REPORTE DE CASO

Fobia social y terapia cognitiva:

un estudio de caso basado en la evidencia1

Social Phobia and Cognitive Therapy: A Case Study

Based on Evidence
María Isabel Sotelo Hoyos2

Recibido: 2018-01-30 Aceptado: 2018-10-17

Resumen: Se presenta una intervención en Abstract: An intervention is presented in

una paciente con diagnóstico de ansiedad a patient diagnosed with social anxiety, to
social, con quien se aplicó la terapia cogni- whom cognitive behavioral therapy and ex-
tivo-conductual y la terapia de exposición. posure therapy was applied. The inventory of
Se empleó el inventario de ansiedad-fobia anxiety-social phobia, social anxiety-avoidan-
social, escala de ansiedad-evitación social y ce scale and a clinical interview was used. For
una entrevista clínica. Para la intervención the intervention the techniques of progressi-
se aplicaron técnicas de relajación progresiva, ve relaxation, cognitive techniques, role pla-
técnicas cognitivas, juego de roles, entrena- ying, assertive training and exposure techni-
miento asertivo y técnicas de exposición. El ques were applied. The treatment reduced the
tratamiento redujo los síntomas ansiosos y de- anxious and depressive symptoms and there
presivos y se evidenciaron cambios frente a la were changes in public exposure and social
exposición en público y la interacción social. interaction. The results are consistent with
Los resultados son acordes con la evidencia the available scientific evidence on the effec-
científica disponible sobre la eficacia para la tiveness for the intervention of this disorder.
intervención de este trastorno.
Keywords: social anxiety, design of a unique
Palabras clave: ansiedad social, diseño de case, psychology based on evidence, exposi-
caso único, psicología basada en la evidencia, tion therapy.
terapia de exposición.

Para citar este artículo en apa: 1.

Artículo original de caso único, derivado de la investigación
Sotelo, M. (2018). Fobia social y de Maestría en Psicoterapia. Universidad Pontificia Bolivaria-
terapia cognitiva: un estudio de caso na, Medellín, Colombia.
basado en la evidencia. Revista de
Psicología Universidad de Antioquia, 2.
Psicóloga clínica, Magister en psicoterapia. Correo: maria.so-
10(2), 131-156. DOI: 10.17533/ [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-3884-
udea.rp.v10n2a06 6875

[131]
[132] María Isabel Sotelo Hoyos

Introducción

La fobia social —fs—, también conocida como trastorno de ansiedad so-

cial, se caracteriza por un miedo intenso a las situaciones sociales en las que el
individuo puede ser analizado de forma negativa. Este temor se manifiesta de
forma desproporcionada al riesgo real, tal como lo señala la Asociación Ame-
ricana de Psiquiatría —apa— en el Manual Diagnóstico de los Trastornos
Mentales —dsm 5— (apa, 2014).
De acuerdo con esta organización (2014), los criterios diagnósticos para
la fobia social son: temor intenso frente a las situaciones sociales en las que
la persona se ve expuesta a ser valorada negativamente por otras personas y
temor a ser humillado o avergonzado. La ansiedad no está directamente rela-
cionada con la situación presentada, pues se da de manera recurrente por seis
meses o más, genera deterioro significativo en el ámbito social y laboral y en
otros ámbitos importantes de la vida.
Para Tron, Bravo y Vaquero (2014) una de las causas asociadas con la géne-
sis y mantenimiento del miedo a hablar en público es la presencia de autover-
balizaciones negativas que ocurren antes, durante y después del desempeño.
Éstas son las causantes del aumento de la activación emocional del temor y
llevan, por tanto, a implementar estrategias de evitación ante los estímulos
generadores de ansiedad.
Bogels et al. (2010) expresan que la fobia social guarda una estrecha relación
con la personalidad evitativa, aunque diferenciándose en un orden más cuan-
titativo que cualitativo, es decir, el grado de intensidad emocional del temor y
la ansiedad se da como un continuo entre estas patologías, mostrando mayores
niveles de temor y ansiedad cuando la persona es evaluada de forma negativa.
Ahora bien, el trastorno de personalidad por evitación se caracteriza por
el uso de estrategias evitativas en diferentes ámbitos: emocional, conductual y
cognitivo, lo que llega a obstaculizar la realización de objetivos personales. Esa
evitación se perpetúa con autoverbalizaciones de desaprobación propia, bajo
la creencia de que la persona será rechazada en sus relaciones interpersonales
y cogniciones que activan contenido emocional desagradable percibido como
intolerable para el sujeto (Beck, Freeman y Davis, 2005).
 Fobia social y terapia cognitiva: un estudio de caso basado en la evidencia [133]

A nivel mundial, para la fobia social se observan cifras de prevalencia en

torno al 0.5 % y 2 % anual. La tasa de prevalencia disminuye con la edad. La
prevalencia anual para los adultos mayores varía del 2 % al 5 %. De manera
habitual, en la población general se han encontrado cifras más altas del trastor-
no de ansiedad social en mujeres que en los hombres —con una proporción
que fluctúa entre 1.5 y 2.2—. Esta diferencia entre géneros es más acentuada
en adolescentes y adultos jóvenes (apa, 2014)
Por el contrario, en la población clínica las cifras de prevalencia, según el
género, son equivalentes o ligeramente más altas en los hombres, y esto hace
pensar que las funciones del género y las perspectivas sociales cumplen un
factor importante lo que explica la mayor búsqueda de ayuda en los pacientes
de sexo masculino (APA, 2014).
En Colombia, según el estudio de salud mental (Ministerio de Protección
Social, 2015), la prevalencia de la fobia social en toda la vida, por sexo, es
mayor en las mujeres que en los hombres con un porcentaje de 3.1 % y 2.3
%, respectivamente. La fobia social ha sido el trastorno más prevalente en los
últimos 12 meses, con un total nacional de 1.6 % cuya distribución por sexo
es del 1.4 % en hombres y 1.8 % en mujeres.
En la ciudad de Medellín también se han realizado mediciones de la pre-
valencia de este fenómeno: en el primer estudio poblacional de salud mental
de Medellín (Alcaldía de Medellín, 2012) se encontró que, para el total de la
población, la prevalencia anual fue de 3.04 %; para el sexo femenino fue de
3.38 % y para el masculino de 2.47 %. La razón fue de 1.4 mujeres por cada
hombre.
Al examinar la sintomatología de la fobia social, se puede evidenciar el
aspecto emocional como un factor preponderante en el trastorno. Desde lue-
go, es importante para el total entendimiento de esta psicopatología incluir
la definición de emoción, su función y la relación con esta patología. Así,
las emociones son un determinante clave de los procesos de autoorganiza-
ción (Choliz y García, 2005). En los niveles más básicos de desempeño las
emociones son una forma adaptativa de procesamiento de la información y
preparación de la acción, que orienta a las personas hacia su entorno y suscita
su bienestar (Greenberg, 2010). Para este mismo autor, existen emociones
[134] María Isabel Sotelo Hoyos

