EL PACIENTE CON PATOLOGÍAS DIGESTIVAS

ANTECEDENTES Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

VALORACIÓN

La enfermera empieza por obtener una historia clínica completa, con especial
atención a los síntomas comunes de disfunción gastrointestinal. Los síntomas
incluyen dolor, indigestión, gases intestinales, náusea y vómito, hematemesis y
cambios en los hábitos de defecación y en las características de las heces.

Se obtiene información sobre cualquier enfermedad gastrointestinal previa, así

como sobre el uso pasado y actual de medicamentos y tratamientos o cirugías
previas. La información relacionada con los medicamentos es particularmente
interesante porque son una causa frecuente de síntomas GI. La enfermera se
informa de los antecedentes de alimentación para valorar el estado nutricional,
además de que interroga al sujeto sobre el consumo de tabaco y alcohol, incluidos
tipo y cantidad. Asimismo se analizan cambios en el apetito y los patrones de
alimentación, por ejemplo aumento o pérdida inexplicable de peso en el último
año, se valoran las características de las heces. La enfermera registra todos los
hallazgos anormales e informa al médico. Es importante incluir en el historial
clínico preguntas sobre factores psicosociales, espirituales o culturales que
pudieran estar afectando al paciente.

DOLOR: El dolor que puede ser un síntoma importante de trastornos

gastrointestinales, tipo, duración, patrón, frecuencia, localización y distribución del
dolor irradiado, así como la hora en que aparece, varían considerablemente según
la causa subyacente. Otros factores, como alimentos, reposo, defecación y
trastornos vasculares, también podrían influir directamente en el tipo de dolor.

1
INDIGESTIÓN: La incomodidad o las molestias de la porción superior del
abdomen relacionadas con la alimentación (usualmente llamadas indigestión)
constituyen uno de los síntomas más comunes en personas con disfunción
gastrointestinal. La base de ésta molestia, en ocasiones, son los propios
movimientos peristálticos gástricos del paciente, y puede aliviarse o no al defecar.
La indigestión resulta de trastornos de la regulación nerviosa del estómago, de
trastornos del sistema gastrointestinal o de otra parte del organismo. Los
alimentos grasos tienden a causar mayores molestias, pues permanecen en el
estómago más tiempo que las proteínas o los carbohidratos. Los vegetales crudos
y los alimentos muy condimentados también causan molestias considerables.

GASES INTESTINALES: La acumulación de gases en el aparato digestivo

produce eructos (expulsión de gases provenientes del estómago por la boca) o
flatulencia (expulsión de gases por el recto). Los eructos permiten expulsar con
rapidez el aire tragado que llega al estómago. Por lo general, los gases
intestinales llegan al colon y se liberan en forma de flatos. Con frecuencia el
paciente se queja de distención o de que se siente “lleno de gases”. La flatulencia
excesiva puede ser síntoma de intolerancia a loa alimentos o enfermedad de la
vesícula biliar.

NAUSEA Y VÓMITO: El vómito es otro síntoma importante de enfermedad

gastrointestinal, en general va precedido de náusea, que es desencadenada por
olores, actividad o consumo de alimentos. El olor y el contenido del vómito varían,
puede estar formado por partículas de alimentos o sangre (hematemesis). Cuando
ocurre poco después de una hemorragia, es de color rojo brillante. Si la sangre ha
estado retenida en el estómago, su aspecto es semejante al de posos de café por
la acción de las enzimas digestivas.

CAMBIOS EN LOS HÁBITOS INTESTINALES Y LAS CARACTERÍSTICAS DE

LAS HECES: Los cambios en los hábitos intestinales suelen indicar enfermedad
del colon. La diarrea (incremento anormal en la frecuencia y liquidez de las heces

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o en el peso o volumen diario de las mismas) ocurre con frecuencia cuando los
contenidos se mueven con tal rapidez a través de intestino y del colon que no hay
tiempo suficiente para que las secreciones gastrointestinales se absorban. La
diarrea suele relacionarse con dolor abdominal o cólico y náusea o vómito. El
estreñimiento (disminución en la frecuencia de las heces, o bien heces duras,
secas y de volumen menor de lo normal) se relaciona con molestias y sangrado
rectales.

Las características de las heces pueden variar mucho, suelen ser de color café
claro a oscuro, pero muchas circunstancias, que incluyen consumo de ciertos
alimentos o medicamentos, debe investigarse su procedencia. Si se derrama
sangre en cantidades suficientes en la parte posterior del sistema gastrointestinal,
produce un color negruzco semejante al alquitrán (melena). La sangre que entra
en la porción inferior del sistema gastrointestinal o que pasa con rapidez a través
de él es de color rojo brillante u oscuro. Se sospecha de hemorragia de la parte
inferior del recto o el ano si hay franjas de sangre en la superficie de las heces o
se detecta sangre en el papel higiénico. Otras anomalías comunes en las
características de las heces que el paciente llega a describir durante la obtención
de los antecedentes de salud incluyen:

 Heces pastosas, grasientas y espumosas de muy mal olor, su color es gris

con brillo plateado.
 Heces de color gris claro o color arcilla debido a la ausencia de
urobilinógeno.
 Heces con hebras de moco o pus evidentes a simple vista.
 Las pequeñas masas secas y duras como piedra que se conocen como
escíbalos, en ocasiones están manchadas de sangre por traumatismo rectal
a medida que pasan por esta zona.
 Las heces agudas y sueltas pueden o no estar manchadas de sangre.

3
VALORACIÓN FÍSICA

La exploración física incluye la valoración de boca, abdomen y recto. Boca,

lengua, mucosa bucal, dientes y encías se inspeccionan para detectar úlceras,
ganglios, hinchazón, cambios de color o inflamación. Las personas que usan
prótesis dental deben quitársela en esta parte de la exploración para permitir una
visualización adecuada.

El paciente se coloca en posición supina con las rodillas ligeramente flexionadas

para inspección, auscultación, palpación y percusión del abdomen. Lo primero es
la inspección para observar si hay cambios en la piel y cicatrices de operaciones
previas. También es importante tomar nota del contorno y la simetría del
abdomen, así como los bultos, distención u ondas peristálticas.

La auscultación se realiza antes de la percusión y la palpación y se observan las

características, ubicación y frecuencia de los mismos. La enfermera valora los
cuadrantes utilizando el diafragma del estetoscopio, que permite escuchar mejor
los ruidos de tono agudo y los burbujeantes.

Es importante documentar la frecuencia de los ruidos mediante los términos

normal, hipoactivos, hiperactivos.

Los ruidos timpánicos o mate se detectan durante la percusión. Se palpa

ligeramente para identificar áreas de sensibilidad o hinchazón, la palpación
profunda permite identificar masas en cualquiera de los cuatro cuadrantes. Si el
paciente siente molestias en algún área, la enfermera puede valorar mediante
sensibilidad de rebote, para lo cual se ejerce presión en la zona y se libera con
rapidez. Es importante documentar el dolor experimentado al dejar de ejercer
presión. Cualquier hallazgo anormal se registra en relación con los puntos de
referencia superficiales o con los cuadrantes que suelen utilizarse para describir el
abdomen.

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La exploración termina con la inspección del área anal y perineal, en que se
observan y palpan las zonas de excoriación o ronchas, fisuras o fístulas y
hemorroides externas. Se realiza un examen rectal digital para detectar
sensibilidad o masas.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA

Se ordenan primero pruebas de sangre, las cuales incluyen biometría hemática

completa, antígeno carcinoembrionario, pruebas de funcionamiento hepático,
colesterol en suero y triglicéridos. Los resultados de las pruebas pueden revelar
alteraciones en el funcionamiento metabólico de referencia e indicar la gravedad
de un trastorno.

Las intervenciones generales para el paciente sometido a valoración diagnóstica

GI consiste en:

 Proporcionar información general sobre una dieta equilibrada y los factores

nutricionales que pueden causar trastornos gastrointestinales. Una vez

5
 confirmado el diagnóstico, se debe aportar información sobre nutrientes
específicos que deben incluirse en la dieta.
 Proporcionar información necesaria sobre la prueba y las actividades que el
paciente debe realizar.
 Instruir sobre los cuidados posteriores al procedimiento, así como indicar
las restricciones a la actividad.
 Aliviar la ansiedad
 Ayudar al enfermo a afrontar las molestias
 Instar a los familiares y otras personas cercanas al paciente a que le
brinden apoyo emocional durante los estudios diagnósticos.
 Determinar si la hidratación es adecuada antes, durante e inmediatamente
después del procedimiento, informar respecto de cómo mantener la
hidratación.

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TRASTORNOS ESOFÁGICOS

ACALASIA

El término acalasia se refiere a peristalsis ineficaz o ausente de la parte distal del

esófago que se acompaña de insuficiencia del esfínter esofágico para relajarse en
respuesta a la deglución.

Manifestaciones clínicas

Se caracteriza por ser de comienzo insidioso. El síntoma primordial de la acalasia

es la disfagia: deglución difícil de líquidos y sólidos. El paciente tiene la sensación
de que los alimentos se atoran en la porción inferior del esófago. Conforme
avanza el padecimiento, la regurgitación de alimentos es común, ya sea
espontánea o intencional debido a que el sujeto desea aliviar la molestia producida
por la distención prolongada del esófago, que depende de alimentos que no pasan
al estómago. El paciente también se queja de dolor torácico y acidez pirosis. El
dolor puede estar o no relacionado a la alimentación. En ocasiones se presentan
complicaciones pulmonares secundarias a la aspiración del contenido gástrico.

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Para el diagnóstico se utiliza la seriada radiológica gastro-esofágica con papilla de
bario.

HERNIA HIATAL

Existen dos grandes grupos de hernias hiatales: las hernias por deslizamiento o
esófagogástricas (95 %), cuya fisiopatología gira en torno al reflujo
gastroesofágico y las hernias por rotación o paraesofágicas (5 %), cuyos efectos
son puramente mecánicos.

El esófago pasa al abdomen por un orificio del diafragma y se vacía en su extremo

inferior, en la parte superior del estómago. En condiciones normales, este orificio
del diafragma rodea apretadamente al esófago, de modo que el estómago queda
totalmente dentro del abdomen. En el padecimiento conocido como hernia hiatal,
el orificio del diafragma que atraviesa el esófago está agrandado y la parte
superior del estómago tiende a penetrar en el extremo inferior del tórax. Este
padecimiento afecta más a las mujeres que a los varones.

 Hernias por deslizamiento: suponen el ascenso a la cavidad torácica de la

unión gastroesofágica y parte del estómago, a través del hiato esofágico.
Son de causa desconocida. Son frecuentes en los adultos mayores. Si no
tienen reflujo son asintomáticas. Si tienen RGE, el dato clínico fundamental
es la pirosis. También puede experimentar pirosis, regurgitación y disfagia.
Este tipo de hernia hiatal suele estar relacionada con reflujo.
 Hernias paraesofágicas: anatómicamente, la unión esofagogástrica,
competente, está comúnmente situada en su posición normal y el anillo
herniario se encuentra a la izquierda y por delante del esófago. Un saco
peritoneal completo recubre el contenido de la hernia. Con frecuencia, el
sujeto con hernia paraesofágica experimenta una sensación de plenitud
después de las comidas o no presentan síntomas. El reflujo del contenido
gástrico no es común, ya que el esfínter gastroesofágico está intacto.

8
En cualquier tipo de hernia pueden surgir complicaciones como hemorragia,
obstrucción y estrangulación.

Para el diagnóstico se utiliza la seriada radiológica gastro-esofágica con papilla de

bario.

DIVERTÍCULOS

Los divertículos son saculaciones de la mucosa y submucosa que sobresalen por

una porción debilitada de la musculatura, con cuya luz conservan siempre una
comunicación más o menos amplia. Pueden aparecer en una de las tres áreas del
esófago: Faringoesofágica o parte superior (divertículo de Zenker), Mesoesofágica
o parte media (o parabronquiales) y Epifrénica o parte inferior (o
supradiafragmáticos), o bien a lo largo de las paredes del mismo.

Los del tercio superior e inferior son más frecuente en los varones y surgen por la
acción de episodios reiterados de importantes incrementos de la presión
intraluminal sobre zonas de mayor debilidad de la pares (mecanismo de pulsión).

Los del tercio medio se consideran consecuencia de la tracción ejercida sobre la

pared esofágica, por procesos inflamatorios externos durante la fase de retracción
cicatrizal y por anomalías motoras.

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Manifestaciones clínicas

Los síntomas que el paciente con divertículos por propulsión faringoesofágica

advierte incluyen dificultad para deglutir, sensación de plenitud en el cuello, un
“bulto”, eructos, regurgitación de alimentos no digeridos y ruidos de burbujeo
después de comer. El divertículo se llena de líquidos o alimentos. Cuando el sujeto
se acuesta, los alimentos no digeridos se regurgitan y también pueden causar tos
por irritación de la tráquea. Hay halitosis y un sabor amargo en la boca debido a la
descomposición de alimentos retenidos en el divertículo.

El diagnóstico se efectúa mediante estudios radiográficos con contraste baritado.

Indicaciones para la cirugía en los divertículos esofágicos:

 Hemorragia
 Fístula
 Síntomas progresivos y/o incapacitantes
 Aumento de tamaño del divertículo
 Otras causas de cirugía (acalasia, hernia hiatal)

Para el diagnóstico se utiliza la seriada radiológica gastro-esofágica con papilla de

bario.

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CANCER ESOFÁGICO

El cáncer de esófago es, junto al cáncer de páncreas, la neoplasia digestiva con

peores índices de supervivencia a largo plazo. Más del 95 % de los casos
corresponden a dos variedades histológicas: el cáncer epidermoide y el
adenocarcinoma.

La irritación crónica se considera como un factor de riesgo para este tipo de

cáncer. Parece haber una relación entre el reflujo gastroesofágico (ERGE) y el
adenocarcinoma del esófago. Existe un grupo de lesiones en las que la incidencia
de esta neoplasia está elevada:

 Acalasia
 Disfagia sideropénica
 Queratosis palmoplantar
 Esofagitis cáustica
 Divertículos esofágicos
 Esófago de Barrett (ERGE)

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Manifestaciones clínicas

Muchos pacientes tienen lesiones esofágicas ulceradas y avanzadas antes de que

se manifiesten los síntomas. El cuadro clínico incluye disfagia, al principio con
alimentos sólidos y a la larga con los líquidos, sensación de una masa presente en
la faringe, deglución dolorosa, dolor o sensación de plenitud subesternal y más
adelante, regurgitación de alimentos no digeridos con halitosis e hipo. Al principio
el paciente advierte dificultad intermitente y creciente al deglutir. Conforme
progresa la neoplasia y la obstrucción se vuelve más completa, ni siquiera los
líquidos pasan al estómago. Se observa regurgitación de alimentos y saliva,
hemorragia y disminución progresiva de peso y de vigor por inanición. Los
síntomas tardíos son dolor subesternal, hipo persistente, dificultad respiratoria y
halitosis.

Para el diagnóstico la esofagoscopia con biopsia es la exploración fundamental.

Informa acerca de la localización exacta de la neoplasia, tipifica la variedad
microscópica del tumor e informa sobre la existencia de lesiones satélites.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Las intervenciones se centran en mejorar el estado físico y nutricional del paciente

en preparación para la cirugía, la radiación o la quimioterapia. Se aconseja un
programa de aumento de peso basado en una dieta rica en calorías y proteínas,
ya sea líquida o blanda si la persona puede comer, de lo contrario, se inicia
nutrición parenteral e enteral y se vigila el estado nutricional durante todo el
tratamiento. Se instruye al sujeto sobre la naturaleza del equipo que se empleará
en el posoperatorio, incluido el necesario para drenaje torácico cerrado, aspiración
nasogástrica, intubación gástrica y tratamiento parenteral con líquidos. Los
cuidados en el posoperatorio inmediato son los que se proporcionan a pacientes
sometidos a intervenciones torácicas. Después de la recuperación de los efectos
de la anestesia, se coloca al paciente en posición semifowler y, más adelante, en

12
fowler completa a fin de ayudar a prevenir el reflujo de secreciones gástricas. Se
observa minuciosamente al sujeto para detectar regurgitación y disnea. Una
complicación común en el posoperatorio es la neumonía por aspiración. Se vigila
la temperatura para identificar cualquier aumento que indique fuga de líquido del
sitio operado hacia el mediastino.

Con frecuencia, ya sea antes o después de la operación, en el esófago obstruido,

o casi obstruido, hay exceso de saliva y la sialorrea se torna en un problema, si el
paciente no puede controlar las secreciones bucales, se usa succión bucal o se
coloca una gasa tipo pabilo en la comisura de la boca para canalizar las
secreciones a un apósito o una bandeja para emesis.

La posibilidad de que el paciente aspire saliva hacia el árbol traqueobronquial y

desarrolle neumonía es preocupante.

