Sangrado uterino anormal
debido a disfunción ovulatoria
(SUA-O)
(Sangrado uterino funcional; sangrado uterino disfuncional)
Por
JoAnn V. Pinkerton
, MD, University of Virginia Health System
Last full review/revision September 2017 by JoAnn V. Pinkerton, MD
INFORMACIÓN: PARA PACIENTES
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El sangrado uterino anormal debido a disfunción ovulatoria (SUA-O) es un
sangrado uterino anormal que, después del examen físico y la ecografía, no
puede atribuirse a las causas usuales (anomalías ginecológicas estructurales,
cáncer, inflamación, trastornos sistémicos, embarazos, complicaciones del
embarazo, uso de anticonceptivos orales o ciertos fármacos). En general, el
tratamiento se realiza con hormonoterapia, como los anticonceptivos orales, o
con AINE.
(Véase también Sangrado vaginal).
El sangrado disfuncional anormal (SUA-O), la causa más común de sangrado uterino
anormal (SUA), aparece con más frecuencia en las mujeres > 45 años (> 50% de los
casos) y en adolescentes (20% de los casos).
Alrededor del 90% de los casos son anovulatorios; el 10%, ovulatorios.
Fisiopatología
Durante un ciclo anovulatorio, el cuerpo lúteo no se forma. Así, la secreción cíclica
normal de progesterona no se produce y los estrógenos estimulan el endotelio sin
oposición. Sin progesterona, el endometrio sigue proliferando y, finalmente, sobrepasa
en espesor la capacidad de irrigación de su vascularización; entonces se esfacela en
forma incompleta y sangra de manera irregular y a veces profusa o por mucho tiempo.
Cuando este proceso anormal se produce de manera repetida, el endometrio se
hiperplasia, a veces con células atípicas o cancerosas.
En el sangrado uterino anormal ovulatorio, la secreción de progesterona se prolonga;
se produce una descamación irregular del endometrio, probablemente debido a que los
niveles de estrógenos permanecen bajos, cerca del umbral para el sangrado (como
ocurre durante las menstruaciones). En las mujeres obesas, puede producirse un
sangrado uterino anormal ovulatorio si los niveles de estrógenos son elevados, lo que
lleva a una amenorrea que alterna con sangrados irregulares o prolongados.
Complicaciones
El sangrado crónico puede producir una anemia por deficiencia de hierro.
Si el sangrado uterino anormal se debe a una anovulación crónica, también puede haber
infertilidad.
Etiología
El sangrado uterino anormal anovulatorio puede producirse por cualquier trastorno
que produzca anovulación (ver Algunas causas de amenorrea anovulatoria). La
anovulación es más frecuente
Secundario a síndrome de ovario poliquístico
Idiopática (a veces ocurre cuando los niveles de gonadotropinas son normales)
A veces la anovulación produce hipotiroidismo.
Durante la perimenopausia, el sangrado uterino anormal anovulatorio puede ser un signo
temprano de insuficiencia o falla ovárica; los folículos aún están desarrollándose pero, a
pesar del aumento en los niveles de hormona foliculoestimulante (FSH), no se
producen estrógenos suficientes para desencadenar la ovulación. Alrededor del 20% de
las mujeres con endometriosis tienen un sangrado uterino anormal anovulatorio debido a
mecanismos desconocidos.
El sangrado uterino anormal ovulatorio puede ocurrir en
Síndrome del ovario poliquístico (porque la secreción de progesterona es
prolongada)
Endometriosis, que no afecta la ovulación
Otras causas son una fase folicular corta y la disfunción de la fase lútea (debida a la
estimulación inadecuada del endometrio por la progesterona); una disminución rápida de
los estrógenos antes de la ovulación puede producir manchas intermenstruales.
Signos y síntomas
En comparación con la menstruación típica, el sangrado puede
Aparecer con mayor frecuencia (menstruación cada < 21 días-polimenorrea)
Involucra mayor pérdida de sangre (> 7 días o > 80 mL) durante la menstruación
(menorragia o hipermenorrea)
Presentarse de manera frecuente e irregular entre menstruaciones (metrorragia)
Involucrar mayor pérdida de sangre durante la menstruación y sangrado frecuente
e irregular entre las menstruaciones (menometrorragia)
El sangrado uterino anormal ovulatorio tiende a causar un exceso de sangrado
durante los ciclos menstruales regulares. Las mujeres pueden presentar otros síntomas
de ovulación, como síntomas premenstruales, dolor mamario, cólicos o calambres en la
mitad del ciclo (mittelschmerz), un cambio en la temperatura corporal basal después de
la ovulación (ver Disfunción ovulatoria) y, a veces, dismenorrea.