primarias y secundarias. Las emociones primarias son las reacciones iniciales

inmediatas de la persona ante un evento vivenciado; por ejemplo, sentir tris-
teza ante la pérdida. Las emociones secundarias, por su parte, son respuestas
direccionadas hacia los pensamientos o sentimientos más que hacia la situa-
ción en sí, es decir, son una elaboración construida por la persona y suele ser
desproporcionada con la realidad.
Para Belmonte (2007), dentro del sinnúmero de emociones que puede ex-
perimentar el ser humano se encuentran las emociones primarias tales como la
tristeza o el miedo, las cuales se distinguen por estar acompañadas de respuestas
fisiológicas, motoras, gesticulares, por lo general dadas de manera automática,
que hacen que las emociones sean perceptibles bajo una connotación sociocul-
tural determinada a través de la vida cotidiana de las personas. Asimismo, exis-
ten emociones secundarias que van ligadas a un componente cognitivo, más
incorporadas a las relaciones interpersonales, como la vergüenza y la depresión.
A su vez, Kemper (1987) afirma la existencia de emociones primarias y
secundarias y expone que las primeras son innatas, mientras que las segundas
son socialmente constituidas. Para Jasper (2011), las emociones pueden ser
reflejas, de corta duración —tales como el miedo, la alegría, la ira— o esta-
dos afectivos poco intensos que no tienen un objeto específico, y emociones
reflexivas que implican sentimientos de aprobación y desaprobación, como el
amor, el respeto y la confianza.
En comparación con los autores anteriores, se puede decir que de acuerdo
con Jasper (2011) las emociones primarias tienen alta correlación con las emo-
ciones reflejas o de corta duración, en tanto las emociones secundarias están
directamente relacionadas con las emociones reflexivas.
Para otros autores como Bericat (2012), la espontaneidad de las emocio-
nes en el ser humano encapsula abundantes complejidades y contradicciones.
Las emociones no deben ser vistas netamente como respuestas fisiológicas a
los cambios de los contextos; antes bien, las experiencias emocionales están
relacionadas con diferentes situaciones ligadas a cómo valore la persona cons-
ciente o inconscientemente los hechos y a qué o a quién atribuya la causa y
responsabilidad de los mismos, así como a la identidad social que tenga o la
identificación de la persona con otros sujetos o colectivos.
 Fobia social y terapia cognitiva: un estudio de caso basado en la evidencia [135]

Existen emociones adaptativas y desadaptativas. Las emociones desadap-

tativas son aquellos sentimientos que han sido aprendidos por la persona y se
desarrollan desde etapas tempranas, convirtiéndose en un modo de respuesta
frecuente e invariable. Pueden ser sensaciones de ansiedad e inseguridad básica
o inadecuación y vergüenza, las cuales llegan a afligir a una persona durante
toda su vida (Greenberg, 2010). Estos sentimientos desadaptativos no cambian
en respuesta a una modificación de las circunstancias, ni tampoco contribuyen
a direcciones adaptativas para resolver problemas cuando son vividos como tal.
Teniendo en cuenta la diferencia entre emociones primarias y secundarias
se puede afirmar que la fobia social o trastorno de ansiedad social está cata-
logada como una emoción secundaria, dado que se caracteriza por un miedo
intenso, persistente y excesivo en respuesta a una o más situaciones sociales o
actuaciones sociales, en las cuales la persona se ve expuesta a gente desconoci-
da o al posible escrutinio por parte de los demás (Bados, 2015).
Tron et al. (2014) encontraron que las mujeres presentan mayor cantidad
de autoverbalizaciones negativas que los hombres y que ello está directamente
relacionado con un mayor temor a exponerse en público. Dicha correlación
confirma la importancia de los procesos cognitivos en el mantenimiento de
dicha problemática.
Se puede afirmar que no sólo las autoverbalizaciones, sino también el estrés
influye en la generación o mantenimiento de la ansiedad. Desde el modelo de
diátesis-estrés se plantea que un episodio de enfermedad es producto de dos
procesos independientes: diátesis y estrés (Caballo y Simón, 2000). Diátesis
se refiere a la vulnerabilidad ante un trastorno específico: una persona puede
estar predispuesta a desarrollar un determinado trastorno debido a su herencia
genética o a determinados factores de su constitución física. En un ambiente
favorable la persona puede funcionar de manera adecuada, pero si ocurren
acontecimientos que la persona valora como «estresantes», se puede generar
el trastorno. Según este modelo, la diátesis y el estrés son complementarios,
aunque ninguno es suficiente por sí mismo para producir la psicopatología.
Clark y Beck (2012) expresan que los determinantes biológicos tienen que
ver con cuestiones genéticas, neurofisiológicas y temperamentales que interac-
túan con la vulnerabilidad cognitiva predisponente para aumentar o reducir
[136] María Isabel Sotelo Hoyos