Cuando el paciente está listo para regresar al hogar, se instruye a la familia sobre
la nutrición, los aspectos a que deben estar atentos, cómo enfrentar los signos de
complicaciones, la manera de mantener cómodo al enfermo y cómo obtener apoyo
físico y emocional.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

EL PACIENTE CON TRASTORNOS ESOFÁGICOS

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

De acuerdo con los datos de la valoración, entre los principales diagnósticos de

enfermería se incluyen los siguientes:

 Alteraciones de la nutrición, relacionado con problemas para deglutir

 Riesgo de aspiración relacionado con dificultad para deglutir o por sonda de
alimentación

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  Dolor agudo relacionado con dificultad para deglutir, ingestión de un agente
abrasivo, un tumor o episodios frecuentes de reflujo gástrico.
 Déficit de conocimientos sobre el trastorno esofágico, los estudios
diagnósticos, el tratamiento médico, la intervención quirúrgica y la
rehabilitación.
PLANEACIÓN Y OBJETIVOS

Entre los principales objetivos del paciente se incluyen; lograr mantener un

consumo nutricional adecuado, evitar riesgos para las vías respiratorias por
aspiración, alivio de dolor e incremento del nivel de conocimientos.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Fomento de un consumo nutricional adecuado: se anima al paciente

para que coma con lentitud y mastique los alimentos en la forma más
completa posible, pues esto facilita su paso hacia el estómago. Se
recomiendan las comidas frecuentes y de poco volumen con alimentos no
irritantes para facilitar la digestión y prevenir la irritación hística. En
ocasiones, la deglución de líquido con los alimentos facilita el paso de éstos
por el esófago. Los alimentos deben prepararse en forma atractiva para
estimular el apetito, además el sujeto debe evitar irritantes como tabaco y
alcohol. Se obtiene un peso corporal de base y se registran las mediciones
diarias. Las calorías se cuentan para calcular el consumo diario de
nutrientes.
Reducción del riesgo de aspiración: el individuo con dificultad para
deglutir o para manejar las secreciones debe mantenerse cuando menos en
posición semifowler para reducir el riesgo de aspiración. Se le dan
indicaciones sobre el uso de succión bucal para disminuir aún más el
riesgo.
Alivio del dolor: se recomiendan comidas pequeñas y frecuentes porque
en grandes cantidades sobrecargan el estómago y fomentan el reflujo

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 gástrico. Se aconseja al paciente que evite actividades que incrementen el
dolor, y que permanezca en posición vertical de 1 a 4 hs después de cada
comida para prevenir reflujo. La cabecera de la cama debe colocarse de 10
a 20 cm. Debe evitarse comer antes de acostarse.
es necesario desaconsejar el uso excesivo de antiácidos que se expenden
sin receta médica, ya que puede causar acidez de rebote. El uso de
fármacos debe estar controlado por el médico, quien recomienda las
cantidades diarias adecuadas para neutralizar los jugos gástricos y prevenir
la irritación esofágica. Se administran antagonistas de la histamina
conforme las órdenes del médico para disminuir la irritación causada por el
ácido gástrico.
Enseñanza para el paciente: el paciente debe estar preparado física y
psicológicamente para las pruebas diagnósticas, los tratamientos y la posible
operación. Entre las principales intervenciones de enfermería se incluyen
tranquilizarlo y explicarle los procedimientos que se efectuarán y el objetivo de
los mismos. Algunos trastornos esofágicos evolucionan con el tiempo, en tanto
que otros son resultado de traumatismos. Las medidas terapéuticas deben
evaluarse continuamente, de forma que el paciente reciba información
suficiente para participar en su cuidado y pruebas diagnósticas. Si se utilizan
métodos diagnósticos endoscópicos, se describe al paciente la sedación
moderada que recibirá durante el procedimiento. Si los procedimientos se
practican en consulta externa con sedación moderada, se pide al paciente que
acuda acompañando para que lo conduzca a casa después del procedimiento.
Fomento de la atención en el hogar y la comunidad:
Enseñanza sobre cuidados personales: el cuidado personal que requiere el
enfermo depende de las características del trastorno y de la cirugía o medidas
terapéuticas a que se recurra. En caso de enfermedad progresiva, la
enfermera ayuda al paciente a planear los ajustes físicos y psicológicos
necesarios, así como la atención de seguimiento.

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Cuidados continuos: los padecimientos crónicos del esófago implican un
enfoque individualizado de tratamiento en el hogar, pues podría ser necesario
preparar los alimentos en forma especial o servicios con mayor frecuencia. En
la medida de lo posible, el programa de medicamentos se ajusta a las
actividades diarias del enfermo. Los cuidados posoperatorios en el hogar se
centran en el apoyo nutricional, el tratamiento del dolor y la función
respiratoria. Algunos pacientes salen del hospital con alimentación enteral a
través de un tubo de gastrostomía y yeyunoscopìa, o bien nutrición parenteral.
El sujeto y los familiares necesitan información específica sobre el manejo del
equipo y los tratamientos.

EVALUACIÓN
RESULTADOS ESPERADOS

Entre los resultados esperados se incluyen los siguientes:

 Consumo nutricional adecuado: ingestión de comidas frecuentes y de poco
volumen. Consumo de agua con pequeñas raciones de alimentos.
Interrupción del consumo de irritantes. Mantenimiento del peso ideal.
 Ausencia de aspiración o de neumonía: postura erguida durante las
comidas. Uso efectivo del equipo de succión bucal.
 Ausencia de dolor o control a un grado tolerable: evitación de las comidas
voluminosas y alimentos irritantes. Cumplimiento del régimen farmacológico
prescrito, ingestión adecuada de líquidos y posición vertical por un mínimo
de 10 min después de tomar los medicamentos. Posición erguida durante 1
a 4 hs después de las comidas. Disminución de los eructos y el dolor
torácico.
 Incremento de los conocimientos sobre el trastorno esofágico, el
tratamiento y el pronóstico: conocimiento de la causa del padecimiento.
Análisis de los fundamentos del tratamiento quirúrgico o médico y el

16
 régimen dietético y medicamentoso. Descripción del programa de
tratamiento. Práctica de las medidas de prevención de modo que no haya
lesiones accidentales.

TRASTORNOS GÁSTRICOS Y DUODENALES

GASTRITIS

Se denomina gastritis a toda lesión inflamatoria que afecte a la mucosa gástrica;

desde el punto de vista evolutivo se dividen en agudas y crónicas.

Infecciosa: Helicobacter
pylori

Aguda
Erosivo/hemorrágica:
fármacos, alcohol,
estrés

Clasificación No atrófica

Atrófica autoinmune

Crónica

Multifocal

Formas especiales:
química, por inanición,
granulomatosa,
eosinofílica, otras.

17
La gastritis es un problema gastrointestinal común, puede ser aguda y durar de
varias horas a varios días, o crónica, producto de exposición frecuente a agentes
irritantes o de episodios recurrentes de gastritis aguda.

La gastritis aguda suele deberse a imprudencias en la alimentación, pues se

consumen alimentos contaminados con microorganismos patógenos, o bien
irritantes o muy condimentados.

Los siguientes factores favorecen a la aparición de irritación gástrica:

Gastritis aguda Factores exógenos Factores endógenos

Etiología Alimentarios Asociada a sepsis
Alcohólicos Asociada a enfermedades
Medicamentosos (AAS, sistémicas
AINES) Asociada a enfermedades
Tóxicos graves (UCI, quemaduras
Cáusticos y otros irritantes extensas, politraumatismos)
químicos
Alérgicos infecciosos

La gastritis aguda puede clasificarse en no erosiva y erosiva/hemorrágica (existen

también otras gastritis específicas, como la herpética, por enfermedad de Crohn o
la enfermedad de Ménétrier, que son mucho menos frecuentes).

La gastritis no erosiva presenta en la endoscopía la mucosa gástrica engrosada,

congestiva y con petequias. En la mayoría de los casos se trata de una gastritis
antral, relacionada con la presencia del Helicobacter pylori.

La gastritis no erosiva está presente en el 50% de las personas asintomáticas

mayores de 50 años.

18
La gastritis erosiva/hemorrágica es un cuadro asociado con el uso de AINEs, con
la ingesta de alcohol, o puede estar relacionado con el estrés de enfermedades
graves, habitualmente en el contexto de una internación en terapia intensiva.
Estos pacientes pueden estar asintomáticos, presentar dispepsia o bien
hemorragia gastrointestinal. El diagnóstico siempre se hace mediante la
endoscopía.

La gastritis crónica o inflamación prolongada del estómago es un padecimiento

que a menudo se relaciona con enfermedades autoinmunitarias, con anemia
perniciosa, factores de la alimentación, como cafeína, uso de fármacos, alcohol,
tabaquismo o reflujo del contenido intestinal hacia el estómago.

Manifestaciones clínicas

El paciente con gastritis aguda suele tener dolor en epigastrio, molestias en el

abdomen, distensión abdominal y pirosis. Además de cefalea, lasitud, náusea y
anorexia, vómito e hipo, aunque algunos son asintomáticos.

Complicaciones: hemorragia digestiva alta.

El paciente con gastritis crónica pueden quejarse de anorexia, acidez después de

comer, eructos, sabor amargo en la boca, náusea y vómito.

19
Complicaciones: cáncer gástrico.

Para el diagnóstico médico se utiliza la esófago-gastro-duodenoscopía con toma

de biopsia de lesiones y también para la detección de Helicobacter pylori.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:

EL PACIENTE CON GASTRITIS

VALORACIÓN

Al obtener la historia clínica, la enfermera pregunta acerca de los signos y

síntomas presentes;

- ¿Hay pirosis, indigestión, náusea o vómito?

- ¿Aparecen los síntomas a determinada hora del día, antes o después de
los alimentos, después de ingerir alimentos irritantes o condimentados o
después de consumir ciertos fármacos o alcohol?
- ¿Hay evidencias recientes de aumento o pérdida de peso?
- ¿Se relacionan los síntomas con ansiedad, estrés, alergias o con comer
exceso o demasiado rápido?
- ¿Cómo se alivian los síntomas?
- ¿Hay antecedentes de enfermedades o cirugía gástrica?

Se recomienda recabar antecedentes de la dieta, así como enumerar los

alimentos y líquidos ingeridos en las últimas 72 horas.

Los antecedentes minuciosos son importantes para que la enfermera verifique si

hay excesos en la alimentación, o de otro tipo, relacionados con los síntomas
actuales, si hay personas cercanas al paciente con síntomas similares, si el
enfermo vomita sangre o si deglutió alguna sustancia cáustica conocida. También
debe registrarse la duración de los síntomas y cualquier medida que haya tomado
el paciente para aliviarlos, así como sus efectos. Entre los signos que deben

20
notarse se incluye sensibilidad abdominal anormal, deshidratación y datos de
cualquier trastorno sistémico que pudiera causar los síntomas de gastritis.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

De acuerdo con los datos de la valoración, entre los principales diagnósticos de

enfermería suelen incluirse los siguientes:

 Ansiedad relacionada con tratamiento

 Alteración de la nutrición, relacionado a consumo inadecuado de nutrientes
 Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado a consumo
insuficiente y pérdida excesiva como consecuencia del vómito.
 Déficit de conocimientos relacionados con el tratamiento dietético y el
proceso de la enfermedad.
 Dolor intenso relacionado a irritación de la mucosa.

PLANEACIÓN Y OBJETIVOS

Los objetivos principales para el paciente son disminución de la ansiedad, menor

consumo de alimentos irritantes, consumo inadecuado de nutrientes, conservación
del equilibrio de líquidos, más conocimientos sobre tratamientos dietéticos y alivio
del dolor.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Reducción de la ansiedad: Si el paciente ha ingerido sustancias ácidas o

alcalinas, se deben tomar medidas de urgencia. Se proporciona apoyo al
paciente y sus familiares, durante el tratamiento y después de neutralizar o
diluir el ácido o álcali ingerido. En general, el paciente está angustiado por
el dolor y las modalidades terapéuticas. La enfermera adopta una actitud
tranquila para valorar al paciente y responder a todas sus preguntas de la
forma más completa posible.

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 Fomento de nutrición adecuada: en caso de gastritis aguda se da apoyo
físico y emocional y se ayuda al paciente a sobrellevar sus síntomas, que
pueden incluir náusea, vómito, pirosis y fatiga. Se prohíbe el consumo oral
de alimentos o líquidos durante horas o días, hasta que disminuya la
intensidad de los síntomas, para que la mucosa gástrica sane. Se prohíbe
el consumo de bebidas con cafeína porque es estimulante del sistema
nervioso central que incrementa la actividad gástrica y la secreción de
pepsina. También se evita el consumo de alcohol, así como de tabaco,
pues la nicotina reduce la secreción de bicarbonato pancreático e inhibe la
neutralización del ácido gástrico en el duodeno.
Fomento del equilibrio de líquidos: se vigilan ingresos y pérdidas diarias
para identificar los signos iniciales de deshidratación. Si se interrumpe el
consumo de líquidos y alimentos, se prescriben soluciones IV y se lleva un
registro del consumo de líquidos y del valor calórico.
Alivio del dolor: se ordena al paciente que evite alimentos y bebidas que
irriten la mucosa gástrica y se le instruye sobre el uso de medicamentos
para aliviar la gastritis crónica.
Fomento de la atención en el hogar y la comunidad: enseñanza sobre
los cuidados personales, la enfermera evalúa los conocimientos del
paciente sobre la gastritis y diseña un plan de instrucciones individualizado
que contenga información sobre control de estrés, dieta y medicamentos.

EVALUACIÓN

RESULTADOS ESPERADOS

Entre los resultados esperados se incluyen los siguientes:

 Reducción de la ansiedad
 Suspensión del consumo de alimentos irritantes
 Conservación del equilibrio de líquidos

22
  Cumplimiento del régimen terapéutico
 Conservación de un peso corporal adecuado
 Reducción del dolor

ÚLCERAS GÁSTRICAS Y DUODENALES

La úlcera péptica es una excavación que se forma en la pared mucosa del

estómago, el píloro, el duodeno o el esófago. Con frecuencia, la úlcera recibe la
denominación de gástrica, duodenal o esofágica, según su ubicación, o bien de
enfermedad ulcerosa péptica causada por la erosión de un área circunscrita de la
mucosa, aunque el daño puede llegar hasta la capa muscular o, a través de ésta,
al peritoneo. La úlcera péptica es más frecuente en el duodeno que en el
estómago.

Definición: es una solución de continuidad en la pares gástrica o duodenal que

afecta como mínimo la muscularis mucosae.

Causas y Factores de Riesgo:

 Contacto de los ácidos del estómago con la mucosa gástrica/duodenal

 Helicobacter Pylori

23
  Uso prolongado de AINEs y corticoides
 Antecedentes familiares de úlceras en el aparato digestivo
 Tabaquismo
 Alcoholismo

Fisiopatología: desequilibrio entre los factores agresivos y defensivos de la

mucosa gástrica.

Factores agresivos Factores defensivos

Ácido clorhídrico Moco
Pepsina Bicarbonato
Tabaco Fosfolípidos
Alcohol Prostaglandinas
AINEs. Corticoides Integridad del epitelio
Helicobacter pylori: Flujo sanguíneo
- Aumenta la gastrina (aumento
ClH)
- Produce ureasas y proteasas
(mucolíticas)
- Forman NH4 (halo alcalino)
Mecanismo de restitución celular

Manifestaciones clínicas

Los síntomas de una úlcera pueden durar unos cuantos días, semanas o meses, e
incluso desaparecer y recurrir posteriormente sin una causa identificable.

Como norma, los pacientes con úlcera duodenal sufren de dolor o sensación
urente en el epigastrio o la espalda. Se piensa que este dolor aparece cuando el
mayor contenido ácido del estómago y el duodeno erosiona la lesión y estimula las
terminaciones nerviosas expuestas. El dolor suele aliviarse al ingerir álcalis o al

24
comer, pues el alimento neutraliza el ácido, sin embargo, una vez que se vacía el
estómago o el efecto del álcalis se reduce, el dolor reaparece. Se produce un dolor
bien localizado al aplicar una ligera presión en el epigastrio, en la línea media o un
poco a la derecha de ésta.

Otro síntoma es la pirosis (acidez), vómito, estreñimiento o diarrea y sangrado. La

pirosis es una sensación urente en el esófago y el estómago que sube hacia la
boca. La acidez suele acompañarse de eructos ácidos, comunes cuando el
estómago del paciente está vacío.

Diagnóstico médico: esófago-gástrico-duodenoscopía.

Complicaciones:

 Hemorragia digestiva alta

 Perforación de la úlcera
 Penetración
 Estenosis

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:

EL PACIENTE CON ÚLCERA PÉPTICA

VALORACIÓN

Se pide al paciente que describa el dolor y los métodos que emplea para aliviarlo.
Es común que el dolor de la úlcera péptica se describe como urente o en
mordedura de ratón y que haga su aparición unas 2 horas después de comer,
además de que con una frecuencia despierta al enfermo entre la medianoche y las
3 hs.

También se le pide que describa su dieta usual en un periodo de 72 hs y sus

hábitos alimentarios. También se investigan sus costumbres y el estilo de vida. La

25
enfermera pregunta sobre el nivel de ansiedad del paciente y su percepción sobre
los factores que le provocan estrés en la actualidad.

Se valoran los signos vitales y se informa de la presencia de taquicardia o

hipotensión, que podría ser indicio de anemia por sangrado gastrointestinal,
asimismo, se examinan las heces para detectar sangre oculta. También se
practica un examen físico con palpación del abdomen para detectar sensibilidad
localizada.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Según los datos de la valoración, entre los diagnósticos de enfermería suelen

incluirse los siguientes:

 Dolor relacionado con los efectos de la secreción de ácido gástrico en el

tejido lesionado.
 Ansiedad relacionada con el afrontamiento de una enfermedad grave.
 Alteraciones de la nutrición relacionadas con los cambios en la
alimentación.
 Deficiencia de conocimientos sobre la prevención de síntomas y el
tratamiento de la enfermedad.

PROBLEMAS RELACIONADOS/ COMPLICACIONES POTENCIALES

Las úlceras pépticas pueden ocasionar las siguientes complicaciones:

 Hemorragia
 Perforación
 Penetración
 Obstrucción pilórica

26
PLANEACIÓN Y OBJETIVOS

Los principales objetivos del paciente incluyen alivio del dolor, disminución de la
ansiedad, satisfacción de los requerimientos nutricionales, adquisición de
conocimientos sobre prevención y tratamiento de úlceras recurrentes y ausencia
de complicaciones.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Alivio del dolor: puede lograrse con la administración de los

medicamentos prescritos. Deben evitarse el ácido acetilsalicílico y los
alimentos muy condimentados, así como las bebidas que contengan
cafeína y el café descafeinado. Por otra parte, se insta al enfermo a comer
a intervalos regulares, en un ambiente de tranquilidad. También se le
alienta a que aprenda técnicas de relajación que le ayudarán a enfrentar el
estrés y el dolor, así como dejar de fumar.
Reducción de la ansiedad: la enfermera valora el grado de ansiedad del
paciente, ya que los enfermos con úlcera péptica suelen estar ansiosos,
aunque no siempre es evidente.
Conservación de un estado nutricional óptimo: se valora al individuo en
cuanto a malnutrición y pérdida de peso. Una vez que se recupera de la
fase aguda de la enfermedad por úlcera péptica, se le dan indicaciones
sobre la necesidad de cumplir con el régimen farmacológico y las
restricciones de la dieta.
Vigilancia y control de complicaciones potenciales
Hemorragia: la gastritis y las hemorragias derivadas de úlceras pépticas
son las dos causas más comunes de sangrado de las vías
gastrointestinales superiores. La hemorragia es la complicación más
frecuente de las úlceras pépticas, el punto más frecuente es la porción

27
distal del duodeno, y puede manifestarse como hematemesis o melena. La
sangre vomitada es de color rojo brillante o tiene aspecto de posos de café
(de color oscuro) por el proceso de oxidación de hemoglobina a
metahemoglobina. Cuando la hemorragia es masiva, la mayor parte de la
sangre se vomita. Debido a que pueden perderse grandes cantidades de
sangre con rapidez, es necesario corregir de inmediato la hipovolemia para
prevenir el choque hemorrágico. Cuando la hemorragia es menor, una
porción considerable, si no es que es toda, se expulsa con las heces, que
tienen color negro semejante al alquitrán a causa de la hemoglobina
digerida. El tratamiento depende de la cantidad de sangre perdida y de la
velocidad del sangrado.
La enfermera valora la presencia de desvanecimiento u obnubilación, que
suelen proceder a la hemorragia o acompañarla. Se vigilan los signos
vitales con frecuencia para identificar taquicardia, hipotensión y taquipnea,
además de verificar la hemoglobina y hematocrito. Por último, se analizan
las heces para detectar sangre evidente u oculta y se mide el gasto urinario
cada hora para detectar anuria u oliguria.
Como las hemorragias pueden ser letales, la causa y la gravedad de las
mismas se deben identificar de inmediato, además de atender la pérdida de
sangre para prevenir un choque hipovolémico. El tratamiento del sangrado
en la porción superior del sistema GI consiste en determinar rápidamente la
cantidad de sangre perdida y la velocidad de sangrado, reemplazar con
celeridad su pérdida, detener el sangrado, estabilizar al paciente y
diagnosticar y atender la causa. Las intervenciones de enfermería e
interdisciplinarias incluyen las siguientes:
 Colocar una línea intravenosa periférica para la infusión de solución
salina o de ringer con lactato y hemoderivados.
 Vigilar la hemoglobina y el hematocrito en forma periódica para
ayudar a valorar el sangrado.

