GRQI gestión de riesgos yseguros
Manizales, 17 de marzo de 2020
CARTA COBRO N° 875 2020
Señores
SOCIEDAD DE INVERSIONES LA MORELIA S.A.S. - NIT 900.477.331 - 5
CALLE 98 N.9 - 03 PISO 2 Teléfono 6510651
Bogotá D.C.
ASUNTO: PROGRAMA DE SEGUROS
PAULA ARANGO OCHOA
Cordial Saludo
Adjuntamos el documento relacionado a continuación el cual corresponde a la renovación
de la póliza del asunto para la vigencia 01/04/2020 - 01/04/2021.
Plan Póliza Documento Detalle documento Prima IVA Total
Ramo
SALUD FAMILIAR 817463 62995941 SE FACT VIG 01/04/2020 al 19.614.489,00 980.724,00 20.595.213,00
01/04/2021
VALOR A PAGAR A FAVOR DE SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A. 20.595.213,00
Fecha límite de pago: 30-abr-2020
Para obtener información acerca de las formas de pago favor contactarnos al telefono 8875100
Atentamente,
)R HUGO JIMÉNEZ
ícutivo Líneas Personales
/HJG
Carrera 23 A # 74 -71 Of 802 Edf. Andi PBX: 887 51 00
[Link] Manizales - Colombia
SEGURO DE SALUD
SEGURO FAMILIAR DE SALUD suramencana ^ ~y
RECIBO DE COBRO. PLAN SALUD GLOBAL FAMILIAR
Referencia Nro. 009062995941 SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
NIT. 890.903.790-5
Ciudad y fecha de expedición de la póliza Asesor 2061 Póliza Número Recibo Número Referencia de Pago
MANIZALES, 01 DE ABRILDE 2005 GILBERTO ROBLEDO QUINTERO ASESORES DE SEGUROS YCl 0817463-4 62995941/ 09062995941
INFORMACIÓN DEL TOMADOR
Número de Identificación Nombres y apellidos Teléfono
30395688 PAULA ARANGO OCHOA 6297074
Oirección de Cobro Ciudad Correo electrónico
CR 13 tt 106 70 APTO 201 CALI
INFORMACIÓN DEL PAGO
Vigencia Recibo Fecha de Generación Fecha límite de Pago Periodo Operación Forma Pago Olicina 2502
01-ABR-2020 I 01-ABR-2021 U-MAR-2020 01-MAY-2020 1 COBRO ANUAL MANIZALES
CONCEPTO VALOR DETALLE DE PRIMAS
VALOR COBRO S 19.6U.i89
IVA S 980.724 AMPARO BÁSICO Y OTRO 14.163.533
CONSULTA EXTERNA Y U 4.522.568
EMI 928.388
TOTAL$ 20.595.213
Responsable del impuestosobre las ventas Régimen común,grandes Contribuyentes. FavornoefectuarRetención sobre cl IVA, SomosAutorretcnedores resoluciónN°009961 Septiembre 2010. LasPrimas
de Segurosnoestán sujetas a retención en la fuente DecretoReglamentario 2509/85 Art.17°
-INTERMEDIARIO-
SEGURO DE SALUD
SEGURO FAMILIAR DE SALUD suramencana -^
"X
RECIBO DE COBRO. PLAN SALUD GLOBAL FAMILIAR
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
Referencia Nro. 009062995941
NIT. 890.903.790 - 5
Ciudad y fecha de expedición de la póliza Asesor 2061 * Póliza Número Recibo Número Referencia de Pago
MANIZALES,01 DE ABRIL DE 2005 GILBERTO ROBLEDO QUINTERO ASESORES DE SEGUROS Y Cl 0817463-4 62995941 09062995941
INFORMACIÓN DEL TOMADOR
Número de Identificación Nombres y apellidos Teléfono
30395688 PAULA ARANGO OCHOA 6297074
Dirección de Cobro Ciudad Correo electrónico
CR 13 tt 106 70 APTO 201 CALI
INFORMACIÓN GE-PAGO
Vigencia Recibo Fecha de Generación Fecha límite de Pago Periodo Operación Forma Pago Oficina 2502
01-ABR-2020 | 01-ABR-2021 14-MAR-2020 01-MAY-2020 1 COBRO ANUAL MANIZALES