la tendencia propia a la ansiedad que se vive en respuesta a la amenaza o ad-

versidad.
Barlow (2002) defendió la vulnerabilidad biológica generalizada en los
trastornos de ansiedad, dentro de los cuales la heredabilidad es un factor
indeterminado que se da entre un 30 y 40 % de casos. Las estructuras neu-
roanatómicas prepotentes como amígdala, locus cerúleo, córtex prefrontal
derecho y anormalidades de los neurotransmisores en serotonina y gaba con-
forman vulnerabilidades biológicas a la ansiedad y que cuentan con impor-
tancia etiológica.
De igual manera, Barlow (2002) afirma que la alta afectividad negativa es
un factor distal inespecífico, global, de vulnerabilidad para la ansiedad y sus
trastornos, que constituye una característica temperamental de la tendencia
al nerviosismo, tensión y preocupación sin raíces genéticas ni experiencias
infantiles.
La vulnerabilidad psicológica ha sido definida como «una incapacidad
crónica para afrontar los sucesos negativos incontrolables e imprevisibles, y
esta sensación de incontrolabilidad se asocia con una respuesta emocional de
valencia negativa» (Barlow, 2002, p. 254). Esas sensaciones disminuidas del
control personal son una variable de diferencia individual que puede ser ad-
quirida a través de experiencias infantiles, como la sobreprotección y la poca
exploración vivencial. Mediante este continuo de experiencias la persona de-
sarrolla un bajo control percibido sobre los sucesos vitales y posiblemente un
aumento de la actividad neurobiológica en el sistema de inhibición conduc-
tual; de igual manera, las creencias de bajo control personal constituyen una
diátesis de personalidad que interactúa con los sucesos vitales contradictorios
o aversivos para provocar ansiedad y depresión (Barlow, 2002).
De acuerdo con Beck y Emery (2005), las dos principales características de
la vulnerabilidad cognitiva son, en primer lugar, la tendencia a malinterpretar
como peligrosas ciertas situaciones nuevas y, en segunda instancia, la tenden-
cia a verse a sí mismo como incompetente, débil o carente de recursos para
manejar situaciones amenazantes o estresantes.
Heimberg, Liebowitz, Hope, Schneier y Franklin (2000) señalan que la fo-
bia social puede estar vinculada con pautas de inhibición conductual en apro-
 Fobia social y terapia cognitiva: un estudio de caso basado en la evidencia [137]

ximadamente un 5 % de los niños. Sin embargo, estos autores no han deter-

minado del todo si los rasgos de la inhibición de la conducta en los niños están
relacionados con la fobia social u otros problemas afectivos en la edad adulta.
En la misma línea, Roth y Heimberg (2006) mencionan como factores
ambientales de la etiología de la fobia social los siguientes: (i) el haber apren-
dido de los padres a causar una buena impresión, (ii) tener padres ansiosos y
tímidos con fuertes preocupaciones socioevaluativas y preocupados por las
opiniones de los demás y (iii) tener padres con tendencia a decirle a sus hijos
qué decir y qué hacer. Otros aspectos como ser criticados por los padres u
otras personas o tener tendencia a experimentar relaciones negativas con los
pares, también han demostrado ser factores contribuyentes.
Ahora bien, para intervenir sobre la fobia social uno de los métodos más
eficaces es la terapia cognitivo conductual, la cual cuenta con suficiente evi-
dencia científica (Yoshinaga et al., 2016; Olatunji, Cisler y Deacon, 2010;
Butler, Chapman, Forman y Beck, 2006; Deacon y Abramowitz, 2004). Se-
gún múltiples autores, las técnicas más utilizadas para el tratamiento de la fo-
bia social son la reestructuración cognitiva y la exposición (Acarturk, Cuijpers,
Van Straten y De Graaf, 2009; Norton y Price, 2007; Praschak-Rieder, 2003;
Gil, Carrillo y Meca, 2001).
El objetivo del tratamiento apunta a disminuir los pensamientos negativos,
los cuales son intervenidos mediante la técnica de reestructuración cognitiva
con el propósito de modificar los sesgos negativos (Yoshinaga et al., 2016;
Olatunji et al., 2010; Butler et al., 2006; Deacon y Abramowitz, 2004). Se
debe tener en cuenta que la reestructuración cognitiva es válida para la inter-
vención de la problemática a nivel general de la fobia social, aunque existen
otras técnicas de intervención, como la exposición (Acarturk et al., 2009; Nor-
ton y Price, 2007; Praschak-Rieder, 2003; Gil et al., 2001). En esta técnica la
persona debe exponerse a la situación temida y aceptarla, lo que disminuye su
ansiedad y la rumiación posterior al evento (Clark y Beck, 2012).
La apa (2010) afirma que la evidencia de las investigaciones sugiere que
es recomendable la combinación entre la terapia cognitiva y las técnicas de
exposición (Yoshinaga et al., 2016; Olatunji et al., 2010; Acarturk et al., 2009;
Norton y Price, 2007; Butler et al., 2006; Deacon y Abramowitz, 2004; Pras-
[138] María Isabel Sotelo Hoyos

chak-Rieder, 2003; Gil et al., 2001). Las técnicas de terapia cognitiva se centran
en la modificación de los patrones de pensamiento catastrófico y las creencias
de que el fracaso social y el rechazo son probables; entretanto, las terapias de
exposición están diseñadas para alentar gradualmente al individuo a entrar en
situaciones sociales temidas y tratar de permanecer en esas situaciones.
Desde esta perspectiva sobre el trastorno de fs, en el presente estudio se
pretende analizar un caso de una paciente con este diagnóstico y a la que se le
aplica la terapia cognitivo-conductual.