28
 Insertar una sonda nasogástrica para diferenciar la sangre fresca del
material con aspecto de posos de café, ayudar a la remoción de
coágulos y ácido, prevenir náuseas y vómitos y proporcionar un
medio para detectar otra hemorragia.
 Colocar un catéter urinario a permanencia para medir el gasto
urinario.
 Vigilar los signos vitales y la saturación de oxígeno, así como
administrar oxigenoterapia.
 El paciente debe recostarse con las piernas elevadas prevenir la
hipotensión, ahora bien, para prevenir la aspiración del vómito, se
coloca a la persona sobre su costado izquierdo.
 Tratar el choque hipovolémico.

Perforación y penetración: el término perforación se refiere a la

erosión de la úlcera a través de la serosa gástrica y hacia la cavidad
peritoneal sin advertencia. La perforación es una catástrofe abdominal
que se requiere de cirugía inmediata. La penetración, por su parte, es la
erosión de la úlcera a través de la serosa gástrica y hacia estructuras
adyacentes, como páncreas, vías biliares o epiplón gastrohepático. En
general el paciente se queja de dorsalgia y dolor epigástrico que no
mejora con medicamentos efectivos en el pasado. Como la perforación,
la penetración suele implicar intervención quirúrgica.

Los signos y síntomas de perforación son los siguientes:

 Dolor intenso y repentino en la región abdominal superior

(persistente y de intensidad creciente). El dolor irradiado a los
hombros, en especial el derecho, por irritación del nervio frénico
en el diafragma.
 Vómito y colapso (desvanecimiento)
 Abdomen sumamente sensible y rígido (como tabla)

29
  Hipotensión y taquicardia, que indica choque.

Obstrucción pilórica: la obstrucción pilórica aparece cuando un área

situada en sentido distal al píloro presenta cicatrices y estenosis por
espasmo o edema, así como en caso de formación de tejido cicatrizal,
cuando la úlcera cura y después recurre. El cuadro clínico incluye
náuseas, vómito, estreñimiento, sensación de plenitud epigástrica,
anorexia y, más adelante, disminución de peso.

la primera consideración al tratar este trastorno es insertar una sonda

para descomprimir el estómago. Al mismo tiempo se intenta confirmar
que es una obstrucción lo que causa las molestias, de modo que se
verifica el volumen de líquido aspirado mediante la sonda nasogástrica.

Fomento de la atención en el hogar y la comunidad: enseñanza sobre

los cuidados personales; para tratar la enfermedad por úlcera en forma
exitosa, el paciente debe entender los factores que mejoran o agravan su
padecimiento.

EVALUACIÓN

RESULTADOS ESPERADOS

Entre los resultados esperados se incluyen los siguientes:

 Ausencia de dolor entre comidas.

 Reducción de la ansiedad evitando el estrés.
 Cumplimiento del régimen terapéutico
 Conservación del peso corporal
 Ausencia de complicaciones.

30
ENTEROPATÍAS

ESTREÑIMIENTO

El término estreñimiento se utiliza para describir las anomalías o irregularidades

en cuanto a la frecuencia de la defecación, el endurecimiento anormal de las
heces que dificulta su paso e incluso lo hace doloroso, la disminución en el
volumen de las heces o la retención en el recto por un periodo prolongado.
Cualquier variación en los hábitos normales puede verse como un problema.

El estreñimiento es causado por ciertos medicamentos, alteraciones rectales y

anales, trastornos metabólicos, neurológicos y neuromusculares, problemas
endócrinos, intoxicación con plomo y alteraciones del tejido conectivo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas del estreñimiento incluyen distención abdominal,

borborigmo, dolor y presión, anorexia, cefalea, fatiga, indigestión, sensación de
vaciamiento incompleto (tenesmo), necesidad de esforzarse para defecar y
eliminación de volúmenes reducidos de heces, duras y secas.

COMPLICACIONES

Entre las complicaciones del estreñimiento se incluyen hipertensión arterial,

impactación fecal, hemorroides y fisuras, así como megacolon. Con la defecación
puede aumentar la presión arterial, pues el esfuerzo para expulsar las heces,
produce un efecto sorprendente en la presión arterial.

La impactación fecal se debe a la acumulación de heces secas que no pueden ser

expulsadas. La masa puede palparse en el tacto rectal, comprimir la mucosa del
colon para formar úlcera y causar la fuga de heces líquidas.

El estreñimiento se relaciona con el desarrollo de hemorroides y fisuras anales.

Los hemorroides son el resultado de la congestión vascular perianal provocado

31
por el esfuerzo. Las fisuras anales suelen ser producto del tránsito de heces duras
por el ano, las cuales desgarran la mucosa del canal anal.

El término megacolon se refiere a la dilatación y atonía del colon por una masa
fecal que obstruye la expulsión del contenido del colon. Los síntomas comprenden
estreñimiento, incontinencia de heces líquidas y distención abdominal. El
megacolon suele ocasionar perforación intestinal.

TRATAMIENTO DE ENFERMERÍA

La información sobre el inicio y duración del estreñimiento, patrones de

evacuación pasados y actuales, expectativas del paciente sobre una evacuación
intestinal normal y sobre el estilo de vida se obtiene durante la historia clínica. Es
importante incluir antecedentes médicos y quirúrgicos, medicamentos actuales y
uso de laxantes y enemas, así como datos sobre sensación de presión o plenitud
rectal, dolor abdominal, esfuerzo excesivo al defecar y flatulencia.

Promoción de la salud: prevención del estreñimiento:

Describir la fisiología de la defecación

Destacar la importancia de atender a la urgencia de defecar
Analizar las variaciones normales en los patrones de defecación
Enseñar la manera de establecer una rutina intestinal y explicar que tener
un horario regular para defecar ayuda a iniciar el reflejo
Proporcionar información sobre la dieta, sugerir el consumo de alimentos
con un contenido elevado de residuos, añadir salvado a diario, e
incrementar el consumo de líquidos.
Explicar cómo un régimen de ejercicio y mayor movilidad y
acondicionamiento de los músculos abdominales, aumenta la fuerza
muscular y ayuda a expulsar el contenido del colon
Describir los ejercicios de acondicionamiento abdominal

32
 Explicar la posición normal maximizando el uso de los músculos
abdominales y la fuerza de gravedad.

DIARREA

Se define como diarrea aguda a la alteración súbita del hábito intestinal

defecatorio que se manifiesta por deposiciones múltiples, frecuentes, de menor
consistencia y mayor contenido acuoso. La diarrea aguda se debe a una reacción
inespecífica del intestino ante la agresión de múltiples noxas, entre las que se
cuentan como numéricamente más importantes las infecciosas.

Las infecciones virales, bacterianas y/o parasitarias del tracto gastrointestinal

representan la causa más frecuente de diarrea aguda, tanto en los niños como en
los adultos.

La diarrea aguda de causa infecciosa es una entidad muy prevalente (se calcula
que su incidencia es de tres a cinco billones de casos por año en el mundo). En la
mayoría de los casos, se trata de un cuadro leve y autolimitado. Sin embargo,
existen casos en los que el cuadro es más severo, cursa con un mayor
compromiso del estado general y puede, incluso, llevar a la muerte del paciente si
no se instauran medidas precoces que aseguren una adecuada hidratación.

Causas de diarrea aguda (DA):

1) DA infecciosa (por virus, bacterias y/o parásitos);

2) Transgresiones alimentarias (DA secundaria a una ingesta demasiado

abundante);

3) DA secundaria al uso de fármacos (antibióticos, laxantes, agentes colinérgicos,

propranolol, digital, diuréticos, colchicina, tiroxina, etc.);

4) Intoxicación con metales pesados (arsénico, plomo, mercurio, cadmio, etc.);

33
5) Primer episodio de entidades que provocan diarrea crónica o recurrente (colon
irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, tumor velloso de colon, etc.);

6) Bolo fecal que provoca pérdidas peribolo (principalmente, en los ancianos),

también llamada diarrea por rebosamiento;

7) DA como manifestación inespecífica de una enfermedad sistémica; y

8) DA por isquemia intestinal.

Manifestaciones clínicas

Además del aumento en la frecuencia y el contenido líquido de las heces, el

paciente suele tener cólicos abdominales, distención, ruidos intestinales, anorexia
y sed. Al momento de defecar pueden presentarse contracciones espasmódicas
dolorosas en el ano y esfuerzo improductivo. Otros síntomas dependen de la
causa y la gravedad de la diarrea, pero siempre relacionados con deshidratación
y desequilibrio de líquidos y electrolitos.

Manifestaciones clínicas de la deshidratación:

Grado de Leve Moderada Severa

deshidratación
Sensorio Normal Aletargado Comatoso
Irritable Estuporoso
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos
Mucosas Normales Secas Muy secas
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Sed Normal Aumentada No se puede
valorar
Turgencia de la Normal Reducida Muy reducida
piel

34
Pulso radial Fuerte Débil Tenue
Frecuencia Normal Elevada Muy elevada
cardíaca
Tensión Arterial Normal Normal Baja
Frecuencia Normal Aumentada Muy aumentada y
Respiratoria profunda
Tiempo de Menor a 3´´ De 3 a 10´´ Mayor a 10´´
relleno capilar
Orina Normal Poca y oscura Anuria

TRATAMIENTO DE ENFERMERIA

La función de la enfermera incluye valorar y vigilar las características y los

patrones de la diarrea. La historia clínica se enfoca en régimen farmacológico,
antecedentes quirúrgicos y médicos y patrones de dieta y consumo. Los informes
de exposición a una enfermedad aguda o un viaje recientes a otro país son
importantes. La valoración incluye auscultación abdominal y palpación para
detectar sensibilidad abdominal. La inspección del abdomen y de las mucosas, así
como la piel es importante para determinar el estado de deshidratación.

Durante el episodio de diarrea aguda, se aconseja reposo en cama y consumo de

líquidos y alimentos bajos en residuos hasta que no pase el ataque.

En ocasiones se requiere de tratamiento con líquidos intravenosos para una

rehidratación rápida, sobre todo en ancianos y sujetos con trastornos
gastrointestinales preexistentes. Los niveles de electrólitos séricos se vigilan de
cerca, además de que se informa de inmediato sobre cualquier cambio en el nivel
de conciencia o evidencia de arritmias.

El área perianal se excoria debido a que las heces diarreicas contienen enzimas
digestivas que irritan la piel, de modo que es necesario seguir una rutina de

35
cuidados perianales para disminuir la irritación y excoriaciones, es importante
utilizar selladores cutáneos y barreras contra la humedad que se utilizan según
sea necesario.

Recordar: La hidratación es una herramienta fundamental en el manejo de la DA.

Siempre debe indicársele a un paciente con DA que tome líquidos en abundancia.
La Terapia de Rehidratación Oral es una fórmula de electrolitos y agua ideal para
la reposición de las perdidas ocurrida por la diarrea. Es el método de elección
cuando hay buena tolerancia oral. La fórmula de las sales de la OMS es la
siguiente: 3.5 g de cloruro de sodio, 1.5 g de potasio y 20 g de glucosa por litro de
agua. En el caso que la diarrea se asocie con vómitos y/o la deshidratación sea
moderada a grave, se utiliza la vía endovenosa.

36
ABDOMEN AGUDO

Definición: cualquier cuadro clínico cuyo síntoma primordial es un dolor

abdominal de presentación aguda, con o sin sintomatología acompañante. Es
necesario que el paciente se encuentre previamente bien, no son abdomen agudo
las reagudizaciones de enfermedades crónicas. Su etiología es múltiple y la
clasificación depende de su origen y de su posible resolución.

Clasificación:

Intoxicación por plomo

Picadura de araña
Abdomen Agudo Su resolución no requiere Lactrodectus
Médico cirugía
Pancreatitis aguda
Linfadenitis mesentérica

Pelviperitonitis
Ovulación dolorosa Cólico nefrítico
Abdomen Agudo Embarazo ectópico Pielonefritis aguda
Ginecológico/Urológico Torsión anexial Retención aguda de orina
Endometriosis

Tanto su confirmación Obstructivo

Abdomen Agudo diagnóstica como su Perforativo
Quirúrgico tratamiento requieren cirugía Peritonítico

37
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

Definición: dolor abdominal agudo que tiene confirmación y resolución en el acto

quirúrgico.

Abdomen Obstructivo Perforativo Peritonítico

Agudo
Características Obstrucción del Cualquier patología Inflamación
normal tránsito del tracto digestivo generalizada del
intestinal (desde el que presenta como peritoneo
esófago hasta el complicación una (peritonitis)
ano) perforación

Traumatismo de
abdomen
penetrante
Manifestaciones Dolor tipo cólico Dolor intenso y Dolor continuo y
clínicas Ruidos continuo, súbito en aumento
hidroaéreos Ruidos hidroaéreos paulatino
aumentados disminuidos o Ruidos
Distensión abolidos hidroaéreos
abdominal Abdomen en tabla disminuidos o
abolidos
Abdomen en tabla
Signos y síntomas
de infección

38
Ejemplos Cáncer de colon Úlcera duodenal Apendicitis aguda
izquierdo perforada Diverticulitis
Vólvulo del Perforación de Infarto intestinal
sigmoides divertículo
Diverticulitis Cáncer de colon Cualquiera de las
crónica perforado causas del
Hernia atascada o Rotura de vesícula abdomen agudo
estrangulada biliar Perforativo
Obstrucción Herida de arma prolongadas en el
pilórica blanca tiempo
Herida de arma de
fuego

APENDICITIS AGUDA

El apéndice es un órgano pequeño y digitiforme de unos 10 cm de longitud,

vinculado con el ciego en sentido distal a la válvula ileocecal que se llena de
alimentos y se vacía con regularidad en el ciego. Como el vaciamiento es ineficaz
y el calibre interior pequeño, el apéndice se obstruye con facilitad (fecalito) y es
vulnerable a infecciones y a la hiperplasia de los folículos linfoides submucosos.

Es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente (60 % de todos los cuadros de

abdomen agudo quirúrgico). Tiene una incidencia máxima entre la 2° y 3° década
de vida y es igual entre ambos sexos.

En la anatomía patológica se distinguen cuatro estadios evolutivos:

 Apendicitis catarral o mucosa: hiperemia, edema y erosiones de la mucosa

junto con infiltrado inflamatorio de la submucosa.
 Apendicitis fibrinosa: paredes con isquemia y proliferación bacteriana,
ulceraciones en la mucosa y la serosa recubierta de exudado fibrinoso.

39
  Apendicitis purulenta: exudado de la luz purulento y microabscesos en el
espesor de la pared. Inflamación del tejido periapendicular.
 Apendicitis gangrenosa: aparecen zonas de necrosis que provocan la
perforación y contaminación purulenta de la cavidad abdominal

Manifestaciones clínicas:

Clásicamente, los pacientes con apendicitis aguda comienzan con dolor abdominal
generalizado o periumbilical. Posteriormente, y a medida que el dolor va
ubicándose sobre la FID, aparecen las náuseas, los vómitos, la anorexia y la
fiebre.

La hipersensibilidad local se evoca en el punto de Mc Burney cuando se aplica

presión, además de que puede haber hipersensibilidad por rebote. El grado de
hipersensibilidad y de espasmo muscular, así como el estreñimiento o la diarrea,
no dependen tanto de la gravedad de la infección apendicular, sino de la ubicación
del apéndice, si se enrosca detrás del ciego, el dolor y la hipersensibilidad se
percibe en la región lumbar, en tanto que si el extremo se encuentra en la pelvis,
estos signos sólo se evocan con examen rectal.

40
El diagnóstico se realiza con las manifestaciones clínicas. En el laboratorio
sanguíneo suele haber leucocitosis y aumento de VSG (indicador de inflamación).

Complicaciones:

La complicación principal de la apendicitis es perforación del apéndice, que

conduce a peritonitis o formación de absceso.

TRATAMIENTO DE ENFERMERÍA

Los objetivos de enfermería son aliviar el dolor, prevenir la deficiencia de líquidos,

reducir la ansiedad, eliminar la infección derivada de la perturbación potencial o
real del sistema gastrointestinal, conservar la integridad de la piel y lograr una
nutrición óptima.

La enfermera prepara al paciente para la operación, lo cual incluye infusión

intravenosa para favorecer la función renal adecuada y restituir la pérdida de
líquidos, para prevenir infecciones se utilizan antibióticos. Si hay evidencias de íleo
paralítico, o es probable, se insertan una sonda nasogástrica.

Después de la cirugía, se coloca al paciente en posición semi-fowler para reducir

la tensión en la herida y en los órganos abdominales y ayudar a reducir el dolor.

Cuando se toleran, se administran líquidos por vía oral. Los pacientes

deshidratados antes de la operación reciben líquidos por vía intravenosa.

El paciente puede ser dado de alta el día de la cirugía si la temperatura se

encuentra dentro de los límites normales, si no hay malestares anormales en el
área de la operación y si la apendicetomía no tuvo complicaciones. Al momento
del alta es obligatorio dar instrucciones a la familia y al enfermo, se les indica que
deben hacer una cita con el cirujano para que retire los puntos de sutura al quinto
o séptimo día después de la operación. Se analizan los cuidados que deben darse
a la herida y las normas relacionadas con la actividad, normalmente las
actividades normales se reanudan al cabo de dos a cuatro semanas.
41
Cuando el paciente está por ser dado de alta, tanto el como la familia deben saber
qué atención requiere la herida y cómo cambiar los apósitos e irrigar a zona.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Un divertículo es una formación sacular que sale de la mucosa intestinal y se

extiende a través de un defecto de la capa muscular y que puede presentarse en
cualquier lugar del sistema gastrointestinal.

Se habla de diverticulosis cuando hay varios divertículos sin inflamación ni

síntomas.

La diverticulitis se debe a que alimentos y bacterias retenidos en el divertículo se

infectan e inflaman, de modo que impiden el drenaje y conducen a perforación o
formación de abscesos.

La zona generalmente más afectada es el colon sigmoideo, aunque pueden

distribuirse en todo el colon. Son raros antes de los 40 años y son muy frecuentes
en los adultos mayores.

La mayoría de los pacientes es totalmente asintomática, y los síntomas que suelen

manifestarse son resultado de las complicaciones potenciales, como abscesos,
fístulas, obstrucciones y hemorragias.

