares
Hammer, G., & McPhee, S. (2015). Fisiopatología de la enfermedad (7°). México, D. F.: McGraw-Hill.
 Definición

• La ERC en el adulto se define

como la presencia de una
alteración estructural o
funcional renal (sedimento,
imagen, histología) que
persiste más de 3 meses, con
o sin deterioro de la función
renal; o un FG menor 60
ml/min/1,73 m²
KDIGO 2012
Clasificación de la ERC
 Factores de riesgo de la ERC
• Diabetes • Infecciones del tracto urinario
• Hipertensión arterial • Litiasis renal
• Enfermedad cardiovascular • Obstrucción urinaria baja
• Historia familiar de ERC • Neoplasias (dx, inicio, cambios en la
• Infecciones sistémicas: VIH, VHC, VHB, quimioterapia y recuperados de
cáncer en riesgo de ERC)
tuberculosis y malaria • Fase de recuperación de la IRA
• Obesidad • Glomerulonefritis
• Tabaquismo • Enfermedad renal poliquística
• Edad > 60 años (variable) • Exposición a fármacos nefrotóxicos
• Enfermedades autoinmunes • Bajo peso al nacer
 Signos y síntomas
• Generales • Sistema Muscular
• Cansancio insomnio • Calambres musculares
• Poliuria nocturna • Fasciculaciones y contracciones
musculares espasmódicas
• Edema en extremidades superiores e inferiores
• Sistema Inmune
• Dolor en flanco o en el extremo
• Infecciones son complicaciones frecuentes
• Sistema Nervioso • Alteraciones endocrinas y metabolismo
• Encefalopatía • ↓ Testosterona
• Neuropatía periférica • ↓ Estrógenos
• Síndrome de las piernas inquietas • Alteraciones tiroideas disminuye la
conversión periférica de T4 a T3
• Disfunción del sistema autónomo • RI
• Sistema Muscular • Tasas alteradas de: glucagón, TSH, cortisol,
LH, FSH, prolactina, GH y leptina
• Calambres musculares
• Depresión
• Fasciculaciones y contracciones musculares espasmódicas
 Sistema Gastrointestinal
• Mal sabor de boca y el fector
urémico (mal olor secundario de
la degradación de la urea en
saliva)
• Anorexia, náuseas y vómitos
consecuente de la
descomposición de la urea por la
flora intestinal que provoca una
concentración elevada de amonio
• Ascitis
• Úlceras gastroduodenal la PTH
aumenta la secreción de ácido
gástrico y contribuye al desarrollo
de problemas gastrointestinales
Zha, Y., & Qian, Q. (2017). Protein Nutrition and Malnutrition in CKD and ESRD. Nutrients, 9(3), 208.
Alteraciones de la Enfermedad Renal Crónica
Pérdida del Distorsión de la
Hipertrofia e
número de estructura
hiperfiltración
nefronas glomerular

Disminución de
Periodo de Disfunción de
la función de
adaptación los podocitos
las nefronas

Respuesta a la
Factores de Alteración de la
disminución de
crecimiento barrera filtrante
nefronas

Hormonas
Citocinas Esclerosis
vasoactivas
Fisiopatología

Alteración,
excreción y Acumulación de
↑ Gasto energético
metabolismo de toxinas urémicas
nutrientes

Resistencia a
Inflamación ↓ para excretar agua
hormonas
sistémica y electrolitos
anabólicas

Disbiosis metabólica
Endotelina 1 SRAA
intestinal
Alteraciones de la Enfermedad Renal Crónica

Síndrome
urémico

Alteraciones Acidosis
nutricionales metabólica

ERC
Alteraciones
Alteraciones
cardiovascula
MOM
res

Alteraciones
hematológica
s
Fisiopatología de la ERC

Síndrome urémico Disbiosis intestinal Acidosis metabólica

Deterioro funcional de múltiples

Alteración en la digestión de proteínas ↑ [H⁺] y ↓ [HCO₃]
sistemas orgánicos y disfunción renal

Relacionado a toxinas urémicas como Aumenta la fermentación por bacterias

Promueve la proteólisis
urea proteolíticas

Aumenta la producción de metabolitos

Los productos derivados del tóxicos La supresión de la señalización del factor
metabolismo de las proteínas de crecimiento de insulina / insulina-1
Translocación bacteriana