Método

Identificación de la paciente

m. es una mujer de 17 años, soltera, sin hijos, vive con sus padres y su
hermana en la ciudad de Medellín, es estudiante universitaria, y asiste a con-
sulta en abril 20 de 2016. m. buscó ayuda profesional luego de que el médico
le sugirió que iniciara tratamiento psicológico dado que venía presentando
mareos, dificultad para respirar, presión en el pecho, temblor, sensación de
angustia, llanto desde hace un año y, de forma más reciente, dificultad para
dormir: «Tengo sensación de pánico y angustia en momentos de exponerme a
otras personas» (M, comunicación personal, 20 de abril de 2016).
En la primera sesión se realizó una categorización de la sintomatología por
áreas. En el área emocional se encontraron sentimientos de soledad, tristeza,
abulia, ansiedad y angustia. En el ámbito cognitivo se detectaron dificultades
para concentrarse, autocrítica, pensamientos de inferioridad, de catástrofe,
de culpa, de no importar a nadie, abulia, pensamientos de constante temor
al rechazo, miedo a quedar en ridículo, a ser el centro de atención, temor
a la evaluación negativa y sobreestimación de situaciones negativas que le
suceden.
En el ámbito conductual se encontró llanto, aislamiento social, evitación
social de ambientes donde pueda ser el centro de atención, ausencia de expre-
 Fobia social y terapia cognitiva: un estudio de caso basado en la evidencia [139]

sión de sentimientos, aislamiento para evitar situaciones problemáticas, evita-

ción de hablar en público, de iniciar una conversación, de hablar con personas
de autoridad, tendencia a eludir a otras personas que no conoce bien y tratar
de complacer a las demás personas casi siempre.
Desde el ámbito fisiológico se detectaron dificultades para respirar, vértigo,
cara sonrojada, temblor, dificultad para dormir, parálisis, presión en el pecho,
sudor, tensión muscular, boca seca, dolores de cabeza y voz quebrada. Los
anteriores síntomas se han presentado en m. desde mayo del 2015.
m. no tiene historial de antecedentes emocionales, cognitivos o conduc-
tuales de enfermedad psiquiátrica y tampoco presenta algún problema médi-
co que pudiese influir en su funcionamiento psicológico. Desde pequeña ha
sido tímida y callada y ha vivido momentos de tristeza y de deseo de llanto,
aislándose de las demás personas cuando se sentía mal o incómoda. Ha experi-
mentado conductas de cutting de los catorce a los dieciséis años, con persona-
lidad premórbida, tímida e inhibida. Durante la primera sesión, la paciente se
muestra colaboradora, ubicada en tiempo y espacio, con un estado de ánimo
ansioso y dificultad para expresar sus sentimientos, atención normal, actividad
motora adecuada, memoria conservada, adecuado nivel de inteligencia, len-
guaje coherente, e ideas de culpa, incapacidad e inferioridad.

Historia del problema

En mayo del 2015, m. estuvo en un retiro espiritual donde pidieron a los

participantes que se expresaran sin pena, ya que nadie los estaba observando
pues todos los asistentes tenían los ojos cerrados; no obstante, ella se sentía
observada por quienes estaban dirigiendo la actividad y se sintió muy presio-
nada. Fue en ese momento cuando experimentó por primera vez lo que ella
llama «pánico», el cual manifestó con mareo, presión en el pecho, temblor y
llanto. Por un momento se quedó «paralizada» hasta que se fue sola a llorar
a otro lugar y luego se calmó. m. expresa que dos meses después tuvo una si-
tuación similar al presentar una exposición: se sintió observada y presionada,
experimentó angustia, temblor, mareo y llanto. Por todo lo anterior asistió al
[140] María Isabel Sotelo Hoyos

servicio médico y el profesional que la atendió fue quien le dijo que, dados sus
síntomas, debía buscar ayuda psicológica.
Los principales estresores para m. son su familia, especialmente su madre,
quien la sobreexige permanentemente reiterándole que debe ser extrovertida y
ha de ser la mejor siempre. A nivel académico, los momentos de mayor estrés
son aquellos en los que se le pide participar en clase o presentar alguna exposi-
ción, pues piensa que puede «salir mal, que la van a criticar o se van a burlar de
ella» (M, comunicación personal, 20 de abril de 2016). A nivel social, debido
a su preocupación por no gustar o su temor a ser criticada o que vayan a pen-
sar mal de ella, no establece fácilmente relaciones con otras personas y tiene
dificultad para iniciar una conversación o preguntar algo importante.
m. recuerda haber sido desde siempre una persona tímida, callada, que
sentía la presión de su madre: «Hable, ¿por qué se queda callada?» (M, comu-
nicación personal, 20 de abril de 2016). Esto lo recuerda a partir de los doce
años, aunque desde siempre, dice, tiene en la memoria esta presión de su ma-
dre. m. tiende a ser una persona a la que le gusta complacer a la gente y expresa
ser autocrítica todo el tiempo. Dice quedarse pensando: «¿Por qué hice esto
mal?», «yo debería saber esto», «no estoy haciendo las cosas bien», «soy menos
que los demás» (M, comunicación personal, 20 de abril de 2016).
A la edad de trece años su madre se fue a trabajar lejos y ella quedó con su
hermana y su padre. La ausencia de la madre la entristeció mucho y pasaba
mucho tiempo llorando sola. Cada vez que la mamá regresaba los fines de se-
mana, su papá y su mamá discutían y a m. esta situación la hacía sentirse triste,
pero no lo demostraba: se iba a su cuarto a llorar sola para que nadie se diera
cuenta. Después de tales discusiones los dos se mostraban molestos con ella.
m. se volvió distante con su madre para no sentir nuevamente el dolor de su
partida cada fin de semana. Así pues, los padres no se daban cuenta de todo el
sufrimiento que ella sentía dada la poca comunicación entre ellos.
A partir de los catorce años m. dejó de llorar. De los catorce a los dieciséis
empezó a lastimarse, a cortarse cuando se sentía triste, especialmente cuando
sus padres peleaban, para «liberar la tensión» (M, comunicación personal, 20
de abril de 2016). Ella prefiere ignorar las situaciones familiares y cada vez
que las discusiones continuaban se iba para otro lado a escuchar música. En el
 Fobia social y terapia cognitiva: un estudio de caso basado en la evidencia [141]

colegio ha sido callada, no participaba en clases, pensaba: «¿Qué van a decir?»,

«me van a juzgar» (M, comunicación personal, 20 de abril de 2016). Tenía
pocos amigos y había momentos en que se sentía sola y no salía con nadie,
se quedaba ensimismada en sus pensamientos; los compañeros del colegio le
decían: «Usted no habla, hable», y ella se sentía muy angustiada por su forma
de ser (M, comunicación personal, 20 de abril de 2016).
m. expresa que la madre también es ansiosa y ha sido exigente: cuando se
estresaba la gritaba y castigaba físicamente, generándole culpa por cosas que
ella como madre no alcanzaba a terminar. Por el contrario, el padre ha sido
«relajado y complaciente» (M, comunicación personal, 20 de abril de 2016),
aunque distante, poco cariñoso y reservado. m. manifiesta que sus padres han
sido sobreprotectores, pues le buscaban soluciones a las situaciones difíciles
antes de que éstas se les presentaran a ella y a su hermana. Ella ha sido una
mujer de un círculo social reducido y tiempo atrás sentía que no pertenecía
a ningún grupo y que le era difícil entablar conversaciones con personas que
no conocía bien.

