UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGÍA CONSERVADORA
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS BÁSICAS Y COMUNITARIAS

“INFLUENCIA DEL SUERO FISIOLÓGICO EN LA FORMACIÓN DE

PARACLOROANILINA, ESTUDIO IN VITRO”

María Carolina P. Bilbao Bravo

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

REQUISITO PARA OPTAR AL TÍTULO DE

CIRUJANO-DENTISTA

TUTOR PRINCIPAL

Prof. Dra. Silvana Maggiolo Villalobos

TUTORES ASOCIADOS
Prof. Ismael Yévenes López

Adscrito a Proyecto FIOUCH 2013 (En trámite)

Santiago - Chile
2013
 UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGÍA CONSERVADORA
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS BÁSICAS Y COMUNITARIAS

“INFLUENCIA DEL SUERO FISIOLÓGICO EN LA FORMACIÓN DE

PARACLOROANILINA, ESTUDIO IN VITRO”

María Carolina P. Bilbao Bravo

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

REQUISITO PARA OPTAR AL TÍTULO DE

CIRUJANO-DENTISTA

TUTOR PRINCIPAL

Prof. Dra. Silvana Maggiolo Villalobos

TUTORES ASOCIADOS
Prof. Ismael Yévenes López

Adscrito a Proyecto FIOUCH 2013 (En trámite)

Santiago - Chile
2013
A mis padres, que con tanto esfuerzo me ayudaron a llegar hasta aquí. Por su
apoyo incondicional y su confianza en mí. Por entregarme los valores y
herramientas que hacen de mí la persona que soy hoy.

A Mauricio, que ha sido pilar fundamental de mi vida este último año, por darme
alegrías y sacarme sonrisas todos los días. Por su incentivo a reencantarme con
la Odontología y sus aristas.

A la Dra. Maggiolo y al Prof. Yévenes, por su guía y paciencia durante todo el

año, por todo lo enseñado que usaré como herramienta en el futuro.

A la Dra. Marcela Alcota, que inspiró mi amor por la Endodoncia y

consecuentemente esta Tesis, por ser la mejor docente que conocí en mi paso
por la Universidad.

A mis amigas inseparables de la Universidad, Daniela, Valentina, Francisca y

Mónica. Por compartir conmigo todos los altos y bajos, y acompañarme en los
momentos más memorables como estudiante.

A mis amigas de la vida, por ser las que más han confiado en mí todos estos
años y siempre alentarme a perseverar y confiar en mí.
 ÍNDICE

Contenido Página

LISTA DE ABREVIACIONES……………………………………………..……I
RESUMEN…………………………………………………………………….… II
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………….…. 1
MARCO TEÓRICO
- Medicación Intracanal……….…………………………………...…….. 3
- Irrigación………………..………………………………………….……. 4
- Hipoclorito de Sodio……..………………………………………….….. 5
- Digluconato de Clorhexidina……...…………………………………… 7
- Otros Irrigantes……………….………………………………………….8
- Interacciones entre Irrigantes...……………………………………….. 9
- Paracloroanilina……………………………………………………….... 11
- Espectrofotometría………………………………………………………13
HIPÓTESIS…………………………………………………………..…………..18
OBJETIVO GENERAL……………………………………………….………… 18
OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………………….………. 18
MATERIALES Y MÉTODOS………………………………………….….…… 19
RESULTADOS…………………………………………………………….…… 24
DISCUSIÓN ……………………………………………………………….…... 30
CONCLUSIONES…………………………………………………………..…...34
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………….……. 35
ANEXOS
- Protocolo Endodoncia en Diente con Lesión……..…………….…… 44
 LISTA DE ABREVIACIONES

Abreviación Significado

AC ....................................................... Acido Cítrico

CHX ……………………………………….Clorhexidina Digluconato
Ca(OH)2 ............................................... Hidróxido de Calcio
EDTA ................................................... Acido etilendiaminotetraacético
H2O2 ..................................................... Peróxido de Hidrógeno
NaCl……………………………………... Cloruro de Sodio
NaCl 0,9% ........................................... Suero Fisiológico
NaClO .................................................. Hipoclorito de Sodio
PCA ..................................................... Paracloroanilina
PCGH .................................................. Paraclorofenilguanidil-1,6-
diguanidilhexano
PCU ..................................................... Paraclorofenilurea
PQM ..................................................... Preparación Quimiomecánica
SEM ..................................................... Microscopía Electrónica de Barrido
SCR ..................................................... Sistema de Canales Radiculares
máx...................................................... Lambda máximo
RESUMEN

Introducción: En procedimientos endodónticos se usa suero fisiológico

(NaCl 0,9%) posterior al uso de hipoclorito de sodio (NaClO) 5% y previo a
clorhexidina gluconato (CHX) 2% como parte del protocolo de irrigación. Con
CHX 2% el NaClO residual forma un precipitado de para-cloroanilina (PCA),
sustancia tóxica para el organismo y que ocluye los túbulos dentinarios. El
objetivo de este estudio es determinar in vitro la influencia de NaCl 0,9% en la
formación de PCA al combinar los irrigantes usados según el protocolo de
irrigación de la Clínica de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la
Universidad de Chile.

Materiales y Métodos: NaClO 5% y diluciones acuosas de NaClO al 0,5%,

0,005%, 0,0005% y 0,00005%en NaCl 0,9% se mezclaron con CHX 2% para
ver formación de PCA. NaClO 0,05% y 0,005% se mezclaron con NaCl 0,9% y
diluciones hasta NaCl 0,0009%, se agregó CHX 2% y se leyó en el
espectrofotómetro a 375 nm para cuantificar PCA. CHX 2% se mezcló con
NaCl 0,9% y diluciones para ver formación de precipitado. Las mezclas se
realizaron en una relación de 1:1.

Resultados: NaClO 5% y sus diluciones forman con CHX 2% PCA. Diluciones

NaClO 5% en NaCl 0,9% mezcladas con CHX 2% forman PCA hasta dilución
NaClO 0,0005%, diluciones mayores forman precipitado blanco de cloruro de
CHX. CHX 2% forma sólo con NaCl 0,9% precipitado blanco de cloruro de
CHX. A mayor concentración de NaCl mayor concentración de PCA tanto para
NaClO 0,05% y 0,005%.

Conclusión: A bajas concentraciones de NaClO el NaCl 0,9% produce

formación de precipitado blanco de cloruro de CHX. Hubo formación de PCA a
pesar de todas las diluciones de NaClO utilizadas.
 1

INTRODUCCIÓN

La invasión bacteriana en el sistema de canales radiculares (SCR) es

crucial para el comienzo y mantenimiento de las enfermedades periapicales
(Vianna y cols. 2007). Las patologías pulpares y periapicales de origen
infeccioso son de etiología polimicrobiana y varían según las condiciones del
hospedero, el tiempo de exposición y tipo de infección. Así, el éxito del
tratamiento endodóntico depende en gran medida de una completa remoción
del tejido pulpar inflamado, remanentes necróticos, microorganismos y otros
detritus dentro del SCR.

Diversos estudios han demostrado que extensas áreas del canal

principal no son tocadas por los instrumentos (Peters OA, 2001). Es por ello
que la preparación mecánica se debe complementar con la preparación
química del SCR. Ésta consiste en un conjunto de procedimientos en el que se
utilizan sustancias químicas con acción antimicrobiana, las que además por
acto mecánico consiguen un canal desinfectado. Entre los medios químicos se
encuentran la medicación intracanal y las soluciones irrigantes usadas durante
la preparación químico-mecánica (PQM).

Hay casos en los cuales la PQM no es suficiente por lo que se debe

complementar con la medicación intracanal, que actúa como coadyuvante de la
terapia endodóntica y consiste en la colocación de un fármaco al interior del
canal entre las sesiones necesarias para la conclusión del tratamiento. Este
coadyuvante toma cada día más importancia en endodoncia ya que se sabe
que aún con una completa preparación quedan bacterias en el SCR (Soares y
Golbert 2004).

La irrigación es un proceso que se define como el lavado y aspiración de

todos los microorganismos, restos pulpares y detritus, ya sean preexistentes o
creados por la instrumentación, que puedan estar contenidos en la cámara
pulpar o SCR (Haapasalo 2010).
 2

Hay una variedad de agentes antimicrobianos que se han investigado

para establecer cuál es el mejor, sin embargo hasta ahora ninguno cumple con
todas las propiedades deseables. Por ello es necesario implementar una
combinación de ellos a fin de lograr el resultado esperado.

Generalmente los irrigantes usados en la terapia endodóntica no son

eliminados completamente del SCR antes de usar el siguiente. En
consecuencia éstos entran en contacto entre sí y pueden formar sub productos
(Basrani y cols. 2007, Rasimick y cols. 2008), como es el caso de la para-
cloroanilina (PCA), precipitado tóxico que se forma al interaccionar hipoclorito
de sodio (NaClO) y clorhexidina (CHX), que además ocluye los túbulos
dentinarios interfiriendo en la limpieza y sellado del SCR, por lo tanto es
imprescindible el uso de un irrigante alternativo entre ellos para prevenir así la
formación del precipitado (Gasic y cols. 2012, Mortenson y cols. 2012).