42
Manifestaciones clínicas:

El estreñimiento crónico a menudo antecede por años al desarrollo de

diverticulosis, que rara vez produce síntomas problemáticos. Los signos de
diverticulosis aguda son irregularidad en las evacuaciones intestinales e intervalos
de diarrea, inicio abrupto de dolor cólico en el cuadrante inferior izquierdo de
abdomen y fiebre baja. En ocasiones hay náusea y anorexia, así como cierta
distención abdominal.

La inflamación local frecuente de los divertículos hace que el intestino grueso se

estenosa por fibrosis, lo cual conduce a cólicos, heces de menor calibre y
estreñimiento. En los casos más graves los síntomas frecuentes incluyen dolor en
la fosa ilíaca izquierda, fiebre, debilidad, fatiga y anorexia e irritación peritoneal.

Las complicaciones incluyen formaciones de abscesos, fistulización y a largo plazo

la estenosis intestinal por fibrosis del segmento inflamado. Menos frecuentemente
aparece perforaciones o hemorragia digestiva baja.

Método diagnóstico de elección es la radiografía con enema de bario y en

ocasiones TAC.

43
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:

EL PACIENTE CON DIVERTICULITIS

VALORACIÓN

Al obtener la historia clínica, se pregunta al paciente sobre el inicio y la duración

del dolor, así como sobre los hábitos pasados y presentes de defecación. Para
determinar el consumo de fibra, se analizan los hábitos de alimentación y se
pregunta al paciente si tiene que esforzarse para defecar, si presenta
estreñimiento con periodos de diarrea, tenesmo, inflamación del abdomen y
distención.

La valoración incluye auscultación para detectar y características de ruidos

intestinales y palpación del cuadrante inferior izquierdo para detectar dolor,
sensibilidad o masas firmes. Las heces se inspeccionan para detectar presencia
de pus, moco o sangre. Se vigilan la temperatura, el pulso y la presión arterial para
encontrar variaciones anormales.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Con base en los datos de la valoración, los diagnósticos de enfermería incluyen:

 Estreñimiento relacionado con estenosis del colon secundaria a segmentos

musculares engrosados y estenosados
 Dolor intenso relacionado con inflamación e infección

PROBLEMAS RELACIONADOS/ COMPLICACIONES POTENCIALES

Las complicaciones potenciales incluyen:

 Peritonitis
 Formación de abscesos
 Hemorragias

44
PLANEACIÓN Y OBJETIVOS

Entre los principales objetivos se incluye lograr y mantener patrones normales de

evacuación, alivio del dolor y ausencia de complicaciones.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Conservación de los patrones normales de evacuación: se recomienda

un consumo de líquidos de 2 l/día, así como ingerir alimentos suaves y ricos
en fibra para incrementar la masa de las heces, facilitar la peristalsis y, por
lo tanto, fomentar la defecación. Para incrementar el tono de los músculos
abdominales se recomienda un programa de ejercicios personalizados. Es
importante analizar la rutina diaria del paciente y se determina un horario
para las comidas y para la defecación, además de identificar los hábitos
que pudieran haber suprimido la urgencia de defecar.
Alivio del dolor: se administran analgésicos para aliviar el dolor de la
diverticulitis y agentes antiespasmódicos para reducir el espasmo
intestinal. Se registra intensidad, duración y localización del dolor para
determinar si el proceso inflamatorio se agudiza o reduce.
Control y tratamiento de complicaciones potenciales: la tarea principal
de la enfermera es prevenir complicaciones identificando a personas en
riesgo y tratando los síntomas según sea necesario. La enfermera busca
los siguientes indicios de perforación:
 Incremento del dolor abdominal espontáneo y a la palpación
acompañados de resistencia involuntaria de los músculos
abdominales.
 Leucocitosis
 Incremento en la velocidad de eritrosedimentación
 Fiebre
 Taquicardia
 Hipotensión

45
 Cuidados en el hogar y en la comunidad: debido a que los pacientes, sus
familiares y los prestadores de servicios de atención de la salud tienden a
centrar su atención en los aspectos y necesidades más obvias, la
enfermera recuerda a los primeros la importancia de continuar fomentando
la salud y las prácticas de detección.

EVALUACIÓN

RESULTADOS ESPERADOS

Entre los resultados esperados se incluyen los siguientes:

 Patrón normal de evacuación: disminución de cólicos y dolor abdominales,

expulsión de heces blandas y formadas, sin dolor, cuando menos 10 vasos
de agua al día.
 Reducción del dolor
 Recuperación sin complicaciones

ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL INTESTINO

Se refiere de manera genérica a enfermedades inflamatorias de tipo crónico que

tienen un curso recurrente y son de etiología desconocida. Engloba a la
enfermedad de Crohn y a la Colitis ulcerosa.

Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa

Localización Afecta cualquier zona del Inflamación del colon que
aparato digestivo. Alterna afecta al recto y se extiende de
parches de actividad manera proximal y continua
inflamatoria con zonas
normales
Epidemiología Aparece a los 20 años y Aparece entre los 20 y 30 años
tiene otro pico de incidencia Es similar la incidencia entre

46
 a los 60 años hombres y mujeres
Igual distribución en ambos
sexos
Etiología Asociada a aspectos Asociada a aspectos genéticos
genéticos
Clínica Diarrea sin sangre Diarrea
Dolor abdominal Salida de sangre, moco o pus
Fiebre por vía rectal
Astenia Dolor abdominal
Pérdida de peso Distensión abdominal
Fisura, absceso o fístula Duran semanas o meses
perianal como Tenesmo y rectorragias
complicaciones
Laboratorio Aumento de VSG Anemia
Leucocitosis con neutrofilia Aumento de VSG
Leucocitosis con neutrofilia
Complicaciones Cáncer de colon Megacolon tóxico: fiebre alta
(más de 38°C), taquicardia,
distensión y dolor abdominal.
Puede terminar en perforación
o sepsis.
Cáncer de colon
Manifestaciones Osteoarticulares Osteoarticulares
extraintestinales Dermatológicas Dermatológicas
Orales Orales
Oculares Oculares
Renales Renales
Hepáticas Hepáticas

47
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA: EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA

VALORACIÓN

La enfermera obtiene la historia clínica para identificar inicio, duración y

características del dolor abdominal, presencia de diarrea o urgencia fecal,
esfuerzo al defecar (tenesmo), náusea, anorexia o pérdida de peso, así como
antecedentes familiares de enfermedad intestinal inflamatoria.

Es importante analizar los hábitos alimenticios, incluida la cantidad de alcohol,

cafeína y nicotina que se ingiere diariamente y por semana. Por otra parte se
valoran los hábitos de evacuación, es decir, características, frecuencia y presencia
de sangre, pus, grasa o moco. Es importante documentar alergias y la intolerancia
a alimentos, especialmente a la leche. El paciente podría tener trastornos del
sueño si la diarrea o el dolor se presentan por la noche.

La valoración objetiva incluye auscultación del abdomen para oir los ruidos
intestinales y determinar sus características, y palpación para detectar distención,
sensibilidad o dolor.

Se inspecciona la piel para descubrir evidencias de sistemas fistulosos o síntomas

de deshidratación. En las heces se busca sangre o moco.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Según la valoración, entre los principales diagnósticos de enfermería se incluyen

los siguientes:

 Diarrea relacionada con proceso inflamatorio

 Dolor agudo relacionado a aumento de la peristalsis e inflamación
gastrointestinal
 Déficit en el volumen de líquidos relacionado a anorexia, náuseas y diarrea

48
  Alteraciones de la nutrición, relacionadas con las restricciones de la dieta,
náuseas y absorción deficiente
 Intolerancia a la actividad por fatiga
 Ansiedad relacionada a cirugía inminente
 Afrontamiento ineficaz relacionado con los episodios frecuentes de diarrea
 Riesgo de deterioro de la piel relacionado con desnutrición y diarrea
 Riesgo de manejo ineficaz del régimen terapéutico relacionado con el
desconocimiento del proceso y del tratamiento de la enfermedad

PROBLEMAS RELACIONADOS/ COMPLICACIONES POTENCIALES

Con base en los datos de la valoración, entre las complicaciones potenciales se

incluyen:

 Desequilibrio electrolítico
 Arritmias cardiacas relacionadas con deficiencia de electrólitos
 Hemorragia GI con pérdida de líquidos
 Perforación intestinal

PLANEACIÓN Y OBJETIVOS

Los principales objetivos del paciente son patrones normales de evacuación, alivio
del dolor y los cólicos abdominales, prevención de deficiencias de líquidos,
mantenimiento de alimentación y peso óptimos, evitación de la fatiga, reducción de
la ansiedad, mayor capacidad de afrontamiento, prevención de lesiones cutáneas,
aprendizaje de proceso de la enfermedad y el régimen terapéutico y ausencia de
complicaciones.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Mantenimiento de patrones normales de evacuación: la enfermera debe

determinar si existe alguna relación entre la diarrea y ciertos alimentos,
actividad o estrés emocional. Debe identificar cualquier factor de

49
precipitación, así como la frecuencia de las evacuaciones y las
características, consistencia y cantidad de las heces. Se debe proporcionar
al paciente, fácil acceso al cuarto de baño o al cómodo y mantener un
ambiente limpio y libre de malos olores. Se promueve el reposo en cama
para disminuir la peristalsis.

Alivio del dolor: el dolor se prescribe como punzante, urente o cólico. Su

inicio es importante:

 ¿Ocurre antes o después de las comidas, durante la noche, antes de

las evacuaciones?
 ¿El patrón del dolor es constante o intermitente?
 ¿Se alivia con los medicamentos?
Se administran anticolinérgicos, según prescripciones, 30 minutos
antes de las comidas para disminuir la motilidad intestinal y
analgésicos para aliviar el dolor, que también disminuye con cambios
de posición, aplicación local de calor, distracciones y prevención de
la fatiga.
Mantenimiento del consumo de líquidos: para detectar el déficit de
líquidos se debe llevar un registro preciso de los líquidos IV y orales, así
como de las pérdidas (orina, vómito, heces líquidas, drenaje de fístula o
herida). Se vigila el peso diario, ya que es un indicador de ingresos y
pérdidas rápidas de líquidos (piel y mucosas secas, disminución de la
turgencia de la piel, oliguria, fatiga excesiva, disminución de la temperatura,
aumento del hematocrito, elevación de la densidad urinaria e hipotensión).
Se insta al paciente a que ingiera líquidos y se vigila el ritmo del flujo IV. Se
inician medidas para disminuir la diarrea.
Mantenimiento de una nutrición óptima: la nutrición parenteral se utiliza
cuando los síntomas de enteritis inflamatoria son graves. Si se toleran los
alimentos por vía oral, se ofrecen comidas de poco volumen y frecuentes
50
para evitar distensión excesiva del estómago y estimulación de la
peristalsis. Se restringen las actividades para conservar energía y reducir
las peristalsis y los requerimientos calóricos.
Fomento del reposo: se recomiendan periodos intermitentes de reposo
durante el día y se restringen las actividades para conservar energía y
reducir el ritmo metabólico. Es importante alentar la actividad dentro de los
límites de tolerancia del paciente, si bien se recomienda reposo en cama
para pacientes febriles, con evacuaciones diarreicas frecuentes o si hay
hemorragia. En el paciente que debe guardar cama se fomenta la práctica
de ejercicios activos y pasivos para conservar el tono muscular y prevenir
complicaciones tromboembólicas.
Reducción de la ansiedad: se establece una relación siendo atento y
mostrando calma, así como un comportamiento amable y confiado. La
enfermera dedica tiempo al paciente para que haga preguntas y exprese
sus sentimientos.
Medidas de afrontamiento: si el enfermo se siente aislado, impotente y
fuera de control, es esencial brindarle comprensión y apoyo emocional. El
individuo suele reaccionar al estrés con comportamientos que alejan a los
demás, como ira, negación y aislamiento social. La enfermera debe
reconocer que este comportamiento se ve afectado por numerosos factores
no relacionados con las características emocionales inherentes. Cualquier
persona que sufre la incomodidad de evacuaciones intestinales frecuentes
y sensibilidad rectal se muestra angustiado, desanimado y deprimido. Es
importante hacerle saber que se entiende lo que siente animándolo a hablar
y expresar sus sentimientos y a analizar sus preocupaciones.
Prevención de la maceración cutánea: es preciso examinar la piel del
enfermo con frecuencia, especialmente en la región perianal, que debe
asearse después de cada evacuación, incluso se recomienda una barrera

51
 cutánea. Las zonas eritematosas o irritadas de las prominencias óseas
deben recibir atención inmediata.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales: los niveles de
electrólitos en suero se vigilan diariamente y se administran reemplazos de
electrólitos según se prescriba. Es importante informar de inmediato si hay
evidencia de arritmias o cambios en el nivel de conciencia. Se vigila muy de
cerca la hemorragia rectal. Para evitar la hipovolemia se administra
tratamiento con hemoderivados y expansores de volumen, según
prescripciones. El paciente debe vigilarse de cerca para detectar indicios de
perforación, obstrucción y megacolon.
Fomento de la atención en el hogar y la comunidad:
Enseñanza sobre los cuidados personales: la enfermera valora los
conocimientos del paciente acerca del proceso patológico y su necesidad
de información adicional sobre el tratamiento médico y de la cirugía,
además de que informa sobre el tratamiento nutricional, una dieta blanda
con un contenido bajo de residuos pero rica en proteínas, calorías y
vitaminas ayuda a aliviar los síntomas y disminuye la diarrea.

EVALUACIÓN

RESULTADOS ESPERADOS

Entre los resultados esperados se incluyen los siguientes:

 Disminución de la frecuencia de las heces diarreicas: cumplimiento de las

restricciones de la dieta y del reposo en cama.
 Reducción del dolor
 Conservación del equilibrio de líquidos: consumo de 1 a 2 lt de agua al día,
temperatura corporal normal, turgencia adecuada y mucosas húmedas.
 Nutrición óptima: tolerancia a comidas de poco volumen y frecuentes sin
diarrea.

52
  Evitación de fatiga; descansos periódicos durante el día, cumplimiento de
las restricciones de la actividad.
 Reducción de la ansiedad
 Afrontamiento exitoso del diagnóstico.
 Integridad de la piel; limpieza de la piel perianal después de defecar, uso de
cremas o ungüentos como barrera cutánea.
 Adquisición de conocimientos sobre el proceso de la enfermedad
 Recuperación sin complicaciones.

OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO

Se define como la dificultad de tránsito del contenido intestinal hacia los tramos
digestivos distales. Este flujo puede verse impedido por dos procesos:

 Obstrucción mecánica: obstrucción intraluminal o transmural por presión

en las paredes intestinales. Ejemplos de ello son intususcepción, pólipos o
neoplasias, estenosis, contricciones, adherencias, hernias y abscesos.
 Obstrucción funcional: la musculatura intestinal es incapaz de impulsar su
contenido a lo largo del intestino. Ejemplos de estos son amiloidosis,
distrofia muscular, trastornos endocrinos como diabetes mellitus o
enfermedades neurológicas como enfermedad de Parkinson. También
puede ser temporal, como resultado de la manipulación del intestino
durante una operación.

La obstrucción puede ser parcial o completa, y la gravedad depende de la región

intestinal afectada, el grado de oclusión y, en especial, de la magnitud de las
alteraciones de la circulación sanguínea en la pared intestinal.

La mayor parte de las obstrucciones intestinales se presenta en el intestino

delgado, y las adherencias son la causa más común, seguidas de hernias y
neoplasias. Otras causas son intususcepción, vólvulos (torsión del intestino) e íleo
paralítico.

53
Invaginación intestinal

54
OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO

El contenido del intestino, así como el líquido y gas, se acumulan a la altura de la

obstrucción, la distención y la retención de líquidos reducen la absorción de los
mismos y estimulan la secreción gástrica. Al incrementarse la distensión, aumenta
la presión en la luz intestinal, de modo que se reduce la presión de los capilares
venosos y arteriolares. Esto a su vez provoca, edema, congestión, necrosis y, a la
larga, rotura o perforación de la pared del intestino y la consiguiente peritonitis.

También puede haber vómito por la distención abdominal, con el que se pierden
iones hidrógeno y potasio del estómago, lo cual da lugar a hipocloremia,
hipopotasemia y alcalosis metabólica. Más tarde se desarrolla deshidratación y
acidosis por la pérdida de agua y sodio. Cuando la pérdida de líquidos es grave,
suele producirse choque hipovolémico.

Manifestaciones clínicas:

El síntoma inicial suele ser dolor cólico intermitente. En ocasiones se expulsa

sangre y moco, pero no materia fecal, tampoco flatos. Ocurre vómito. Si la
obstrucción es completa, las ondas peristálticas se vuelven extremadamente
vigorosas y asumen una dirección retrógrada y el contenido intestinal se expulsa
hacia la boca, no hacia el recto. Si la obstrucción es en íleon, ocurre el vómito
fecal. En primer lugar, el paciente vomita el contenido gástrico, luego el material
teñido de bilis de duodeno y yeyuno, y por último, cada paroxismo de dolor, el
contenido fecaloide, más oscuro, de íleon. Se hacen evidentes signos
inconfundibles de deshidratación: sed intensa, somnolencia, malestar generalizado
y dolor, la lengua y las mucosas se resecan. La distención del abdomen es más
marcada entre más baja es la obstrucción gastrointestinal. Si no se corrige, se
desarrolla choque por deshidratación y pérdida de volumen plasmático.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

55
El tratamiento de enfermería del paciente no quirúrgico con obstrucción del
intestino delgado incluye mantener la función de la sonda nasogástrica, valorar y
medir el gasto nasogástrico, detectar desequilibrios de líquidos y electrolíticos,
vigilar el estado nutricional y observar si hay alguna mejoría (regreso de los ruidos
intestinales normales, disminución de la distensión abdominal, mejoramiento
subjetivo del dolor y la sensibilidad abdominales y evacuación de flatos y heces).

La enfermera informa de desequilibrios entre ingreso y pérdida de líquidos,

empeoramiento de dolor o la distención abdominal e incremento del gasto
nasogástrico. Si la condición del paciente no mejora, la enfermera lo prepara para
la cirugía, cuyas características precisas dependen del paciente después de la
reparación quirúrgica de una obstrucción del intestino delgado es similar a la de
otras cirugías abdominales.

OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO GRUESO

Como en el caso de la obstrucción del intestino delgado, la del colon provoca

acumulación de contenido intestinal, líquido y gas proximal a la obstrucción,
también puede ocasionar distensión intensa y perforación, salvo que una parte de
los gases y el líquido tengan un flujo retrógrado a través de la válvula ileal.

Manifestaciones clínicas:

Las obstrucciones del colon y del intestino delgado difieren clínicamente en que
los síntomas del primero surgen y evolucionan con relativa lentitud. En personas
con obstrucción del sigmoides o recto, el único síntoma durante días puede ser
estreñimiento. Más adelante se observa distención abdominal notable, las asas del
colon se marcan a través de la pared intestinal y el individuo tiene cólico en la
porción inferior del abdomen. Por último aparece vómito fecaloide. En ocasiones
aparecen síntomas de choque.

