FICHA COSMETOLÓGICA
Fecha de ingreso___/___/___
Datos personales
Nombre y apellido ______________________________ Fecha de nacimiento ___/___/___
Nacionalidad _______________________Localidad de residencia ____________________
Celular _____________________ Email_________________________________________
¿Cómo me conociste?_______________________________________________________
Datos médicos
Enfermedades preexistentes o bajo tratamiento ________________________________________
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Alergias conocidas _________________________________________________________________
Medicamentos____________________________________________________________________
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Intervenciones quirúrgicas (ultimo año) __________________________________________
Hábitos
Tipo de alimentación ________________________________________________________
Cantidad de agua que consume por día _________________________________________
¿Fuma? ________ ¿Toma alcohol? __________
Actividad física _____________________________________________________________
Cama solar o exposición al sol ________________________________________________
Ambiente de trabajo _________________________________________________________
Cosméticos que utiliza (rutina día/noche)_______________________________________________
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Maquillaje diario____________________________________________________________
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Tratamientos anteriores
Resultado
Cosmetologicos: Si / No _______________________________________________
Cosmiatricos: Si / No _______________________________________________
Dermatológicos: Si / No. _______________________________________________
Motivo de consulta/Objetivos________________________________________________________
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