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Ficha Cosmetológica

La ficha recopila datos personales e información médica y de hábitos de un paciente, incluyendo enfermedades preexistentes, alergias, medicamentos, cirugías, alimentación, actividad física, exposición al sol, ambientes laborales, cosméticos y maquillaje usados, y tratamientos anteriores; también registra el motivo de la consulta y los objetivos del paciente.

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Cecilia Russo
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La ficha recopila datos personales e información médica y de hábitos de un paciente, incluyendo enfermedades preexistentes, alergias, medicamentos, cirugías, alimentación, actividad física, exposición al sol, ambientes laborales, cosméticos y maquillaje usados, y tratamientos anteriores; también registra el motivo de la consulta y los objetivos del paciente.

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FICHA COSMETOLÓGICA

  Fecha de ingreso___/___/___       

Datos personales

Nombre y apellido ______________________________  Fecha de nacimiento ___/___/___


Nacionalidad _______________________Localidad de residencia ____________________
Celular _____________________ Email_________________________________________
¿Cómo me conociste?_______________________________________________________ 

Datos médicos

Enfermedades preexistentes o bajo tratamiento ________________________________________


________________________________________________________________________________
Alergias conocidas _________________________________________________________________
Medicamentos____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Intervenciones quirúrgicas (ultimo año) __________________________________________

Hábitos

Tipo de alimentación ________________________________________________________


Cantidad de agua que consume por día _________________________________________
¿Fuma? ________ ¿Toma alcohol? __________
Actividad física _____________________________________________________________
Cama solar o exposición al sol ________________________________________________
Ambiente de trabajo _________________________________________________________
Cosméticos que utiliza (rutina día/noche)_______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Maquillaje diario____________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Tratamientos anteriores                                                
                 Resultado                
Cosmetologicos: Si  / No _______________________________________________
Cosmiatricos: Si  / No     _______________________________________________
Dermatológicos: Si  / No. _______________________________________________

Motivo de consulta/Objetivos________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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