Un sangrado uterino anormnal anovulatorio tiene momentos de presentación y
patrones impredecibles y no se acompaña de cambios cíclicos en la temperatura
corporal basal.
Diagnóstico
Exclusión de otras causas potenciales
Hematocrito completo, prueba de embarazo y medición de los niveles hormonales
(p. ej., tirotrofina [TSH], prolactina)
En general, ecografía transvaginal y raspado biópsico endometrial
A menudo histerosonografía y/o histeroscopia
Las mujeres deben ser evaluadas en busca de un sangrado uterino anormal cuando la
cantidad o el momento del sangrado vaginal son inconsistentes con las menstruaciones
normales.
El sangrado uterino anormal debido a una disfunción ovulatoria es un diagnóstico de
exclusión; otras condiciones que pueden causar sangrado vaginal similar deben ser
excluidas. El embarazo debe ser excluido, incluso en las jóvenes adolescentes y mujeres
perimenopáusicas. Deben considerarse los trastornos de la coagulación, en especial en
adolescentes con anemia o en las mujeres que requieren internación por hemorragia.
Los ciclos regulares con sangrado prolongado o excesivo (posible sangrado uterino
anormal ovulatorio) sugieren anomalías estructurales.
Pruebas de laboratorio
En general, se realizan varios estudios:
Una prueba de embarazo en orina o sangre
Hemograma completo
Control de niveles de TSH, prolactina y a veces progesterona
En todas las mujeres en edad reproductiva, debe realizarse una prueba de embarazo.
El hemograma completo es de rutina. Sin embargo, el hematocrito puede ser normal en
mujeres con sangrado abundante, o la anemia puede ser grave en aquellas que
regularmente sangran en forma abundante durante el período. El nivel de ferritina sérica,
que refleja las reservas de hierro del cuerpo, se mide si las mujeres tienen sangrado
crónico y excesivo.
En general, se evalúan los niveles de tirotrofina y la prolactina aunque no haya
galactorrea, porque los trastornos tiroideos y la hiperprolactinemia son causas comunes
de sangrado anormal.
Para determinar si el sangrado es ovulatorio o anovulatorio, algunos médicos miden
la progesterona sérica durante la fase lútea (después del día 14 de un ciclo menstrual
normal o después de que la temperatura corporal haya aumentado, como ocurre en esta
fase). Un nivel de ≥ 3 ng/mL (≥ 9,75 nmol/L) sugiere que la ovulación ya ha ocurrido.
Según los resultados de la anamnesis y del examen físico se pueden realizar los
siguientes estudios:
Pruebas de la coagulación si la mujer tiene factores de riesgo para trastornos de la
coagulación, hematomas o hemorragias frecuentes
Pruebas de función hepática si se sospecha una hepatopatía
Control de niveles de testosterona y de sulfato de dehidroepiandrosterona
(DHEAS) si se sospecha un síndrome del ovario poliquístico
Control de niveles séricos de glucosa y lípidos, TA e índice de masa corporal
(IMC) si se sospecha un síndrome del ovario poliquístico
Control de niveles de hormona foliculoestimulante (FSH) y estradiol si se sospecha
una falla ovárica primaria
Un estudio de detección sistemática del cáncer cervical (p. ej., prueba de
Papanicolaou [Pap]) si los resultados son demasiado antiguos
Estudios para Neisseria gonorrhea y Chlamydia si se sospecha una enfermedad
pelviana inflamatoria o una cervicitis
Electrolitos (particularmente potasio y magnesio) si se sospecha anorexia nerviosa
Si todos los estudios clínicamente indicados son normales, el diagnóstico es SUA-O
Estudios adicionales
Se realiza una ecografía transvaginal si la mujer tiene cualquiera de las siguientes
características:
Presenta factores de riesgo para cáncer de endometrio (p. ej., obesidad, diabetes,
hipertensión, síndrome del ovario poliquístico, síndrome de anovulación crónica
eugonadal, hirsutismo, otros trastornos asociados con la exposición prolongada
a estrógenos sin oposición de progesterona)
Edad ≥ 35 (antes si las mujeres tienen factores de riesgo)
Sangrado que continúa a pesar del uso empírico de hormonoterapia
Órganos pélvicos que no pueden ser examinadas de manera adecuada durante el
examen físico
Evidencia clínica que sugiere anormalidades en los ovarios o el útero
Estos criterios incluyen a casi todas las mujeres con sangrado uterino anormal.