Evaluación

Este informe de caso emplea la metodología tipo aba. En este tipo de

estudio se realiza, primero, una evaluación de la conducta del individuo para
establecer un diagnóstico y se propone una línea de base con los resultados
(a). Posteriormente, se aplica un tratamiento para intervenir en la condición
psicopatológica hallada (b) y, por último, se mide nuevamente la conducta y
se compara con la línea de base (a) (Virués y Moreno, 2008).
Para realizar el proceso de evaluación se aplicaron durante la etapa de pre-
tratamiento una entrevista clínica y los siguientes instrumentos estandarizados:
inventario de ansiedad y fobia social —spai— (Turner, Beidel, Dancu y Stanley,
1989) y la escala de estrés y evitación social —sad— (Watson y Friend, 1969).
1. Entrevista clínica. Díaz, Torruco, Martínez y Varela (2013) definen la
entrevista como una conversación con propósitos diferentes a una conversa-
ción natural y de gran ayuda para la investigación cualitativa. La entrevista es
eficaz en la terapia porque permite obtener información completa y profunda
[142] María Isabel Sotelo Hoyos

para identificar los objetivos y metas de la intervención. Para este caso, se

realizó una entrevista clínica semiestructurada enfocada en identificar la pro-
blemática actual de la paciente, sus síntomas y el origen y las estrategias de
afrontamiento empleadas ante su condición de fobia social. Posteriormente,
se realizó con la paciente un análisis de los avances obtenidos durante las sesio-
nes, identificando cambios en la intensidad y manifestación de sus síntomas.
2. Inventario de ansiedad y fobia social —spai— (Turner et al., 1989). Este
inventario consta de dos subescalas: subescala de fobia social, con 32 ítems,
y subescala de agorafobia, con 13 ítems, y cuenta en total con 45 ítems que
abarcan las dimensiones motoras, psicofisiológicas y cognitivas implicadas en
la ansiedad social. Los ítems están estructurados en una escala tipo Likert de
1 a 7 puntos en función de la frecuencia con que aparece la ansiedad en cada
situación propuesta, además permite hacer un diagnóstico diferencial entre
fobia social y agorafobia, dado que la ansiedad social está presente en ambos
trastornos (Echeburúa, 1995).
El spai se divide en cinco componentes a evaluar: timidez ante figuras de
autoridad y extraños, evitación/abandono de situaciones sociales generadoras
de ansiedad, miedos y reacciones fisiológicas ante situaciones sociales, ansie-
dad en relaciones interpersonales con el sexo opuesto y personas en general
y ansiedad de ejecución frente a situaciones sociales que impliquen escribir,
comer o tomar. El alfa de Cronbach se encuentra entre 0.89 y 0.96 de acuerdo
con los diferentes componentes, ya que cada componente tiene un número
específico de fiabilidad (Moral de la Rubia, García y Antona, 2012). El punto
de corte propuesto para discriminar entre la población sana y la población
aquejada por fobia social es de 60 (Echeburúa, 1995). La paciente obtuvo una
puntuación de 134 puntos, lo cual equivale a un caso severo de fobia social.
3. Escala de estrés y evitación social —sad— (Watson y Friend, 1969).
Consta de 28 ítems con dos posibilidades de respuesta —verdadero o falso—,
la mitad de los cuales se refieren a la incomodidad producida por ciertas situa-
ciones sociales y la otra mitad a la evitación activa o deseo de evitación de ese
tipo de situaciones (Rey, Mejía y Montoya, 2008). El rango de la escala es de 0
a 28, siendo el punto de corte 18-20 para discriminar entre personas con y sin
fobia social. La paciente obtuvo una puntuación de 22, lo que quiere decir que
 Fobia social y terapia cognitiva: un estudio de caso basado en la evidencia [143]

presenta un índice alto de fobia social. Esta escala tiene un alfa de Cronbach
de 0.85 (Chaves y Castaño, 2008).

Diagnóstico

Realizando un análisis de los datos obtenidos en la entrevista y las pruebas

aplicadas se diagnostica fobia social con rasgos de personalidad evitativa.

Consideraciones éticas

La participante de la actual investigación participó de forma voluntaria y

recibió una explicación clara del motivo del estudio, sus alcances y su posible
publicación en revista indexada. Todo esto se le presentó en el consentimiento
informado, el cual sigue los lineamientos propuestos en la Ley 1090, apartado
de investigación en seres humanos.
Este estudio tiene una categoría de riesgo mínimo para la paciente según lo
contemplado en la Resolución 0008430 de 1993. Esta clasificación incluye A
las intervenciones no invasivas como los tratamientos psicológicos. Cabe acla-
rar que se han cumplido los lineamientos propuestos en ambos códigos legales
en sus respectivos apartados de investigación en seres humanos para garantizar
el principio de confidencialidad y de no maleficencia de la participante.

