SSOMA-E02-R02

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO

rev. 00 Pag 1 de 1
AMBIENTE
Fecha: 28/01/2014

NOMBRE DEL PROYECTO

NOMBRE DEL TRABAJADOR
DNI
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA DURACION DE LA CHARLA

ACTA DERECHO A SABER

A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi

1.- Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, Ley N° 30222 y D.S N°006-2014-TR

2.- Reglamento Interno de Seguridad.
3.- Políticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental
5.- Reconocimiento del área de trabajo.
6.- Elementos de protección personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados y E.A.E
8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad.
9.- Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
11.- Riesgos eléctricos, equipos energizados.
12.- Esmeril angular; uso seguro.
13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
15.- Trabajos de soldadura.
16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
17.- Vaciado de Concreto.
18.- Housekeeping (Orden y Aseo).
19.- Señales y Señaleros de advertencia
20.- Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones.
21.- Desplazamientos por áreas de trabajo.
22.- Higiene Personal, Recomendaciones.
23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
27.- Cambio de conducta, Autocuidado.
28.- Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
29.- Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales.
30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
31.- Equipos Radioactivos
32.- Otros (Especificar).........................................................................................................................

JEFE DPTO. SSOMA

NOMBRE

FIRMA: FIRMA DEL TRABAJADOR

 SSOMA-E04-R04
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES rev. 00 Pagina 1 de 1
Fecha: 28/01/2014

OBRA: AREA
EMPRESA: FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

VESTIDORES
¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias tóxicas?
¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores?
¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada?
¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
¿Se mantienen libres de acumulación de agua?
COMEDORES
¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
¿Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
¿El piso es sólido y de fácil limpieza?
¿Se realiza desratización, desinfectación y sanitización programada?
¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
¿Se cuenta con artefacto de refrigeración para los alimentos?
¿Las cañerías de la instalación de gas son de cobre?
¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica?
¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos?
¿Existe señalética con prohibición de fumar?
¿Se cuenta con extintor operativo en comedor?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza del comedor?
¿Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE
CARGO: CARGO

FECHA: FIRMA: FECHA: FIRMA:

 SSOMA-E04-R05
CHECK LIST OFICINAS rev. 00 Pagina 1 de 1
Fecha: 28/01/2014

OBRA: AREA:
EMPRESA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Existe iluminación adecuada?
¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
¿Las sillas se encuentran en buen estado?
¿Existe señalética con prohibición de fumar?
¿Existen papeleros suficientes?
¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética?
¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE
CARGO: CARGO

FECHA: FIRMA: FECHA: FIRMA:

 SSOMA-E05-R06
CHECK LIST ILUMINACION rev. 00 Pag 1 de 1
Fecha: 28/01/2014

OBRA: AREA:
EMPRESA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Existe un plano referencial del sistema de distribución de luminarias en la obra?
¿Las luminarias son de capacidad suficiente?
¿Las vías para el tránsito se encuentran bien iluminadas?
¿ Las áreas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
¿Existe buena iluminación en las oficinas?
¿Existe buena iluminación en los comedores?
¿Existe buena iluminación en los guardarropas?
¿Existe buena iluminación en los baños y duchas?
¿Existe buena iluminación en los almacenes?
¿Existe la capacidad suficiente de luminarias en las áreas de trabajo?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FECHA: FIRMA FECHA: FIRMA

 SSOMA-E06-R07
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS rev. 00 Pagina 1 de 1
Fecha: 28/01/2014

OBRA: AREA
EMPRESA: FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?
¿Existen separadores de fase en buen estado?
¿Se ha implementado acrílico de protección para el conexionado?
¿Se identifican las fases y neutro?
¿Los cables de conexionado están ordenados?
¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?
¿Existe conexionado de línea a tierra en exterior?
¿La línea de tierra está identificada?
¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?
¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?
¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 SSOMA-E07-R08
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
rev. 00 Pagina 1 de 2
ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) Fecha: 28/01/2014
OBRA: EMPRESA: CAPATAZ Y/O MAESTRO DE OBRA RESPONSABLE:

CHUCK E CHEESES AREQUIPA

TRABAJO O ACTIVIDAD RUTINARIA SI NO SECTOR DE TRABAJO ESPECIALIDAD: FECHA: HORA:

PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado? (Carga suspendida, trabajo en 7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas según
altura, etc.) estándares establecidos y según la codificación de color del mes?
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible,
8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se encuentra
del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua? limpia y ordenada?
4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos de seguridad, lentes de
10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas,
seguridad, Guantes, Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en
andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
buen estado?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están armando,
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
éstos cuentan con tarjeta roja?
6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o 12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio? ¿El equipo de
operaciones? extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen Biombos?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
Manejo de productos químicos peligrosos Izaje de cargas críticas
Bloqueo señalización Ensamblaje de Estructuras en altura
Ingreso a espacios Confinados Excavaciones a profundidad > 3m
Trabajos en caliente Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial? SI NO
Especifique:
¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? SI NO
Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST

SI NO

ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS O IMPACTOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS Y/O IMPACTOS POTENCIALES
 PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO
N° PERSONAL DNI FIRMA N° PERSONAL DNI FIRMA

1 8

2 9

3 10

4 11

5 12

6 13

7 14
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

FIRMA DEL JEFE GRUPO, CAPATAZ O MAESTRO FIRMA DEL ING. JEFE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DEL JEFE SSOMA Y/O SUPERVISOR SSOMA
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.
* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las * Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control de peligros y aspectos.
condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la
documentos generados con anterioridad a la actividad. realización del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares.
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. *La calidad del AST será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno por el SUPERVISIOR.
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los
pasos, los riesgos y las medidas de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio
ambiente (en el AST de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificación u otras).

Este documento es propiedad de A+S Contratitas Generales SAC .

 SSOMA-E08-R09
CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE rev. 00 Pagina 1 de 1
Fecha: 28/01/2014

OBRA: CHUCK E CHEESE AREQUIPA AREA:

EMPRESA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?
¿Se han identificado los peligros del área de trabajo?
¿Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
¿Se encuentra identificada el área de trabajo en caliente?
¿El área de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignición?
¿Existe un extintor en el área de trabajo en caliente?
¿Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?
¿Los equipos adyacentes al área de trabajo se encuentran protegidos?
Se necesitan Señlizaciones de “Trabajo Caliente” o “Peligro”?
Están colocadas mallas/pantallas para controlar chispas?
Los cabos de los electrodos, residuos de corte y otros desechos han sido colocados
Careta para el rostro, lentes de seguridad o goggles so necesarios?
Se necesitan guantes de cuero o jackets?
Se necesita Casco para soldadura?
Se utilizan los lentes de seguridad y máscaras mientras se realiza la soldadura?
Tuberias eléctricas o de gas han sido removidas del área de trabajo?
Llenaron el ATS antes de iniciar sus actividades.
Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISADO Y APROBADO

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 SSOMA-E09-R10
PERMISO TRABAJO EN CALIENTE rev. 00 Pagina 1 de 1
Fecha: 29/01/2014

1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION

2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso AÑO MES DIA
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados
antes de emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada.
Estas últimas los archivarán en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo

NOMBRE DEL PROYECTO

AREA DE TRABAJO
Tarea contemplada en el
presente Permiso

Riesgos Potenciales
Identificados en la Planificacion
del Trabajo

DURACION HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO
SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales
identificados en la planificación del Trabajo
¿Hay material combustible en áreas cercanas al trabajo en caliente?

¿Se han identificado los procedimientos de emergencia?

¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
APROBACIONES
RESIDENTE DE OBRA CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA (EMISOR) DEPARTAMENTO DE SSOMA (RECEPTOR)

NOMBRE NOMBRE NOMBRE

FIRMA FIRMA FIRMA

AREA AREA AREA

PERSONAL AUTORIZADO
NOMBRES FIRMAS NOMBRES FIRMAS

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

El trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta más arriba

FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR

 SSOMA-E10-R11
CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS REV. 00 Pagina 1 de 1
Fecha: 28/01/2014

OBRA: AREA:
EMPRESA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿El enchufe es de tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
¿Los diferenciales y automáticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Las conexiones se encuentran bien hechas?
¿Los conductores poseen cable de tierra protección?
¿La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿La herramienta cuenta con mango de sujeción?
¿La herramienta cuenta con el código de color del mes?
¿Se ha realizado mantención a la herramienta?
¿La herramienta cuenta con conexión a tierra?