La ecografía transvaginal puede detectar anomalías estructurales, incluidos la mayoría
de los pólipos, fibromas, otras masas, cáncer endometrial o un engrosamiento focal en el
endometrio. Si se detecta engrosamiento focal del endometrio pueden ser necesarios
nuevos estudios para identificar pequeñas masas intrauterinas (p. ej., pólipos
endometriales pequeños, miomas submucosos). La histerosonografía (ecografía
después de la infusión de solución salina en el útero) es útil en la evaluación de este tipo
de anomalías; se puede utilizar para determinar si está indicada la histeroscopia, una
prueba más invasiva, y para planificar la resección de masas intrauterinas. O puede
indicarse una histeroscopia sin histerosonografía.
En la toma de muestras de endometrio, solamente se analiza aproximadamente el
25% del endometrio, pero la sensibilidad para detectar células anormales es de
aproximadamente 97%. Esta prueba usualmente se recomienda para descartar la
hiperplasia o el cáncer en mujeres con cualquiera de las siguientes características:
Edad > 35 años con uno o más factores de riesgo para cáncer de endometrio
(véase más arriba)
Edad > 35 años con múltiples factores de riesgo para cáncer de endometrio
(véase más arriba)
Sangrado persistente, irregular o abundante
Ciclos irregulares que sugieren un sangrado anovulatorio crónico
Espesor endometrial > 4 mm, focal, o irregular, detectado durante una ecografía
transvaginal
Hallazgos ecográficos no concluyentes
La biopsia dirigida (con histeroscopia) puede realizarse para visualizar la cavidad
endometrial directamente y tomar con precisión el tejido anormal. La mayoría de las
muestras de biopsia de endometrio contienen endometrio proliferativo o disincrónico, lo
que confirma la anovulación porque no se encuentra endometrio secretor.
La electrocardiografía se realiza si se sospecha anorexia nerviosa para detectar
arritmias, en particular bradicardia, o si los pacientes informan palpitaciones.
Tratamiento
Control del sangrado, en general con AINE, ácido tranexámico, u hormonoterapia
En las mujeres con hiperplasia endometrial, prevención del cáncer de endometrio
Hemorragia
Los tratamientos no hormonales para el sangrado uterino anormal debido a disfunción
ovulatoria tienen menos riesgos y efectos adversos que la terapia hormonal y se pueden
dar de forma intermitente, cuando se produce el sangrado. Se utilizan principalmente
para el sangrado excesivo regular (menorragia). Las opciones incluyen
Los AINE, que reducen el sangrado en un 25 a 35% y alivian la dismenorrea
mediante la reducción de los niveles de prostaglandina
El ácido tranexámico, que inhibe el activador de plasminógeno, lo que reduce la
pérdida de sangre menstrual en un 40 a 60%
La terapia hormonal (p. ej., anticonceptivos orales, progestágenos, un DIU con
liberación prolongada de progestágeno) a menudo se prueba primero en mujeres
perimenopáusicas. Esta terapia hace lo siguiente:
Suprime el desarrollo endometrial
Restablece patrones de sangrado predecibles
Disminuye el flujo menstrual
La terapia hormonal se da por lo general hasta que el sangrado ha sido controlado por
unos pocos meses.
Frecuentemente se administran anticonceptivos orales (ACO). Los ACO, utilizados de
forma cíclica o continua, pueden controlar el SUA-O. Datos limitados sugieren que hacen
lo siguiente:
Disminuir la pérdida de sangre menstrual en un 40 a un 50%
Disminuir sensibilidad mamaria y la dismenorrea
