Código: PAMEC01
SERVICIO DE TRASLADO DE
PACIENTES Versión: 2018
Fecha: septiembre 2018
MODELO DE HISTORIA CLÍNICA DE AMBULANCIA
FECHA: ___________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: __________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS: ____________________________________________
DIRECCIÓN: _______________________________TEL.: ________________________
OCUPACIÓN: ____________________PERSONA RESPONSABLE: __________________
INSTITUCIÓN A LA QUE SE REMITE:
_________________________________________
AL SERVICIO DE: _______________________________________________________
ESTADO DEL PACIENTE:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
PROCEDIMIENTOS REALIZADOS:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ESTADO DEL PACIENTE AL ENTREGARLO:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
NOMBRE DE LA PERSONA QUE ATIENDE: ___________________________________
FIRMA: ___________________________
CARGO: __________________________
REALIZADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:
Nombre: Lina Yuderkis Herrera P. Nombre: Ahymer Fernando B Nombre: Milena Smith Burgos.
Cargo: Coordinadora Cargo: Representante Legal Cargo: Instructora. 31
Fecha: septiembre de 2018 Fecha: septiembre de 2018 Fecha: septiembre de 2018
Código: PAMEC01
SERVICIO DE TRASLADO DE
PACIENTES Versión: 2018
Fecha: septiembre 2018
REALIZADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:
Nombre: Lina Yuderkis Herrera P. Nombre: Ahymer Fernando B Nombre: Milena Smith Burgos.
Cargo: Coordinadora Cargo: Representante Legal Cargo: Instructora. 31
Fecha: septiembre de 2018 Fecha: septiembre de 2018 Fecha: septiembre de 2018