Por lo expuesto anteriormente, el propósito de este estudio es

determinar in vitro la influencia de NaCl 0,9% en la formación de PCA al
combinar los irrigantes usados según el protocolo de irrigación de la Clínica de
Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile.
 3

MARCO TEÓRICO

Los microorganismos juegan un rol fundamental en la etiología de las

patologías pulpares y periapicales. Su control y eliminación son importantes
durante el tratamiento endodóntico. La limpieza y conformación del SCR por
medio de instrumentación manual y rotatoria bajo irrigación constante reduce
la población de microorganismos al interior de ellos, pero no los elimina
completamente (Krithikadatta y cols. 2007).

La compleja anatomía del SCR provee un medioambiente propicio para

el crecimiento, multiplicación e interacción de microorganismos en infecciones
pulpares y periapicales (Gomes y cols 2003).

Los microorganismos que sobreviven luego de la PQM tienen la

capacidad de multiplicarse rápidamente cuando el canal se encuentra vacío
(Paquette y cols. 2007); esta multiplicación puede alcanzar un número igual o
superior al que existía al inicio de la infección (Lin y cols. 2003). La irrigación y
medicación son parte importante de la terapia, que pueden determinar el éxito
o fracaso de ésta.

No existe un sólo irrigante que cumpla todas las funciones requeridas,

por ello una irrigación óptima se basa en el uso combinado de dos o más
sustancias usadas en una secuencia específica para obtener el éxito
terapéutico (Haapasalo 2010).

Medicación Intracanal

Se ha mostrado la importancia de la medicación entre sesiones para

eliminar microorganismos que la instrumentación no pudo conseguir (Delgado
y cols 2010).Entre las posibles causas de las infecciones persistentes se
considera la retención de microorganismos al interior de los túbulos
dentinarios. Por ello, el uso de una medicación intracanal es útil en la
eliminación de microorganismos remanentes luego de la PQM, proveyendo
 4

así un ambiente favorable para la reparación de los tejidos periapicales

(Krithikadatta y cols. 2007).

Los agentes antimicrobianos más utilizados hoy en día como medicación

intracanal son la CHX 2% y el hidróxido de calcio (Ca(OH)2) (Gomes y cols.
2003, Estrela y cols. 2007).

El Ca(OH)2tiene acción antibacteriana moderada y actúa como una

barrera física ante los microorganismos al interior del SCR además de prevenir
la reinfección de éste e interrumpir el suministro de nutrientes y dióxido de
carbono a los microorganismos remanentes alojados en ellos (Siqueira y Lopes
1999).

Sin embargo, una revisión sistemática publicada el año 2009 concluyó

que la CHX 2% fue más efectiva que el Ca(OH)2 en eliminar a Enterococcus
faecalis, bacteria más frecuentemente encontrada en dientes con fracasos
endodónticos. Por ello, se justifica su uso como medicación intracanal en
ciertos casos (Mohammadi y Abbott, 2009).

Irrigación

La irrigación es un proceso que se define como el lavado y aspiración de

todos los restos y sustancias, ya sean preexistentes o creados por la
instrumentación, que puedan estar contenidos en la cámara pulpar o SCR
(Marchesan y cols. 2007).

Son objetivos de la irrigación: a) Acceder a la totalidad del SCR

inaccesibles a los instrumentos endodónticos. b) Eliminar detritus del interior
del canal, por remoción, disolución o ambas. c) Desinfectar el canal,
removiendo la carga microbiana por acto mecánico y reduciéndola por acción
antimicrobiana de la solución irrigadora. d) Hidratar y lubricar las paredes
dentinarias, lo que permite mejorar la acción de la instrumentación mecánica.
 5

Son propiedades deseables de una solución irrigadora (Haapasalo 2010):

1) Limpieza del canal (remover detritus)
2) Baja tensión superficial (facilitar flujo mecánico de la solución y la
humectancia)
3) Reducir la fricción de los instrumentos (lubricación)
4) Disolver materia orgánica e inorgánica
5) Bactericida, amplio espectro, eficaz contra anaerobios, facultativos y
biofilm
6) Efecto antimicrobiano prolongado
7) Biocompatible, no citotóxico
8) No irritar ni dañar tejido vital periapical
9) No debilitar la estructura dental
10)Inactivar endotoxinas
11)Eliminar el barro dentinario
12) No pigmentar la estructura dental
13) Bajo costo y accesible en el mercado

Los irrigantes que se describen con mayor frecuencia en la literatura y que

están disponibles para su uso en endodoncia son el NaClO y la CHX.

Hipoclorito de Sodio

El NaClO es el irrigante más comúnmente usado en endodoncia.

Contiene cloro en estado de oxidación +1 adjudicándole un fuerte poder
oxidante en sustancias orgánicas y microorganismos. El ácido hipocloroso es
el responsable de la actividad antibacteriana.

El NaClO opera mediante tres mecanismos de acción:

a) Saponificación: actúa como solvente orgánico al ser capaz de degradar
grasas en sales de ácidos grasos (jabón) y glicerina.
b) Oxidación: actúa oxidando aminoácidos formando principalmente
aldehídos.
c) Cloraminación: es la interacción del cloro y el grupo amino con la
 6

formación de cloraminas, las que interfieren en el metabolismo celular

de las bacterias. Ésta acción antibacteriana se debe a la inhibición de
enzimas esenciales de las bacterias por medio de la oxidación.

El NaClO es usado frecuentemente en concentraciones que varían entre los

0,5% y 6% (Ohara P 1993, Leonardo MR 1999).

La concentración ideal de NaClO para su uso en endodoncia es un tema

ampliamente debatido y tras numerosos estudios aún no existe un consenso.
Se sabe que una menor concentración es menos dañina y disminuye las
posibilidades de formar compuestos tóxicos al ser mezclado con CHX (Basrani
y cols. 2007).

La actividad antimicrobiana del NaClO depende de su concentración, siendo

5,25% la más eficiente en la eliminación de microorganismos facultativos tales
como E. faecalis (Gomes y cols. 2001, Radcliffe y cols. 2004, Vianna y cols.
2004), aeróbicos como S. aureus y C. albicans y anaeróbicos como P.
gingivalis, P. endodontalis y P. intermedia(Vianna y cols. 2004).

El NaClO al 5,25% disminuye el módulo elástico y la flexibilidad de la

dentina, no así cuando es empleado en una concentración de 0,5% (Sim y cols.
2001). Esto se debe en gran parte a la acción proteolítica del hipoclorito
concentrado en la matriz dentinaria (Zehnder 2006). Cuando es usado al 6% es
capaz de desorganizar el biofilm y eliminar las bacterias de éste (Clegg y cols.
2006).

El NaClO es el único irrigante endodóntico que disuelve tejido necrótico y

materia orgánica. Disuelve efectivamente remanentes pulpares y colágeno,
principal componente de la parte orgánica de la dentina (Haapasalo 2010).

La presencia de materia orgánica (exudado inflamatorio, tejido remanente y

bacterias) debilita el efecto del NaClO, por lo tanto el tiempo y la irrigación
constante son factores importantes en su efectividad (Haapasalo 2010).
 7

Entre las debilidades del NaClO se describen sabor desagradable, fuerte

irritación de los tejidos periapicales e inhabilidad de remover el barro dentinario
por sí solo, pues sólo remueve materia orgánica (Spangberg y cols. 1973).

El NaClO es el principal irrigante en la terapia endodóntica y el único capaz

de disolver materia orgánica, incluyendo biofilm (Clegg y cols. 2006) y la parte
orgánica del barro dentinario (Haapasalo 2010), por lo tanto debe ser usado
durante la instrumentación mecánica. Sin embargo, cuando se usa como
irrigación final posterior al lavado con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) o
ácido cítrico (AC) se produce erosión de las paredes dentinarias por lo que esto
debe evitarse (Niu y cols. 2002).

Digluconato de Clorhexidina

La CHX es un potente antiséptico usado ampliamente para el control

químico de la placa bacteriana (Addy y Moran 1997) gracias a su excelente
actividad antimicrobiana (Russel y Day 1993). Para este propósito es usado
como solución acuosa en concentraciones que varían entre 0,1 y 0,2%,
mientras que en endodoncia se usa al 2% como irrigante y como medicación
intracanal (Zamany y cols. 2003).
Su mecanismo de acción consiste en permeabilizar la pared celular de la
membrana externa y atacar así el citoplasma bacteriano.

En altas concentraciones la CHX produce coagulación de los

componentes intracelulares (Mcdonnel y Russel 1999). Su mayor ventaja es su
sustantividad, es decir, su capacidad de unirse a los tejidos y ser liberado
gradualmente obteniendo así un prolongado efecto antibacteriano que puede
durar hasta 12 semanas dentro del canal radicular (Rosenthal y cols. 2004). Sin
embargo, se inactiva en presencia de materia orgánica.