CONCEPTO VALOR DETALLE DE PRIMAS
S 19.61i.489
IVA $ 980.724 AMPARO BÁSICO Y OTRO 14.163.533
CONSULTA EXTERNA YU 4.522.568
EMI 928.388
TOTAL$ 20.595.213
Responsable del impuesto sobre lasventas Régimen común, grandes Contribuyentes. Favor no efectuar Retención sobre el IVA. Somos Autorretcnedores resolución N° 009961 Septiembre 2010. Las Primas
de Segurosnoestán sujetas a retenciónen la fuente DecretoReglamentario 2509/85 Art. 17"
- CLIENTE-
VÁLIDO COMO RECIBODE PAGO
SEGURO DE SALUD
suramencana H
SEGURO FAMILIAR DE SALUD
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
RECIBO DE COBRO NIT. 890.903.790-5
Referencia Nro. 009062995941
(41517707240830017(80201009062995941(3900)00000020595213196)20200501
Fecha de Generación Fecha límite de pago
14-MAR-2020 01-MAY-2020
INFORMACIÓN DEL TOMADOR
Número de Identificación Nombres y apellidos Teléfono
30395688 PAULA ARANGO OCHOA 6297074
Dirección de Cobro Ciudad Correo electrónico
CR 13 tt 106 70 APTO 201 CALI
Código de Banco Cheque No. Valor Cantidad de Cheques
TOTAL CHEQUE $
Código de Banco Cheque No. Valor
EFECTIVO $
Código de Banco Cheque No. Valor
VALOR PAGADO $ 20.595.213
Para captura manualde la referencia, consigneel valorsegún el convenio para los productos de
Seguros deVida Suramencana: Firmay bellodel
Bancolombia 165191 Bancodo Bogotá130511 Banco .
Banco de Occidente 19261 Banco Davivienda (Código IACI
Responsable del impuesto sobre lasventas Régimen común, grandes Contribuyentes. Favor no efectuar Retención sobre elIVA. Somos Autorretcnedores resolución N° 009961 Septiembre 2010. Las Primas
deSeguros noestánsujetasa retención en la fuente Decreto Reglamentario 2509/85 Art. 17°
-BANCO-
eguros SUPO,
CARÁTULA
SALUD GLOBAL FAMILIAR
Este documento es la carátula de tu póliza y contiene la información, coberturas y beneficios
particulares del compromiso que SURA adquiere contigo
Señor (a) INFORMACIÓN BÁSICA DE LA PÓLIZA
PAULA Número de póliza tí de documento Oficina de radicación
ARANGO OCHOA 2502 - MANIZALES
090000817^63 . 62986603
CR 13 #106 70 APTO 201
CALI
2502-2061 -EP2
TOMADOR (RESPONSABLE DEL PAGO)
Nombros yApellidos PAULA ARANGO OCHOA Cédula 30395688
Dirección CR 13 0 106 70 APTO 201 Ciudad CALI Tol 629707/.
Correo electrónico
ASEGURADOS
L-. , Consulta Uro. por Renta Atención módica Descuento % h
Asegurado Parentesco Edad pxlcrna enfermedad diaria domiciliaria EPS Recargo Descuento
$50.000 EMl CALI $125.275 0,00 % 15,00% $ 5.808.22--.
Paula ArangoOchoa AfiliadolAl 42 51
$60,00.0..- . EMl CALI $125.275 0,00 % 15.00% $ 5.808.1¿--
Bernardo Mejia Valencia Conyugo 47 SI
' $0 .. NO $125.275 0,00 % 15.00% $ 3.753.Í :
Martina [Link], _ HijotAI 4 SI
SI $0 EMl CALI . $0 0,00 % 15,00% $4.2''.'. :
Camila Mejia Arengo HijoiAl
TRATAMIENTO MÉDICO Y HOSPITALARIO EN COLOMBIA
COBERTURA REO COBERTURA POR COPADOS EN COPAGOSEN-
APLICA POR i SURA EN REEMBOLSO RED EXTERNA SALUDSURA
COBERTURA
CONVENIO (Menos el Copagol
(Monosel Copagol
Gastos Hospitalariosy Quirúrgicos
Tarifas SURA en convenio $0 No aplica
Habitación individual con sala Hospitaliza :ion.