Sustancias tóxicas como la homocisteína, El indoxil sulfato derivado del intestino y

Activa el sistema ubiquitina-proteasoma
las guanidinas y la β2 microglobulina el p-cresol se sulfuran en el hígado

Forma toxinas urémicas como TGF-β1,

citoquinas inflamatorias y estrés Degradación de proteínas intracelulares
oxidativo
Fisiopatología de la ERC
Alteraciones del Alteraciones
Alteraciones hematologicas
metabolismo óseo-mineral cardiovasculares

Anormalidades del recuento

Anormalidades de Ca ionizado o total
eritrocitario, la función de los leucocitos, ↓ secreción renal de potasio
corregido con albúmina, P, PTH y VD
y los parámetros de la coagulación

Alteraciones en la remodelación, Existe una producción inadecuada de ↓Na ↓ la reabsorción de este catión por
mineralización, volumen, crecimiento eritropoyetina endógena los riñones

Fragilidad del esqueleto y calcificaciones calcificación valvular y miocárdica corno

↓ la médula ósea debido a las toxinas
cardiovasculares o de otros tejidos consecuencia de producto de Ca⁺ por
urémicas y al estado inflamatorio
blandos PO₄³⁻ alto

↓ TFG ↑ P plasmático ↑ FGF23 ↓ disponibilidad de hierro para la La hipertensión cursa con disfunción
eritropoyesis ↑ de los niveles de endotelial e incremento del estrés
osteoporosis urémica hepcidina oxidativo
 Desgaste proteico energético

• El DPE se define como un estado

patológico donde hay un
descenso o desgaste continuado Inflamación
tanto de los depósitos proteicos
como de las reservas energéticas, Desgaste
incluyendo pérdida de grasa y Malnutrición
muscular
músculo

DPE
Fouque, D., Kalantar, K., Kopple, J., Cano, N., Chauveau, P., Cuppari, L., … Wanner, C. (2008). A proposed nomenclature and
diagnostic criteria for protein–energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney International, 8.
 Prevalencia
• Afecta más del 50 a 75%
• El rango que oscila desde un 18% hasta 56%,
dependiendo de los métodos de evaluación
utilizados
• En particular, la tasa de mortalidad a los 2
años aumentó hasta un 70% en pacientes
que tenían los tres componentes del DPE en
comparación con aproximadamente el 10%
• Se documentándose su presencia en un 18-
48% de los pacientes en etapa predialítica.
Kovesdy CP, Kopple JD, Kalantar-Zadeh K. Management of protein-energy wasting in non-dialysis-dependent chronic kidney
disease: reconciling low protein intake with nutritional therapy. Am J Clin Nutr. 2013; 97:1163–77
Han, S., & Han, D. (2012). Nutrition in patients on peritoneal dialysis. Nature Reviews Nephrology, 8(3), 163–175.
Causas

• Los procesos catabólicos como: la inflamación crónica, que propician

a una ingesta inadecuada de proteínas y calorías, pérdida o supresión
de apetito, pérdida de la FRR, pérdida de proteínas durante la diálisis;
factores psicosociales, inactividad física y condiciones de
comorbilidad
Causas
 Criterios de DPE

• Según la Sociedad Internacional

para la Nutrición Renal y el
Metabolismo, el DPE se
diagnostica más fácilmente por la
presencia de al menos 3 de los
siguientes cuatro signos

García, Carolina, González, E., Barril, G., Rosa, J., Ortiz, A., & Carrero, J. (2014). Definiendo el síndrome de desgaste proteico
energético en la enfermedad renal crónica: prevalencia e implicaciones clínicas. Nefrología, (34).
MIS

El MIS esta una herramienta tiene una

sensibilidad del 96% y una especificidad del
87%; se investigaron las asociaciones de
MIS, DMS y albúmina sérica con nuevos
factores de riesgo para ECV, se ha
demostrado que cada aumento de 10
unidades en MIS y DMS se asoció con un
mayor riesgo de mortalidad de 10.4 y 7.7 en
pacientes con HD.
 Consecuencias del DPE
Ésta condición clínica se ha
asociado con
• Aumenta el riesgo de mortalidad
por enfermedad cardiovascular
• Mayor tasas de infecciones
• Incremento de las
complicaciones
• Incremento de la mortalidad
hospitalaria
• Empeoramiento en la
calidad de vida y una
mayor mortalidad
García, Carolina, González, E., Barril, G., Rosa, J., Ortiz, A., & Carrero, J. (2014). Definiendo el síndrome de desgaste proteico
energético en la enfermedad renal crónica: prevalencia e implicaciones clínicas. Nefrología, (34).
Consideraciones nutricionales en la Pre - Diálisis