La CHX, al contrario del NaClO, no erosiona la dentina al ser usada

posterior al EDTA ni es citotóxico para los tejidos periapicales. Por esto y por
 8

sus propiedades antimicrobianas es una buena opción para maximizar el efecto

antibacteriano al final de la PQM (Zamany y cols. 2003). Sin embargo, la CHX
no posee la capacidad de disolver tejido ni remover el biofilm bacteriano, lo que
tendría un efecto negativo en la calidad del sellado (Haapasalo 2010).

Hoy en día se sabe, gracias a un gran número de estudios, que la

concentración óptima para la CHX como medicación intracanal es al 2%
(Basrani y cols. 2004, Zehnder 2006, Siqueira y cols. 2007), dado que es a esta
concentración donde la CHX puede eliminar a Candida Albicans (Basrani y
cols. 2004) y a Enterococcus faecalis (Krithikadatta y cols. 2007), algo que el
Ca(OH)2 por sí solo no puede.

Se ha demostrado a través de numerosos estudios tanto in vitro como en

humanos que la CHX 2% en gel como medicación intracanal resulta ser la
alternativa más eficiente en la eliminación de E. faecalis al compararlo con su
versión en forma líquida y con Ca(OH)2. Debido a su sustantividad, la CHX
retrasa la entrada de los microorganismos al interior a través de la porción
coronal del SCR cuando es dejada al interior de ellos entre sesiones,
retardando así su recontaminación.

La CHX no debe reemplazar al NaClO como irrigante de elección, pero

es útil como agente coadyuvante en la etapa final de la irrigación. (Kuruvilla &
Kamath 1998, Grawehr et al. 2003).

Otros Irrigantes

Se describen otros irrigantes tales como agua estéril, suero fisiológico

(NaCl 0,9%), peróxido de hidrógeno (H2O2), peróxido de urea y compuestos
yodados. Todos ellos exceptuando los compuestos yodados, carecen de acción
antibacteriana al ser usados por sí solos, y tampoco tienen la capacidad de
disolver tejido (Haapasalo y cols. 2010).
 9

El yoduro de potasio al 2% y 4% es bactericida pero no disuelve tejidos

(Molander y cols. 1999, Spratt y cols. 2001) y puede ser usado, al igual que la
CHX, al final de la preparación quimiomecánica. Sin embargo, existe un alto
riesgo de causar una reacción alérgica (Haapasalo y cols. 2010), además de
provocar tinción de la corona, temas que deben ser considerados.

Zehnder propuso un protocolo de irrigación en el año 2006 que consiste

en irrigar constantemente durante la instrumentación para disolver el
componente orgánico, luego irrigar con EDTA para eliminar el barro dentinario,
y por último una irrigación final con CHX para aprovechar su sustantividad
(Zehnder 2006, Park YW 2012).

Poco se encuentra descrito en la literatura sobre el uso de suero

fisiológico en endodoncia. Al parecer su uso es más común en América que en
el resto del mundo. En México y Brasil éste es usado como irrigante posterior al
uso de EDTA para lavarlo, en pos de la eliminación del barro dentinario.
También se menciona en casos de medicación intracanal donde se mezcla
polvo de Ca(OH)2 con suero fisiológico (Flores 2004, Alves dos Santos 2004).
Otros estudios en Brasil lo mencionan como parte de la irrigación final. (Vale y
Garcia 2001, Pellissari 2002).

En Chile, se ha descrito también su uso como irrigante en especial como

agente lubricante y de limpieza de detritus de la instrumentación en
biopulpectomías, al no poseer capacidad desinfectante y tener compatibilidad
biológica con los tejidos periapicales. Sumado a esto, es usado en control de
hemorragia del SCR (Fuentes y Corsini, 2006).

Interacciones entre Irrigantes

Generalmente los irrigantes usados en la terapia endodóntica no son

eliminados completamente del SCR antes de usar el siguiente. En
consecuencia éstos entran en contacto entre sí y pueden formar sub productos
(Basrani y cols. 2007, Rasimick y cols. 2008), los cuales pueden ser
 10

precipitados sólidos que son capaces de ocluir los túbulos dentinarios formando
una barrera entre la gutapercha, el cemento sellador y la dentina, impidiendo
un correcto sellado del SCR lo que aumenta el riesgo de microfiltración
(Vivacqua-Gomes y cols. 2002, Akisue y cols. 2010). Además estos
subproductos pueden ser tóxicos para los tejidos periapicales (Baumgartner y
Ibay 1987).

El uso conjunto de EDTA y NaClO reduce la cantidad de hipoclorito

provocando una disminución de la capacidad de disolver tejido y de la actividad
antimicrobiana, por lo que estas soluciones no debieran ser mezcladas
(Zehnder y cols. 2005, Rossi-Fedele y cols. 2012). Por el contrario, Soares y
cols.utilizando microscopía electrónica de barrido (SEM) concluyeron que la
eliminación de E. faecalis se lograba únicamente con el uso alternado de
NaClO 5,25%, EDTA 17% y NaClO 5,25% nuevamente como irrigación final, no
así con irrigación convencional de NaClO 5,25% y EDTA 17% (Soares y cols.
2010).

Al mezclar EDTA y CHX se produce un precipitado rosado que pareciera

reducir el efecto del EDTA de eliminar el barro dentinario (Haapasalo 2010,
Rossi-Fedele 2012).

Diversos estudios han concluido que al usar CHX con H2O2 pareciera
aumentar la actividad antibacteriana (Heiling y Chandler 1998, Steinberg y cols.
1999).

Al combinar NaClO y CHX se ha visto que sus propiedades

antimicrobianas se realzan (Kuruvilla y Kamath 1998). Kuruvilla sugirió que al
combinar NaClO 0,5% y CHX 0,2% se potencian sus efectos antimicrobianos.
Sin embargo, si hay presencia de NaClO en el canal al momento de irrigar con
CHX se forma un precipitado de color café anaranjado que ha sido identificado
como paracloroanilina (PCA) por algunos autores (Vivacqua-Gomes y cols.
2002, Zehnder 2006); no obstante otros autores han descartado la presencia
de PCA en el precipitado usando espectroscopía de resonancia nuclear
magnética (RNM) y lo han identificado como paraclorofenilurea (PCU) y
 11

paraclorofenilguanidil-1,6-diguanidilhexano (PCGH) (Thomas y Sem 2010,

Nowicky y Sem 2011).

En la interacción entre NaClO diluido en NaCl 0,9% y CHX ocurren dos

reacciones simultáneas: una, es la formación de PCA entre la CHX y el NaClO.
La segunda es la reacción entre el NaCl 0,9% y la CHX que provoca formación
de una sal, que ocurre por transformación del gluconato de CHX en clorhidrato
de CHX que sería la responsable de formar el precipitado blanco que obliterará
los túbulos dentinarios e interferirá en un sellado adecuado (Riquelme MJ
2010).

Paracloroanilina

La PCA es un compuesto que se forma de la interacción entre NaClO y

CHX. Este precipitado insoluble es de color café anaranjado. Su color se asocia
a la oxidación de la guanidina (Micklus y Stein 1973). Éste actúa como un barro
dentinario químico que puede ocluir los túbulos dentinarios y comprometer la
permeabilidad dentinaria, la microfiltración coronal, la difusión de los
medicamentos intracanales y el sellado del SCR, además de provocar
decoloración dentaria afectando así la estética (Vivacqua-Gomes y cols. 2002,
Akisue y cols. 2010, Krishnamurthy y Sudhakaran 2011, Mortenson y cols.
2012). En un estudio realizado el 2012 por Gasic y cols. se analizó bajo
microscopía electrónica de barrido (SEM) la ultraestructura de las paredes
dentinarias luego de irrigar con NaClO 0,5% y CHX 0,2%. Los resultados
mostraron obliteración de los túbulos en el tercio medio y cervical (Gasic y cols.
2012). Por esta razón se sugiere el uso de irrigantes alternativos entre NaClO y
CHX para prevenir así la formación del precipitado (Gasic y cols. 2012,
Mortenson y cols. 2012).

Una de las teorías que explica la formación de PCA es la Teoría de

Ácidos y Bases de Lewis. Lo que ocurre es que la CHX, un ácido dicatiónico
(pH 5.5-6.0), tiene la habilidad de donar protones, mientras que el NaClO es
 12

alcalino y puede aceptar protones de la CHX dicatiónica. Este intercambio de

protones resulta en la formación de un compuesto químico neutro e insoluble
que precipita. Se asume que este precipitado contiene PCA, y que además
podría contener otros sub-productos aún no estudiados (Basrani y cols. 2007).

PCA se genera también por hidrólisis de la CHX producto del tiempo,

ambiente alcalino y el calor (Basrani y cols. 2007, Yeung y cols. 2007).

En un estudio realizado el 2007 por Basrani y cols., se describe que

cuando las moléculas de CHX se mezclan con NaClO se hidrolizan en
fragmentos más pequeños formando cada uno un sub producto. Esta
disociación culmina en la formación de PCA y otros fragmentos. En este
estudio se concluye que la formación y grosor del precipitado está en relación
directa con la concentración de NaOCl, y además que al aumentar la
temperatura de la CHX por sobre los 45° Celsius se produce PCA como
subproducto, por lo tanto no debe combinarse el uso de CHX y ultrasonido
(Basrani y cols. 2007).