56
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

La función de la enfermera es vigilar los síntomas que indican que la obstrucción

está empeorando, así como proporcionar apoyo emocional y aliviar las molestias.
Se administran líquidos y electrólitos IV según prescripciones. Si el paciente no
responde al tratamiento médico, la enfermera debe prepararlo para la cirugía.
Esta preparación incluye información preoperatoria adecuada para el estado del
paciente. Después de la operación se proporcionan los cuidados usuales para
heridas abdominales y la atención posoperatoria de enfermería de rutina.

CÁNCER COLORRECTAL (CCR)

El CCR es el segundo cáncer en frecuencia. Un individuo de 50 años tiene el 5%

de probabilidades de desarrollar CCR a los 80 años y el 2.5% de probabilidades
de morir por esta enfermedad. En cuanto al número de muertes por cáncer, en la
Argentina está en segundo lugar después del cáncer de pulmón, y se estima que
15 muertes diarias se deben al CCR.

Algunos factores han sido señalados como factores de riesgo para desarrollar
CCR:

a) Factores ambientales: el CCR es más prevalente en los países desarrollados.

En un principio, esto se atribuyó a factores dietéticos (dietas pobres en fibras y
ricas en grasas), pero la evidencia epidemiológica es controvertida. Existe
asociación entre consumo de alcohol y tabaco y CCR.

b) Edad: la prevalencia es de 75 en 1.000.000 en la sexta década y sube a 300 en

1.000.000 en la octava.

c) Historia familiar: el antecedente de CCR en dos o más familiares de primer

grado aumenta el riesgo de CCR. La presencia de CCR en un familiar de primer
grado antes de los 45 años también constituye un factor que aumenta el riesgo.
Sin embargo, aquellas personas que tienen un familiar que presentó un CCR

57
luego de los 55 años presentan riesgo habitual, es decir, el mismo riesgo que la
población general y, por lo tanto, no deben ser estudiados de manera diferente.

d) Colitis ulcerosa: especialmente la pancolitis de más de diez años de evolución.

Aumenta el riesgo de CCR entre cinco y diez veces. La rectitis ulcerosa no sería
factor de riesgo. La asociación entre enfermedad de Crohn y CCR es
controvertida.

e) Antecedente personal de CCR resecado o antecedente personal de pólipo

colónico: los pacientes tratados por CCR tienen mayor riesgo que la población
general de desarrollar nuevo CCR. Son los denominados cánceres metacrónicos.

f) Antecedentes personales o familiares de poliposis familiar: aparición de

múltiples pólipos a lo largo del colon, aparición antes de la pubertad, coexistencia
con otras lesiones benignas y malignas (pólipos gástricos y duodenales, tumores
desmoides, osteomas y lesiones retinianas).

g) Cáncer hereditario: la existencia de múltiples miembros de la familia con cáncer

de colon y recto, así como de endometrio, estómago, intestino delgado, páncreas,
ovario o uréter, favorece la predisposición a CCR. Para determinar qué familias
son las más afectadas, se elaboraron los Criterios de Ámsterdam : debe haber tres
miembros de la familia afectados con cáncer colorrectal, dos de los cuales deben
ser de generaciones sucesivas y, al menos uno, haber presentado el cáncer antes
de los 45 años. En esta situación, el cáncer tiende a localizarse en el colon
derecho, presenta factores pronósticos desfavorables y, en el momento de la
presentación, suele estar en un estadio más avanzado.

La mayoría, si no todos los CCR, provienen de un pólipo adenomatoso. El riesgo

de transformación maligna de un pólipo individual es bajo. Aumenta con el tamaño
del adenoma y el tipo histológico (el velloso se asocia con más riesgo que el
tubular).

58
Manifestaciones clínicas:

Los síntomas dependen en gran medida de la localización del cáncer, la fase de la

enfermedad y la función del segmento intestinal en que se encuentre. El síntomas
más común es un cambio en el hábito de defecación y el segundo más común es
la presencia de sangre en las heces, también puede presentarse anemia
inexplicable, anorexia, pérdida de peso y fatiga.

Los síntomas que con mayor frecuencia se relacionan con lesiones del lado
derecho son dolor abdominal sordo y melena. Los síntomas más frecuentes
relacionados con lesiones del lado izquierdo son los relacionados con la
obstrucción (dolor y cólicos abdominales, evacuaciones estrechas, estreñimiento y
distensión), así como sangre rojo brillante en las heces. Los síntomas
relacionados con lesiones rectales son tenesmo (esfuerzo doloroso e improductivo
al evacuar), dolor rectal, sensación de no haber evacuado completamente,
alternancia de diarrea y estreñimiento y heces sanguinolentas.

Cólon Derecho Cólon Izquierdo Recto Cólon

59
 Transverso
% 20% 40% 40% Muy Raro
Clínica Anemia Cambio de ritmo Tenesmo rectal Muy Raro
ferropénica evacuatorio Proctorragia
Pérdida de peso Proctorragia
Obstrucción Perforación/oclusión
Intestinal intestinal
Otros Origen Dolor abdominal Se palpa en el Muy Raro
datos hereditario bajo o pérdida de tacto rectal
peso

Principales métodos de rastreo

a) Detección de sangre oculta en materia fecal (SOMF)

Es el método más ampliamente estudiado y se realiza por la técnica del guayaco.

Habitualmente, se toman muestras de tres deposiciones diferentes. La sensibilidad
para la detección de CCR va del 26 al 92% y la especificidad es del 90 al 99%.
Los falsos negativos se deben a adenomas que pueden no sangrar o hacerlo en
forma intermitente, a una distribución heterogénea de la sangre en la materia fecal
o a la ingesta de ácido ascórbico. Los falsos positivos se pueden deber a la
ingesta de alimentos con peroxidasa, al uso de antiinflamatorios no esteroideos, a
la presencia de hemorroides o a divertículos.

Recomendaciones para obtener la muestra: el paciente debe recoger una muestra

de materia fecal del tamaño de una nuez en un frasco estéril, sin formol, y repetir
el procedimiento en tres deposiciones consecutivas (las muestras deben ser
refrigeradas en la heladera o en un recipiente de telgopor con hielo). Durante los
dos días previos a la recolección y hasta recoger la última muestra, el paciente no

60
debe ingerir aspirinas, antiinflamatorios, alcohol, carnes rojas ni verduras de hoja
verde ni cepillarse los dientes (sí puede hacerse buches o enjuagues bucales).

b) Rectosigmoideoscopía (RSC)

La longitud del rectosigmoiscopio se correlaciona directamente con la capacidad

de detección del CCR. El rectosigmoiscopio rígido alcanza los 25 cm desde el
margen anal y solo puede detectar el 30% de los CCR. El rectosigmoiscopio
flexible corto alcanza los 35 cm y puede detectar el 50% de los pólipos. El RSC
flexible largo alcanza los 60 cm y puede detectar el 75% de los pólipos y entre el
40 y el 65% de los CCR.

c) Colonoscopía

La sensibilidad y la especificidad de este estudio superan el 95%. Debemos

recordar que la colonoscopía suele requerir sedación y/o anestesia, es costosa y
tiene mayor riesgo de perforación (el 0.2%).

d) Colon por enema

e) Tacto rectal

Tiene un valor muy limitado en el rastreo de CCR. Es de gran valor para el

diagnóstico del cáncer de recto.

PROCESO DE ENFERMERÍA: EL PACIENTE CON CANCER COLORRECTAL

VALORACIÓN

El objetivo de la historia clínica es informarse sobre la fatiga, el dolor abdominal o

rectal (localización, frecuencia, duración, relación con los alimentos o defecación),
hábitos actuales y pasados de evacuación y características de las heces (color,
olor y consistencia, presencia de sangre o moco). Además, se obtiene información
sobre antecedentes de enfermedad intestinal inflamatoria o de pólipos
colorrectales, antecedentes familiares al respecto y tratamientos médicos en
61
curso. Se definen los hábitos alimenticios, incluido el consumo de grasa y fibras,
así como de alcohol. La enfermera describe y documenta los antecedentes de
pérdida de peso.

La valoración incluye auscultación del abdomen para detectar ruidos intestinales y

palpación para localiza áreas sensibles, distensión y masas palpables. Se analizan
muestras de heces para estudiar sus características y detectar la presencia de
sangre.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

De acuerdo con los datos de la valoración, los principales diagnósticos de

enfermería incluyen:

 Alteraciones de la nutrición, menos de las necesidades del organismo,

relacionadas con náuseas y anorexia.
 Riesgo de déficit del volumen de líquidos relacionado con vómito y
deshidratación
 Ansiedad relacionada con operación inminente y el diagnóstico de cáncer
 Riesgo de manejo ineficaz del régimen terapéutico relacionado a
desconocimiento del diagnóstico, el procedimiento quirúrgico y los cuidados
personales después del alta.
 Deterioro de la integridad de la piel relacionado a las incisiones quirúrgicas,
formación del estoma y contaminación fecal frecuente de la piel que lo
rodea.
 Trastornos de la imagen corporal relacionado a causa de la colostomía
 Patrones sexuales ineficaces relacionados a la ostomía y cambios en la
imagen corporal y el concepto de sí mismo.

PROBLEMAS RELACIONADOS/ COMPLICACIONES POTENCIALES

Las complicaciones potenciales que pueden desarrollarse son:

62
  Infección intraperitoneal
 Obstrucción completa del intestino grueso
 Hemorragia gastrointestinal
 Perforación intestinal
 Peritonitis, absceso y sepsis

PLANEACIÓN Y OBJETIVOS

Los principales objetivos para el paciente incluyen nivel óptimo de nutrición,

conservación del equilibrio de líquidos y electrólitos, reducción de la ansiedad,
aprendizaje sobre el diagnóstico, el procedimiento quirúrgico y los cuidados
personales después del alta, cicatrización óptima de los tejidos, protección de la
piel que rodea el estoma, conocimientos sobre la irrigación de la colostomía y el
cambio de dispositivo, expresión de sentimientos y preocupaciones sobre la
colostomía y sus repercusiones y ausencia de complicaciones.

PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA

El individuo que espera una cirugía debido a cáncer colorrectal tiene muchas
preocupaciones, necesidades y temores. Puede estar físicamente debilitado y
emocionalmente alterado por la preocupación sobre, cambios de estilo de vida
después de la operación, pronóstico y capacidad para cumplir con las funciones
establecidas, así como por el aspecto financiero. Las prioridades de la atención de
enfermería incluyen preparar a la persona para la cirugía en el aspecto físico,
proporcionar información sobre la atención posoperatoria, incluidos los cuidados
del estoma si se va a crear una colostomía, y, apoyar al paciente y a la familia en
el aspecto emocional.

La preparación física para la operación implica fortalecer al paciente en los días

previos a la cirugía y limpiar y esterilizar el intestino el día anterior al
procedimiento. Si la condición del enfermo lo permite, se recomienda una dieta
rica en calorías, proteínas y carbohidratos y baja en residuos, varios días antes de

63
la operación para proporcionar una nutrición adecuada y reducir los cólicos
reduciendo la peristalsis excesiva. Se prescribe una dieta líquida de 24 a 48 h
antes de la operación para reducir el volumen. El día anterior se administran
antibióticos para reducir las bacterias intestinales. Además, el intestino se limpia
con laxantes, enemas o irrigaciones colónicas la tarde anterior y la mañana de la
cirugía.

Para proporcionar datos precisos sobre el balance de líquidos del individuo muy
grave, se mide y registra ingresos y pérdidas. El consumo oral de alimentos y
líquidos puede restringirse para evitar el vómito, pero de todos modos se
administran antieméticos según prescripciones. Se proporciona dieta líquida o bien
se mantiene al paciente en ayuno. Se inserta una sonda nasogástrica para drenar
los líquidos acumulados y evitar la distención abdominal. La enfermera observa el
abdomen para detectar aumento de la distención, pérdida de ruidos intestinales y
dolor o rigidez, que son indicadores de obstrucción o perforación. También es
importante vigilar los líquidos IV y los electrólitos. La enfermera busca signos de
hipovolemia y valora el estado de deshidratación, para informar si hay disminución
de la turgencia de la piel, sequedad de las membranas mucosas y orina
concentrada.

Por otra parte, se valoran los conocimientos del paciente sobre diagnóstico,
pronóstico, procedimiento quirúrgico y nivel esperado de funcionamiento
posoperatorio. En el plan de enseñanza se incluye información sobre la
preparación física para la operación, aspecto y atención de la herida, técnica de
cuidado del estoma, restricciones de la dieta, control del dolor y tratamiento
farmacológico.

APOYO EMOCIONAL

Los pacientes que van a someterse a una operación intestinal por cáncer
colorrectal experimentan niveles elevados de ansiedad. Tal vez estén en duelo por

64
el diagnóstico, la operación inminente y la posibilidad de una colostomía
permanente. Los pacientes sometidos a cirugía para colostomía temporal pueden
expresar temores y preocupaciones similares a las de una persona con estoma
permanente. La función de la enfermera es valorar el nivel de ansiedad del
paciente y sus mecanismos de afrontamiento, así como sugerir métodos para
reducir la ansiedad, por ejemplo, ejercicios de respiración profunda y visualización
de una recuperación exitosa de la operación y el cáncer. Otras medidas de apoyo
incluyen privacidad, si así se desea, y enseñanza de técnicas de relajación. Se
dedica tiempo a la persona que desee hablar, llorar o hacer preguntas.

La persona que se somete a una colostomía puede encontrarse profundamente

desazogada por los cambios anticipados en la imagen corporal y el estilo de vida.
Debido a que el estoma se localiza en el abdomen, la persona puede pensar que
todo el mundo se percatará de la ostomía. Si el paciente se muestra receptivo, se
le enseñan diagramas, fotografías y dispositivos para explicar y aclarar dudas.

ATENCIÓN POSOPERATORIA

65
La atención de enfermería para el sujeto sometido a resección de colon o
colostomía es similar a la que se ofrece a cualquier paciente con cirugía
abdominal, incluida analgesia en el posoperatorio inmediato. Además, la
enfermera vigila para detectar complicaciones como fuga del sitio de anastomosis,
prolapso o retracción del estoma, perforación, impactación fecal, e irritación de la
piel, así como complicaciones pulmonares relacionadas con la cirugía abdominal.
Se vigila el abdomen en cuanto a retorno de la peristalsis y se valoran las
características de las primeras heces. Los individuos sometidos a colostomía
deben ser ayudados para bajar de la cama al día siguiente de la operación y se les
insta a participar en la atención de la colostomía.

NUTRICIÓN ÓPTIMA

Todos los pacientes sometidos a cirugía por cáncer colorrectal deben conocer los
beneficios para la salud derivados de consumir una dieta saludable. La dieta se
individualiza siempre y cuando esté bien balanceada y no cause diarrea ni
estreñimiento. No lleva tiempo retomar una dieta normal.

En el caso de los pacientes con colostomía se realiza una valoración nutricional

completa. Se evitan los alimentos que producen olores y gases excesivos, entre
otros, col y verduras similares, huevo, pescado, frijoles y productos ricos en
celulosa, como el maní. Es importante determinar no ingerir ciertos alimentos que
provocan deficiencias nutricionales. Los alimentos no irritantes sustituyen a los
restringidos de modo de corregir las deficiencias. Se aconseja al enfermo que
experimente con alimentos irritantes varias veces antes de restringirlos, pues la
sensibilidad inicial puede reducirse con el tiempo. Por otra parte, se ayuda al
enfermo a identificar los líquidos y alimentos que producen diarrea, como frutas,
alimentos con un contenido elevado de fibra, refrescos, café, té o bebidas
carbonatadas.

ATENCIÓN DE LA HERIDA

66
Se examinan los apósitos abdominales con frecuencia durante las primeras 24 h
posteriores a la operación para detectar signos de hemorragia. Se ayuda al sujeto
a apoyar la incisión abdominal cuando tose y respira profundamente a fin de
reducir la tensión en los bordes de la incisión. La enfermera vigila la temperatura,
pulso y frecuencia respiratoria para detectar elevaciones, las cuales son indicio de
un proceso infeccioso. Si la persona tiene una colostomía, se examina el estoma
para detectar inflamación (es normal encontrar un ligero edema como resultado de
la manipulación quirúrgica), color (un estoma saludable es de color rosa o rojo),
flujo (es normal que rezumen pequeñas cantidades de líquido) y sangrado (signo
anormal).

VIGILANCIA Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES

Se observa al paciente para detectar signos y síntomas de complicaciones. Es

importante valorar frecuentemente el abdomen, incluidos disminución o cambios
de los ruidos intestinales e incremento de la circunferencia abdominal, se lleva a
cabo para detectar obstrucción intestinal. Se vigilan los signos vitales para estar al
tanto de incremento de temperatura, pulso, respiraciones y disminución de la
presión arterial, que podrían indicar un proceso infeccioso intraabdominal. El
sangrado rectal, indicativo de hemorragia, se informa de inmediato. Cualquier
cambio abrupto en el dolor abdominal debe ser informado, así como el aumento
del recuento leucocitario y a temperatura, relacionada, o no, con signos de
choque, pues pueden indicar sepsis.

Las complicaciones pulmonares siempre son una preocupación con la cirugía

abdominal y representan un riesgo para pacientes mayores de 50 años, sobre
todo si han estado recibiendo sedantes o se les mantiene en reposo en cama
durante mucho tiempo.

Algunas complicaciones frecuentes son prolapso del estoma (generalmente por

obesidad), perforación (por irrigación inadecuada del estoma), retracción del

67
estoma, impactación fecal e irritación cutánea. Las fugas a partir del sitio de la
anastomosis ocurren si los segmentos intestinales restantes están enfermos o
debilitados. La fuga a partir de una anastomosis intestinal causa distensión y
rigidez abdominal, fiebre y signos de choque.

REMOCIÓN Y APLICACIÓN DEL DISPOSITIVO DE COLOSTOMÍA

La colostomía empieza a funcionar de tres a seis días después de la operación. La

enfermera atiende la colostomía y enseña al paciente a cuidar de ella hasta que
sea capaz de hacerse cargo, se le enseña a cuidar la piel, así como a aplicar y
retirar la bolsa de drenaje. La atención de la piel que rodea al estoma es una
preocupación constante porque las excoriaciones y la irritación se desarrollan con
rapidez. La presencia de este tipo de irritación dificulta la adhesión de la bolsa de
colostomía, y adherirla a la piel irritada empeora la condición de ésta. La descarga
de líquido intestinal y la magnitud de la irritación dependen del tipo de ostomía.
Con una colostomía transversal, las heces son suaves, pastosas e irritantes para
la piel. Con una colostomía descendente o sigmoidea, las heces son bastante
sólidas y apenas irritan la piel. Otros problemas cutáneos son las infecciones por
hongos y las dermatitis alérgicas.