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 SSOMA-E11-R12
LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE
AGUA POTABLE REV. 00 Pagina 1 de 1
Fecha: 28/01/2014

OBRA:
UBICACIÓN: SECTOR:

CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA
1.0 CODIGO DE FALLAS
1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminación
1.3 Vasos desechables para un sólo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantención diaria de dispensadores
1.6 Ubicación adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicación y distribución
1.9 Otros

OBSERVACIONES:

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR:

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
 SSOMA-E12-R13

CHECK LIST ACERO REV. 00 Pagina 1 de 1

Fecha: 28/01/2014

OBRA: ÁREA:
EMPRESA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Existen equipos de izaje para la descarga de fierro en la obra?
¿ Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras con fierro?
¿ Se conoce el peso de los paquetes de fierro?
¿ Existe un área para el acopio de materiales?
¿ Los trabajadores estan capacitados en técnicas de enfierrado?
¿ Los trabajadores emplean técnicas de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿Se traslada manualmente fierros con peso menor a 50 kg.?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro?
¿Los equipos de corte de fierro se encuentran en buenas condiciones?
¿Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
¿ Existe un depósito para el acopio de despuntes de fierros?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE:
CARGO CARGO:

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 SSOMA-E13-R14
CHECK LIST VACIADO DE CONCRETO REV. 00 Pagina 1 de 1
Fecha: 28/01/2014

OBRA: ÁREA:
EMPRESA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Los trabajadores estan capacitados respecto al vaciado de concreto?
¿Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
¿Las vías para el tránsito se encuentran están expeditas y bien iluminadas?
¿ Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Existe coordinación para el vaciado del concreto?
¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra la caídas de materiales?
¿Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilización?
¿Los accesos se encuentran en buen estado?
¿Existen lineas eléctricas identificadas en las áreas de maniobras?
¿Las carreras se encuentran libres de concreto?
¿ Existe un acopio de residuos de concreto en el area de trabajo?
¿ Las mallas de acero se encuentran protegidas con placas para realizar el vaciado de la losa?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISADO Y APROBADO

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 SSOMA-E14-R15
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS REV. 00 Pagina 1 de 1

ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE FECHA: 28/01/2014

OBRA: AREA:
EMPRESA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones, antes de la
inspección?
¿Eslabones se encuentran libres de mellas, estrías, muescas transversales agudas, abolladuras,
marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?
¿Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
¿Las cadenas que no se están usando se mantienen en soportes colgadas y en orden?
¿Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
¿Las cadenas están libres de corrosión severa?
¿Se identifican las eslingas de cadena que no están operativas?
¿Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elongaciones?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISADO Y APROBADO

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS
SSOMA GIP
OBRA:
SGSST-ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
ÁREA:
EMPRESA:
FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y torones?
¿Sin estiramiento o alargamiento del cable?
¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
¿Libres de cocas o jaulas de pájaro?
¿Exentos de corrosión?
¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad?
¿Libres de torcimiento?
¿Condición adecuada del alma o soporte central?
¿Medición normal del diámetro del cable?
¿Alambres sin desgaste?
¿Ausencia de abuso mecánico?
¿Existe lugar definido de almacenamiento?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISADO Y APROBADO

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES
SSOMA-GIP
OBRA:
SGSST-ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
ÁREA:
EMPRESA:
FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Cuenta con seguro del gancho operativo?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Ausencia de grietas y fisuras?
¿Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
¿Abertura de la garganta sin distorsión excesiva?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
¿Abertura de la boca normal?
¿Ausencia de torceduras o dobladuras?
¿Puntos de resistencia sin deficiencias?
¿Existe lugar de almacenamiento definido?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISADO Y APROBADO

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE

CHARLA DIARIA

OBRA: Pagina 1 de 2

EMPRESA: TIEMPO:

LUGAR DE REUNIÓN : FECHA:

TEMAS TRATADOS

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI EMPRESA ESPECIALIDAD FIRMA

1

10

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30

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO

AMBIENTE
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CHARLA DIARIA

N° NOMBRE TRABAJADOR DNI EMPRESA ESPECIALIDAD FIRMA

31

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33

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37

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OBSERVACIONES:
PARTICIPANTES EXPOSITOR
GERENCIA: NOMBRE
STAFF DE OBRA: EMPRESA
SUPERVISION: CARGO
VISITA:
TRABAJADORES: FIRMA
TOTAL PARTICIPANTES:
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE CAPACITACIÓN Pagina 1 de 2
TIPO DE CHARLA
OBRA: CAPACITACIÓN INTERNA
EMPRESA: CAPACITACIÓN EXTERNA
LUGAR DE REUNIÓN : INDUCCION LARGA
TEMAS TRATADOS REINDUCCION
REUNION DE TRABAJO
TEMA(S)
SEGURIDAD
TEMAS GENERALES
SALUD OCUPACIONAL
MEDIO AMBIENTE
FECHA Y HORA

N° NOMBRE TRABAJADOR DNI EMPRESA ESPECIALIDAD FIRMA

1

10

11

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30

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE CAPACITACION Pagina 2 de 2

N° NOMBRE TRABAJADOR DNI EMPRESA ESPECIALIDAD FIRMA

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67

OBSERVACIONES:

PARTICIPANTES EXPOSITOR
GERENCIA: NOMBRE
STAFF DE OBRA: EMPRESA
SUPERVISION: CARGO
VISITA:
TRABAJADORES: FIRMA
TOTAL PARTICIPANTES:
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CHECK LIST GRUA TORRE
OBRA: GIP

EMPRESA: SGSST-ESTANDAR GRUA TORRE

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Está estabilizada y nivelada (verticalidad) la grúa torre?
¿Existen cables eléctricos a 3m del radio de operación de la grúa?
¿El operador tiene visible la capacidad máxima de la carga en función de la longitud de la flecha?
¿Las condiciones atmosféricas y climatológicas permiten la operatividad del equipo
?
¿La luz de baliza se encuentra operativa?
¿Los radios de comunicación operador/rigger se encuentran operativos?
¿Los riggers tienen conocimiento de las señales?
¿Los accesorios de izaje se encuentran en buen estado?
¿Existe un sistema de alerta de maniobras de carga suspendida?
¿Existe el AST para cada actividad a realizar?
¿Se ha comprabado el adecuado funcionamiento del sistema de conexión a tierra?
¿El cable de alimentación eléctrica se encuentra en buenas condiciones?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?
¿El operador cuenta con el arnés de seguridad de 2 colas?
¿El sistema de climatización de la cabina funciona correctamente?
¿La bocina funciona correctamente?
¿El sistema de iluminación se encuentra operativo?
¿La grúa cuenta con bloqueador de cuerda para subir y bajar de manera segura?
N.A: NO APLICABLE
OTROS:

REALIZÓ REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE
CARGO: CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
SSOMA GIP

CHECK LIST EXCAVACIONES SGSST- EXCAVACIONES

OBRA: AREA:
CONTRATA FECHA:
INSPECCIONADA POR FIRMA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Se señalizan y protegen las excavaciones?
¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos?
¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la excavación?
¿La circulación de maquinarias o equipos con vibración se mantiene a una distancia de
1,5 veces la profundidad de la excavación?
¿Existen escaleras de ingreso y evacuación a no más de 15 m entre ellas?
¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores?
¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas?
¿Existe entibación de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio
de mecánica de suelos que indique lo contrario?
¿Se colocan rodapiés o similares para evitar la caída de objetos al interior de la
excavación?
¿Se mantine una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

INGENIERO RESPONSABLE CAPATAZ

NOMBRE CARGO NOMBRE CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD,
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST MAQUINAS / EQUIPOS PESADOS SSOMA-GIP

OBRA: OPERADOR:
TIPO DE
EMPRESA: MAQUINA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR B M R NA OBSERVACION
Nivel d aceite en motor
Nivel de agua en radiador
Nivel de combustible
Nivel de hidrolina
Nivel de liquido de freno
Botellas hidraulicas
Sistema de manguera hidraulicas
Sistema de cableado electrico
Controles en tablero de mando
Sistema de frenos
Luces en general
Circulina
Espejos retrovisores
Cinturon de seguridad
Llantas
Parabrisas
Bocina
Bocina retroceso
Botiquin
Exteintor
Rueda sprockets
Sistema de pines, bocinas y descansos
Pasamanos y escaleras
Sitema de cadenas

OBSERVACIONES:

REVISADO Y APROVADO OPERADOR

NOMBRE NOMBRE
CARGO: CARGO

FECHA: FIRMA: FECHA: FIRMA:

 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
PREVENCION DE RIESGOS

CHECK LIST DE BOTIQUIN DE PRIMEROS

SSOMA- GIP SGSST
AUXILIOS

Obra
Empresa
Fecha

EQUIPAMIENTO BASICO DE PARA BOTIQUIN PRIMEROS AUXILIOS

N` DESCRIPCION CANT SI NO OBSERVACION
1 Guantes quirurgicos 2 pqt
2 Frasco Yodopovidona 120 ml 1
3 Frasco agua oxigenada 120 ml 1
4 Frasco Alcohol 250 ml 1
5 Paquetes de gasas esteriles d 10x10 5
6 Paquetes de apositos 8
7 Rollo de esparadrapo 5cm x 4.5 m 1
8 Rollos de venda elastica 3 pgl x 5 ydas 2
9 Paquete de algodón x 100 gr. 1
10 Venda triangular 2
11 Paletas baja lengua (entablillado de dedos) 10
12 Frasco de suero fisiologico 1
13 Gasa Jelonet (quemaduras) 2
14 Frasco de colirio 2
15 Tijera punta roma 1
16 Pinza quirurgica 1
17 Frazada 1
Otros

REALIZO LA INSPECCION
Nombres y Apellidos
Cargo
Firma
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL