RUIDOS CARDIACOS

Diferentes valvulopatías tomando en cuenta los ruidos cardiacos.

Focos de Auscultación.
Foco aórtico: segundo espacio intercostal, línea paraesternal derecha
Foco pulmonar: segundo espacio intercostal línea paraesternal izquierda
Foco aórtico accesorio: 3er espacio intercostal línea paraesternal izquierda
Foco tricuspídeo: a nivel de aendice xifoides.
Foco mitral: a nivel de la punta del corazón: 5to espacio intercostal izquierdo línea medio
clavicular
Eje del haz: Foco mesocárdico: a nivel de 4to espacio intercostal línea axilar media ¿??
Además de auscultar estos 6 focos, es importante auscultar la ORQUILLA ESTERNAL y las
CARÓTIDAS porque por irradiación se puede detectar diferentes soplos de acuerdo a la
propagación de los ruidos. Es importante saber que con la campana y el diafragma del fonendo
se escuchan ruidos diferentes, con el DIAFRAGMA se escuchan los RUIDOS CON
INTENSIDAD AGUDA como el R1, R2 o los soplos de Insuficiencia Aórtica, de insuficiencia
mitral, tricuspídea y los roces pericárdicos.
Con la campana vamos a escuchar más los ruidos graves, como el Tercer Ruido, el Cuarto
Ruido y los soplos de estenosis mitral y estenosis tricuspídea.
Cómo se producen los sonidos de desdoblamiento del segundo ruido cardiaco. Existen los 2
ruidos cardiacos más importantes, el R1 y el R2.
El R1 está formado por el CIERRE DE LAS VÁLVULAS MITRALES Y TRICUSPÍDEAS.
El R2 está formado por el CIERRE DE LAS VÁLVULAS AÓRTICA Y PULMONAR,
siempre en orden alfabético, M antes que T y A antes que P.

Cuando se produce una inspiración forzada, el tórax se llena de aire porque se produce una
presión NEGATIVA, uno inspira, baja el diafragma, los intercostales se separan, hay presión
negativa y dentro del tórax se llena de aire, pero no solo llega aire, llega también sangre que
viene de las cavas (superior e inferior) y esa sangre llega al corazón derecho, entonces hay
mucha más sangre en la aurícula derecha y hay mucha más sangre en el ventrículo derecho.
Supongamos que este es el ventrículo derecho, ahorita está con 30 moléculas de Hg, en
inspiración profunda ya no habrá 30, habrá 300 moléculas de Hg. En respiración normal hay 30
moléculas de Hg del ventrículo derecho, para que esas 30 moléculas de Hg puedan salir por la
válvula pulmonar, se abre la válvula y salen las 30 moléculas de Hg. En inspiración profunda ya
no hay 30 sino 300, cómo hacer para que esas 300 moléculas puedan salir, no se agranda la
puerta, sino mantener abierta más tiempo la puerta, por lo tanto, se cerrará luego. En inspiración
profunda el segundo ruido se desdobla, porque el cierre de la Pulmonar se retrasa, se cierra
primero la aórtica y luego la pulmonar. En respiración normal no pasa nada, hay poca sangre y
salen las moléculas de Hg por la pulmonar y se cierra normalmente. En inspiración profunda
hay mucha más sangre, cuando hay más sangre la válvula pulmonar queda abierta más tiempo,
por lo tanto el cierre se retrasa y el 2do ruido se desdobla, esto se denomina
DESDOBLAMIENTO FISIOLÓGICO DEL SEGUNDO RUIDO, que se produce en
INSPIRACIÓN PROFUNDA.
Cuando un paciente tiene un bloqueo de rama derecha, la parte derecha del corazón se activa
con retraso, se activa luego y se desactiva luego; la pulmonar se abre después y se cierra
después, entonces el 2do ruido se desdobla respirando normalmente y en inspiración profunda
este desdoblamiento se hace más PROLONGADO (DESDOBLAMIENTO AMPLIO DEL
SEGUNDO RUIDO). En respiración normal no hay desdoblamiento (lup dup lup dup), inspiro
(lup trsss lup trsss) hay dos golpes en el segundo ruido, se desdoblan, DESDOBLAMIENTO
FISIOLÓGICO. En el bloqueo de rama derecha (lup trsss lup trsss) inspira (lup trsss lup trsss).