Si el paciente quiere bañarse o ducharse antes de ponerse el dispositivo limpio, se

aplica microporo a los lados de la bolsa para mantenerla fija durante el baño. Se
aconseja al individuo que proteja la piel que rodea al estoma lavando
cuidadosamente el área con un paño suave y húmedo y jabón neutro. Mientras se
limpia la piel, se cubre el estoma con apósitos de gasa o se introduce con cuidado
un tampón vaginal para absorber el exceso de drenaje. Se mide el estoma para
determinar el tamaño correcto de la bolsa, cuya abertura debe ser más o menos
0.3 cm más grande que el estoma. Después que la piel se limpia de acuerdo con
el procedimiento antes mencionado, se aplica la barrera cutánea en torno al
estoma. El dispositivo de drenaje se vacía o cambia cuando se ha llenado hasta

68
una tercera o cuarta parte, de modo que el peso no separe la bolsa del disco
adhesivo y se derrame el contenido.

IRRIGACIÓN DE LA COLOSTOMÍA

El propósito de irrigar la colostomía es sacar del colon gas, moco y heces, de

modo que el paciente pueda dedicarse a sus actividades sociales y de trabajo sin
miedo al drenaje fecal.

IMAGEN CORPORAL POSITIVA

Se anima al paciente a expresar verbalmente sus sentimientos y preocupaciones

sobre los cambios en su imagen corporal y a analizar la cirugía y el estoma. Para
que el paciente se adapte a los cambios derivados de la operación, debe sentir
apoyo de su entorno y de la enfermera, además, tiene que aprender a cuidar de la
colostomía y empezar a planear la incorporación del estoma a su vida diaria. Es
necesario ayudarle a superar la aversión por el estoma o el temor a lastimarse

69
atendiéndolo e instruyéndolo sin prejuicios, además de alentarlo a hablar sobre los
sentimientos que le despierta.

ASPECTOS DE LA SEXUALIDAD

Se anima al individuo a analizar lo que siente respecto de la sexualidad y el

funcionamiento sexual. Algunos pacientes harán preguntas directas sobre la
actividad sexual, en tanto que otros apenas dejarán asomar sus temores. Algunos
consideran que la cirugía los mutila y que constituye una amenaza para su
sexualidad, algunos temen a la impotencia. Otros se muestran preocupados por
olores o fugas durante la actividad sexual. La enfermera valora las necesidades
del individuo y trata de identificar sus preocupaciones específicas, pero si se
siente incómoda con la situación o las preocupaciones del paciente son
demasiado complejas, se recomienda un terapeuta.

FOMENTO DE LA ATENCIÓN EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD

Enseñanza sobre los cuidados personales: la educación del paciente y la

planeación del alta implican la participación de médicos, enfermeras, especialistas
en enterostomía, trabajadora social y dietista. Se da información específica al
paciente, individualizada de acuerdo con sus necesidades, sobre los cuidados del
estoma y las complicaciones a las que debe estar atento.

Cuidados continuos: los cuidados continuos del paciente con cáncer, colostomía
o ambos a menudo van más allá de la hospitalización inicial. Las enfermeras de
atención a domicilio se encargan de la atención de seguimiento del estoma, así
como de la valoración y atención del individuo debilitado y coordinan el tratamiento
complementario.

EVALUACIÓN

RESULTADOS ESPERADOS

Los resultados que se esperan de paciente incluyen:

70
  Dieta saludable
 Equilibrio de líquidos
 Menos angustia
 Información sobre el diagnóstico, los procedimientos quirúrgicos, los
preparativos preoperatorios y los cuidados personales después del alta
 Mantiene limpias la incisión, el estoma y la herida perineal
 Expresa sus sentimientos y preocupaciones acerca de sí mismo
 Habla de la sexualidad en relación con la ostomía y los cambios de la
imagen corporal
 Se recupera sin complicaciones

ENFERMEDADES DEL ANO RECTO

La mayoría de los problemas anorrectales frecuentes, como las hemorroides, el

prurito o las fisuras anales, son banales desde el punto de vista de su gravedad,
aunque provocan en los pacientes gran preocupación y molestia.

Existen también otros problemas anorrectales más serios, como las infecciones, la
enfermedad inflamatoria intestinal y el cáncer de colon. Esta neoplasia ocurre,
generalmente, después de los 50 años, es prevalente y es causa importante de
morbimortalidad. Sus características clínicas (lenta evolución desde lesiones pre-
malignas) han hecho que el cáncer de colon sea considerado una enfermedad
pasible de ser rastreada en individuos asintomáticos.

ABSCESO ANORECTAL

Este proceso comienza con la infección de una glándula anal que se vacía en las
criptas de la unión mucocutánea y luego se disemina hacia el tejido adyacente. El
absceso suele drenar a través de la piel perianal. La primera manifestación suele
ser dolor; este puede preceder a la aparición de una masa que puede verse al
examinar el ano o palparse a través del recto

71
Los abscesos ocurren en diversos espacios del interior o el exterior del recto, a
menudo con pus fétido, y causan dolor muy intenso. Si el absceso es superficial,
se observa hinchazón, enrojecimiento y dolor al tacto. Los abscesos más
profundos producen síntomas tóxicos e incluso dolor en la parte inferior del
vientre, así como fiebre.

El absceso perianal se manifiesta con dolor anal y disconfort rectal, sumados a la

presencia de masa evidente o descubierta por el tacto rectal.

El tratamiento paliativo consiste en baños de asiento y analgésicos, pero el

tratamiento de elección es la intervención quirúrgica para incidir y drenar el
absceso. La herida se empaca con gasa y se deja cicatrizar por granulación.

El tratamiento es el drenaje quirúrgico. La fístula es la secuela crónica de la

infección de una glándula anal. La queja principal de los pacientes con es
problema es el drenaje de secreción persistente o recurrente. El tratamiento es
siempre quirúrgico.

FISTULA ANAL

Es una comunicación entre el canal anal y la piel perianal. La apertura exterior

puede ser única o múltiple. Se puede observar tejido de granulación y drenaje
crónico de material seropurulento. La fístula puede resultar de la apertura
espontánea o quirúrgica de un absceso perirrectal, constituyendo dos estadios de
la misma enfermedad. En ocasiones, las fístulas anales son causadas por la
enfermedad de Crohn, el cáncer, la tuberculosis, la terapia radiante o el

72
linfogranuloma venéreo. El paciente refiere secreción crónica de moco, sangre o
pus.

Siempre se recomienda cirugía, ya que pocas fístulas cicatrizan de manera

espontánea. La técnica quirúrgica indicada es la fistulectomía.

FISURA ANAL

La fisura anal es una rasgadura o ulceración longitudinal de la mucosa del canal

anal. A menudo, la causa es un traumatismo derivado del paso de una masa
grande, firme o muy compacta de heces por el conducto anal por estrés o
ansiedad, otras causas son parto, traumatismos y abuso de laxantes.

Las fisuras se caracterizan por defecación muy dolorosa, sensación de ardor y

hemorragia, casi todas cicatrizan con medidas conservadoras que incluyen
ablandadores de heces y agentes productores de masa, aumento del consumo de
agua, baños de asiento y supositorios emolientes.

Si las fisuras no responden al tratamiento conservador, lo indicado es cirugía.

73
HEMORROIDES

Las hemorroides son dilataciones del plexo vascular anorectal. Representan el

problema anorectal más frecuente; afectan al 50% de los mayores de 50 años. Se
asocian con el embarazo, la hipertensión portal, la constipación y con dietas
pobres en fibras y ricas en grasas. Según la teoría tradicional, las hemorroides son
dilataciones varicosas que resultan del esfuerzo continuo al evacuar el intestino.
Sin embargo, existe otra teoría que sostiene que el incremento de la presión del
esfínter anal (que se observa en pacientes con hemorroides) provocaría el
aumento del esfuerzo para evacuar, es decir, el engrosamiento venoso sería
consecuencia del atrapamiento de la mucosa anal por el esfínter anal.

El rozamiento de la mucosa al defecar provoca el deslizamiento de las estructuras

en la pared del conducto anal, incluidos el tejido hemorroidal y el vascular. Al
aumentar la presión en el tejido hemorroidal durante el embarazo, se inician las
hemorroides o se agravan las existentes. Las hemorroides se clasifican en dos
tipos; las que se encuentran sobre el esfínter interno, o hemorroides internas, y las
que aparecen fuera del esfínter externo, o hemorroides externas.

74
Los síntomas cardinales son el sangrado y el prolapso. El prolapso es, a
menudo, el primer y único síntoma, pero la consulta suele retrasarse hasta que se
produce el sangrado. La sangre generalmente es roja y rutilante, y no está
mezclada con la materia fecal.

Las hemorroides provocan prurito y dolor y son la causa más común de sangrado
rojo brillante al defecar. Las externas se relacionan con dolor intenso derivado de
la inflamación y el edema causado por trombosis. Esto puede producir isquemia
en la zona y, a la larga, necrosis. Las hemorroides internas no suelen ser
dolorosas hasta que sangran o presentan prolapso al agrandarse.

Los síntomas y el malestar de las hemorroides se alivian con higiene adecuada y

evitando el esfuerzo excesivo al defecar. La dieta rica en fibra con frutas y
salvado, además del consumo de abundante líquidos, suele ser suficiente para
estimular el paso de heces blandas y evitar el esfuerzo.

CARCINOMA

Las lesiones tempranas se presentan como nódulos o placas. Se puede presentar

con prurito, secreción o cambio en el ritmo evacuatorio. Habitualmente, no causa
dolor hasta una etapa tardía de su evolución clínica.

75
INCONTINECIA FECAL

Ocurre tras el daño del normal funcionamiento del esfínter. Enfermedades

perianales, cirugía anal y enfermedades neurológicas tienen un efecto devastador
en la esfera psicosocial cuando afectan el esfínter. Algunos pacientes pierden la
sensación de distensión rectal así como la capacidad de contraer el esfínter
externo. En los pacientes con debilidad del esfínter, el pronóstico es más
favorable.

PRURITO ANAL

Más que una patología, es un síndrome que resulta de varios mecanismos. Las
lesiones que secretan crónicamente, como las fístulas, las fisuras y las
hemorroides, pueden producir prurito. Los condilomas acuminados, la infección
por gonococo y los oxiurius también son causa de prurito anal. En la oxiuriasis, el
prurito es característicamente nocturno debido a la migración diaria de las
hembras adultas, que ponen sus huevos en la piel perianal. La infección por
cándida es común en diabéticos y homosexuales, o tras el uso de antibióticos, y
se manifiesta con eritema y picazón. Hay enfermedades de la piel, como psoriasis,
eccemas y dermatitis, que pueden involucrar la región causando prurito. El pasaje
de heces alcalinas, como ocurre en algunas diarreas, puede irritar la piel y
producir prurito. Muchas veces, los preparados tópicos que se emplean para
aliviar el prurito de etiología no aclarada sensibilizan la piel perianal y provocan
eccema, entorpeciendo el diagnóstico.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA: PACIENTE CON UN

TRASTORNO ANORRECTAL

VALORACIÓN

La enfermera obtiene la historia clínica para determinar la presencia y las

características del prurito, el ardor o el dolor; ¿se presentan para evacuar?¿cuánto

76
duran?¿se relacionan con dolor abdominal?¿hay sangrado rectal?¿cuánto?¿con
qué frecuencia?¿es de color rojo brillante?¿hay alguna otra descarga, como moco
o pus? También se pregunta sobre los hábitos de evacuación y el consumo de
laxantes, hábitos de alimentación, de ejercicios, niveles de actividad y ocupación.
La valoración también incluye inspección de las heces para detectar sangre o
moco y del área perianal para detectar hemorroides, fisuras o irritación o pus.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Según los datos de la valoración, entre los principales diagnósticos de enfermería

se incluyen los siguientes:

 Estreñimiento relacionado con ignorar la urgencia de defecar porque causa

dolor
 Ansiedad relacionado a operación inminente y vergüenza
 Dolor agudo relacionado con irritación, presión y sensibilidad del área
anorectal por la enfermedad y espasmos del esfínter después de la
operación
 Retención urinaria relacionada con espasmo reflejo y temor al dolor en el
posoperatorio
 Riesgo de manejo inadecuado del régimen terapéutico.

PROBLEMAS RELACIONADOS/ COMPLICACIONES POTENCIALES

 Hemorragia

PLANEACIÓN Y OBJETIVOS

Entre los objetivos principales se incluyen defecación adecuada, disminución de la

ansiedad, alivio del dolor, micción normal, cumplimiento del régimen terapéutico y
ausencia de complicaciones.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

77
Alivio del estreñimiento: la enfermera insta al paciente a que beba
cuando menos 2 lt de agua al día a fin de mantener una hidratación
adecuada, así como ingerir alimentos con alto contenido de fibra para dar
mayor volumen a las heces y facilitar su evacuación. Es conveniente hacer
ejercicios de relajación antes de defecar para relajar los músculos
perineales y abdominales que podrían estar contraídos o con espasmo.
Reducción de la ansiedad: las personas que van a someterse a una
operación del recto suelen estar perturbadas e irritables por las molestias,
el dolor y la vergüenza. Es importante identificar las necesidades
psicosociales específicas e individualizar el plan asistencial. La enfermera
debe proporcionar privacidad al enfermo mientras lo atiende y limitando las
visitas, si así lo desea él.
Alivio del dolor: en las primeras 24 h posteriores a la cirugía rectal puede
haber espasmos dolorosos del esfínter anal y los músculos perineales, por
lo que la analgesia es de máxima importancia. Debe pedirse al enfermo que
asuma posiciones cómodas. Los cojines de flotación que se colocan bajo
las nalgas al sentarse ayudan a reducir el dolor, al igual que el hielo y los
ungüentos analgésicos. Las compresas tibias mejoran la circulación y
alivian los tejidos irritados. Los baños de asiento de tres a cuatro veces al
día alivian el dolor y demás molestias porque relajan el esfínter espástico.
Al cabo de 24 h de la cirugía se aplican anestésicos locales para aliviar la
irritación del área y el dolor. El edema se alivia mediante apósitos húmedos
saturados con agua fría, si se usa con frecuencia, se aplicará vaselina en
la zona anal para evitar que la piel se macere. Se pide al enfermo que se
tienda en decúbito dorsal cada cierto tiempo, ya que dicha posición
favorece el drenaje del líquido del edema.
Promoción de la micción: la micción puede constituir un problema
posoperatorio por espasmo reflejo del esfínter vesical y cierta tensión

78
 muscular por aprensión y dolor. Se intenten todos los métodos posibles
para lograr la micción voluntaria.
Vigilancia y tratamiento de las complicaciones: se revisa con frecuencia
el sitio operado para detectar hemorragia rectal, además de que se presta
atención a signos sistémicos de hemorragia excesiva. Después de la
hemorroidectomía puede haber salida de sangre de las venas
seleccionadas. Si se ha dejado una sonda en el esfínter anal después de la
operación, se toma nota de cualquier signo de hemorragia en los apósitos.
Si la hemorragia es obvia, se aplica presión directa al área y se notifica al
médico. Es importante evitar el calor húmedo porque favorece la dilatación
de los vasos y el sangrado.
Fomento de la atención en el hogar y la comunidad: la mayoría de los
pacientes con trastornos anorrectales no permanece en el hospital, los que
se someten a procedimientos quirúrgicos suelen ser dados de alta
directamente del centro de cirugía ambulatoria, aunque si son
hospitalizados es por un periodo breve, en general, sólo 24 h, así que la
enseñanza es esencial para facilitar la recuperación en casa.
La enfermera enseña al individuo a mantener el área perianal tan limpia
como sea posible aseando cuidadosamente con agua tibia y secando con
algodón absorbente. Se evita frotar el área con papel higiénico. Se dan
instrucciones de cómo tomar baños de asiento a la temperatura adecuada,
ya sea en la tina o en dispositivos plásticos especiales, tres a cuatro veces
al día, son necesarios después de cada evacuación por una o dos semanas
después de la cirugía. Se recomienda responder con rapidez a la urgencia
de defecar para evitar el estreñimiento. Por otra parte, se modifica la dieta
para incrementar el consumo de líquidos y fibra y se instruye al enfermo al
respecto, así como sobre la importancia de hábitos alimenticios y ejercicio
adecuados y sobre los laxantes que no implican riesgos.

EVALUACIÓN

79
RESULTADOS ESPERADOS

Entre los resultados esperados se incluyen los siguientes:

 Hábitos normales de defecación
 Reducción de la ansiedad
 Reducción del dolor
 Micción sin dificultades
 Cumplimiento del régimen terapéutico
 Sin evidencia de complicaciones

HEMORRAGIA DIGESTIVA

Es la extravasación de sangre en el aparato digestivo desde el esfínter esofágico

superior, hasta el ano. La hemorragia visible se manifiesta en forma de
hematemesis, melena o hematoquecia, dependiendo de la localización de la lesión
y del débito de la pérdida hemática. La hemorragia oculta se presenta como
anemia ferropénica.

Hemorragia Digestiva Alta Hemorragia Digestiva Baja

Localización Es la que se produce desde el Es la que ocurre por debajo
esófago hasta el ángulo de del ángulo de Treitz
Treitz (unión que forma el
duodeno con el yeyuno).
Etiología Úlcera péptica Divertículos
Várices esófagogástricas Angiodisplasia
Lesiones agudas de la Isquemia
mucosa gástrica y/o duodenal Neoplasias
Síndrome de Mallory-Weiss Enf. Inflamatoria Intestinal
Divertículo de Meckel
Pólipos Juveniles
Lesiones anorrectales

80
 Malformaciones
arteriovenosas
Manifestaciones Hematemesis (expulsión de Melena (sangrado en las
clínicas sangre mediante el vómito, porciones proximales)
puede ser roja o color negro y Hematoquecia (es la emisión
que tiene origen en el aparato de sangre color rojo-vinoso
digestivo). por el ano, originada en la
Melena (la emisión de sangre parte distal del intestino
por el ano, con lo que las delgado o colon).
heces presentan color negro, Proctorragia (sangrado rojo-
aspecto brillante y rutilante por el ano, no
consistencia pastosa). mezclada con la materia fecal)
Signos y síntomas de Signos y síntomas de
hipovolemia. hipovolemia.

ACCIONES DE ENFERMERÍA

INTUBACIÓN GASTROINTESTINAL

La intubación gastrointestinal consiste en la introducción de una sonda de plástico

o caucho al estómago, al duodeno o al intestino. Las sondas se introducen por vía
oral, a través de la nariz o por la pared abdominal, y son cortas, medianas o
largas, según qué se le dará, las sondas nasogástricas, las nasoduodenales,
medianas y las nasoentéricas, largas.

La intubación gastrointestinal se utiliza para:

 Descomprimir el estómago y extraer gases y líquidos.