La International Agency for Research on Cancer (IARC) categoriza la

PCA en el Grupo 2B, lo que significa que este agente es potencialmente
carcinogénico para los humanos (World Health Organization, 2006).

Estudios toxicológicos en animales han demostrado que PCA afecta el

sistema hematopoyético, su principal toxicidad radica en la formación de
metahemoglobina y desarrollo de anemia hemolítica (Chhabra y cols. 1991,
Schoffstall y cols. 2004). Se ha demostrado que esto ocurre luego de 90 días
de exposición a PCA (Chhabra y cols. 1991).

Considerando sólo los efectos no neoplásicos, como por ejemplo

metahemoglobinemia, el nivel máximo tolerable de exposición humana a PCA
está en el orden de 2µg/kg de peso/día (Boehncke y cols. 2003).

Mortenson y cols. realizaron recientemente un estudio in vitro en el cual

se buscó un irrigante alternativo para prevenir la formación de PCA. Los
 13

resultados arrojaron que ninguna de las soluciones usadas (suero fisiológico,

AC50% y EDTA 14%) fueron capaces de impedir que se formara PCA, sin
embargo el AC obtuvo la menor formación del compuesto. A pesar de que la
diferencia de la cantidad de PCA encontrada entre el AC y el control negativo
no fue estadísticamente significativa, se recomienda evitar el uso combinado de
NaClO y CHX (Mortenson y cols. 2012).

Krishnamurty y Sudhakaran examinaron bajo estereomicroscopía la

formación de PCA posterior al lavado con distintos irrigantes usados entre
NaClO 2,5% y CHX 2% previo lavado con EDTA 17%. Se confirmó formación
inmediata del precipitado al usar agua destilada y NaCl 0,9% como irrigante
intermedio, sin embargo no hubo formación de PCA luego de lavar con alcohol
absoluto. Esto se debe probablemente a que el alcohol es un agente volátil
(contribuye al secado del canal), tensoactivo, altamente electronegativo y
puede penetrar profundamente en la remoción del NaClO residual presente en
el SCR. Sin embargo no está bien establecido el uso de alcohol absoluto, por lo
que se necesitan más estudios para su uso clínico. Además se midió el grosor
del precipitado dentro del canal y se encontró que es mayor en el tercio coronal
y menor en el tercio apical (Krishnamurthy y Sudhakaran 2011).

Se han utilizado variados métodos para cuantificar PCA en los distintos

estudios mencionados, tales como cromatografía de gases (Mortenson y cols.
2012), espectroscopía por resonancia nuclear magnética (Thomas y Sem 2010)
y espectrometría de masas (Prado y cols. 2013). Uno de los métodos más
simples de utilizar para cuantificar compuestos químicos es la
espectrofotometría, que se ha validado en términos de sensibilidad, robustez,
exactitud y precisión para medir otros compuestos químicos (Pontarolo y cols.
2004), y se puede considerar como una buena alternativa para cuantificar PCA.

Espectrofotometría

La espectrofotometría es uno de los métodos de análisis cuantitativo

más usado, y se basa en la relación que existe entre la absorción de luz por
 14

parte de un compuesto y su concentración. Cuando se hace incidir luz

monocromática (de una sola longitud de onda) sobre un medio homogéneo,
una parte de la luz incidente es absorbida por el medio y otra transmitida
(Skoog y Leary 1994).

Cada sustancia tiene su propio espectro de absorción, el cual es una

curva que muestra la cantidad de energía radiante absorbida por la sustancia,
Absorbancia (A), en función de cada longitud de onda del espectro
electromagnético, es decir, a una determinada longitud de onda de la energía
radiante, cada sustancia absorbe una cantidad de radiación que es distinta a la
que absorbe otro compuesto (Skoog y Leary 1994). Para hacer las
determinaciones cuantitativas se elige, en general, la longitud de onda
correspondiente a la máxima absorbancia, pues a esa longitud de onda el error
de medición es mínimo y la sensibilidad máxima (Pontarolo y cols. 2004).

Absorbancia (A)

Longitud de Onda (nm)

Espectro de absorción de dos compuestos diferentes (Skoog y Leary 1994).

Las mediciones se hacen por comparación entre la muestra problema y

un estándar arbitrario o referencia. Ésta es llamada referencia de 100%, y se le
asigna una A de cero (Skoog y Leary 1994).

La longitud de onda de trabajo corresponde, generalmente, a la longitud

de onda en la cual la A del analito (sustancia a analizar) es máxima, y recibe la
 15

denominación de Lambda máximo (máx.). Para seleccionar el máx. se hace un

espectro de absorción o curva espectral, que consiste en una gráfica que
informa la absorbancia de una solución (a una concentración adecuada), la que
es medida a distintas longitudes de onda y en la longitud de onda de mayor
absorbancia se determina el máx (Skoog y Leary 1994).






Curva espectral (Skoog y Leary 1994). 


Las mediciones de A se hacen en la zona de longitudes de onda donde
se espera que absorba la sustancia problema. Si se trata de sustancias
coloreadas, las mediciones se realizan en la zona visible del espectro
electromagnético (380 a 800nm) (Skoog y Leary 1994).

La Curva de Calibración es uno de los métodos más utilizados para

determinar la concentración de una muestra problema. Corresponde a una
gráfica que relaciona la concentración de al menos cinco soluciones estándar
de concentraciones conocidas, con la A de cada uno de ellos a la longitud de
onda máxima (máx.) (Skoog y Leary 1994).
 16

C
Curva de Calibración(Skoog y Leary 1994).

Al hacer la curva de calibración, se debe emplear la longitud de onda de

máxima absorbancia (máx.), para obtener una recta con la máxima pendiente y
así tener mayor sensibilidad y precisión al hacer las mediciones (Skoog y Leary
1994).

Así, se relaciona una variable medible (por ejemplo absorbancia) con

una variable a determinar (concentración) por medio de una función lineal. Al
reemplazar la variable independiente de dicha función se obtiene la
concentración de la muestra.

El método espectrofotométrico se ha validado para ser utilizado en la

cuantificación de sustancias químicas específicas (Pontarolo y cols. 2004).
Dado que el PCA ha demostrado ser dañino para la salud y perjudicial para el
éxito del tratamiento endodóntico se hace indispensable cuantificar su potencial
formación producto de la interacción de los distintos irrigantes utilizados en la
terapia endodóntica. Se ha propuesto que sustancias como EDTA, AC y
alcohol absoluto son capaces de evitar o disminuir su formación, sin embargo
se ha visto que en su interacción con CHX estos forman un precipitado
blanquecino que podría ocluir los túbulos dentinarios impidiendo un buen
sellado del SCR. Así, se ha propuesto investigar otras sustancias irrigantes,
entre las cuales destaca el NaCl 0,9% por ser un irrigante de uso endodóntico
que poco se ha investigado y que es utilizado en la clínica e impartido como
parte del protocolo de irrigación en Facultades de odontología. Por ello el
 17

estudio de su interacción con los otros irrigantes y su incidencia en la formación

de PCA es un tema importante a considerar.
 18

HIPÓTESIS
La dilución de hipoclorito de sodio al 5% mediante la irrigación con suero
fisiológico previo a la irrigación con digluconato de clorhexidina al 2% impide la
formación de para-cloroanilina.

OBJETIVOS

Objetivo General
Determinar in vitro el efecto del suero fisiológico en la formación de para-
cloroanilina, al ser usado después de hipoclorito de sodio al 5% y previo a
digluconato de clohexidina 2%.

Objetivos Específicos

1. Cuantificar la formación de PCA al realizar diluciones acuosas de NaClO

5% mezcladas con CHX 2%
2. Cuantificar la formación de PCA a partir de diluciones de NaClO 5% en
NaCl 0,9%
3. Visualizar la formación de cloruro de CHX formado entre NaCl 0,9% y
CHX 2%.
4. Cuantificar la formación de PCA al mezclar soluciones de NaClO 0,05%
y 0,005% con NaCl 0,9% y sus diluciones, luego de agregar CHX 2%.
 19

MATERIALES Y MÉTODO
Estudio experimental descriptivo. No fue necesario determinar el tamaño
muestral (n) dado que al tratarse de reacciones químicas reproducibles, darán
siempre el mismo resultado.

Materiales
- Hipoclorito de Sodio 5% Clorinda® CLOROX CHILE, Chile
- Clorhexidina 2% Oralgene® Maver, Chile
- Espectrofotómetro UNICAM®UV/VIS, Estados Unidos
- Cloruro de sodio 0,9%
- Agua destilada - Tubos eppendorf
- Tubos de ensayo - Pipetas
- PCA estándar en polvo ALDRICH, Alemania - Vaso precipitado
- Micropipetas 100 y 1000 - Gradilla
- Cubetas de cuarzo 5cc

Procedimientos de Laboratorio

Determinación demáx.: usando un estándar PCAALDRICH® 0,39 g/100ml se

diluyó hasta concentraciones de 10-4 a 10 -5
g/ml. Se corrieron en el
espectrofotómetro los espectros de absorción en el rango UV y visible y en
ellos se determinó el lambda máximo (máx). Para ello se tomó 2 ml de PCA
0,39% con una micropipeta de 1000l y se colocaron en una cubeta de cuarzo
la cual se llevó al espectrofotómetro utilizando agua destilada como blanco. Se
leyó entre las longitudes de onda 200nm y 800nm y se obtuvo el peak de
absorbancia en el espectro visible, determinando así la longitud de onda de
trabajo.
 20

Fig. N° 1 Espectrofotómetro de luz visible UNICAM UV/VIS.