En el bloqueo de rama izquierda la parte izquierda se activa luego y se desactiva luego, el
segundo ruido está desdoblado, pero no está desdoblado “A P” sino “P A” porque el que está
retrasado es el izquierdo el aórtico, entonces en respiración normal (lup trsss lup trss) inspira y
luego se retrasa el derecho, la pulmonar se retrasa y la pulmonar le iguala al aórtico que ya
estaba retrasado y el desdoblamiento desaparece (DESDOBLAMIENTO PARADÓJICO del
segundo ruido) paradójico porque debe desdoblarse en inspiración, el izquierdo está desdoblado
en respiración normal y desaparece en inspiración. Y el último desdoblamiento se llama Amplio
y Fijo, quiere decir que siempre está desdoblado la misma intensidad respirando normal o en
inspiración profunda, esto sucede en la comunicación interauricular. Si hay un hueco que deja
pasar sangre entre las aurículas, cuál aurícula tiene más presión: la izquierda, de dónde a dónde
pasa la sangre: de izquierda a derecha, más sangre en la aurícula derecha y por lo tanto más
sangre en el ventrículo derecho y como el hueco siempre está ahí, no importa si respiro normal,
en inspiración profunda pues es el mismo hueco que deja pasar la misma cantidad de sangre, por
lo tanto la pulmonar tendrá que abrirse mucho más tiempo y se cierra después, el
desdoblamiento es amplio y fijo (el mismo en las dos fases).
DESDOBLAMIENTO FISIOLÓGICO, en respiración normal NO HAY DESDOBLAMIENTO
hay en inspiración profunda.  eso es normal
DESDOBLAMIENTO AMPLIO de 2do ruido, el desdoblamiento está en respiración normal y
en inspiración se HACE MÁS AMPLIO.  bloqueos de rama derecha o estenosis de la
pulmonar, porque si la pulmonar está estenosada se abre, pero solo hasta ahí porque está
estenosada, cómo se defiende: cerrándose después porque no puede abrirse más de eso
DESDOBLAMIENTO PARADÓJICO, respirando normalmente está desdoblado y en
inspiración profunda DESAPARECE.  bloqueo de rama izquierda o estenosis de la aorta.
DESDOBLAMIENTO AMPLIO Y FIJO está desdoblado en cualquier fase de la respiración en
la misma intensidad  comunicación interauricular. Como nemotecnia, la CIA, NO SOPLA,
SE DESDOBLA, no hay soplo en la comunicación interauricalar, hay desdoblamiento.
SEGUNDO RUIDO “A P”: Aorta Pulmonar, lo normal es lup dup lup dup lup dup, para poder
detectar los soplos, primero hay que detectar los ruidos (lup dup), entre el lup dup hay un
silencio, lup _ dup, entre el final del segundo ruido y el comienzo del siguiente hay otro
silencio, el segundo silencio es MÁS LARGO QUE EL PRIMERO, cualquier anomalía que se
presente en el primer silencio es ruido SISTÓLICO y cualquier anomalía en el segundo silencio
es ruido DIASTÓLICO (lup drrrp, lup drrrppp  segundo ruido intenso), (luuppp dup luupp
dup  primer ruido intenso), (lup dpdp, lup dpdp, lup dpdp  desdoblamiento del segundo
ruido).
En la casa se pone el fonendo y se escucha durante la respiración normal, ahí no se va a
escuchar y luego se inspira profundo y se logra escuchar cómo se desdobla el ruido.
FENÓMENOS DEL PRIMER RUIDO CARDIACO
Principalmente la intensidad del ruido, aquí no hay desdoblamiento.
El tercero y cuarto ruido ya se sabe es en falla cardiaca, ambos ruidos son diastólicos.
El tercer ruido se produce por el paso rápido de sangre desde las aurículas hasta los ventrículos,
este tercer ruido puede ser fisiológico o patológico. FISIOLÓGICO: adolescentes, embarazadas,
atletas.
Cuarto ruido: siempre es patológico, paso de sangre desde la aurícula hasta un ventrículo que
está RÍGIDO.
SOPLOS: los vamos a ubicar de acuerdo a en dónde los escuchamos: R1 --- R2 ---, primer
silencio (---) y segundo silencio (---). Soplo diastólico o presistólico, este soplo al inicio es
pequeñito y luego se hace más fuerte, este soplo está aumentando o creciendo (soplo
increcendo). Otro soplo: está en toda la sístole (pan u olosistólico) y ese es un soplo en meseta.
Este soplo está en sístole, pero en la mesosístole (mesosistólico) este crece y luego decrece
(soplo crecendo y decrecendo).
Este otro es soplo mesotelesistólico. Este otro está en la diástole al inicio (soplo
protodiastólico). Este otro mesodiastólico otro es sistodiastólico.
Entonces, usualmente los soplos que vienen de una estenosis aórtica se irradian hacia el cuello y
las carótidas. Los soplos de insuficiencia mitral se irradian hacia la axila, los soplos de
comunicación interventricular se quedan en el mesocardio y a veces irradian al foco aórtico.
A los soplos se les gradúa según su intensidad en 6 grados.
El grado 1: soplo muy débil, unos lo escuchan y otro no.