 Lavado gástrico para extraer sustancias tóxicas ingeridas.

81
  Diagnosticar trastornos de la motilidad gastrointestinal y otros problemas.
 Administrar medicamentos y alimentos
 Tratar una obstrucción
 Comprimir un sitio hemorrágico
 Extraer contenido gástrico para analizarlo.
Hay diversos tipos de sondas para descompresión, aspiración y lavado.

SONDAS CORTAS

Las sondas nasogástricas o cortas se introducen por la nariz o boca hacia el

estómago, a menudo antes de la cirugía esofágica o durante ésta. Entre las de
uso común se incluyen las de Levin y la bomba de aspiración gástrica. Las sondas
cortas se emplean en adultos para extraer líquidos y gases de la porción
gastrointestinal superior y obtener una muestra de contenido gástrico para
estudios de laboratorio. En ocasiones se utilizan para administrar medicamentos o
alimentos por poco tiempo (tres a cuatro semanas).

Las sondas cortas tienen una sola luz (parte hueca) de 14 a 18 French de
diámetro y está hecha de plástico o caucho con un orificio cerca de la punta. Su
longitud es de 125 cm y tiene marcas circulares en puntos específicos que sirven
como guía para su introducción. Se hace una marca en la sonda para indicar su
punto medio. Acto seguido, se introduce con cuidado hasta que la marca llega a la
nariz del paciente, lo cual sugiere que ha llegado al estómago. La colocación se
comprueba al aspirar el contenido gástrico con una jeringa y analizar el ph del
material aspirado.

82
EQUIPO PARA COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA

 Sonda nasogástrica
 Lubricante
 Hielo o vaso con agua
 Jeringa
 Guantes no estériles
 Estetoscopio
 Cinta adhesiva
 Gasas
 Vaselina
 Palangana para emesis
 Papel absorbente

83
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

El diagnóstico de enfermería podría incluir:

 Nutrición alterada relacionadas con disfagia

 Náuseas y vómitos relacionados con ausencia de ruidos intestinales y de
peristaltismo.

EJECUCIÓN

ACCIÓN FUNDAMENTOS
Lavarse las manos y organizar el equipo. Reduce la transferencia de microorganismos.
Promueve la eficiencia.
Explicar el procedimiento al paciente. Disminuye la ansiedad.
Promueve la cooperación y la participación.
Colocar al paciente en posición semifowler. Facilita el pasaje de la sonda por el esófago en
lugar de la tráquea.
Controlar y mejorar la permeabilidad nasal Determina la permeabilidad del conducto nasal.
Hacer que el paciente se suene la nariz con Despeja el conducto nasal sin impulsar los
las dos narinas abiertas. microorganismos hacia el oído interno.
Medir la longitud de la tubuladura necesaria Indica la profundidad en la cual se debe insertar

84
utilizando la misma sonda como cinta para la sonda.
medir.
Colocarse los guantes y sumergir la sonda Reduce la contaminación. Promueve la
en agua para lubricar la punta. inserción fluida de la sonda.
Solicitar al paciente que incline la cabeza Facilita el ingreso fluido de la sonda en la
hacia atrás, insertar la sonda en la narina narina.
más despejada.
A medida que se inserta la sonda más Disminuye la posibilidad de la inserción en la
profundamente en la narina hacer que el tráquea. Permite que la enfermera observe
paciente mantenga el cuello derecho y la cuando la sonda se encuentra en la faringe.
boca abierta.
Cuando se visualiza la sonda y el paciente Facilita el pasaje de la sonda al esófago.
puede sentirla en la faringe, solicitarle que
degluta(ofrecerle hielo granizado o sorbos
de agua)
Continuar la inserción de la sonda en el Previene el traumatismo por forzar la sonda e
esófago mientras el paciente traga, impide el ingreso de la sonda a la tráquea.
estimular al paciente a que realice Mantiene una buena oxigenación.
respiraciones profundas.
Cuando la marca con la cinta sobre la sonda Indica que la sonda se encuentra el estómago.
llega a la entrada de la narina, detener la
inserción y controlar la ubicación.
Asegurar la sonda Mantener la sonda en posición durante la
actividad del paciente.
Fijar una asa de la sonda al costado de la Disminuye la tracción sobre la nariz del
cara del paciente. paciente y la posibilidad de salida de posición.
Iniciar la aspiración o alimentación por
sonda según las indicaciones.

TRATAMIENTO DE ENFERMERÍA PARA INTUBACIÓN NASOGÁSTRICA Y

NOSOENTÉRICA

Las intervenciones incluyen:

85
  Instruir al sujeto sobre los objetivos que se persiguen con la sonda y el
procedimiento de introducción y avance.
 Describir las sensaciones que podría experimentar durante la inserción de
la sonda.
 Introducir la sonda nasogástrica y ayudar en la introducción de la
nasoentérica.
 Verificar la colocación de la sonda nasogástrica.
 Avanzar la sonda nasoentérica.
 Vigilar al paciente y mantener el buen funcionamiento de la sonda.
 Proporcionar cuidados e higiene bucal y nasal.
 Vigilar la aparición de posibles complicaciones.
 Extraer la sonda.

INDICACIONES PARA EL PACIENTE

Antes de colocar una sonda al enfermo, la enfermera le explica el objetivo, esta
información puede hacer que coopere y se muestre tolerante ante un
procedimiento que suele ser desagradable. En seguida se le comentan las
actividades generales relacionadas con la introducción de la sonda, incluido el
hecho de que tal vez deba respirar por la boca y que el procedimiento le provocará
náuseas hasta que el dispositivo rebase el punto en que se estimula dicho reflejo.

INTRODUCCIÓN DE LA SONDA
Antes de insertar la sonda, el médico determina qué tan larga la va a necesitar
para alcanzar el estómago o intestino delgado y hace una marca en ella para
indicar la longitud deseada. Esta longitud se determina midiendo la distancia de la
punta de la nariz al lóbulo de la oreja y de éste a la apófisis xifoides, se añaden 15
cm para colocación nasogástrica o 20 a 25 cm para colocación intestinal.

86
Durante la introducción, el paciente usualmente se sienta erguido, con una toalla a
manera de babero, deben tenerse a la mano pañuelos desechables. Además, se
proporciona privacidad e iluminación adecuada.
La enfermera debe usar guantes durante el procedimiento.
El paciente se coloca en posición de fowler, se inspeccionan las narinas para
detectar obstrucciones y se utiliza la que esté más permeable. Se inclina la punta
de la nariz del paciente y se alinea la sonda para que penetre por la narina. Una
vez que llega a la nasofaringe, se indica al paciente que baje ligeramente la
cabeza y empiece a tragar conforme la sonda avanza.
También puede sorber agua por un popote para facilitar la operación. Se
inspecciona la orofaringe para asegurarse de que la sonda no se enredó en la
faringe o boca.

CONFIRMACIÓN DE LA UBICACIÓN
Para garantizar la seguridad del paciente, es esencial confirmar que la sonda se
colocó de manera correcta, sobre todo porque muchas sondas pueden
introducirse accidentalmente en los pulmones, lo cual en ocasiones pasa
inadvertido en pacientes de alto riesgo. La recomendación tradicional ha sido
inyectar aire a través de la sonda mientras se ausculta la región epigástrica con un
estetoscopio para detectar la insuflación de aire.

FIJACIÓN DE LA SONDA
Después de que se confirma que la posición de la punta es correcta, se asegura la
sonda NG a la nariz. La región preparada se cubre con una tira de cinta
hipoalergénica y a continuación se coloca la sonda sobre la cinta y se asegura
con una segunda tira de cinta. La sonda se fija a la frente del paciente, para que
no se desprenda cuando el paciente se mueve.

87
VIGILANCIA DEL PACIENTE Y CONSERVACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO DE
LA SONDA.
Si la sonda nasogástrica se utiliza para descompresión, se conecta a aspiración
baja intermitente. Si se usa para nutrición entérica, el extremo del tubo se conecta
entre una y otra alimentación. La enfermera confirma la colocación de la sonda
antes de instilar cualquier medicamento, y una vez por turno en caso de
alimentaciones continuas. El desplazamiento de la sonda puede ser ocasionado
por tensión, por tos, aspiración traqueal o nasotraqueal o intubación de las vías
respiratorias. Si la sonda nasogástrica se extrae inadvertidamente en el paciente
sometido a cirugía esofágica o gástrica, el médico vuelve a ponerla en su lugar, en
general con fluoroscopia para evitar traumatismos a la línea de sutura.
Es importante llevar un registro preciso del consumo de líquidos, las
alimentaciones y la irrigación.

HIGIENE BUCAL Y NASAL

La higiene bucal y nasal, regular y a conciencia, es vital para el cuidado del
paciente por que la sonda puede causar molestias y presión, además de que
podría estar colocada durante varios días. Para limpiar la nariz se pueden utilizar
hisopos con punta de algodón húmedos. La atención frecuente de la boca
proporciona comodidad al enfermo. Por su parte, la cinta de la nariz se cambia
cada dos o tres días, ésta se inspecciona para cerciorarse de que la piel no esté
irritada. Si las mucosas de nariz y faringe están excesivamente secas, quizás
resulte beneficiosa la inhalación de vapor caliente o frío.

VIGILANCIA Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES POTENCIALES

Los pacientes con intubación nasogástrico o nasoentérico son muy propensos a
diversos problemas, incluidos déficit de líquidos, complicaciones pulmonares e
irritaciones relacionadas con la sonda.

88
Los síntomas de deficiencia de líquidos incluyen sequedad de piel y mucosas,
disminución del gasto urinario, letargo y disminución de la temperatura.
Las complicaciones pulmonares de la intubación nasogástrica ocurren debido a
que se afectan la tos y la capacidad para eliminar las secreciones de la faringe, la
acumulación de gas puede irritar el nervio frénico ya que las sondas pueden
migrar, retrayendo el extremo distal por arriba del esfínter esofagogástrico. La
valoración incluye auscultación regular de los ruidos respiratorios y valoración
rutinaria de los signos vitales. Se estimula al paciente para que tosa y respire
profundamente y de manera regular. La enfermera debe confirmar la colocación
correcta de la sonda antes de instilar líquidos o medicamentos.
La irritación de las mucosas en una complicación frecuente de la intubación
nasogástrica. Narinas, mucosa bucal, esófago y tráquea son susceptibles de
irritación o necrosis.

EXTRACCIÓN DE LA SONDA
Antes de extraer la sonda nasogástrica, la enfermera debe abrirla y cerrarla
intermitentemente durante un periodo de 24 horas para asegurarse de que el
paciente no experimente náusea, vómito ni distención.
Antes de extraerla, debe lavarse con 10 ml de solución salina normal para
asegurarse de que está libre de desechos y alejada de la mucosa gástrica. Para
llevar a cabo la extracción de la sonda se deben usar guantes. Se extraen
lentamente de 15 a 20 cm, hasta que la punta llegue al esófago, el resto se extrae
con rapidez por las narinas.

ALIMENTACIÓN CON DISPOSITIVOS NASOGÁSTRICOS Y NASOENTÉRICOS

El objetivo de la alimentación por sonda es satisfacer las necesidades
nutricionales cuando la ingestión oral es inadecuada o imposible, a pesar de que
el aparato digestivo funcione normalmente. Esta alimentación tiene varias ventajas
sobre la parenteral, es de bajo costo, no presenta riesgos, el paciente tolera y se

89
aplica con facilidad tanto en instituciones sanitarias como en el hogar. La
alimentación por sonda tiene otras ventajas:

La alimentación intraluminal de nutrientes y fármacos preserva la integridad

gastrointestinal.
La alimentación por sonda preserva la secuencia normal del metabolismo
intestinal y hepático.
El metabolismo de las grasas y la síntesis de lipoproteínas se mantienen
normales.
Se conserva la proporción normal insulina-glucagón.

Las alimentaciones por sonda se administran al estómago, al duodeno distal o al

yeyuno proximal. La alimentación nasoduodenal o nasoyeyunal está indicada
cuando es necesario evitar el esófago o el estómago, o si el paciente corre riesgo
de aspiración. Para las alimentaciones de largo plazo, se prefieren sonda
nasoduodenal, de gastrostomía o de yeyunostomía para la administración de
medicamentos o alimentos.

PROCESO DE ENFERMERÍA: EL PACIENTE QUE RECIBE ALIMENTACIÓN

POR SONDA

VALORACIÓN

La valoración preliminar del paciente que requiere de alimentación por sonda

incluye varias consideraciones, así como la necesidad de la familia de recibir
información:

- ¿Cuál es el estado nutricional del paciente, según su aspecto físico

actual, antecedentes de alimentación y pérdida reciente de peso?
- ¿Hay enfermedades crónicas u otros factores que incrementen las
necesidades metabólicas del organismo?

90
 - ¿Cuál es el estado de hidratación del paciente? ¿Cómo se
encuentran los niveles de electrólitos?
- ¿Funciona el sistema GI?
- ¿Es normal el funcionamiento de los riñones?
- ¿Se cumple con los requerimientos de líquidos?
- ¿Qué medicamentos y otros tratamientos que recibe el enfermo
pueden afectar el consumo de alimentos y el funcionamiento del
sistema digestivo?
- ¿Se satisfacen sus necesidades con la dieta prescrita?

Además de la historia clínica y exploración física, la valoración nutricional consiste

en registrar los cambios de peso, medir las concentraciones séricas de albúmina,
pre albúmina y transferina, recuento de linfocitos totales, prueba de reacción tardía
de hipersensibilidad y valoración de funcionamiento muscular.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Con base en la valoración, entre los principales diagnósticos de enfermería se

incluyen los siguientes:

 Alteraciones de la nutrición relacionado a consumo deficiente de nutrientes

 Riesgo de diarrea relacionada con el síndrome de vaciamiento rápido o
intolerancia a la alimentación por sonda.
 Riesgo de eliminación inadecuada de secreciones de las vías respiratorias
relacionada a aspiración de soluciones alimentarias aplicadas con sonda.
 Riesgo de déficit de líquidos relacionado a deshidratación hipertónica.
 Riesgo de afrontamiento ineficaz relacionado con las molestias que impone
la presencia de la sonda nasogástrica o nasoentérica.
 Riesgo de cumplimiento deficiente del régimen terapéutico.
 Déficit de conocimientos sobre el régimen de alimentación por sonda en el
hogar.

91
PROBLEMAS RELACIONADOS/ COMPLICACIONES POTENCIALES

Las complicaciones del tratamiento de alimentación nasogástrica y nasoentérica

por sonda se clasifican en tres tipos, gastrointestinales, mecánicas y metabólicas.

PLANEACIÓN Y OBJETIVOS

Entre los objetivos principales se incluyen equilibrio nutricional, patrones normales

de evacuación intestinal, reducción del riesgo de aspiración, hidratación adecuada,
afrontamiento individual, conocimientos y habilidades relacionados con los
cuidados personales y prevención de complicaciones.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Mantenimiento del equipo de alimentación y del equilibrio nutricional:

cuando se administra alimentación mediante sonda, la temperatura y el
volumen de la solución, la velocidad de flujo y el consumo total de líquidos
deben ser tomados en consideración. El programa con que se determina
frecuencia y volumen de la alimentación por sonda debe respetarse, de
modo que es imprescindible que las enfermeras vigilen la velocidad de
goteo y eviten la administración demasiado acelerada de las soluciones.
Los alimentos se administran ya sea por gravedad (goteo), bolo o bomba de
control continuo (gotas/hora). Los alimentos administrados por gravedad se
colocan por arriba del nivel del estómago y la velocidad de administración
se determina por la gravedad. La alimentación continua es el método
preferido, pues permite administrar el alimento en cantidades pequeñas por
periodos prolongados y se reduce el riesgo de aspiración, distención,
náuseas, vómitos y diarrea.
Administración de medicamentos por sonda: cuando se administran
diferentes tipos de medicamentos, se administran por separado. La sonda
se enjuaga con 20 o 30 ml de agua después de cada dosis. Si no se cuenta
con el medicamento. Si no se cuenta con el medicamento en forma líquida

92
y puede pulverizarse, primero se reduce a un polvo fino para evitar que la
sonda se atasque. Los medicamentos no se mezclan entre si, ni con la
fórmula alimenticia.
Mantenimiento de los regímenes de alimentación y de los sistemas de
administración: la fórmula para alimentación por sonda se administran a
los pacientes a través de un sistema cerrado o abierto.
Mantenimiento de un patrón normal de evacuación intestinal: los
pacientes que son alimentados mediante sonda nasogástrica con
frecuencia tienen diarrea. Es probable la expulsión de materia fecal informe
y pastosa con el tratamiento entérico, ya que la mayor parte de las fórmulas
son de residuo escaso o malo.
Reducción del riesgo de aspiración: la neumonía por aspiración ocurre
cuando el contenido gástrico o los alimentos entéricos son regurgitados y
aspirados o cuando la sonda nasogástrica está mal colocada y los
alimentos se instilan en la faringe o la tráquea. Las sondas naso entéricas,
en especial las de descompresión gástrica y esofágica o duodenal, ayudan
a disminuir la frecuencia de la regurgitación y la aspiración. A fin de evitar la
aspiración, es preciso verificar la colocación adecuada de la sonda antes de
administrar la solución, cada vez que se administran medicamentos y en
cada turno, si la alimentación por sonda es continua. Los medicamentos y
las soluciones de alimentación siempre deben administrarse con el sujeto
en una posición adecuada para prevenir regurgitación. Para reducir el
riesgo de reflujo y aspiración pulmonar, se recomienda la posición semi-
fowler en caso de alimentación nasogástrica, con la cabeza del paciente
elevada por lo menos 30 a 45°. Esta posición se mantiene por lo menos 1 h
después de concluida la alimentación intermitente y se mantiene en forma
constante en el caso de quienes reciben alimentación continua con sonda.
Conservación de una hidratación adecuada: la hidratación del paciente
se vigila estrechamente porque en muchos casos no puede manifestar su

93
necesidad de agua, la cual se proporciona cada 4 a 6 h y después de los
alimentos para prevenir deshidratación hipertónica.
Fomentar la capacidad de afrontamiento: el objetivo psicosocial de los
cuidados de enfermería consiste en brindar apoyo y alentar al paciente a
aceptar los cambios físicos, así como a transmitir la esperanza de que es
posible tener mejorías progresivas diariamente.
Fomento de los cuidados en casa y en la comunidad:
Instruir al paciente sobre los cuidados personales; los paciente que
necesitan alimentación por sonda de largo plazo, en casa, tienen trastornos
como obstrucción del conducto GI superior, síndrome de absorción
deficiente, cirugía del conducto GI o de la región de la cabeza y el cuello, o
nivel disminuido de conciencia. Para que se considere que el paciente
puede recibir alimentación por sonda en casa, es necesario que cumpla con
los siguientes criterios, el paciente debe encontrarse estable desde el punto
de vista médico y haber hecho un ensayo de alimentación por sonda.
También debe ser capaz de cuidar de si mismo o tener un cuidador
dispuesto a asumir la responsabilidad, además de tener acceso a los
suministros y mostrar interés en aprender cómo administrar la alimentación
por sonda en casa.
Cuidados continuos: es importante recurrir a una agencia de atención a
domicilio para que una enfermera supervise y apoye la primera
alimentación en el hogar, después dependerán de la capacidad y
comodidad del paciente o cuidador con el proceso de administración de los
alimentos. En cada visita, la enfermera vigila los avances y la capacidad del
paciente y la familia de administrar correctamente la alimentación por
sonda, además de valorar las posibles complicaciones.

94
 EVALUACIÓN

RESULTADOS ESPERADOS
Entre los resultados esperados se incluyen los siguientes:
 Consecución y conservación de un equilibrio nutricional
 No hay episodios de diarrea
 Ausencia de aspiración
 Hidratación de los tejidos corporales
 Adaptación eficaz al régimen de alimentación por sonda
 Habilidad para administrar el régimen de alimentación
 No hay complicaciones

GASTROSTOMÍA

La gastrostomía es un procedimiento quirúrgico para crear un orificio artificial en el

estómago con el fin de administrar líquidos y alimentos. En ocasiones es la opción
preferida para nutrición prolongada, por ejemplo para ancianos o paciente
debilitados. También se prefiere a la alimentación nasogástrica en comatosos, ya
que el esfínter esofágico permanece intacto. Además es menos probable que
ocurra regurgitación con gastrostomía que con alimentación por sonda.

Hay varios tipos de gastrostomías para alimentación, entre otras, de Stamm

(temporal y permanente), Janeway (permanente) y endoscópica percutánea
(temporal). En las dos primeras se requiere una incisión abdominal superior en la
línea media o transversal en el cuadrante superior izquierdo. Para el
procedimiento de Stamm se necesitan puntos de sutura en bolsa de tabaco para
fijar la sonda a la pared gástrica anterior. Para crear la gastrostomía se hace una
contra-abertura en la porción superior izquierda del abdomen. El procedimiento de
Janeway exige la creación de un túnel (llamado tubo gástrico) que atraviesa el
abdomen para formar el estoma artificial permanente.

95
La gastrostomía endoscópica percutánea requiere de la intervención de dos
médicos. Después de aplicar anestesia local, uno de ellos inserta una cánula en el
estómago a través de una incisión abdominal y pasa una sutura no absorbible a
través de la cánula, mientras el segundo observa a través de un endoscopio
introducido en la parte superior del sistema GI y con el cordón del aparato toma el
extremo de la sutura y lo pasa por la boca del paciente. La sutura se anuda a la
punta del dilatador, en el extremo de la sonda de gastrostomía. Acto seguido, el
endoscopista hace avanzar dicha punta a través de la boca del paciente mientras
el otro médico empuja la sutura por la cánula. La sonda de PEG se avanza hacia
la parte inferior del esófago, pasando por el estómago, para que salga por la
incisión abdominal. La punta del catéter tiene forma de hongo y la barra
transversal externa asegura la sonda contra la pared gástrica. Esta barra o
amortiguador mantienen el catéter en su lugar. Entre alimentaciones se coloca un
adaptador para la sonda y se utiliza una abrazadera o tapón para cerrarla o abrirla.
Si el endoscopio no puede pasar a través del esófago, se practica la gastrostomía
con orientación radiográfica , a través de la pared abdominal.

Tales dispositivos deben estar adyacentes a la piel, con lo que se eliminan la

posibilidad de migración y obstrucción de la sonda, además de que cuentan con
válvulas antirreflujo para evitar el reflujo gástrico.

PROCESO DE ENFERMERÍA: EL PACIENTE SOMETIDO A GASTROSTOMÍA

VALORACIÓN

La valoración durante el preoperatorio se centra en determinar la capacidad del

paciente para comprender la experiencia quirúrgica y afrontar la operación
inminente. También se valora su capacidad de adaptarse a los cambios de imagen
corporal y de participar en su cuidado personal, además de su estado psicológico
y el de sus familiares.

96
Por otra parte, se explica el objetivo de la intervención al paciente y sepa qué del
posoperatorio. Es necesario que tenga conciencia de que el objetivo de la
intervención es evitar la boca y el esófago y administrar alimentos líquidos
directamente al estómago mediante una sonda de plástico o caucho, o una
prótesis. Si esta es permanente, el paciente debe saberlo, lo cual, desde el punto
de vista psicológico, resulta difícil de aceptar. Sin embargo, cuando la finalidad de
operación es aliviar molestias, vómito prolongado, debilidad o incapacidad para
comer, es más aceptable.

La enfermera valora el estado de la piel y determina si es previsible una demora

en la cicatrización de la incisión por enfermedad sistémica.

En el posoperatorio se valoran las necesidades nutricionales y de líquidos para

garantizar que se satisfagan. La enfermera revisa la sonda para dar el
mantenimiento adecuado y la incisión para detectar signos de infección. Al mismo
tiempo, valora la reacción del paciente al cambio en su imagen corporal y su
comprensión al método de alimentación. De esta forma se determinan las
intervenciones necesarias para ayudarle a adaptarse a la sonda y aprender los
cuidados personales necesarios.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Según los datos de la valoración, entre los principales diagnósticos de enfermería

del posoperatorio suelen incluirse los siguientes:

 Alteración de la nutrición
 Riesgo de infección en relación a la incisión y la sonda
 Riesgo de deterioro de la piel en el sitio de la sonda
 Afrontamiento ineficaz relacionado con la imposibilidad de comer
normalmente
 Alteración de la imagen corporal relacionado con la presencia de la sonda

97
  Riesgo de manejo deficiente del régimen terapéutico relacionado a falta de
conocimientos sobre los cuidados en el hogar y el procedimiento de
alimentación.

PROBLEMAS RELACIONADOS/ COMPLICACIONES POTENCIALES

Entre las complicaciones potenciales se incluye:

 Infección de la herida, celulitis y absceso en la pared abdominal

 Sangrado gastrointestinal
 Retiro prematuro de la sonda

PLANEACIÓN Y OBJETIVOS

Entre los principales objetivos se cuentan nivel óptimo de nutrición, prevención de

infecciones, conservación de la integridad cutánea, fomento de las habilidades de
afrontamiento, ajuste a los cambios de imagen corporal, conocimientos suficientes
sobre el cuidado personal y las habilidades respectivas, asi como prevención de
complicaciones.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Satisfacción de las necesidades nutricionales: la primera alimentación

líquida se administra poco después de la operación y por lo regular consiste
en agua y glucosa al 10%. Para empezar, se administran apenas 30 a 60
ml, pero el volumen se incrementa paulatinamente. Hacia el segundo día,
ya suelen darse de 180 a 240 ml en cada ocasión, siempre y cuando se
toleren y no haya fugas de líquido en la sonda. Al cabo de 24 h, se pueden
administrar agua y leche cuando la gastrostomía es permanente. Los
líquidos ricos en calorías se agregan en forma gradual. En algunas
instituciones se practica la aspiración de secreciones gástricas al inicio del
posoperatorio para volverlas a instilar después de añadir alimentos

98
suficientes como para alcanzar el volumen total deseado. Con este método
se evita la dilatación gástrica.
Las comidas licuadas se añaden paulatinamente a los líquidos hasta llegar
a una dieta completa. En el comercio se expenden alimentaciones en polvo
que pueden licuarse fácilmente. No suele forzarse al paciente que recibe
alimentaciones licuadas por sonda a abandonar sus patrones de dieta
usuales, que pueden resultar más aceptables desde el punto de vista
psicológico, aparte de que se fomenta el funcionamiento intestinal casi
normal porque la fibra y los residuos son similares a los de la dieta normal.
Se evita el consumo de leche en pacientes con deficiencia de lactasa.

Cuidado de la sonda y prevención de infecciones: se aplica un apósito

pequeño sobre la salida de la sonda, la cual sostiene en su sitio mediante
una tira delgada de cinta adhesiva que primero se ajusta alrededor de la
sonda y después se fija al abdomen. El apósito protege la piel que rodea la
incisión de fugas de ácido gástrico y salpicaduras de alimentos.
La enfermera verifica la colocación de la sonda, valora los residuos y gira la
sonda o el disco de estabilización una vez al día para prevenir maceración
cutánea.
Cuidados cutáneos: la piel que rodea una gastrostomía requiere de
cuidados especiales porque irrita como resultado de la acción enzimática de
los jugos gástricos que llegan a derramarse por la sonda. Si no se trata este
problema, la piel se macera, enrojece, queda expuesta y se torna dolorosa.
Es necesario lavar el área con agua y jabón todos los días, eliminar las
incrustaciones con solución salina, enjuagar bien con agua y secar sin
frotar. Una vez que el estoma cicatriza y no hay drenaje, los apósitos son
innecesarios. El estado de la piel del sitio de entrada se revisa a diario para
detectar signos de maceración, irritación o excoriación y la presencia de
drenaje de material gástrico.

99
Mejoramiento de la imagen corporal: las personas con gastrostomía han
pasado por una agresión importantísima a la imagen corporal. Comer, que
es una función fisiológica y social, ya no puede darse por sentada. La
adaptación al cambio en la imagen corporal requiere de tiempo, apoyo y
aceptación de los familiares. Es necesario valorar el sistema de apoyo de la
familia, pues alguno de los familiares podría llegar a ser el principal soporte
del paciente.
Vigilancia y tratamiento de las complicaciones potenciales: durante el
posoperatorio, la enfermera observa al paciente para detectar posibles
complicaciones, las más frecuentes son infección de la herida y otros
problemas de ésta, incluidos celulitis en el sitio de la herida y abscesos en
la pared abdominal. Otra complicación es el sangrado gastrointestinal en el
sitio de inserción gástrica. Es necesario vigilar estrechamente los signos
vitales del paciente, así como drenaje del sitio quirúrgico, el vómito y las
heces, para detectar cualquier evidencia de sangrado, que debe notificarse
de inmediato.
Fomento de la atención en el hogar y la comunidad:
Enseñanza sobre los cuidados personales: el paciente que recibe
alimentación mediante sonda de gastrostomía en el hogar debe ser capaz y
responsable de administrar los alimentos con la sonda o bien contar con un
cuidador que pueda hacerlo. Asimismo, deben existir los recursos físicos,
financieros y sociales para mantener esta atención.
Es preciso valorar el nivel de conocimientos del paciente, su interés por
aprender sobre la alimentación por gastrostomía y su capacidad para
comprender y aplicar la información antes de proporcionarle instrucciones
detalladas acerca de la preparación de la fórmula y la técnica de
alimentación.

100
 Cuidados continuos: la enfermera valora el estado del enfermo y sus
progresos, además de la técnica utilizada para proporcionar la alimentación
por sonda.

EVALUACIÓN
RESULTADOS ESPERADOS
Entre los resultados esperados se incluyen los siguientes:
 Consumo equilibrado de nutrientes
 Ausencia de infecciones y maceraciones de la piel
 Adaptación al cambio de la imagen corporal
 Habilidad en el manejo del régimen de alimentación por sonda
 Ausencia de complicaciones

NUTRICIÓN PARENTERAL

La nutrición parenteral es un método para proporcionar sustancias nutritivas al

organismo por una vía intravenosa mediante una mezcla muy compleja de varias
sustancias químicas combinadas en un solo recipiente. Los componentes de la
mezcla de nutrición parenteral son proteínas, carbohidratos, grasas, electrólitos,
vitaminas, minerales en cantidades pequeñas y agua esterilizada. Los objetivos de
la nutrición parenteral son mejorar el estado nutricional, establecer un equilibrio
positivo de nitrógeno, mantener la masa muscular, estimular el aumento de peso e
intensificar el proceso de curación.

Establecimiento del balance positivo del nitrógeno:

Cuando el consumo de proteínas y nutrientes es significativamente menor que el

requerido por el organismo para satisfacer sus necesidades de energía, se
establece un balance nitrogenado negativo, y la reacción del cuerpo es empezar a
convertir la proteína de los músculos en carbohidrato para satisfacer dichas

101
necesidades. El resultado es emaciación muscular, pérdida de peso, fatiga, y si no
se corrige, muerte.

INDICACIONES CLÍNICAS

Las indicaciones clínicas para que se administre NP incluyen un déficit del 10 %

en el peso corporal previo a la enfermedad, incapacidad para tomar alimentos o
líquidos por la boca en la primera semana del posoperatorio y situaciones de
hepercatabolismo, como infecciones importantes con fiebre. La NP se prescribe en
las circunstancias siguientes:

 Pacientes cuyo consumo es insuficiente para mantener un estado

anabólico, en caso de quemaduras graves, desnutrición, sida, síndrome de
intestino corto, sepsis, cáncer.
 Cuando no es posible ingerir alimentos por la boca o mediante sonda.
 Personas que se rehúsan a ingerir nutrientes necesarios. (anorexia)
 Individuos cuya condición médica impide que reciban alimentos por vía oral
o sonda.
 Enfermos que necesitan apoyo nutricional antes y después de la operación.

INICIO DEL TRATAMIENTO

Las soluciones de nutrición parenteral se inician lentamente y avanzan de manera

paulatina cada día, hasta alcanzar la velocidad deseada, según la tolerancia del
paciente a líquidos y glucosa. El equipo de apoyo de nutrición revisa
frecuentemente los resultados de las pruebas de laboratorio del paciente y vigila la
respuesta a la terapia con nutrición parenteral. Se da la orden de pesar al
paciente, vigilar consumo, gasto y glucosa en sangre, vigilancia de referencia y
periódica de biometría hemática completa, recuento de plaquetas y serie de
análisis químicos, incluidos dióxido de carbono en suero, magnesio, fósforo,
triglicéridos y pre albúmina.

102
SUSPENSIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

VALORACIÓN

La enfermera ayuda a identificar a los pacientes que podrían necesitar NP. Los
indicadores incluyen disminución notable de peso, reducción en el consumo de
alimentos durante más de una semana, cualquier signo que indique pérdida de
proteínas, emaciación muscular, demoras en la cicatrización de los tejidos o
excreción anormal de nitrógeno ureico en sangre y vómitos y diarrea persistentes.
También deben vigilarse con minuciosidad la hidratación, el estado electrolítico y
el consumo de calorías.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Según los datos de la valoración, entre los principales diagnósticos de enfermería

suelen incluirse los siguientes:

 Alteraciones de la nutrición relacionado a consumo deficiente de nutrientes

 Riesgo de infección relacionado a contaminación del sitio del catéter central
o la línea de infusión.
 Riesgo de exceso o déficit en el volumen de líquidos por alteración en la
velocidad de la infusión.
 Riesgo de inmovilidad por temor a que se desajuste o se ocluya el catéter.
 Riesgo de manejo ineficaz del régimen terapéutico por falta de
conocimientos sobre el tratamiento como NP en el hogar.

PROBLEMAS RELACIONADOS/ COMPLICACIONES POTENCIALES

Entre las complicaciones más comunes se incluyen neumotórax, embolia por aire,
obstrucción o desplazamiento del catéter, sepsis, hiperglucemia, hipoglucemia de
rebote y sobrecarga de líquidos.

103
PLANEACIÓN Y OBJETIVOS

Los principales objetivos incluyen nutrición óptima, ausencia de infecciones,

volumen de líquidos adecuado, nivel óptimo de actividad, conocimiento y
habilidades en cuanto al cuidado personal y ausencia de complicaciones.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Conservación de una nutrición óptima: lo ideal es una infusión continua

y uniforme de la solución de NP durante un periodo de 24 h. Sin embargo
en algunas situaciones se requiere de nutrición parenteral cíclica, en cuyo
caso, se fija una hora de ciclo de 24 h para infundir NP, la cual se omite en
otros momentos determinados. En condiciones ideales, la infusión se lleva
a cabo en un periodo de 8 a 10 h, por la noche. Se pesa al paciente todos
los días, a la misma hora y en condiciones iguales, para que las
comparaciones sean exactas. Se mantiene un registro exacto de ingresos y
pérdidas y se calculan el balance de líquidos, se hace un recuento calórico
de los nutrientes orales.
Prevención de infecciones: la piel y la conexión del catéter son la fuente
principal de microorganismos de infecciones producidas por catéter. El sitio
del catéter se cubre con un vendaje de gasa oclusiva que por lo general se
cambia cada tercer día. También podría utilizarse un vendaje transparente
que se cambia cada semana. Los vendajes y las sondas se etiquetan con
fecha, hora de la inserción, hora del cambio de vendaje e iniciales de la
persona que efectuó el procedimiento.
Conservación del equilibrio de líquidos: a fin de mantener una velocidad
exacta de infusión de la NP, se necesita una bomba, la cual se ajusta en
milímetros por hora y se verifica cada 30 a 60 min. Si el flujo es demasiado
lento, el paciente no obtiene el máximo beneficio de calorías y nitrógeno.
Los ingresos y pérdidas se registran cada 8 hs para detectar con facilidad
los desequilibrios de líquidos.

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Fomento de la actividad: la ambulación y las actividades se fomentan
cuando el paciente está listo para ello. La enseñanza y el programa de
ejercicios iniciados en los departamentos de terapia ocupacional y
fisioterapia deben reforzarse.
Fomento de la atención en el hogar y la comunidad:
Enseñanza sobre los cuidados personales: el éxito de la nutrición
parenteral en el hogar depende de que el paciente y sus familiares
adquieran las habilidades especializadas necesarias mediante un programa
intensivo de capacitación y supervisión a domicilio, que es un esfuerzo de
equipo. Los pacientes ideales para NP en el hogar son aquellos que tienen
una expectativa de vida razonable, que tienen pocos problemas médicos
aparte del que exige NP, están muy motivados y son relativamente
autosuficientes. Por otra parte, para tomar la decisión de continuar la NP en
el hogar, se debe valorar su capacidad de aprendizaje, interés y apoyo de
sus familiares, así como recursos económicos y características físicas de su
vivienda.
Algunas instituciones de salud que patrocinan estos programas han
elaborado folletos de enseñanza que incluyen todos los aspectos del
tratamiento, incluidos cuidados del catéter y los apósitos, uso de la bomba
de infusión para hiperalimentación, emulsiones de lípidos e instilación de
heparina. La enseñanza se inicia en el hospital y se prolonga hasta el hogar
o un centro de infusión ambulatoria.

CUIDADOS CONTINUOS
La enfermera que proporciona los cuidados en casa debe saber que el
paciente promedio necesita cerca de dos semanas de instrucciones y
refuerzo.

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EVALUACIÓNES
RESULTADOS ESPERADOS
Entre los resultados esperados se incluyen los siguientes:
 Equilibrio nutricional.
 Ausencia de infecciones
 Hidratación apropiada según se manifiesta por turgencia adecuada
de la piel
 Nivel óptimo de actividades dentro de las limitaciones del caso
 Habilidad para administrar el tratamiento de nutrición parenteral
 Prevención de complicaciones.

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