Fig. N° 2 Cubetas de cuarzo

Para poder relacionar la absorbancia con la concentración de PCA en el

espectrofotómetro, se construyó una curva de calibración. A partir de la
solución de PCA al 0,39% se realizaron 5 diluciones con agua destilada:
0,00039%, 0.00078%, 0.000975%, 0.00195% y 0,039%, obteniendo así cinco
soluciones medibles.
Se midió la absorbancia de estas cinco soluciones de concentración conocida a
la longitud de onda de máxima absorción.

De tal manera que se construyó el gráfico de absorbancia versus concentración

de PCA determinando la ecuación de la curva.

Ensayo 1
Diluciones de NaClO5% en agua destilada más CHX 2%
Se realizaron en matraces rotulados las diluciones de NaClO en agua
destilada. En tubos de ensayo rotulados del 1 al 5 se mezcló 1ml de cada
dilución con 1ml de CHX 2%. Al cabo de 15 minutos se midió la A de cada
 21

mezcla en el espectrofotómetro máx y se cuantificó así la concentración de

PCA formado.

Tabla 1. NaClO 5% y diluciones en agua destilada mezcladas con CHX 2%.

N° Tubo CHX 2% (ml) NaClO dilución agua destilada

1 1 1ml 5%

2 1 1ml 0,5 %

3 1 1ml 0,05 %

4 1 1ml 0,005 %

5 1 1ml 0,0005 %

Ensayo 2
Diluciones de NaClO 5% en NaCl 0,9%, más CHX 2%

Se realizaron en matraces rotulados diluciones de NaClO en NaCl 0,9%. En

tubos de ensayo rotulados del 1 al 5 se mezcló 1ml de cada dilución con 1ml de
CHX 2%. Al cabo de 15 minutos se midió la A de cada mezcla en el
espectrofotómetro a máx y se cuantificó así la concentración de PCA formado.

Tabla 2. NaClO y diluciones en NaCl 0,9% mezcladas con CHX 2%.

N° Tubo CHX 2% (ml) NaClO dilución NaCl 0,9 %

1 1 1ml 5%

2 1 1ml 0,5 %

3 1 1ml 0,05 %

4 1 1ml 0,005 %

5 1 1ml 0,0005%
 22

Ensayo 3
Diluciones de NaCl 0,9%másCHX 2%

Se realizaron en matraces rotulados diluciones de NaCl 0,9%. En tubos de

ensayo rotulados del 1 al 5 se mezcló 1ml de cada dilución con 1ml de CHX
2%.

Tabla 3. NaCl 0.9% y diluciones mezcladas con CHX 2%.

N° Tubo CHX 2% (ml) NaCl 0,9%

1 1 1ml 0,9%

2 1 1ml 0,09%

3 1 1ml 0,009 %

4 1 1ml 0,0009 %

5 1 1ml 0,00009 %

Ensayo 4
Reacción entre NaClO 0,05% y 0,005% con diluciones de NaCl 0,9%,
más CHX 2%.
Se tomaron 1mlde cada una de las soluciones NaClO 0,05% y 0,005% y se
hicieron reaccionar con 1ml de diluciones de NaCl 0,9%. Se mezclaron en
tubos de ensayo rotulados del 1 al 4con 2ml de CHX 2%. Al cabo de 15
minutos se midió la A de cada mezcla en el espectrofotómetro a máx y se
cuantificó así la concentración de PCA formado.
 23

Tabla 4. NaCl 0,9% y diluciones en agua destilada mezcladas con NaClO 0,05% y CHX
2%.

N° Tubo NaClO 0,05% NaCl CHX 2%(ml)

1 1 ml 1ml 0,9% 2

2 1 ml 1ml 0,09 % 2

3 1 ml 1ml 0,009 % 2

4 1 ml 1ml 0,0009 % 2

Tabla 5. NaCl 0,9% y diluciones en agua destilada mezcladas con NaClO 0,005% y CHX
2%.

N° Tubo NaClO 0,005% NaCl CHX 2%(ml)

1 1 ml 1ml 0,9% 2

2 1 ml 1ml 0,09 % 2
3 1 ml 1ml 0,009 % 2

4 1 ml 1ml 0,0009 % 2

Determinación de PCA
En las mezclas realizadas se determinó la concentración de PCA utilizando las
curvas de calibración elaboradas anteriormente. Se midieron las A por
espectrofotometría UV y visible y sus valores se transformaron en
concentración usando la ecuación que relaciona A con concentración de
NaClO.
 24

RESULTADOS
En la fig. 3 se muestra el espectro completo de PCA. Se obtuvo el peak de
absorbancia a los 375nm determinando así la longitud de onda de trabajo
(máx).

Fig. 3. Lambda máx. se obtuvo a los 375 nm

Tabla 6. Absorbancia en función de concentración de PCA.

Concentración (%) Absorbancia

0,000390 0,449

0,000780 0,671

0,000975 0,849

0,001950 0,537

0,003900 2,700
 25

Fig. 4. Curva de calibración de PCA a partir de PCA estándar construída con la

longitud de onda de trabajo (375 nm).

Ensayo1
Como se ve en la Fig. 5, NaOCl 5% y sus diluciones forman precipitado
coloreado caracterizado como PCA hasta NaClO 0,5%. NaClO 0,05%, 0,005%
y 0,0005% no forman precipitado, pero sí solución coloreada de PCA.

1 2 3 4 5

Fig. 5. Aspecto visual de las reacciones entre: (1) NaClO 5% y CHX 2%.(2)
NaClO 0,5% y CHX 2%. (3) NaClO 0,05% y CHX 2%. (4) NaClO 0,005% y CHX
2%.(5) NaClO 0,0005% y CHX 2%.

Las concentraciones de NaClO 5% y 0,5% de los tubos (1) y (2) formaron

precipitado que imposibilitó su lectura al espectrofotómetro. Para el resto de las
diluciones se muestran sus absorbancias en la Tabla 7, que evidencian
formación de PCA.
 26

Tabla 1. Absorbancia en función de la concentración de NaClO.

Concentración NaClO (%) Absorbancia

0,05 1,930

0,005 0,410

0,0005 0,279

Ensayo2
En la fig. 6 se muestra que soluciones de NaClO 5% y NaClO 0,5% en NaCl
0,9% mezcladas con CHX 2% forman PCA, mientras que diluciones mayores
forman precipitado blanco. Dada la presencia de precipitado en todas las
reacciones, no fue posible realizar mediciones en el espectrofotómetro.

1 2 3 4 5

Fig. 6. Aspecto visual de las reacciones entre: (1)NaClO 5%, NaCl 0,9% y CHX
2%. (2) NaClO 0,5%, NaCl 0,9% y CHX 2%. (3) NaClO 0,05%, NaCl 0,9% y
CHX 2%. (4) NaClO 0,005%, NaCl 0,9% y CHX 2%. (5) NaClO 0,0005%, NaCl
0,9% y CHX 2%

Ensayo 3
En la tabla 8 se muestra el resultado observado en cada reacción. En la fig. 7
se observa precipitado blanco en la primera reacción, y ausencia de precipitado
en el resto de las reacciones.
 27

Tabla 2. Reacción entre CHX y NaCl.

N° Tubo CHX 2% (ml) NaCl Resultado

Precipitado blanco de
1 1 1ml 0,9%
cloruro de CHX

2 1 1ml 0,09 % Sin reacción observable

3 1 1ml 0,009 % Sin reacción observable

4 1 1ml 0,0009 % Sin reacción observable

5 1 1ml 0,00009 % Sin reacción observable

1 2

Fig. 7. Aspecto visual de las reacciones entre (1) NaCl 0,9% y CHX 2%. (2)
NaCl 0,09% y CHX 2%.

Ensayo4
En la tabla 9 se muestran las A de NaClO 0,05% y 0,005% a diferentes
concentraciones de NaCl en presencia de CHX 2%
 28

Tabla 3. Absorbancia NaClO 0,05% en función de concentración de NaCl.

Concentración
N° Tubo NaClO 0,05% NaCl (%) CHX 2%(ml) Absorbancia
PCA (%)

1 1 ml 1ml 0,9 2 0,909 0,001109142

2 1 ml 1ml 0,09 2 0,576 0,000590645

3 1 ml 1ml 0,009 2 0,533 0,000523691

4 1 ml 1ml 0,0009 2 0,529 0,000517463

Tabla 4. Absorbancia NaClO 0,005% en función de concentración de NaCl.