Resultados

Después de la evaluación se concluyó que los eventos precipitantes de la

fobia social fueron, primero, la presión que sintió cuando en un retiro espiri-
tual una las actividades pidió que se expresaran tranquilamente, no obstante,
lo cual m. sintió que los directores estaban mirando y sufrió mareo y llanto.
Fue la primera vez que sintió «pánico». El segundo evento ocurrió a los dos
meses cuando tuvo que salir a exponer y sintió miedo, temblor, dificultad para
respirar y deseo de salir a llorar al baño.
[144] María Isabel Sotelo Hoyos

Según lo expresa la paciente, este «fue un año raro»: pasaba por periodos
de tristeza, tenía deseos de llorar y de no querer hablar con nadie, se sentía
sola, pensaba sobre sí misma, y luego volvía a la normalidad, y cuando se
sentía bien se relacionaba con los compañeros de estudio (M, comunicación
personal, 27 de abril de 2016).
A los eventos mencionados se suman unos vínculos sobreprotectores, am-
bivalentes, de exigencia y control por parte de la madre —como solucionarle
los problemas antes de que estos ocurriesen—, además de un padre compla-
ciente, distante, reservado, poco expresivo con sus sentimientos. Su madre
ansiosa, con locus de control externo, hacía sentir culpable a m. cuando no
podía terminar las actividades que ella tenía programadas para el día, y acudía
a regaños, gritos y golpes como forma de castigo. Le decía a m., por ejemplo,
«usted tiene que ser la mejor», «¿por qué no habla?, ¿por qué es como su papá?,
¡hable!» (M, comunicación personal, 27 de abril de 2016), y cuando en el
colegio le iba mal, la regañaba; contrariamente, su padre le decía que no se
preocupara por eso, que era normal que a todas las personas les sucediera en
algún momento.
m. creció en una familia en la que la comunicación ha sido escasa, además
sus padres estuvieron ensimismados en sus actividades y conflictos. De ese
modo, m. asumió una postura silente, de guardar sus sentimientos y no expre-
sarlos, sufriendo sola lo que le angustiaba de su familia. Por un lado, estaba
sobreprotegida, lo que generó dificultad para saber si hacía o no las cosas bien.
m. presenta pensamientos de incapacidad, lo cual, aunado a las pocas interac-
ciones sociales familiares y en el colegio, la llevan a concluir: «No pertenezco a
ningún grupo»; por otro lado, en el colegio sus compañeros también le decían:
«Usted no habla, hable», y todo ello generó en m. pensamientos tales como:
«No soy tan buena como los demás», y buscó, entonces, evitar la interacción
con ellos.
La poca demostración de afecto por parte de los padres, reflejada en pen-
samientos como «no le importo a los demás», «no soy suficientemente buena
para los demás»; la necesidad de aprobación para sentirse amada y capaz —«si
le doy gusto a los demás me van a aceptar», «si me aprueban estoy haciendo
las cosas bien», «si no me aprueban estoy haciendo las cosas mal» (M, comu-
 Fobia social y terapia cognitiva: un estudio de caso basado en la evidencia [145]

nicación personal, 27 de abril de 2016), llevaron al desarrollo de la creencia

central: «No soy capaz».
El contexto arriba descrito determinó que situaciones sociales como ha-
cer presentaciones en público, encontrarse con personas extrañas y compartir
con los compañeros devinieran en momentos que activaban en m. la ansiedad
social al pensar que no estaba haciendo las cosas bien; por ello comenzó a ex-
perimentar temor de ser evaluada negativamente, temor que se activaba en las
situaciones sociales. Posteriormente, comenzó a deprimirse por rumiar sobre
lo sucedido, pensando que no hizo bien las cosas.
Como fortalezas de m. cabe destacar su salud física, su actual escolariza-
ción, su responsabilidad, su amabilidad con las demás personas, su altruismo,
su prudencia y su compromiso con el proceso psicoterapéutico, pues cumplió
tanto con el tiempo de las citas como con la elaboración de las tareas propues-
tas para casa.

Hipótesis explicativa

La sobreprotección que m. recibió de parte de sus padres, sumada a la falta

de interacción social y al poco diálogo en familia, estructuraron pensamientos
de «no ser capaz» de hacer las cosas por ella misma: «No soy capaz de interac-
tuar con otras personas, de hacer amigos», «si no me aprueban quiere decir que
no estoy haciendo las cosas bien», «si me aprueban estoy haciendo las cosas
bien», «si le doy gusto a los demás me van a aceptar», «si no le doy gusto a los
demás no me van a aceptar» (M, comunicación personal, 4 de mayo de 2016).
Lo anterior, adicionado al control y la exigencia por parte de la madre y la poca
percepción de los padres para identificar y expresar sentimientos —lo que la lle-
vó a pensar: «No importo a nadie», «estoy sola»— (M, comunicación personal,
4 de mayo de 2016), y las diferentes discusiones que los padres presentaban,
causaron elevados sentimientos de angustia y m. no aprendió a usar herramien-
tas para enfrentar dicha situación, lo que la llevó a evitar la angustia, a huir de
la problemática: «Si me aíslo no van a criticarme», «si no me aíslo me van a
criticar», «si me aíslo y no me relaciono no voy a sufrir», «no voy a escuchar lo
que tienen que decir de mí» (M, comunicación personal, 4 de mayo de 2016).
[146] María Isabel Sotelo Hoyos

Las pocas interacciones sociales y la presión de su madre para que fuera la

mejor generaron en m. temor a la evaluación negativa y miedo a equivocarse
frente a otras personas, dando origen a pensamientos como «es horrible no ser
aceptada», «es horrible ser criticada», «es terrible que los demás no me aprue-
ben», «es horrible que los demás se alejen de mí» (M, comunicación personal,
4 de mayo de 2016). m. empezó a ver el mundo como un lugar de muchos
desafíos a los cuales enfrentarse y llegó a pensar que era capaz de afrontarlos
creando estrategias como aislarse socialmente, buscar aprobación para sentir
que estaba haciendo las cosas bien y darle gusto a los demás, así como evitar
situaciones difíciles y procrastinar. Por todo lo anterior se constituyó en ella
la fobia social, el sentimiento de depresión y sus rasgos evitativos de persona-
lidad —ver figura 1—.