El grado 2: existe para todos, pero es de baja intensidad.
El grado 3: Soplo más fuerte que igual lo escuchan todos.
El grado 4: se diferencia del 3 porque además de ser fuerte existe frémito.
El grado 5: es un soplo muy fuerte con frémito y que se puede auscultar con el fonendoscopio
con una ligera presión a la pared del tórax.
El grado 6: soplo muy fuerte con frémito que se puede auscultar con el fonendoscopio retirado
de la pared.
Algo que es muy importante es que el que un paciente tenga un soplo grado 6 NO SIGNIFICA
que tenga un daño valvular más grave. El daño valvular NO es directamente proporcional al
grado del soplo.
SOPLOS SISTÓLICOS
Están al inicio de la sístole los protosistólicos cuando se localizan en el foco mitral
corresponden a cuadros de insuficiencia mitral aguda. Un síndrome coronario agudo me da una
insuficiencia mitral aguda con un soplo protosistólico por necrosis del músculo papilar.
Cuando un foco protosistólico está en el foco tricuspídeo hay que pensar en INSUFICIENCIA
TRICUSPÍDEA o cuando está en el foco mesocárdico en comunicación interventricular.
SOPLOS DIASTÓLICOS
Protodiastólicos: al inicio de la diástole y son dos: los de Insuficiencia aórtica y los de
Insuficiencia Pulmonar y los que están en la mitad de la diástole son los de ESTENOSIS
MITRAL o ESTENOSIS TRICUSPIDEA.
Soplo de la estenosis mitral es el más característico de todos, y se llama ritmo de duroziez
porque tiene algunos componentes: como la válvula mitral está estenosada cada vez que se abre
y se cierra, el cierre será fuerte, duro. Entonces, el primer ruido que es el cierre de la mitral y
tricuspidea es un ruido intenso R1 intenso. Cuando se abre la válvula, como está estenosada, al
momento de abrirse hace una succión entre las dos hojas y forma un ruido de chasquido
“chasquido de apertura”  R1 intenso, chasquido de apertura y SOPLO MESODIASTÓLICO
y hay un componente extra que se llama REFUERZO PRESISTÓLICO: estenosis mitral (ritmo
de Duroziez), escuchamos en el foco mitral en la punta del corazón: primerito R1 intenso,
chasquido de apertura, soplo mesodiastólico y refuerzo presistólico. Este es el famoso ruido
de RRuff ta ta, rruuff ta ta, rruuff ta ta.  esto es en ritmo sinusal
SOPLO DE LA INSUFICIENCIA MITRAL: Se lo escucha también en el foco mitral y este se
irradia hacia la axila, como es insuficiencia el soplo será sistólico y es en meseta, toda la sístole,
olosistólico.
RITMO DE DUROZIEZ: estenosis mitral, el soplo es DIASTÓLICO.
El soplo de la INSUFICIENCIA MITRAL ES SISTÓLICO, olosistólico en meseta.
Cuando el paciente entra en fibrilación auricular, se PIERDE EL REFUERZO
PRESISTÓLICO. Si el doc nos dice ruido diastólico con R1 intenso, chasquido de apertura y
soplo mesodiastólico y no nos dice nada del refuerzo, eso será FA con ESTENOSIS MITRAL,
si nos dice que hay refuerzo presistólico será ESTENOSIS MITRAL EN RITMO SINUSAL.
Para escuchar mejor se escucha en decúbito lateral izquierdo o de Pachon.
SOPLO DE ESTENOSIS AÓRTICA: es un soplo sistólico y tiene que ser mesosistólico
crecendo decrecendo, se irradia hacia el cuello y hacia la orquilla y asociado en la palpación del
pulso vamos a tener un pulso tardus pargus ef targus, un pulso débil y tardío al ruido, al soplo.
ESTENOSIS AÓRTICA: soplo mesosistólico, crecendo decrecendo y mientras más severa es,
el soplo se traslada de la mesosístole a la telesístole (final de la sístole).
EL SOPLO DE LA INSUFICIENCIA AÓRTICA se localiza mejor en el foco aórtico accesorio
en el 3er espacio intercostal línea paraesternal izquierda, este soplo de insuficiencia aórtica será
un soplo diastólico. En ocasiones puede haber lo llamado Soplo de Austin Flint, cuando la
válvula aórtica está insuficiente, sale sangre, pero este chorro de sangre se regresa y el chorro
que regresó a la válvula mitral que se está abriendo, le golpea y le cierra y le provoca una falsa
estenosis, por lo tanto, hay un soplo diastólico como el de la estenosis del ritmo de Duroziez.
Entonces, INSUFICIENCIA AÓRTICA: Soplo diastólico protodiastólico decrecente, cuando se
mete un soplo mesodiastólico, es el soplo de Austin Flint causado por una falsa estenosis mitral.