Concentración PCA
Nº Tubo NaClO 0,005% NaCl (%) CHX 2% (ml) Absorbancia
(%)

1 1 ml 1 ml 0,9 2 0,217 0,001109142

2 1 ml 1 ml 0,09 2 0,155 0,000590645

3 1 ml 1ml 0,009 2 0,147 0,000523691

4 1 ml 1ml 0,0009 2 0,134 0,000517463

 29

En las fig. 8 y 9 muestran la relación lineal.

Fig. 8. PCA formado a partir de NaClO 0,05% a distintas concentraciones de

NaCl.

Fig. 9. PCA formado a partir de NaClO 0,005% a distintas concentraciones de

NaCl.
 30

DISCUSIÓN

Cada terapia endodóntica es individual para cada caso clínico particular,

pero todas tienen como objetivo lograr un canal radicular libre de
microorganismos, favorecer la reparación del tejido dañado, dar un buen
sustrato para su posterior rehabilitación y no dañar los tejidos circundantes.

Algunos autores han postulado que el uso combinado de NaClO y CHX

como parte del protocolo de irrigación durante la terapia endodóntica disminuye
significativamente la microbiota intracanal en comparación al uso de ambos
antimicrobianos por separado (Kuruvilla y Kamath 1998, Vianna y cols. 2004,
Zehnder 2006, Vianna y Gomes 2009). Sin embargo también se ha propuesto
que esta disminución se debe a la presencia de un sub producto de color café
anaranjado (Vianna y Gomes 2009), tóxico para el organismo (Chhabra y cols.
1991, Schoffstall y cols. 2004, World Health Organization, 2006) y capaz de
obliterar los túbulos dentinarios (Bui y cols. 2008) denominado PCA que
además ha demostrado ser potencialmente carcinogénico para los humanos
(World Health Organization, 2006).

En el presente trabajo se estudió por primera vez el efecto del NaCl

0,9% en la formación de PCA, al ser usado tras NaClO 5% y previo a CHX 2%;
y se determinó que la dilución de NaClO 5% con NaCl 0,9% no impide la
formación de PCA, por lo tanto, no se confirma la hipótesis planteada.

En este estudio se evidenció que al mezclar CHX 2% con diluciones

acuosas de NaClO que van del 5% al 0,0005% la solución cambia de color en
relación directa a la concentración de NaClO, lo que se corresponde con los
resultados obtenidos por Basrani y cols. (2007) y Gasic y cols. (2012). Se
determinó presencia de PCA a todas las concentraciones y se corroboró
también que a mayor concentración de NaClO en presencia de CHX 2%
aumenta en relación directa la absorbancia, lo que traducido en la curva de
calibración corresponde a una mayor concentración de PCA formado, en
concordancia con los resultados obtenidos por Basrani y cols. (2007).
 31

Estudios recientes han demostrado una obliteración significativa de los

túbulos dentinarios en los tercios coronal y medio luego de irrigar con NaClO,
secar con conos de papel estériles e irrigar finalmente con CHX (Bui y cols.
2008, Gasic y cols. 2012). Por otra parte, un estudio en Corea demostró la
ausencia de precipitado al interior de todos los canales excepto en uno,
utilizando cuatro métodos de irrigación distintos que incluían NaClO y CHX
(Kim y cols. 2010).

La formación de precipitado se obtuvo a las concentraciones de 5% y

0,5%, pero no a 0,05%, 0,005% y 0,0005%, lo cual está en relación a lo
descrito en la literatura que determina que la concentración mínima en producir
precipitado es del orden de 0,19% (Basrani y cols. 2007). No obstante, las
propiedades antimicrobianas óptimas del NaClO se logran a concentraciones
mayores. (Carson y cols. 2005, Berber y cols. 2006).

Diversos estudios han estudiado las interacciones entre NaClO y CHX y

se han encontrado resultados dispares; mientras algunos han confirmado la
presencia de PCA (Basrani y cols. 2007, 2009, 2010, Krishnamurthy y
Sudhakaran 2011, Mortenson y cols. 2012), otros la han descartado (Thomas y
Sem 2010, Nowicky y Sem 2011, Prado y cols. 2013). Estas diferencias
podrían deberse a los distintos métodos utilizados en los estudios.

Se investigó en este estudio la influencia de NaCl 0,9% y sus diluciones

en la formación de PCA al mezclarlo con los dos irrigantes de mayor uso en
endodoncia: la CHX y el NaClO. De la interacción entre NaClO diluido en NaCl
0,9% con CHX 2% ocurren dos reacciones simultáneas. Una, fue la formación
de precipitado café anaranjado, imposible de medir por espectrofotometría,
pero de igual aspecto que el encontrado en el primer experimento por lo que se
especula que se trata de PCA. Esta reacción predomina hasta cuando la
concentración de NaClO es de 0,5%. Para concentraciones menores,
correspondientes en este estudio a 0,05%, 0,005% y 0,0005%, predomina una
segunda reacción la cual se observó como un precipitado de color blanco en
las 3 diluciones, formación de clorhidrato de CHX, el cual impidió su medición
en el espectrofotómetro.
 32

Estos resultados están en relación a estudios previos en modelos ex-

vivo que han encontrado resultados concordantes al utilizar NaCl 0,9% entre
NaClO a distintas concentraciones y CHX 2%. Valera y cols. (2010) descubrió
que había menos de un 45% de túbulos dentinarios abiertos luego de intercalar
NaCl 0,9% entre NaClO 2,5% y CHX 2%. Krishnamurthy y Sudhakaran (2011)
determinaron que al irrigar con NaCl 0,9% entre ambos irrigantes hay una
disminución del grosor del precipitado de PCA, sin embargo éste no deja de
formarse al interior del SCR. Si bien estos estudios concluyen que hay una
disminución en la formación de PCA al utilizar NaCl 0,9% como irrigante
intermedio, ninguno confirmó su eliminación absoluta y por lo tanto se deduce
que el NaCl 0,9% no impide su formación.

Al mezclar NaCl 0,9% y sus diluciones con CHX 2% se observó la

presencia del precipitado blanco únicamente en la mezcla más concentrada. En
el resto de ellas no se observó reacción. Puesto que el NaClO es el
responsable de la hidrólisis de CHX que conlleva a la formación de PCA, éste
no se encuentra presente en la reacción.

El precipitado blanco formado entre NaCl 0,9% y la CHX se ha descrito

anteriormente por otros autores (Rossi-Fedele y cols. 2012, Prado y cols. 2013
y su formación se explica por la precipitación de las sales de CHX al aumentar
la concentración de sal en el medio dada por el cloruro de sodio al 0,9%, lo que
no ocurre al diluirlo puesto que la concentración de sal no es la suficiente para
hacer precipitar las sales de la molécula de CHX.

Un estudio in vitro en el año 2007 determinó por medio de

espectrofotometría de absorción atómica la formación y precipitación de sales
insolubles de color blanco al mezclar CHX con NaCl 0,9% (Marchesan y cols.
2007).

Sorpresivamente se obtuvo que para ambas diluciones acuosas de

NaClO 0,05% y 0,005% a mayor concentración de NaCl la absorbancia fue
mayor, lo que se traduce en una mayor concentración de PCA formado. Se
esperaba que una mayor concentración de NaCl disminuyera la cantidad de
 33

hipoclorito disponible e interfiriera en la reacción con la CHX disminuyendo la

formación de PCA, sin embargo el resultado demostró lo contrario.

Las mezclas entre soluciones de NaClO 0,05% y 0,005% con NaCl

0,9% y sus diluciones más la CHX 2% forman soluciones coloreadas. Los
valores de absorbancia medidos indicaron que mayor concentración de NaCl
es mayor la formación de PCA. Esto se traduce en que el NaCl no impide la
formación de PCA.

Se han estudiado varios irrigantes para ser combinados con NaClO a fin
de realzar sus propiedades antimicrobianas y que tengan la capacidad de
impedir la formación de precipitado que interfiera con el sellado. Puesto que
hasta el momento no existe un consenso sobre cuál es la combinación más
indicada y todos han demostrado generar formación de sub-productos, escasa
o nulamente conocidos en cuanto a naturaleza y propiedades, se debe evitar al
máximo realizar combinaciones innecesarias entre ellos. Algunos autores
nombran al agua destilada y al alcohol isopropílico como los más inocuos para
ser usados intermitentemente entre irrigantes a fin de arrastrar mecánicamente
las trazas de irrigantes auxiliares usados previamente (Rossi-Fedele 2012),
aunque la biocompatibilidad del alcohol absoluto con los tejidos periapicales no
está bien establecida (Krishnamurthy y Sudhakaran 2011, Prado y cols. 2013).
Consecuentemente se requieren aún más estudios para esclarecer tanto la
naturaleza y propiedades de los sub-productos, como para determinar un
régimen de irrigación apropiado y seguro para el éxito del tratamiento
endodóntico.