• Estadio I – II
• Peso saludable
• Estilo de vida: actividad física
• Dieta: adopción de patrones saludables
• Comorbilidades HAS DM
• Evitar el consumo de OH y tabaco
• Estadio III – V pero en la cual aún no existe criterios de TRR
• Retrasar TRR
• Conservar la función renal
• Restricciones dietéticas
• Dietas bajas en proteínas
• AM, proteinuria, inflamación
• Restricción de electrolitos

Amodu & Abramowitz, 2013

Implicaciones nutricionales

Disminuir la
Estadio y la Restricción de acumulación de
progresión proteínas productos
nitrogenados

Evitar las
alteraciones de la Alfacetoanálogos
uremia
Beneficios
• Son aá sin grupo amino (aá desaminados o análogos de aá).
• Se transaminan a nivel intracelular utilizando energía proveniente de la
dieta para convertirse en aá respectivos
• Carecer del grupo amino proporcionan al paciente una carga de nitrógeno
más baja
• Disminuye la toxicidad urémica
• Disminuye la carga renal
• Retardan la progresión de la ERC
• Reduce la proteinuria
• Mejora el estado oxidativo
• Mejora el MOM, AM, DPE
 Diálisis Peritoneal

• La DP, un sistema terapéutico

que está formado por cuatro
componentes básicos: la
sangre, la membrana
peritoneal, el líquido de diálisis
y el drenaje linfático.
• Con la finalidad de dializar, las
funciones del peritoneo son
dos: el transporte de solutos y
el transporte de agua.
Implicaciones nutricionales en la DP

Catéter
Perdida de
Problemas Tipo de peritoneo Kt/V < 1.7
proteínas
mecánicos

Saciedad Soluciones
Biocompatibilidad Disbiosis intestinal
temprana dializantes

Absorción de Contenido de
Anorexia pH
glucosa Lactato
Hemodiálisis

• Se basa en los principios físicos de la difusión y la convección, con los

cuales se consigue el paso de solutos y agua a través de una
membrana semipermeable
Implicaciones nutricionales en la HD
• Aminoácidos
Pérdida de moléculas • Vitaminas hidrosolubles
• Electrolitos

Incremento del • Degradación de aminoácidos - UPS

catabolismo • Degradación de proteínas y células sanguíneas

Inhibición de la • Disminución de las hormonas anabólicas

síntesis proteica

• Presencia y activación de reacciones inflamatorias, estimulación

Bioincompatibilidad del catabolismo
 Nutrición en la ERC
• Los abordajes de los pacientes
renales se basan en implementar
educación nutricional en la
composición de los alimentos y
cómo estos impactan en su
estado nutricional
• En una revisión Kalantar et al.
(2015) reiteró que la restricción
puede ser beneficiosa siempre
que el estado nutricional óptimo
y la ingesta de alimentos no se
vean comprometidos
Trasplante renal

• Un trasplante de riñón es un
procedimiento quirúrgico que consiste en
colocar un riñón sano de un donante vivo
o fallecido
• El trasplante de riñón puede conferir
beneficios de supervivencia y calidad de
vida
• Los receptores de trasplantes pueden
padecer complicaciones las más
frecuentes infecciosas, rechazo agudo
Implicaciones nutricionales

Desordenes
Comorbilidades Inmunosupresores
metabólicos

Dieta SCQ
Evitar alimentos que Estado nutricional
Carga microbiológica
provoquen distensión optimo
y flatulencia
Corticoesteroides

• RI
• Dislipidemias
• Hiperfagia
• Ca: los corticoesteroides interfiere
en la absorción intestinal
(individualizar)
• Actividad física
• Aumento de peso
 Conclusiones

• Asesoramiento médico y nutricional continuo

• Manejo de distintas comorbilidades
• Evitar las complicaciones
• Brindar soporte al sistema inmunológico
• Disminuir o atenuar el estado inflamatorio
• Mejorar la activación antioxidante y la función
endotelial
• En pacientes desgastados iniciar soporte
nutricional
• Disminuir la mortalidad
 Gracias
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