$0 No aplica
Unidad de cuidador, intensivo ..._•_...
HospitalI«ciórv I Tarifas SURA en convenio
Tarifas SURA en convenio $0 No aplica
Gastos intrahospitolarios Hospitalizu jón-' i
^-i i
Por visita hasta $272.500 $0 No apli¿J
Visitas médicas prcypostnospitalarias (hasta 31 Hospitalizaron
Por visita hasta $272.500 $0 No aplica
Visitas hospitalarias
Hospitali; l :ión
Por visita hasta $272.500 $0 No aplica
Visitas hospitalarias tratamientos simultáneos (hasta 3| Hospitali? tetón
Por visita hasta $545.000 $0 Noaplico
Visitas hospitalarias en UCI Hospitali; ¿ción
Tarifas SURA en convenio, SO No aplica
Honorarios quirúrgicos yde anestesiólogo Hospitali;¡ ción
más 20%
Enfermera posthospilalaria - quirúrgica [hasta 20días)
Prótesis elnsumos
Prótesis e insumos Hospitalización I ' I Tarifas SURA en convenio $0 No aplica
Prótesis de miembros superiores o inferiores Vigencia anual v $147.192.000 $_0 No aplica
Donación de Órganos
Donación do órganos Hospitalización ni H-Tarifas SURA en convenio $0 No aplica
Medicamentos Pre y Post Hospitalarios
Medicamentos pre y post hospitalarios Hospitalización Al 100% $0 No aplica
!?᧠TRATAMIENTO AMBULATORIO EN COLOMBIA
COBERTURA RED
COBERTURA POR COPAGOSEN COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR SURA EN REEMBOLSU RED EXTERNA SALUDSURA
CONVENIO
(Menos el Copago) (Menosel Copago)
[Link] clínico ilimitado
Ayudas diagnósticas
Tratamientos para Cáncer, VIH-SIDA y Homodiálisisy Diálisis
Ouimio. radio y hormonoterapia por cáncer o leucemia Evento Tarifas SURA en convenio SO No aplica
Medicamentos secundarios a quimio, radío y hormonoterapia Vigencia anual $18.402.000 • $18.402.000 so No aplica
Visita médica para cáncer Consulta $ 272.500 So No aplica
VIH-SIDA Evento Tarifas SURA en convenio $0 No aplica
Visita médica para VIH-SIDA Consulla $272.500 $0 No aplica
Hemodiálisis y diálisis peritoneal Evento Tarifas SURA en convenio $0 No aplica
Tratamientos Específicos
Tratamientos específicos
No aplica
Visita tratamiento específico No aplica
Tratamientos Gonerales
Cirugías, fracturas, luxacionesy esguinces No aplica
Urgencias por accidente
No aplica
Puvatorapla
No aplica
Órtosis
No aplica
Infiltraciones ortopédicas
$0
Asistencia domiciliaria porurgencias odontológicas
No aplica
Consultas prenatales
No aplica
Consultas prenatales
No aplica
Terapias
nebulizaciones
Evaluación neurosiquiátrica sicológica hasta
íseleroterapia - hasta 10sesiones Dor vigencia anua
Hospitalización Domiciliarla
Hospitalización domiciliaria
Exequial Evonto $10.718.700 $0 No aplica
s® TRATAMIENTO MÉDICO YHOSPITALARIO FUERA DE COLOMBIA
COBERTURA EN
COBERTURA APLICA POR EL EXTERIOR
(Menos el [Link] DE RESTO DEL
deducible) AMERICA MUNDO
Gastos Hospitalarios y Quirúrgicos
Habitación semi privada Hospitalización
Unidad de cuidados intensivos Hospitalizac
1. Procerliíicado.- el
Gastos hospitalarios Hospitalización 15% de la suma •
facturada con un
Prótesis einsumos Hospitalización máximo do USD El 15% con un El 25% de la sum
15,000. máximo de USD facturada con ur
Hospitalización $200.000.000 15.000. máximo de Ul"
Prótesis de miembros superiores o inferiores
15,000.