Se recomienda realizar más estudios sobre el efecto del NaCl 0,9% en la

formación de PCA durante el tratamiento endodóntico en modelos ex vivo y en
humanos, dado que es un irrigante que ha sido escasamente estudiado en
modelos in vitro y que es de uso común en clínica.
 34

CONCLUSIONES

1. Hubo formación de PCA en todas las diluciones de NaClO utilizadas.

2. La dilución de NaClO con NaCl 0,9% no impide la formación de PCA.

3. A concentraciones de NaClO 0,05% y 0,005% el NaCl 0,9% produce

formación de precipitado blanco de cloruro de CHX.

4. Queda en duda la capacidad del precipitado de ocluir los túbulos

dentinarios e interferir en el sellado del SCR.

5. El precipitado blanco se deja de formar al diluir el NaCl 0,9%.

6. La evidencia disponible es aún insuficiente y no existe consenso sobre el

volumen, tiempo, secuencia y combinación ideal de irrigantes y
medicamentos intracanales.

7. Se sugiere complementar el estudio midiendo las concentraciones de los

irrigantes utilizando protocolos de irrigación en modelos ex vivo y en
humanos.
 35

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Addy y Moran 1997. Clinical indications for the use of chemical adjuncts to
plaque control: chlorhexidine formulations. Periodontol 2000, 15:52– 54.

Akisue E, Tomita V, Gavini G, Poli de Figuereido A, 2010. Effect of the

combination of sodium hypochlorite and chlorhexidine on dentinal permeability
and scanning electron microscopy precipitate observation. J Endod 36, 847–
850.

Alves dos Santos KS, 2004. Preparo dos canais com instrumentos rotatórios.
Revista Gaucha de Odontología. 52 (1). 52-54.

Basrani B, Ghanem A, Tjaderhane L, 2004. Physical and Chemical Properties

of Chlorhexidineand Calcium Hydroxide-Containing Medications. J Endod. 30
(6): 413-17

Basrani B, Manek S, Fillery E, 2009. Using diazotization to characterize the

effect of heat or sodium hypochlorite on 2.0% chlorhexidine. J Endod 35(9):
1296-9.

Basrani B, Manek S, Mathers D, Fillery E, Sodhi R, 2010. Determination of 4-

chloroaniline and its derivates formed in the interaction of sodium hypochlorite
and chlorhexidine by using gas chromatography. J Endod 36(2): 312-14.

Basrani BR, Manek S, Sodhi R, Fillery E, Manzur A, 2007. Interaction between

sodium hypoclorite and clorhexidine gluconate. Journal of Endodontics 33,
966-969.

Baumgartner y Ibay 1987. The chemical reactions of irrigants used for root
canal debridement. J Endod 13, 47–51.
 36

Berber VB, Gomes BPFA, Sena NT, Vianna ME, Ferraz CCR, Zaia AA, Souza-
Filho FJ, 2006. Efficacy of various concentrations of NaOCl and instrumentation
techniques in reducing Enterococcus faecalis within root canals and dentinal
tubules. Int Endod J 39. 10-17.

Boehncke A, Kielhorn J, Könnecker G, Pohlenz-Michel C, Mangelsdorf I, 2003.

4-Chloroaniline. Concise International Chemical Assessment Documents,48.

Bui T, Baumgartner JC, Mitchell J, 2008. Evaluation of the interaction between

sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate and its effect on root dentin. J
Endod 34 (2): 181-85.

Carson K, Goodell G, Maclanaban S, 2005. Comparison of the antimicrobial

activity of six irrigants on primary endodontic pathogens. J Endod 33 (6): 471-3.

Chhabra R, Huff J, Haseman JK, Elwell M, 1991. Carcinogenicity of p-

chloroaniline in rats and mice. Food Chem Toxicol 29, 119–124.

Clegg y cols. 2006. The effect of exposure to irrigant solutions on apical dentin
biofilms in vitro. J Endod 32:434–7.

Delgado RJ, Gasparoto TH, Sipert CR, Pinheiro CR, Moraes IG, Garcia RB,
Bramante CM, Campanelli AP, Bernardineli N., 2010. Antimicrobial effects of
Calcium hydroxide and Chlorhexidine on Enterococcus faecalis. J Endod. 36
(8):1389-1393.

Estrela C, Estrela CRA, Decurcio DA, Hollanda ACB, Silva JA, 2007.
Antimicrobial efficacy of ozonated water, gaseous ozone, sodium hypochlorite
and chlorhexidine in infected human root canals. Int Endod J. 40: 85-93.

Flores SH (2004). Manual de prácticas Endodoncia Clínica. 1ra ed. Universidad

Autónoma de Ciudad Juárez. Chihuahua, México. 30-32.
 37

Fuentes J, Corsini G., 2006. Manual de Endodoncia para IV y V año de

odontología. Universidad de La Frontera, Facultad de Medicina. Temuco, Chile.
38-39.

Gasic J, Popovic J, Zivkovic S, Petrovic A, Barac R, Nikolic M, 2012.

Ultrastructural analysis of the root canal walls aftersimultaneous irrigation of
different Sodium Hypochlorite concentration and 0.2% Chlorhexidine Gluconate.
Microscopy and Research 75, 1099-1103.

Gomes BP, Ferraz CC, Vianna ME, Berber VB, Teixeira FB, Souza-Filho FJ,
2001. In vitro antimicrobial activity of several concentrations of sodium
hypochlorite and chlorhexidine gluconate in the elimination of Enterococcus
faecalis. Int Endod J;34:424–8.

Gomes BPFA, Souza SFC, Ferraz CCR, Teixeira FB, Zaia AA, Valdrighi L,
Souza-Filho FJ, 2003. Effectiveness of 2% chlorhexidine gel and calcium
hydroxide against Enterococcus faecalis in bovine root dentin in vitro. Int
Endodontic Journal, 36, 267-275.

Grawehr M, Sener B, Waltimo T, Zehnder M, 2003. Interactions of

ethylenediamine tetraacetic acid with sodium hypochlorite in aqueous solutions.
International Endodontic Journal 36, 411–417.

Haapasalo, Shen, Qian, Gao, 2010. Irrigation in endodontics. Dental Clinics of

North America 54, 291-312.

Heling y Chandler 1998. Antimicrobial effect of irrigant combinations within

dentinal tubules. Int Endod J 31, 8–14.

Kim JW, Choi MS, Park SH, Cho KM, 2010. The comparison of different canal
irrigation methods to prevent reaction precipitate between sodium hypochlorite
and chlorhexidine. J Kor Acad Cons Dent 35 (2) 80-87
 38

Krishnamurthy y Sudhakaran 2011. Evaluation and prevention of the precipitate

formed on interaction between Sodium Hypochlorite and Chlorhexidine. J
Endod 36, 1154-1157.

Krithikadatta J, Indira R, Dorothykalyani AL, 2007. Disinfection of Dentinal

Tubules with 2% Chlorhexidine, 2% Metronidazole, Bioactive Glass when
Compared with Calcium Hydroxide as Intracanal Medicaments. J Endod. 33
(12): 1473-6.

Kuruvilla y Kamath 1998. Antimicrobial activity of2.5% sodium hypochlorite and

0.2% chlorhexidine gluconate separately and combined, as endodontic irrigants.
Journal of Endodontics 24, 472–6.

Leonardo MR, Tanomaru Filho M, Silva LA, Nelson Filho P, Bonifacio KC, Ito
IY., 1999. In vivo antimicrobial activity of 2% clorhexidine used as a root canal
irrigating solution. Journal of Endodontics 25, 167-171

Lin S, Zuckerman O, Weiss E, Mazor Y, Fuss Z, 2003. Antibacterial efficacy of

a new chlorhexidine slow release device to disinfect dentinal tubules. J Endod
29 (6): 416-18.

Marchesan MA, Pasternak Junior B, Afonso MM, 2007. Chemical analysis of

theflocculate formed by the association of sodium hypochlorite and
chlorhexidine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 103:103–
105.

Mcdonnell y Russell, 1999. Antiseptics and disinfectants: activity, action, and

resistance.Clin Microbiol Rev 12:147–179.

Micklus y Stein 1973. The colorimetric determination of mono- and disubstituted

guanidines. Anal Biochem 54, 545–553.

Mohammadi & Abbott, 2009. The properties and applications of chlorhexidine in

endodontics. Int Endod J.42(4): 288-302.
 39

Molander A, Reit C, Dahlén G, 1999. The antimicrobial effect of calcium

hydroxide in root canals pre-treated with 5% iodine potassium iodide.
Endodontics and Dental Traumatology 15,205–9

Mortenson D, M. Sadilek, NM Flake, A Paranjpe, I Heling, JD Johnson, N

Cohenca, 2012. The effect of using an alternative irrigant between sodium
hypochlorite and chlorhexidine to prevent the formation of para-chloroaniline
within the root canal system. Int Endod J45, 878-882.

Niu W, Yoshioka T, Kobayashi C, Suda H, 2002. A scanning electron

microscopic study of dentinal erosion by final irrigation with EDTA and NaOCl
solutions. Int Endod J 35:934–939.

Nowicky y Sem 2011. An in vitro spectroscopic analysis to determine the

chemical composition of the precipitate formed by mixing Sodium Hypochlorite
and Chlorhexidine. J Endod 37, 983-988.