Figura 1. Conceptualización cognitiva. Adaptado de Beck (2000)

 Fobia social y terapia cognitiva: un estudio de caso basado en la evidencia [147]

Intervención

Teniendo en cuenta la información obtenida con los test aplicados, el diag-

nóstico y la hipótesis explicativa del caso, se construye un modelo de terapia
del caso presentado. Para la intervención se elabora un tratamiento basado en
dos modelos psicológicos que demuestran, con apoyo empírico, la fobia so-
cial y trastorno de la personalidad evitativa. Se toma como modelo la terapia
cognitiva para los trastornos de ansiedad (Clark y Beck, 2012), así como el
modelo de terapia conductual; se utiliza la terapia de exposición, la cual man-
tiene al paciente en un alto nivel de excitación hasta que se dé una disminu-
ción significativa de la ansiedad (Antona, Delgado, García y Aranda, 2012).
Seguidamente se presenta en la tabla 1 una categorización de los problemas
a intervenir, el objetivo del tratamiento, las técnicas empleadas y la sesión de
aplicación. Algunas técnicas se emplearon repetidas veces durante el trata-
miento, dada la pertinencia de éstas para intervenir la problemática y alcanzar
el objetivo terapéutico.

Tabla 1. Tratamiento propuesto para la intervención

Lista de problemas Objetivos Estrategia de intervención Sesiones

Sensaciones somáticas Disminuir sensaciones Relajación progresiva de Jacobson, manejo 1-3

somáticas de la respiración, psicoeducación

Ansiedad Disminuir niveles de Reestructuración cognitiva Psicoeducación 3-10

ansiedad Diarios de pensamiento
Diálogo socrático
Tarjetas de apoyo
Exposición imaginaria
Exposición en vivo

Depresión Disminuir Reestructuración cognitiva, 13-18

pensamientos psicoeducación
negativos que le Diálogo socrático
generan tristeza Análisis de ventajas y desventajas
Diario de pensamiento
[148] María Isabel Sotelo Hoyos

Falta de asertividad y po- Incrementar capaci- Entrenamiento asertivo 8-13

cas habilidades sociales dad de relación aser- Diálogo socrático
tiva con los demás y Psicoeducación
fortalecimiento de ha- Reestructuración cognitiva, Jerarquía
bilidades sociales de exposición
Técnica de exposición
Juego de roles
Hipersensibilidad a la Modificar las creencias Psicoeducación 17-19
evaluación negativa, a la de vulnerabilidad a la Diálogo socrático
crítica y a la desaproba- evaluación negativa, a Diario de pensamiento
ción la crítica y la desapro- Reestructuración cognitiva, modifi-
bación car supuestos, creencias intermedias y
creencia central
Conductas de evitación y Disminuir pensamien- Resolución de problemas 18-19
aislamiento social tos y creencias que fa- Entrenamiento asertivo
vorecen la evitación y Búsqueda de pruebas de realidad
promover conductas/ Exposición imaginaria
afrontamiento Exposición en vivo

Respecto a las sensaciones somáticas, la paciente actualmente demuestra

disminución de varias sensaciones de este tipo, lo que se evidencia en los resul-
tados como una disminución en las palpitaciones y la ruborización al hablar
en público, una disminución del temblor y de las sensaciones somáticas en
general; de esto dan cuenta los ítems 31 y 32 de la prueba spai, pasando de un
puntaje de 3 a 1.333 y de un puntaje de 4 a 1.6.
La emoción de ansiedad se presenta de forma menos intensa, lo cual se
refleja en la capacidad de hacer presentaciones en público de forma más tran-
quila. m. se muestra más autónoma, cercana y abierta para relacionarse con
sus compañeros y tiene mucha más facilidad para hablar con los profesores. Lo
anterior también fue corroborado por los resultados de la nueva aplicación de
las pruebas utilizadas: en el spai la paciente inicialmente obtuvo una puntua-
ción de 134.05, un puntaje muy alto para fobia social; después del tratamien-
to la paciente obtuvo un puntaje de 82.333, lo que indica una disminución
significativa en fobia social. Empero, según estos resultados la fobia todavía se
mantiene en un mínimo grado pues el punto de corte es de 60 puntos. En la
prueba sad, que tiene una escala con rango de 0 a 28, la paciente inicialmente
obtuvo un puntaje de 22 y después del tratamiento su puntaje bajó a 5 puntos
—ver tabla 2 y figura 2—.
 Fobia social y terapia cognitiva: un estudio de caso basado en la evidencia [149]

Tabla 2. Gravedad de síntomas pre y postratamiento

Gravedad de síntomas
Test Pretest Interpretación Postest Interpretación
spai 134 Fobia social severa 82 Fobia social leve
sad 22 Fobia social alta 5 Sin fobia social

Figura 2. Gráfica comparativa de síntomas al inicio y finalización del tratamiento

En lo relacionado con la depresión, la paciente muestra un estado de áni-

mo con una predominancia eutímica, disminuyendo la intensidad y frecuen-
cia de la presencia de estados hipotímicos que le impedían el funcionamiento
normal en sus diferentes áreas vitales.
Sobre la falta de asertividad y las pocas habilidades sociales, se encuentra
que después del tratamiento m. es más expresiva con su familia, especialmente
con su madre. Ahora es capaz de asumir una posición clara cuando no está de
acuerdo con algo: así lo expresa y no se queda callada como ocurría anterior-
mente. Ahora busca relacionarse con otros compañeros, conocer gente y hacer
nuevos amigos.
La hipersensibilidad a la evaluación negativa, a la crítica y la desaproba-
ción es un aspecto sobre el cual todavía se continúa trabajando, dado que está
arraigado por sus rasgos de personalidad evitativa y aún no se ha completado
la aplicación de las técnicas psicoterapéuticas para su modificación; por tanto,
éste es el estado actual del tratamiento.
[150] María Isabel Sotelo Hoyos

En las conductas de evitación y aislamiento social la paciente obtuvo un re-

pertorio de conductas en las que predomina un mayor acercamiento hacia sus
compañeros y docentes, manifiesta actitudes más afectivas ante sus familiares
y demuestra capacidades de iniciar una relación afectiva.
Durante el tratamiento se presentaron algunos obstáculos: inicialmente la
paciente tenía dificultades para expresar sus sentimientos. Poco a poco, con
el desarrollo de la alianza terapéutica, se fue facilitando en ella la expresión
de sus situaciones y sentimientos. Al inicio m. no cumplía con algunas tareas
asignadas para casa, pero actualmente, mediante una confrontación empática,
ella es quien reporta su registro de pensamiento y propone situaciones para
trabajar durante la sesión.
Esta intervención en la actualidad se encuentra activa y se planea continuar
con el objetivo de modificación de creencias de vulnerabilidad respecto a la
evaluación negativa y disminuir los pensamientos y creencias que favorecen
la evitación con base en la terapia cognitiva de Beck; asimismo, se continuará
con el trabajo de Young (2003) para los esquemas mencionados anteriormen-
te. Terminado el proceso se realizará un seguimiento de forma telefónica con
la paciente y algunas sesiones presenciales.

Discusión
En lo concerniente a las sensaciones somáticas, éstas disminuyeron con-
siderablemente después de la aplicación de la terapia de relajación progresiva
de Jacobson y del manejo de la respiración. Estos resultados también los com-
probó Meléndez (2010) cuando mostró la eficacia de las técnicas de relajación
con pacientes que presentaban rasgos de ansiedad. En su trabajo expresa que
los pacientes pudieron controlar los síntomas somáticos por medio de las téc-
nicas de relajación aplicadas.
De igual modo, el nivel de gravedad de la fobia social disminuyó notable-
mente. Después de la aplicación de la terapia cognitivo-conductual de Beck, la
paciente redujo la timidez ante figuras de autoridad y extraños; asimismo, ha
mermado su ansiedad y sus miedos en momentos de exposición, ha aumen-
tado su círculo social y se siente más tranquila frente a situaciones sociales, lo
 Fobia social y terapia cognitiva: un estudio de caso basado en la evidencia [151]

que indica una merma considerable de la evitación. Esto corrobora los resul-
tados de las revisiones metaanalíticas de Acarturk et al. (2009), Norton y Price
(2007), Praschak-Rieder, (2003) y Gil et al. (2001), quienes aplicaron técnicas
de exposición y reestructuración cognitiva y hallaron que estas intervenciones
demuestran altos niveles de efectividad para el tratamiento de esa condición,
lo cual soporta la efectividad del actual tratamiento.
La paciente presentó disminución en la sintomatología depresiva, alcan-
zando un estado de ánimo eutímico predominante. Autores como Antona y
García (2008) también afirman la eficacia de los componentes de exposición
y de reestructuración cognitiva, ya sea aplicados por separado o en función de
sus distintas combinaciones en 85 pacientes fóbicos sociales. Su estudio en-
contró no sólo la remisión de la fobia social, sino la disminución de los sínto-
mas depresivos y un aumento de la autoestima y la asertividad, sin encontrarse
diferencias significativas entre las modalidades de tratamiento contempladas.
Estos resultados igualmente se observaron en la paciente, quien expresó dis-
minución considerable de sus síntomas de ansiedad social y depresión y un
aumento de la autoestima.
Con el entrenamiento asertivo la paciente m. incrementó sus niveles en
esta habilidad, lo que le permitió mejorar su desempeño social y familiar. De
igual manera, m. es más clara y expresiva con sus compañeros de clase. Esto
corrobora el estudio de Montenegro y Mera (2012), quienes evaluaron a un
grupo de personas: 9 presentaban dificultades para habilidades sociales y al
aplicárseles la técnica de asertividad y realizar el postest, 6 de ellas incremen-
taron sus niveles de habilidad social; se trabajó la reestructuración cognitiva y
la exposición.
La evitación y aislamiento social de la paciente disminuyeron de forma
significativa y hoy en día ha hecho referencia a la adquisición de nuevas es-
trategias de afrontamiento ante situaciones de interacción que anteriormente
eran problemáticas. Tal aspecto es mencionado por Maciá, Olivares y Amorós
(2012): ellos publicaron los resultados de un estudio en jóvenes a los cuales les
fue aplicada una intervención de tipo cognitivo-conductual para el trastorno
de fobia social; en la cual se demostró eficacia del programa, tanto a corto
como a largo plazo, en lo referente a ansiedad y evitación social.
[152] María Isabel Sotelo Hoyos

En lo relacionado con el problema de la hipersensibilidad, se ha encontra-

do que la técnica de reestructuración cognitiva ha mostrado efectividad, tal y
como se menciona en Antona y García (2008). De otro lado, Bados y García
(2011) afirman que en la fobia social la exposición imaginaria es útil, espe-
cialmente cuando se combina con la exposición en vivo para el alcance de este
objetivo. Para Rodebaugh y Heimberg (2005), la terapia de exposición reduce
la ansiedad, pero es importante la combinación de ésta con la reestructuración
cognitiva para que sea más efectiva y sea posible la disminución de la sensibi-
lidad a la crítica en este tipo de pacientes.
Es menester mencionar que este estudio debe analizarse teniendo en cuen-
ta sus limitaciones, dado que es un artículo de caso único y no pueden gene-
ralizarse los resultados. Más aún, las sesiones todavía se encuentran en curso,
por lo tanto no pueden verse los resultados en términos de disminución de la
creencia nuclear. Otra de las limitantes fue la aplicación de instrumentos en
los que no se incluyó un test para evaluar estrategias de afrontamiento y nivel
de depresión, información que se obtuvo por medio de la entrevista clínica en
consulta.

Conclusiones

La terapia cognitivo-conductual demostró eficacia en el tratamiento para

la fobia social tras una significativa disminución de la ansiedad y la depresión,
ya que los ataques de pánico mermaron considerablemente y ahora la pa-
ciente se muestra más sociable y asertiva con las demás personas. Asimismo,
m. se muestra más capaz de expresar desacuerdos, se redujo la evitación y el
aislamiento social, ahora se nota más consciente y activa; de ese modo han
disminuido los niveles de procrastinación y aislamiento social. En cuanto
a la hipersensibilidad en la evaluación negativa, sus síntomas se continuarán
trabajando bajo el modelo de psicoterapia de Beck.
 Fobia social y terapia cognitiva: un estudio de caso basado en la evidencia [153]

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