AUSCULTACIÓN DINÁMICA
Hay diferentes maniobras, por ejemplo a la respiración, al ejercicio isométrico con presión de
ambas manos, a la maniobra de Valsalva o a los cambios de posición en los que los soplos
varían y nos ayudan a definirlos con mayor detalle, por ejemplo, varían el soplo de estenosis
aórtica, de estenosis mitral y el soplo de la cardiomiopatía hipertrófica (desorden congénito en
el cual el músculo del corazón se hipertrofia sin tener un desencadenante, por ejemplo, hay
hipertrofia del corazón cuando hay HTA, en estos pacientes el músculo se hipertrofia sin haber
desencadenante). Cuando el paciente pasa de la posición de pie a la posición supina, la sangre
va hacia abajo, la precarga está baja y cuando el paciente se acuesta, toda la sangre va hacia el
corazón y precarga aumenta, cuando aumenta la precarga hay más sangre en el corazón y por
tanto el soplo de estenosis aórtica se incrementa. El soplo de Insuficiencia Mitral se incrementa,
si hay más sangre en el corazón y el músculo está hipertrofiado, esa mayor sangre del corazón le
levanta al músculo y ahora permite que salga más fácil la sangre, entonces el soplo de la
miocardiopatía hipertrófica disminuye.
Cuando pasa de pie a acostada, la precarga se incrementa y el soplo de estenosis aórtica se
eleva, el de insuficiencia mitral se hace más fuerte y el de cardiomio hipertrof disminuye.
Entonces, en el examen: Paciente varón de 20 años de edad con signo de Corner positivo en el
EKG, pienso que hay una hipertrofia, es un varón joven, soplo sistólico que disminuye cuando
el paciente se acuesta, el diagnóstico es Cardiomiopatía Hipertrófica.
Paciente mujer de 80 años de edad hipertensa desde hace 40 años, con soplo crecendo
decrecendo en el foco aórtico que se irradia hacia orquilla, cuando toma posición acostada el
soplo se hace más fuerte el diagnóstico es ESTENOSIS AÓRTICA.
Mujer de 40 años de edad con soplo olosistólico en meseta en foco mitral irradiado a la axila
que se incrementa cuando la paciente se acuesta, eso es INSUFICIENCIA MITRAL.
Qué pasa cuando suceden las cosas al revés, el paciente supino pasa a posición de pie, la
precarga disminuye y el soplo de estenosis aórtica baja, el de insuficiencia mitral baja y si hay
menos sangre en el corazón, este músculo hipertrófico tapa todo el orificio y el soplo de la
cardiomiopatía se incrementa.
Cuando hacemos presión sostenida de ambos brazos, una contracción isotónica, el soplo de la
estenosis aórtica disminuye, el de cardiomiopatía disminuye, pero el de Insuficiencia mitral
aumenta. Cuando hacemos maniobra de Valsalva los soplos de estenosis aórtica y mitral bajan y
se incrementa el de cardiomiopatía hipertrófica. Cuando desde la posición supina subo las
piernas, hay más pre carga y la estenosis aórtica aumenta, mitral aumenta y cardiomiopatía baja.
Cuando paso de pie a posición de cuclillas, estenosis aórtica y mitral suben y la cardiomiopatía
baja.
Cuando hago presión mantenida de ambas manos, mantengo la presión, aumenta la precarga y
disminuye la poscarga y los soplos no se modifican.
En el prolapso de la válvula mitral existe un soplo diastólico que cambia desde la posición de
pie a la posición en cuclillas, cuando el paciente pasa de pie a cuclillas el soplo se acorta, se
hace más corto en el tiempo.
¿Qué hacer con los soplos? Todo soplo diastólico tiene que tener una evaluación por
ecocardiograma transtorácico, un soplo continuo también. Pero en todo soplo sistólico NO, los
soplos sistólicos que son mesosistólicos de grado 2 o menor en pacientes asintomáticos NO
necesitan ningún eco porque son soplos benignos, casi siempre en adolescentes. Pero los soplos
sistólicos que son protosistólico, mesosistólico de grado 3 o más, telesistólicos u olosistólicos,
todos ellos tienen que ir a eco transesofágico.
Ritmo de Duroziez: de ESTENOSIS MITRAL.
Soplo olosistólico que se irradia a la axila: es de INSUFICIENCIA MITRAL.
SOPLO EN ROMBO (CRECENDO DECRECENDO) MESOSISTÓLICO que se irradia hacia
el cuello que es de ESTENOSIS AÓTICA.
SOPLO PROTODIASTÓLICO que es del FOCO AÓRTICO ACCESORIO que se irradia hacia
la punta y es de insuficiencia aórtica.