Ohara P, Torabinejad M, Kettering JD.,1993. Antibacterial effects of various

endodontic irrigants on selected anaerobic bacteria. Endod Dent Traumatol 9,
95–100.

Paquette L, Legner M, Fillery E, Friedman S, 2007. Antibacterial efficacy of

chlorhexidine gluconate intracanal medication in vivo. J Endod 33 (7): 788-95.

Park YW, 2012. Precipitate from a combination of sodium hypochlorite and

clorhexidine. Restorative Dentistry and Endodontics.37,185-186.

Pellissari CA, 2002. Substancias auxiliares do preparo do canal radicular. In:

BERGER C.R. Endodontia Clinica. Sao Paulo: Pancast Editora, 2002. p. 311-
321)
 40

Peters OA, Schönenberger K., Laib A., 2001. Effects of four Ni-Ti preparation
techniques on root canal geometry assessed by micro computed tomography.
International Endodontics Journal 34, 221–30.

Pontarolo R, Gomara FL, Correr CJ, Sato MEO, 2004. Development and
validation of a spectrophotometric methodfor the quantification of kojic acid. Ars
Pharm, 45 (2): 145-153.

Prado M, Santos Junior H, Rezende C, Pinto AC, Faria R, Simao R, Gomes B,

2013. Interactions between irrigants commonly used in endodontic practice: a
chemical analysis. J Endod 39 (4): 505-510.

Radcliffe CE, Potouridou L, Qureshi R,HabahbehN, QualtroughA,

WorthingtonH, Drucker DB, 2004. Antimicrobial activity of varying
concentrations of sodium hypochlorite on the endodontic microorganisms
Actinomyces israelii, A. naeslundii, Candida albicans and Enterococcus
faecalis. Int Endod J 37:438–46.

Rasimick B, Nekich M, Hladek MM, Musikant BL, Deutsch A, 2008. Interaction

between chlorhexidine gluconate and EDTA. J Endod 34, 1521–1523.

Riquelme MJ, 2010. Dilución de hipoclorito de sodio 5% para la no formación

de Paracloroanilina al contacto con CHX 2%. Trabajo de investigación, requisito
para optar al grado de especialista en Endodoncia. Facultad de Odontología,
Universidad Andrés Bello. Santiago.

Rosenthal S, Spångberg L, Safavi K, 2004. Clorhexidine substantivity in root

canal dentine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod98, 4:488-492.

Rossi-Fedele G, Dogramaci E, Guastalli A, Steier L, Poli de Figuereido JA,

2012. Antagonistic interactions between sodium hypochlorite chlorhexidine,
EDTA and citric acid. J Endod 38(4):426-31.
 41

Russell y Day 1993. Antibacterial activity of chlorhexidine. J Hosp Infect,

25:229–238.

Schoffstall 2004. Microscale and miniscale organic chemistry laboratory

experiments. 2nd ed. New York: McGraw Hill.

Sim TP, Knowles JC, Ng YL,2001. Effect of sodium hypochlorite on mechanical

properties of dentine and tooth surface strain. Int Endod J 34:120 –132.

Siqueira JF, Lopes HP, 1999. Mechanisms of antimicrobial activity of calcium

hydroxide: a critical review. Int Endod J. 32 (5): 361-9.

Siqueira JF, Paiva S, Rôcas I, 2007. Reduction in the Cultivable Bacterial

Populations in Infected Root Canals by a Chlorhexidine-based Antimicrobial
Protocol. J Endod. 33 (5): 541-7.

Skoog AD, Leary JL, 1994. Análisis Instrumental, cuarta edición, McGraw-Hill.

Soares JI, Golbert S., 2004. Endodoncia Técnicas y Fundamentos. Editorial

Médica Panamericana. Buenos Aires. 18.

Soares J, Roque de Carvalho MA, Santos MC, Castro R, Ribeiro-Sobrinho A,

Brito-Júnior M, Magalhaes P, Santos MH, Farias L, 2010. Effectiveness of
Chemomechanical Preparation withAlternating Use of Sodium Hypochlorite
and EDTA inEliminating Intracanal Enterococcus faecalis Biofilm. J Endod 36,
894-898.

Spa˚ngberg L, Engstro¨m B, Langeland K, 1973. Biologic effects of dental

materials. Toxicity and antimicrobial effect of endodontic antiseptics in vitro.
Oral SurgOral Med Oral Pathol;36:856–71.

Spratt DA, Pratten J, Wilson M, Gulabivala K, 2001. An in vitro evaluation of the

antimicrobial efficacy of irrigants on biofilms of root canal isolates. International
Endodontic Journal, 34; 300-307.
 42

Steinberg D, Heling I, Daniel I, Ginsburg I, 1999. Antibacterial synergistic effect

of chlorhexidine and hydrogen peroxide against Streptococcus sobrinus,
Streptococcus faecalis and Staphylococcus aureus. J Oral Rehabil 26, 51–56.

Thomas y Sem 2010. An in vitro spectroscopic analysis to determine whether

Para-Chloroaniline is produced from mixing Sodium Hypochlorite and
Chlorhexidine. J Endod 36, 315-317.

Vale MS, Garcia RB, 2001. Avaliacao em microscopia óptica e electrónica de

varedura da adaptacao de tres cimentos endodonticos a dentina radicular
submetida a acao previa do laser de Er: YAG, EDTA e solucao salina
fisiológica. Revista da Faculdade da Odontologia de Bauru. V. 9, n1/2, 11-17.

Valera MC, Chung A, Menezes MM, Fernandes CEF, Carvalho CAT, Camargo
SEA, & Camargo CHR, 2010. Scanning electron microscope evaluation of
chlorhexidine gel and liquid associated with sodium hypochlorite cleaning on the
root canal walls. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod ;110:82-87

Vianna ME, Gomes B, 2009. Efficacy of sodium hypochlorite combined with

chlorhexidine against Enterococcus faecalis in vitro. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod107: 585-89.

Vianna ME, Gomes B, Berber VB, Zaia AA, Ferraz, de Souza-Filho FJ, 2004. In
vitro evaluation of the antimicrobial activity of chlorhexidine and sodium
hypochlorite. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 97:79–84.

Vianna ME, Hortz H-P, Conrads G, Zaia AA, Souza-Filho FJ, Gomes BPFA,
2007. Effect of root canal procedures on endotoxins and endodontic pathogens.
Oral Microbiol Immunol 22, 1–8.

Vivacqua-Gomes N, Ferraz C, Gomes B, Zaia A, Teixeira F, Souza-Filho FJ,

2002. Influence of irrigants on the coronal microleakage of laterally condensed
gutta-percha root fillings. Int Endod J 35, 791–795.
 43

World Health Organization, 2006. IARC monography on the evaluation of

carcinogenic risks to human. International Agency for Research on cancer.
Lyon, France 86, 1–25.

Yeung S, Huang CS, Chan C, Lin CP, Lin HN, Lee P, y cols., 2007. Antioxidant
and pro-oxidant properties of chlorhexidine and its interaction with calcium
hydroxide solutions. Int Endod J 40, 837– 844.

Zamany A, Safavi K, Spångberg L, 2003. The effect of chlorhexidine as an

endodontic disinfectant. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
96:578–581.

Zehnder, 2006. Root canal irrigants. Journal of Endodontics 32, 389-398.

Zehnder M, Schmidlin P, Sener B, Waltimo T, 2005. Chelation in root canal

therapy reconsidered. J Endod 31, 817–820.
 44

7. ANEXOS
Anexo 1: PROTOCOLO ENDODONCIA EN DIENTE CON LESIÓN
Primera Sesión:
1) Cavidad de acceso:
Se realizará la cavidad de acceso endodóntico con piedras de diamante
de alta velocidad en esmalte dentario refrigerando. En dentina se cortará
con fresas de carburo-tungsteno redondas, una vez que se comunique
se irriga con NaOCl al 5% con Jeringa irrigación Monoject 3ml+Aguja
(27x1 1/4)
Se establece la permeabilidad del canal con limas K finas irrigando con
NaOCl al 5%
2) Preparación 1/3 cervical y medio:
Se determinará la longitud aparente del canal en la Radiografía inicial.
Luego se ensancha el tercio coronario del canal mediante fresas Gates
Glidden en secuencia según calibre del canal irrigando con NaOCl al
5%.
3) Determinación LT:
Se realizará introduciendo la lima hasta que se visualice la punta de ésta
por el ápice.
4) PQM 1/3 Apical irrigando con NaOCl al 5 % entre cada paso de lima
5) Retroceso desde LM ( lima maestra) hasta preparación de 1/3 Medio
irrigando con NaOCl al 5 % entre cada paso de lima
6) Secado (con conos de papel)
7) IRR con suero 3 jeringas de 3ml c/u
8) Secado
9) IRR con EDTA 17%
10)Secado
11)IRR con suero 3 jeringas de 3ml c/u
12)Secado
13)IRR con CHX 2% 1 jeringa de 3ml
14)Doble sellado
Segunda Sesión
1) IRR con CHX 2% 1 jeringa de 3ml repasando con LM
2) Secado
 45

3) OCR
4) Doble sellado