2. No precertihcado:
Honorarios Médicos. Quirúrgicos y de Anestosiólogo el 40% do Ui suma
facturada.
Honorarios módicos, quirúrgicos y de anostesiólogo Hospitalización
Tratamientos Ambulatorios
Cirugías Evento
Quimio,radio y hormonoterapia por cáncer o loucemia Vigencia anual
Hemodialisis y diálisis peritoncal Vigencia anual
Ayudas Diagnósticas Vigencia anual
ASISTENCIA EN VIAJE
PAÍSES EEUU Y RESTO PERIODO DE
DEDUCIBLE
COBERTURA APLICA POR DEL MUNDO COBERTURA
SCHENGEN
Suma Asegurada Máxima
Suma asegurada máxima Viaje 35.000 EUROS $50.000 USD 90 días $0
Coberturas con Sublimite de Valor Asegurado
3.000 USD $3.000 USD 90 días $0
Medicamentos ambulatorios Viaje
HMRHMM 1.500 USD $1.500 USD 90 días $0
Odontología- tratamiento del dolor • viaje
$7.000 USD 90 días $0
Complicaciones delembarazo hasta la seman3 32de gestación Viaje 7.000 USD
12.000 USD $12.000 USD 90 días $0
Hospitalización siqúiátrica VldJa
25.000 USD $25.000 USD 90dias SO
Enfermedades previa3al viaje,amparados por la póliza Viajo
g^ COBERTURAS OPCIONALES
COBERTURA RED COBERTURA POR COPAGOS EN COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR SURA FN REEMBOLSO RED EXTERNA I SALUÜStPRA
CONVENIO (Menos el Copagol
(Menor,el Copago)
Consulta Externa Ilimitada
Consulta Al 100% menos el Hasta $ 244.900 S 33.500 21.500
Consulta externa ambulatoria
copago
Urgenciaspor Enfermedad Ilimitada
Honorarios médicos •i "Urgencia Al 100/.-menos el Hasta $ 224.900 S 55.000 32.000
copago
Insumos médicos Urgencia At 100 A menos el Al 1007, $0 SO
copago
^^ VALOR ASEGURADO MÁXIMO POR VIGENCIA ANUAL
Tratamientos realizados sólo en el exterior o en el exterior y en Colombia $ [Link]
Tratamientos realizados sólo en Colombia Ilimitada
VIGENCIA Y VALOR DEL SEGURO
VIGENCIA DEL SEGURO PRIMA ANUAL IVA ANUAL PRIMA PERIÓDICA VALOR IVA PRIMA TOTAL
ANUAL
$19.614.489 $ 980.724 $ 19.614.489 S 980.724 $ 20.595.213
I6r 01AK/2020 01/04/2021
INFORMACIÓN ADICIONAL
Esle seguro se terminará: El lomador, asegurado, beneficiario o afianzado, se obligan a
actualizar anualmente o al momonlo de la renovación de la póliza,
i a) Por mora en el pago de la prima.
b) Por incumplimiento.
c) Cuando lo solicites por escrito a Sura.
O la información contenida en el formulario de vinculación do
clientes y sus anexos y o entregar información veraz y verificable.
A su voz la compañía tiene la facultad de cancelar el contrato, de
conformidad con lo autorizadopor el régimen legal propio de cada
conlralo, en caso de desatención a eslos deberes.
Somos grandes contribuyentes. Favor no efectuar retención sobre el IVA. Las primas de seguros no están sujetas a retención en la fuente decreto reglamentario 2509/85 arl. 17.
Autorrctenedores resolución n° 009961.
DATOS DE LAS CONDICIONES GENERALES APLICABLES
Focha a partir delacual se utiliza | Tipoy número delaenlidad | Tipo do documento Ramo al cual pertenece | Identificación do laproforma
04-09-2017 1411 P 35 F-02-90-183
Firma autorizada Recibí (Cajero o cobrador autorizado)
