PRIMER CASO DESDE LA PERSPECITIVA PSICOANALÍTICA

¿Y por qué el psicoanálisis? Porque sirve. Sirve para entenderse mejor a sí mismo
y a otro. Sirve también para casi no mentirse más. Sirve para criar hijos más
felices. Y sirve, según Freud, para amar mejor, trabajar mejor, gozar mejor. Pero,
ojo, no sirve para cambiar el mundo. Eso hay que hacerlo de otra manera. ¿Y
después? Si lo aplicamos bien, sin duda seguirá sirviendo.

...me gustaría hablarte de María Elena... Se trata de una mujer de 32 años, madre
de una hija de 15 y un varón de 13. Consulta por depresión y nos es mandada por
el Servicio de Ginecología. Su hija había consultado por las consecuencias de un
aborto provocado. Al intentar ésta saber quién había embarazado a su hija
adolescente le contestó: “No lo diré, no quiero destruir tu matrimonio”. Resultó que
la muchacha había sido la amante de su padre durante meses. María Elena,
enfrentada con la realización del incesto padre-hija, entró en una depresión
profunda, adjudicándose toda la culpa de lo ocurrido, ya que ella, por trabajar
fuera de casa, no había podido cuidar a su niña. En las primeras sesiones nos
decía repetidamente: “Pobre, mi marido, él no es responsable. Se crió en un
orfanato, no sabe lo que es una familia. ¡Qué destino!!”. Rompía en llanto y
realimentaba su culpa. “No puedo separarme..., aunque para todos mi hija será
una vergüenza”.

María Elena había cursado la primaria hasta tercer grado. Debido a las serias
carencias sufridas en su infancia intentó en la estructuración de su familia reparar
todas aquellas. Su esposo era un joven de treinta y cuatro años, obrero muy
querido en la villa por su actitud colaboradora y reivindicatoria de las necesidades
de sus habitantes.

Al principio fue necesario medicar a María Elena con un mínimo de antidepresivos,

no para negar su depresión sino para posibilitarle la comunicación y la creación de
nuevos vínculos en el grupo, ya que la culpa y la vergüenza la inundaban.
Su historia nos permitió comprender que con su complicidad inconsciente la hija
había repetido su propio drama edípico. María Elena no había conocido a su
padre, pero los distintos hombres, que convivieron con su madre a menudo se
habían aprovechado sexualmente de ella en la única habitación de la cual
disponía su familia. Además, desde pequeña había espiado la relaciones sexuales
de su madre. En este contexto era importante que María Elena comprendiera que
su historia no era el resultado de su “maldad pecaminosa”, sino de múltiples
determinaciones, incluyendo sin duda las condiciones paupérrimas en que se
había criado.

Probablemente por eso mismo había idealizado tanto la “familia estable”, lograda
por ella. Vivió la “revelación inesperada” del incesto padre-hija, que debiera haber
podido detectar mucho antes, como justo castigo de Dios por sus propios
pecados.
Pudimos mostrarle en el análisis cómo ella había participado activamente en la
situación por sentimientos de culpa inconscientes. Teniendo dos habitaciones,
María Elena compartía a menudo una recámara con su hijo y el esposo la otra con
su hija. Mientras que ella no era más que cariñosa con su niño, hizo actuar a su
hija su deseo edípico realizado y frustrado, ya que un padrastro no es un padre de
veras.

La labor del grupo con ella fue intensa. Lejos de provocar rechazo y horror, María
Elena despertó sentimientos de compasión y simpatía. El vínculo edípico
transferencial que estableció con uno de los coterapeutas del equipo permitió
interpretar adecuadamente y hacer que ella recordara episodios de su infancia
reprimidos y los ligara con el presente en una buena elaboración. María Elena
permaneció hasta el final en el grupo y evolucionó muy favorablemente; superó la
grave depresión, lo que le permitió, al año, prescindir de toda medicación. En la
misma época se separó de su esposo y se fue a vivir a otro barrio, donde no
conocían su penosa historia. Al final intentaba rehacer su vida, estableciendo un
nuevo vínculo amoroso.”

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 SEGUNDO CASO DESDE LA PERSPECITIVA PSICOANALÍTICA

Paula?. El final de una psicoterapia sin cierre

La elección de este caso clínico tiene como objetivo reflexionar en torno al tema
de la transferencia y contratransferencia. En esta psicoterapia se puede ver cómo
el patrón transferencial y contratransferencial muchas veces nos antecede
instalándose antes del primer encuentro, incluso sin tener noticia de aquello.

El tratamiento de esta paciente se llevó a cabo en Santiago de Chile durante los

años 2005 y 2006. Elegí publicar este caso porque su evolución y término
permiten reflexionar con respecto a la transferencia y la contratransferencia, no
sólo como algo que nos precede, sino también cómo situaciones propias de la vida
pueden interferir en ellas. En el inicio de este proceso psicoterapéutico jamás pude
imaginar lo real y concreto que esto se transformaría hacia el final de la terapia.
Examinaré las condiciones que condujeron a un impasse terapéutico y cómo éste
fue encarado.

Paula, de 31 años, soltera, nació y vivió en una ciudad en el norte de Chile, hasta
los 18 años. Luego, entra a estudiar Medicina en otra cuidad, por lo que se
traslada y viaja constantemente a visitar a su familia. Una vez licenciada, ingresa a
trabajar como Médico General de Zona a un hospital por cuatro años. En 2004
postula a la beca de Pediatría y a principios del 2005 se traslada a Santiago. En
esta ciudad vive sola en un departamento que arrienda en las cercanías del
hospital en el que realiza su internado.

En Santiago, Paula no ha desarrollado relaciones cercanas significativas. Si bien

se relaciona con sus compañeros de beca y con los médicos docentes, no ha
establecido vínculos fuera de lo estrictamente formal. No tiene amigos, ni pareja.
Ella describe como cercanos a una tía paterna, su hermana y su padre, todos
viviendo actualmente en el norte del país. Su madre falleció siete años antes de la
consulta conmigo.

Paula señala como principal motivo de consulta una permanente sensación de

angustia frente a distintas situaciones. Refiere que esta sensación la ha
acompañado a lo largo de toda su vida, sin embargo, en este último año la beca
de pediatría y el traslado a Santiago han sido particularmente difíciles para ella.
“Pánico que me vaya mal, yo veía que me echaban… váyase no sirve. (…) No ha
sido fácil. Yo me imaginaba que me iba a gustar estar sola, pero creo que yo ya
pasé ese tiempo. Los escucho hablar de sus familias (compañeros de beca) y yo
vivo con las cortinas… vivir con uno es difícil. (…) Tengo la sensación de que
nunca he hecho lo que quería, ni siquiera lo que estudié. (…) Tengo miedo a
quedarme sola”.

Además, Paula describe una reciente sensación de desgano y poca motivación.

“Llevo un mes sin ganas de hacer nada. Yo he visto pacientes depresivos y yo
siento que no es eso. Es porque no quiero, prefiero ver televisión y hacer lo que yo
quiera antes de estudiar para la beca. En conclusión yo no he sido lo que quería
ser estando en la beca”.(llora)

Sin duda, todos los cambios vividos por Paula en el último año, han sido decisivos
a la hora de consultar. Sus expectativas tanto de la beca como de vivir en
Santiago no se han cumplido. “¿Cómo llegué a ser becada de pediatría? Como si
el año pasado no hubiese pasado, no me lo creo, ¿qué hice para esto? (…) Desde
el punto de vista médico, los cuatro años trabajados en el Hospital no me sirvieron
de nada, es frustrante, incluso dudo de mi formación en la universidad. (…) Yo me
había imaginado otra cosa, pero nada, nada, nada… han sido pocos los
momentos buenos”. Discurso que refleja la mirada de un superyó severo que la
desvaloriza y la hace sentir culpable, como se verá en los párrafos que siguen.

Además, aparece como otro evento desencadenante, el haberse separado de su

hermana después de haber pasado un año difícil juntas. En 2004, la única
hermana de Paula sufrió una serie de descompensaciones ligadas a un trastorno
bipolar que la llevaron a una hospitalización. Paula estuvo a cargo de toda la
situación debido a que ambas vivían solas en una ciudad y el padre desde otra
ciudad no se involucró mayormente. Después de un difícil tratamiento, la hermana
logró estabilizarse y Paula partió rumbo a Santiago a comenzar su beca. Con
respecto a esto ella dice: “Tengo pánico que mi hermana se vuelva a enfermar.
Ella es como mi hija. Le tengo terror a la descompensación, no soy capaz de
luchar de nuevo. (…) Me vine a una nueva ciudad y dejé a mi hermana”.

Finalmente, también se puede entender como posible gatillante, la edad de Paula

y el no haber tenido nunca pareja. “Nunca he pololeado, nada de nada”. Le
pregunto si ha besado alguna vez y responde: “Nada, nada. Es complicado, este
ha sido un tema toda mi vida. (…) El no tener experiencia igual uno se cuestiona…
te quería preguntar, ¿puede esto tener algo que ver con mi identidad sexual? A mi
no me gustan las mujeres, pero me lo he preguntado ya que cómo a mi edad no
he estado con ningún hombre”.

Para Paula es muy difícil representar qué le ocurre. Al reflexionar al respecto

contesta que no sabe qué es lo que le pasa. Es justamente eso lo que le angustia.
Piensa que en algún grado puede relacionarse con su infancia y la muerte de su
madre, pero no logra precisar en qué y cómo esto le ha afectado. “Siento un muro
que no me permite avanzar, pero no sé por qué, no sé de dónde, es un no sé sin
apellido, sin un pensamiento que le siga”. Con respecto a su madre, agrega: “Yo
quería que ella se muriera para estar mejor y no ha sido así. Por fin tomar las
riendas de mi vida, pero no es así. Hacer muchas cosas, pero no puedo”.

En relación a las expectativas del tratamiento, Paula directamente señala esperar

algo distinto a los tratamientos anteriores: poder reflexionar sobre lo que le pasa,
ya que describe sus intentos anteriores como una simple administración de
medicamentos y control de síntomas. Además, espera poder terminar con su
sensación de pánico y “derribar la muralla” que no le permite avanzar.

Paula consulta por primera vez a un psiquiatra en 1998, el mismo año en el que
fallece su madre. No logra establecer una buena relación con el médico por lo que
abandona el tratamiento tempranamente. Meses después vuelve a consultar a otro
médico, con quien se repite la misma situación. Finalmente, el año 2000, acude a
una tercera psiquiatra, una profesora de la universidad. En esta oportunidad
refiere como motivo de consulta el sentir pánico por ingresar al internado de
Obstetricia debido a la mala fama del profesor a cargo. En este tercer intento logra
iniciar y permanecer en tratamiento por cerca de cuatro años. Paula argumenta
que esto se dio porque “me llevaba bien con ella”. Se mantienen sesiones
esporádicas y recibe antidepresivos por cerca de un año y medio.

“Suspendí los medicamentos cuando se enfermó mi hermana, yo no podía

tomarme los de la noche porque no sentía si a ella le pasaba algo. Después volví
a tomarlos pero nunca fui regular. Ser médico es un gran problema, uno sabe lo
que a uno le pasa… te puedo dar un diagnóstico. (…) No se si tengo algo malo o
es tontera. Hay algo, pero ¿qué es? Distimia, Ciclotimia, Trastorno de
Personalidad, un Bipolar II muy larvado… ¿?” Actualmente, Paula se encuentra sin
medicamentos desde hace ya varios meses. Dentro de los tratamientos
realizados, no habría antecedentes de psicoterapia.

Antecedentes biográficos relevantes

La madre de Paula es criada como hija única de un matrimonio mayor en el norte

del país. Dentro de este hogar el padre fallece cuando la madre de Paula es muy
niña. Luego de este episodio la abuela y la madre de Paula se van a vivir a la casa
de una tía en la misma calle en donde vive el padre de Paula (es así como se
conocen). Cuando la madre de Paula cumple los 18 años, fallece su madre de
cáncer. Ella continúa viviendo con su tía y tiene una vida que posteriormente
describió como “miserable”. Con el tiempo los padres de Paula comienzan a salir
juntos. Paula la describe como una relación “muy libre”, ya que el padre estudiaba
Pedagogía en Santiago y la madre viajaba periódicamente a visitarlo. “Mi mamá
pudo haber estudiado Obstetricia pero tuvo que estudiar Pedagogía Básica, se
embarazó de mi y se casaron”. Una vez casados se establecen en el norte de
Chile y el padre no puede concluir sus estudios en Santiago. Al cumplir Paula los
cinco años nace Andrea, su única hermana.

Paula describe su infancia como un “constante estado de pánico”. Agrega: “Yo

creo que mi mamá era bipolar, de verla no más, mi pánico viene de ahí. (…) La
imagen que tengo de mi mejor expresión de pánico es el estar sentada en la casa
de mi abuela paterna, ella me cuidaba en las tardes mientras mis papás
trabajaban, sentada al lado de ella en su máquina de coser y yo con mucha
angustia porque mi papá no llegaba a buscarme y con pánico porque mi mamá se
iba a enojar… en el fondo yo le tenía terror a ella. Yo todo lo hacía por miedo,
estudiaba por miedo… todo. (…) Lo peor era su inconsecuencia, podía retarme y
enojarse mucho y a los dos minutos como si nada”.

Cuenta que la madre durante sus crisis gritaba, rompía platos y golpeaba al padre,
a las hijas nunca las tocó. Con respecto a esto, señala: “Ella le pegaba a él. Me
acuerdo una vez que le dejó toda la cara rasguñada, ella dijo que quería marcarlo.
(…) Mi mamá era atroz, yo no sé cómo mi viejo la aguantó. Ella a mí me contó que
mi papá le ponía el gorro… ¡no es justo!, no me correspondía, yo era
adolescente”. La imagen que me voy formando es e una madre borderline y de
Paula asustada por los estallidos de aquella.

Paula realiza la enseñanza básica y media en un colegio en su ciudad natal y al

terminar cuarto medio ingresa a estudiar Medicina en la universidad, en otra
ciudad.

En tercer año de Medicina la madre de Paula enferma de cirrosis biliar primaria,

una enfermedad autoinmune. Paula recuerda que ese era el día de la graduación
del último año escolar de su hermana. Asistieron a la graduación. Su madre vestía
un vestido muy hermoso, que la hacía lucir especialmente bonita, según cuenta
Paula. Al concluir la ceremonia, la madre se sintió mal, por lo que fue necesario
llevarla al hospital. Finalmente, evalúan su gravedad y deciden trasladarla de
urgencia a otra ciudad. “Tuve que ir en medio de la noche a sacar a mi hermana
de la fiesta de graduación para decirle que la mamá estaba grave y que nos
íbamos altiro… eso fue atroz para mí”.

El diagnóstico y pronóstico fue terminal. Sin embargo, luego de 22 días de

hospitalización, la madre de Paula fue dada de alta y regresa a su casa. Paula
relata esos días de hospitalización cómo días muy difíciles para ella y su hermana.
El padre permaneció junto a la madre y ellas se quedaron en su ciudad, donde
pasaron Navidad y Año Nuevo solas.
Paula describe el año siguiente como un año muy difícil, en donde la enfermedad
de la madre fue empeorando y los gastos de ésta los iban sumergiendo en una
difícil situación económica. Ella viajaba todos los fines de semana desde su
universidad para cuidar a su madre. “Era la mayor y, además, estudiante de
medicina, yo estaba a cargo de los medicamentos… de todo. (…) Me costaba
acompañarla, la dejaba sola y me iba a otra pieza. Le pedía a Dios que se la
llevara para que dejara de sufrir. Incluso en la noche yo no le daba todas las
pastillas” (llorando).

A comienzos de 1998, un año después de la primera hospitalización, la madre de

Paula fallece en el hospital. “Para mi cumpleaños de ese año, estando en el
hospital, ella no me reconoció, le preguntaron quién era yo, ella respondió que yo
era la señora que la cuidaba, no reconoció ni mi nombre cuando se lo dijeron… a
los veinte días falleció. Vinieron los carabineros a avisarnos. Yo le tuve que decir a
mi hermana que estaba en la ducha, ella me dijo que ya lo sabía, se lo esperaba.
(...) Yo hice lo que ella quería. Ya soy doctora y me dedico a los niños. Me
abandonó. Ahora no está para verlo, para restregárselo en la cara” (llorando).En
ese momento, me pregunto: ¿parte de la culpa de Paula es por su rabia?

Luego de la muerte de su madre, Paula describe que su padre fue “un tiro al aire”.
Comenzó a salir con distintas mujeres y, a juicio de Paula, se despreocupó de ella
y su hermana. La crisis económica continuó y al poco tiempo él se fue a vivir a otra
ciudad del norte de Chile, por trabajo.

Andrea, su hermana menor, ingresó a estudiar arquitectura en la misma ciudad

donde estudiaba Paula. Paula se encargó de ella y de sus gastos. Al padre lo
fueron visitando cada vez más esporádicamente. Luego, Paula ingresa a trabajar a
un Hospital como médico general de zona, cambiándose nuevamente de ciudad,
mientras su hermana continúa sus estudios.

El año 2004, Andrea comienza con marcados cambios de humor que

posteriormente fueron diagnosticados como trastorno bipolar I, el que se desarrolló
con una serie de crisis con altos montos de violencia y agresión, además de
episodios disociativos severos. Finalmente, fue necesaria una hospitalización
durante el mismo año.

A comienzos del 2005 y con la situación de Andrea más estable, Paula se traslada
a Santiago para comenzar su beca. No conoce a nadie en la ciudad y sola
encuentra un departamento donde vivir, cercano al hospital donde trabajará. Una
vez iniciada su beca, Paula comienza con una serie de temores y angustias
asociadas a su rendimiento y sus capacidades. Cuestiona su formación y
experiencia, sintiéndose menos capaz que el resto de sus compañeros.

Por otra parte, ella es de las mayores dentro de sus compañeros de beca y le
cuesta establecer relaciones cercanas con ellos. De ellos opina: “Son todos unos
niños chicos, los escucho alegar y me doy cuenta que no han vivido nada. Tienen
de todo, casa, familia, plata y alegan igual. (…) Yo tengo más carrete que ellos, la
vida me ha tocado más duro. (…) Como médico a pesar de tener más experiencia
siento que saben más que yo”.

Con el tiempo, la beca se le hizo cada vez más difícil y su desgano se acrecentó.
No cumple con todas las exigencias, no estudia lo suficiente y las presiones
aumentan. “Sólo quiero que esto termine, siento que voy detrás de la rueda y no la
voy a alcanzar. (...) Siempre imaginé el ser doctora joven y hacer de todo, súper
liberal. En cambio, estoy poco tolerante, en los turnos sobretodo, no sé si es el
cansancio o estoy más vieja”.

Paula no ha podido establecer relaciones de pareja, a pesar de haber estado en

varias ocasiones muy interesada hombres con los que finalmente nunca pasa
nada. Describe como muy especial un compañero de universidad, de quien cree
haberse enamorado pero él nunca supo lo que ella sintió por él. Finalmente, él se
casó con otra compañera.

Este año un compañero de beca la invitó al cine, estuvo muy nerviosa y

angustiada los días previos. El día de la cita sintió pánico, no alcanzó a constituir
una crisis propiamente tal, pero no fue capaz de ir, dejándolo esperando en la
puerta del cine. No sabe por qué reacciona así, dice que él no le gustaba pero le
caía bien como amigo. Actualmente hablan lo justo y necesario.

Hipótesis Diagnóstica

A nivel sintomático, Paula presenta una serie de síntomas neuróticos dentro de los
cuales destacan síntomas depresivos, como ánimo depresivo, anhedonia,
aumento del apetito y peso, dificultad para concentrarse y fuertes sentimientos de
culpa. Además se observan síntomas ansiosos, como sentimiento de pánico,
hipervigilancia y altos montos de angustia. Finalmente, también se aprecian
síntomas obsesivos, fóbicos y de ansiedad social. De lo anterior, también se
puede concluir desde otra mirada que Paula presenta un trastorno mixto ansioso –
depresivo.

Por otra parte, con respecto a su personalidad se puede hacer una primera
aproximación a partir de lo que se ha observado en estas sesiones iniciales. Se
puede pensar que Paula presenta una organización borderline de la personalidad,
con rasgos infantiles, paranoides y esquizoides. Se aprecia una importante
inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y la afectividad.
Utiliza mecanismos de defensa basados principalmente en la idealización y la
devaluación. También se aprecia cierta confusión con respecto a su identidad, en
donde no se descarta un trastorno de la identidad sexual.

Tal como se mencionó anteriormente, Paula reconoce su infancia como marcada

por una constante sensación de pánico. Éste surge a partir del difícil carácter de
su madre, a quien describe como extremadamente cambiante e inconsecuente.
Agrega que ella debía anticiparse a su estado de ánimo y a sus posibles
reacciones, para así evitar conflictos y escenas cargadas de mucha agresión. De
lo anterior, se puede hipotetizar que Paula desde muy temprano debió adaptarse a
su ambiente y no éste a ella. A partir de Winnicott (1965) se podría pensar que en
Paula se fue formando un falso self que agradara a la madre y sintonizara con ella.
De este modo, el gesto espontáneo no encontró respuesta en la mirada del otro,
por lo que éste cada vez fue apareciendo menos y en su lugar se formaba un falso
self que encontraba algo así como una mirada, o al menos evitaba la agresión. Sin
embargo, esto la mantuvo expuesta al fracaso y a la frustración sistemática en las
relaciones tempranas significativas. El tipo de apego pareciera corresponder al
desorganizado: necesidad de contacto y, simultáneamente, miedo al mismo. De
ahí la dificultad en las relaciones interpersonales

Tal como señala Winnicott (1965), la mirada y el reconocimiento del otro es crucial
dentro de la formación de la identidad. En Paula, ésta quedó escindida dejando lo
espontáneo y original encapsulado, y lo “correcto” (deseado por el otro) y
adecuado en la superficie.

Por otra parte, la fuerte sensación de pánico que ella describe presente “desde
que tengo uso de razón”, se puede entender, desde la psicología del self, como
resultado de una carencia en la internalización de la función de un self object que
la calmara, tal como la describe Kohut (1971). Se puede hipotetizar que hubo una
falla en el proceso de cohesión del self, debido a no haber tenido una adecuada
regulación afectiva. Por esto, el self de Paula estaría fragmentado y la angustia y
el pánico presentes en todo momento. Del mismo modo, no integró el sentimiento
de valoración, que en la temprana infancia debe ser aportado por otro, un objeto
del self, en este caso la madre. De ahí la dificultad de Paula para sentirse contenta
consigo misma, valorarse y disfrutar de lo que hace.

Desde el enfoque Modular-Transformacional de Bleichmar (1997), se puede

entender que Paula tendría conflictos en el sistema de hetero-autoconservación,
narcisista, de apego y el de regulación psicobiológica. Las experiencias tempranas
con una madre impredecible la llevaron a desarrollar de manera prematura un
sentimiento de autoconservación. Desde ahí el tema del auto cuidado y del
cuidado de los demás ha estado teñido por su propia historia y con un alto nivel de
conflicto. La dificultad de cuidar de sí misma, el cuidado casi maternal de su
hermana y su profesión son algunos de los ejemplos en esta línea. Tomando a
Riesemberg (en Bleichmar, 2008) podemos pensar que a Paula le falta confianza
en el otro, en que el otro la va a cuidar. Esto genera una pseudomaduración que
no logra calmar las angustias de autoconservación.

Tal como describe el enfoque Modular-Transformacional (Bleichmar, 1997), todos

los sistemas están interrelacionados, por lo que conflictos en el sistema de hetero-
autoconservación sin duda tendrán sus efectos en los otros sistemas, como por
ejemplo sistema narcisista y el del apego. En el caso de Paula, los conflictos
narcisistas se observan en su dificultad para confiar en sus propias capacidades;
en el sistema de apego en su imposibilidad de establecer relaciones
interpersonales cercanas, entre otros.

Con respecto a la identidad, se puede pensar que para Paula ha sido difícil la
identificación femenina, sobre todo desde lo sexual. Ella no ha podido aún tener
vida sexual y presenta ciertas dudas con respecto a su identidad en este ámbito.
Se podría hipotetizar que en Paula habría una fusión entre las funciones de apego
y la sexualidad. Es decir, lo sexual y la necesidad de cuidado no logran
diferenciarse debido a la temprana falla de esta función. Por esto, detrás de la
búsqueda de una figura femenina como objeto sexual podría esconderse una
importante necesidad de cuidado y de vínculo.

Esta difícil relación con la madre la llevó a desear, tanto consciente como
inconscientemente, la muerte de ésta como un modo de poner fin a lo que ella
pensaba era la causa de todo su sufrimiento. Luego, la enfermedad de su madre y
las condiciones de su muerte la llevaron a sentir que ella fue la culpable de su
fallecimiento.

El no haberle dado todos los medicamentos se puede comprender como una

actuación de la agresión, en la que falla la represión. En este sentido se observan
características prerreflexivas, puesto que la actuación se sitúa por sobre la
elaboración, dando cuenta de una falta a nivel preverbal donde aún no hay cabida
para el conflicto. Desde otra perspectiva, la agresión en este caso puede ser
entendida como secundaria. Es decir, la agresión como respuesta a la falla de la
madre, objeto del self, lo que provoca dolor y rabia narcisista (Kohut, 1977).

Por otra parte, la culpa por la muerte de su madre la atormenta y recrimina por eso
en todo momento. De este modo está paralizada, haciéndose cargo de su
hermana, sacando una carrera que no le satisface, en fin, imposibilitándole ser ella
misma. En este sentido, se puede suponer que Paula continúa adaptándose a la
madre, incluso después de muerta. Si antes fue el pánico lo que no le permitió
avanzar, ahora a éste se le suma la culpa. Además de lo anterior, se puede
considerar que Paula no conoce otro modo de ser, ya que, como se pensó en un
comienzo, fue siempre en función de otro como se desarrolló su self. Este self que
no tiene la integración suficiente ni la identidad como para seguir adelante de un
modo distinto al que lo ha hecho hasta ahora.

A partir de estas hipótesis dinámicas, se puede pensar en un patrón de

transferencia y contratransferencia que refleje su falla ambiental. Es decir, esperar
que en la transferencia Paula deposite sus carencias tempranas, reeditando la
falta. Contratransferencialmente, se pueden esperar sentimientos de mucha
exigencia de no volver a fallar y cierta tendencia a protegerla. Sin embargo, son
justamente sus altas demandas las que hacen imposible que reciba lo que espera,
por lo que la frustración y la falta se reeditan.

Alianza Terapéutica

La alianza terapéutica tuvo un buen comienzo, la idealización inicial favoreció el

vínculo. No obstante, las faltas a las sesiones y las situaciones de impasse
develaron devaluación y quiebre de esta idealización inicial. Fue necesario hablar
sobre la relación y poner en juego en el aquí y ahora los sentimientos asociados a
ésta, para poder salir del impasse que ponía en riesgo la alianza. Desde un
comienzo y en el inicio de la terapia, la alianza terapéutica con esta paciente tuvo
características bien particulares que se analizan más en detalle en proceso que se
describe posteriormente. Durante el desarrollo del proceso terapéutico, la alianza
se fue fortaleciendo a pesar de las dificultades iniciales. El poder hablar y trabajar
sobre la relación resultó fundamental para la consolidación de una buena alianza.
No obstante lo anterior, circunstancias específicas pusieron a prueba el vínculo y
la continuidad de la terapia.

Propuesta de tratamiento

Después de cuatro entrevistas, se indica como tratamiento una psicoterapia

expresiva de tiempo ilimitado, con una frecuencia de dos veces por semana. Se
deja abierta la posibilidad de realizar una interconsulta psiquiátrica si fuese
necesario durante el proceso. Uno de los criterios utilizados para dicha indicación,
es principalmente el interés de la paciente por iniciar un tratamiento distinto a los
anteriormente realizados. En este sentido, aparece una importante motivación por
comprender y reflexionar sobre su funcionamiento inconsciente. Ella dice durante
la primera entrevista: “Lo que quiero hacer ahora es resolver el problema”.
Además, considerando su sintomatología y las características de su personalidad,
se pensó que un tratamiento de estas condiciones permitiría trabajar de mejor
manera con Paula. Finalmente, al momento de pensar en la indicación también se
tomó en consideración que en este momento Paula cuenta con el tiempo y con los
recursos como para realizar un tratamiento de estas características.

Proceso Terapéutico

A continuación me parece pertinente contar cómo Paula consulta por primera vez,
ya que posteriormente esto nos permitirá analizar más en detalle el inicio del
patrón transferencial y contratransferencial, aspecto fundamental dentro de lo que
ha sido este proceso.

Recibo un recado de mi secretaria en donde Paula X solicita una hora conmigo.

Ella deja su móvil y yo le devuelvo la llamada. Dice “Alejandra, necesito una hora
urgente contigo” Me trata de manera muy coloquial, no se presenta ni explica
como llega a mí. Le doy la hora y al momento de despedirnos le pregunto quién le
dio mi número y ella responde “Tú”. En ese minuto yo aún no sé con quién estoy
hablando y le digo que estoy confundida y que no sé quien es. Ella responde: “Soy
la becada de pediatría que estuvo contigo en Salud Mental el mes pasado”.
Recién ahí yo la reconozco y quedamos de juntarnos en la hora previamente
acordada.

Paula realiza su residencia en el mismo hospital en el que yo trabajo en las

mañanas. Dentro de su programa de residencia, le corresponde realizar una
pasantía de un mes por el Servicio de Salud Mental. Durante esta pasantía los
residentes desarrollan distintas actividades junto con los profesionales del
Servicio. Una de estas actividades programadas es acompañar a un psicólogo en
las entrevistas de ingreso y evaluaciones durante una mañana. A mí me fue
asignada Paula, por lo que así nos conocimos y trabajamos una mañana.

En esa oportunidad realizamos sólo una entrevista de ingreso de las tres

programadas, ya que los otros pacientes no asistieron. Me parece importante
contar brevemente sobre la paciente que entrevisté, ya que podría tener influencia
en los motivos por lo que Paula decide consultar. Se trataba de una adolescente
de 17 años, que consultaba por diversas conductas impulsivas relacionadas con la
promiscuidad, el consumo de drogas y alcohol. Además, la paciente refiere sobre
ciertas dudas que tendría con respecto a su identidad sexual. Cuenta durante la
entrevista que ha tenido encuentros sexuales tanto con hombres como con
mujeres y que cree sentirse más atraída hacia las últimas. También habla sobre
un Club al que ella asiste en el que presencia sexo en vivo, excitándose más con
el encuentro homosexual entre hombres que en el heterosexual o lésbico.
Hablamos sobre su excitación y sus conductas masturbatorias, además de los
sentimientos asociados a su situación actual.
Mi actitud durante la entrevista es de mucha acogida hacia la paciente,
empatizando con lo difícil de su situación y con lo confundida que se debe sentir.
Paula se muestra muy impresionada con lo descrito por la paciente y me pregunta,
una vez terminada la entrevista si yo no me espanto con todas las cosas que
escucho. Frente a eso yo le describo cómo trabajo, el tipo de pacientes que veo y
mis razones para haber actuado así durante la primera entrevista. Luego, al no
llegar los siguientes pacientes, conversamos sobre ella, su experiencia en la beca,
me cuenta sobre su vida y me pregunta también por la mía. Yo le cuento que
pronto me voy de viaje con mi marido, lo que me tiene muy ilusionada. Al terminar
el encuentro y despedirnos Paula me pregunta si tengo consulta. Yo le entrego
una tarjeta, pensando que ella como médico podría derivarme pacientes.

Entre este primer contacto con Paula y el recado que recibo en mi consulta
transcurre aproximadamente un mes y medio. Contratransferencialmente, en este
punto yo siento ciertas dudas sobre si atender o no a Paula. Pienso que puede ser
difícil separar el tipo de relación que se estableció en la mañana en que
trabajamos juntas en el hospital de una nueva relación de paciente y terapeuta.
Además, pienso que puede interferir la información que yo le entregué de mi vida
personal y el contexto en que ella me conoció. Debido a esto, le planteo estas
dudas a mi supervisor y él me muestra la posibilidad de entender la consulta de
Paula como un derecho legítimo de que a ella le hubiese gustado mi trabajo y el
deseo de atenderse conmigo. También en ese momento nos planteamos distintas
hipótesis en las que se podría pensar que algo de mí y/o de la paciente que
entrevistamos juntas pudo haber movilizado a Paula a consultar.

Durante las primeras sesiones de entrevista, me doy cuenta que es posible

realizar un trabajo terapéutico con Paula, pero que, sin duda, la transferencia y la
contratransferencia serán fundamentales dentro del proceso terapéutico. Se
realizan cuatro entrevistas, en las que Paula refiere el motivo de consulta
anteriormente descrito y cuenta los datos más relevantes de su historia de vida. La
cuarta entrevista se inicia con Paula diciendo: “Me quedé pensando que en todas
las veces que he venido acá, en comparación a los otros tratamientos, es en
donde más he avanzado… y en tres sesiones”. Yo le pregunto qué le hace sentir
así y ella responde: “No sé, he pensado más y has llegado a conclusiones que yo
no había llegado nunca”. En este punto, contratransferencialmente, yo me siento
muy exigida por las altas expectativas de la paciente con respecto a mi trabajo.
Pienso que se instaló una transferencia idealizadora que si bien era esperable, en
cierto nivel me complica.

El impasse terapéutico
En la segunda sesión, Paula habla sobre algunas dificultades que presenta en
distintos ámbitos: su ciclo menstrual, los obstáculos en su rol de dueña de casa, lo
complicado que le resulta preocuparse de su apariencia física y su miedo a
engordar. Al final de la sesión yo le muestro que estuvo hablando sobre
dificultades, todas relacionadas con lo femenino y cómo esto puede dar cuenta de
tal vez algún conflicto en esta línea.

La tercera sesión comienza con ella diciendo: “Me hizo falta la sesión del
miércoles (tuvo guardia en el hospital ese día y acordamos que cuando fuese así
nos veríamos una vez por semana). Quedé pensando en lo que me dijiste sobre lo
femenino, no sé cómo tú logras llegar a esas conclusiones que a mí no se me
ocurren. Te encuentro súper inteligente”. Frente a eso yo le respondo que lo que
yo había hecho era unir lo que ella decía, ya que muchas veces uno no se da
cuenta de lo que comunica hasta que otro se lo muestra. En ese momento tuve la
sensación de estar dando explicaciones sobre mi trabajo, algo así como
justificando que en realidad no era tan inteligente mi intervención. Me doy cuenta
que la transferencia idealizadora sigue instalada de manera muy firme y que mi
incomodidad relacionada con ésta también.

A la cuarta sesión falta sin dar aviso.

La quinta sesión comienza así: “Tanto tiempo. El miércoles iba a venir pero me
sentí mal en el turno del martes, dolor de guata [tripa], nauseas, algo me cayó mal.
El miércoles de las clases me fui a la casa a dormir un rato y me quedé dormida.
Pasé de largo, me desperté a las nueve. Al final supe que no había puesto el
despertador como lo había pensado, tal vez lo soñé. (…) La cabeza a uno le juega
malas pasadas y tal vez no quería venir, no sé inconscientemente. La mente
mueve hilos para que uno haga lo que quiere. (…) La última vez me vine con la
misma sensación, como que yo lo había dicho todo y ya no hay nada más que
hacer. Tú me preguntaste, ¿y ahora qué?, y eso es lo que yo no sé. Me hace
pensar que falté porque llegamos al punto máximo al que podríamos llegar, tú
llegaste a conclusiones a las que yo no había llegado antes y ahora ya no hay más
que avanzar. Siento que choco con un muro, una muralla que no me deja
avanzar”.

En ese momento siento no tener mucha claridad sobre a lo que la paciente se

refiere y no recuerdo el haberle preguntado: “¿Y ahora qué?”. Pienso que me
encuentro frente aun impasse, en donde la paciente está dando cuenta de algo
que la angustia hablar, pero a ese algo aún yo no tengo acceso. Frente a eso yo le
digo que hablemos de aquello que ella sintió y si habría interpretado mi
intervención como una exigencia a tener que avanzar. Ella responde: “Sí, pero no
lo tomé como algo malo, sino como un no sé, no sé qué más”.
Le señalo que tal vez podríamos pensar que se dio algún grado de no-
sintonización entre lo que ella siente y en lo que yo le muestro y que tal vez eso
hizo que ella volviese a tener la sensación de que éste es como los tratamientos
anteriores en donde siente que no puede avanzar. Paula responde: “No sé, el
miércoles no quería venir, no sé por qué, pero no es nada en contra tuyo”. Luego
comienza a asociar con hecho de no haber tenido nunca pareja y cómo ella se
imagina que si algún día estuviese en pareja debe aprender a ceder. “Pero
imagino que si estoy con alguien tengo que ceder. El control es previo, es no dejar
que nadie entre por no tener experiencia. Me pasa por ser profesional y mayor de
treinta, alguien en su sano juicio sale corriendo”. Termina la sesión.

Después de esta sesión yo quedo pensando que se está instalando un tipo de

transferencia en la línea de verme a mí como un otro a quien, en sus palabras, “no
quiero dejar entrar”. Contratransferencialmente, yo sigo sintiéndome muy exigida y
confundida a la vez. Pienso que pudo haber habido un error de mi parte que ella lo
experimentó como falla y la frustró. Debido a esto se activan sus defensas para no
depender, nuevamente, de una relación que le falle.

Falta a la sexta sesión sin dar aviso.

En supervisión pensamos que en la relación terapéutica se está dando un tipo de

situación en donde Paula deja ciertos aspectos de sí misma fuera de dicha
relación. Serían esos aspectos los que la hacen faltar a sesión y de los cuáles no
puede hablar. Hipotetizamos que éstos pueden tener que ver con sentimientos
ligados a lo amoroso o a la dependencia.

En la última sesión antes de la primera falta, ella directamente me felicita por

haber interpretado que puede haber un conflicto en lo relacionado con lo
femenino. Sin embargo, pienso que mi error fue no haber seguido trabajando en
ese tema. Tal vez ella sintió que yo no le daba cabida a ese aspecto suyo. Tal vez
en la contratransferencia a nivel más inconsciente este tema me generó algún tipo
de temor. De este modo, se crea una situación de impasse que pone en riesgo la
alianza. La devaluación y la caída de la idealización inicial estarían siendo
defensas frente a estos sentimientos que le son difíciles de reconocer. Así aparece
la resistencia que dificulta el trabajo terapéutico.

También en supervisión pensamos sobre cómo Paula pudo haberse sentido

identificada en algún nivel con la paciente que entrevisté en presencia de ella en el
Servio de Salud Mental. Tal vez esa empatía de mi parte, que tanto le impresionó
en ese momento, no la estaba sintiendo ella en su relación terapéutica actual.
La séptima sesión inicia diciendo: “Tu paciencia me impresiona, El lunes (día de la
sesión anterior) me quedé dormida. El domingo en la guardia todo mal y pensé: el
lunes me lo lloro todo con la Ale. Además estas últimas reglas han estado súper
sufridas, con muchos dolores y estoy mal de ánimo, hace días mal de ánimo. Me
acosté y me quedé dormida. Me desperté a las seis y media y dije: Ah! No llego y
sin culpa. Pienso que perdí el interés. O no sé, pero no es igual que antes.
Además con todo lo de la beca…” Sigue hablando de la beca sin detenerse.
Intento interrumpirla y sin dejarme hablar continúa relatando las dificultades de su
último turno.

Finalmente logro mostrarle que el desinterés que ella está sintiendo y que la hace
faltar puede tener algo que ver con la relación entre ambas. Le hablo sobre la
inicial idealización del tratamiento y la posterior sensación de no avanzar. Le digo
que tal vez hay algo de lo que aquí no hemos hablado, que puede guardar relación
con lo femenino y su identidad sexual. Estos temas coinciden con el momento en
que ella comienza a faltar. También agrego que eso puede asociarse con la
relación entre ambas y el hecho que yo sea mujer.

Paula se queda pensando y dice no entender cómo eso se puede relacionar.

Luego aclara que a ella no le gustan las mujeres pero que si encuentra atractivas
las formas femeninas. “No me gustan las mujeres, pero te reconozco que si me
atraen las formas femeninas. Muchas veces me fijo y puedo comentar que tal
mujer es más regia que tal otra. Eso si me siento más cómoda con mujeres, sobre
todo mayores que yo… creo que busco a mi mamá”. Termina la sesión.

En la octava sesión ella comienza contando que durante la semana se ha sentido

mejor y que ha podido avanzar con sus distintos trabajos de la beca. Sin embargo
cuenta que un día no se sintió bien: “Sentí que todo había estado malo. No sé, las
etapas de la beca debiera hacerlas todas de nuevo. Todo malo… hasta lloré con
mucha pena, con la misma sensación de no avanzar para ningún lado”. Yo le
señalo que es un sentimiento parecido a lo que ella siente de la terapia.

Nuevamente, al igual que en sesiones anteriores, al hablar de la terapia Paula

asocia con el tema de las parejas: “Si tuviera una pareja sería distinto, ahí
depende del otro. Es un factor de riesgo el no tener experiencia. Si otro me dijera:
yo sé que eso es difícil para ti pero estamos juntos en esto. Ahí me embarco. Pero
para eso es difícil, tiene que conocerme bien, más allá de una ida al cine. Pero yo
no dejo que eso pase, si noto algo raro… un cinturón de castidad sería poco. Me
voy altiro [inmediatamente] para adentro”.
Le muestro que es algo similar a lo que ocurre aquí, que ella se pone un “cinturón
de castidad” para que yo no pueda entrar. A eso responde: “No, no es resistencia.
No lo veo así. Cuando empecé a venir te conté todo, pensé que era el momento.
Además motivada por el susto que le tengo al servicio al que entro en el verano.
Quiero estar bien para Aislamiento. (…) Me costó venir y pedir hora. Tú eres una
mujer, buena moza y profesional. Todo lo que uno quiere ser. No te ofendas, pero
no quiero depender de alguien menor y seguramente con menos experiencia de
trabajo que yo. Pero igual que llegué. (….) No eres mala psicóloga, eres buena,
me dijiste cosas que nadie me ha dicho. Te diste cuenta de cosas que sólo mi tía
me ha dicho. Tú sacabas relaciones lejos de lo que yo pensaba y eso me parecía
bueno. Lo encuentro bueno, te lo digo más cómo médico que como paciente. Yo
no soy fácil de entender, de llevar. Eso siempre lo digo, yo creo como defensa y
para llamar la atención. Fue importante esto, está bien”.

Le expongo que veo en ella dos lados, uno que quiere avanzar y finalmente
derribar esa muralla que tanto la angustia, pero a la vez otro que teme depender
de mí y que no quiere sacarse el “cinturón de castidad”. Ella responde: “Yo no
tengo miedo a depender, de hecho siempre busco algún tipo de relación materna
con mujeres mayores, como te conté”. Yo agrego que el punto está en que yo no
encajo en el grupo de las mujeres mayores y que tal como ella lo señala yo soy
menor y tengo ciertas características (joven, buena moza, profesional) que tal vez
le hacen difícil el depender. Puede haber tal vez miedo a sentir algo distinto por
una persona distinta. Se queda en silencio y termina la sesión.

En este momento, pienso que el haber hablado de manera directa sobre la

relación entre ambas y su relación en general con las mujeres abrió un tema que
si bien estaba transferencialmente instalado, incluso antes de la primera
entrevista, no se había podido tocar de manera directa.
Contratransferencialmente, me siento más aliviada y con mayor claridad.

En supervisión pensamos que lo ocurrido antes del primer encuentro y las razones
que la motivaron a consultar no son casuales. Algo distinto ocurrió en ese
encuentro y en la relación conmigo que movilizó a consultar. Paula no ha tenido
una experiencia de vínculo como la que podría desarrollar eventualmente
conmigo. En este sentido, ella necesita experimentarme como “selfobject” para así
integrar la función. Recién está reconociendo que existe un otro y una posible
relación, como para poder más adelante desarrollar lo anterior.

En la novena sesión, Paula llega bien de ánimo y habla sobre la beca, sus
exigencias y la visita de su hermana. No menciona nada con respecto a la sesión
anterior. Yo tampoco hago alusión a este tema, siento que ella no me da espacio
para hacerlo. Decido no insistir. Siento que necesita tiempo. Pienso que habrá
futuras sesiones en donde, sin duda, el tema reaparecerá.

Desarrollo de la terapia

El proceso continuó con regularidad. Nos seguimos reuniendo dos veces por
semana durante 9 meses. Esporádicamente, Paula faltaba a sesiones, sin
embargo no lo suficiente como para interrumpir la continuidad del tratamiento.

El tema de nuestro vínculo siguió ocupando un rol central dentro de la

psicoterapia. Trabajamos sobre la relación, muchas veces centrando las
intervenciones en el aquí y el ahora. Para mí, éste siguió siendo un tema muy
difícil de abordar debido a las altas exigencias que sentía
contratransferencialmente. Sentía la relación con Paula altamente demandante, en
donde yo necesitaba estar totalmente puesta en la relación. Era frecuente mi
temor a fallar y que esto no fuese tolerado por ella.

También fuimos trabajando otros temas. Uno de los que trabajamos de manera
importante fue la muerte de su madre. Con respecto a esto aparecieron angustias
ligadas a la culpa y el abandono. Esto permitió que llegase a llorar y a decir, según
sus propias palabras: “estoy bien con mi mamá”.

También se trabajó en torno a la relación con su hermana y su padre. Con el

avanzar de la terapia fueron apareciendo conflictos con estas relaciones, los que
inicialmente aparecían encubiertos. Paula pudo contactarse con la rabia que le
producían ciertas situaciones, y también con dificultades propias relacionadas con
ellas. Desde aquí pudimos trabajar en su dificultad para pedir ayuda y mostrarse
débil frente a los demás.

A medida que avanzaban las sesiones fuimos entrando de manera paulatina en el

tema de las relaciones con los pares. Poco a poco, Paula fue mostrando interés en
relacionarse con sus compañeros de beca. Inicialmente, sostenía no tener tiempo
ni interés en acercarse a ellos. Asimismo, los devaluaba y criticaba, cerrando toda
posibilidad de entablar algún tipo de relación fuera de lo estrictamente profesional.
No obstante, lentamente fue surgiendo un leve interés en abrirse a algún tipo de
relación. A pesar de que este interés muchas veces fue evidente para mí, ella
insistía en negarlo y buscar cualquier falla que le permitiera devaluarlos.

Justamente aquí se centró parte importante del proceso terapéutico: lograr

contactarla con su deseo. Desde aquí trabajamos sobre su deseo y necesidad de
vinculación. La transferencia nuevamente resultó fundamental y el poder pensar
sobre la relación terapéutica entregó el material necesario para el trabajo. Así,
Paula pudo ir conectándose con los temores asociados a sus deseos, pudiendo
reflexionar sobre el modo en que se defiende de ellos.

En esta misma línea, fue surgiendo nuevamente de manera muy paulatina, su

deseo de tener pareja. Desde aquí, conectó con otras ideas relacionadas con
estos, como por ejemplo lo que significa ser mujer y la sexualidad. En relación a
esto último, aparecen ciertas dudas, incluso con respecto a sus genitales. Me doy
cuenta que este es un tema muy importante para ella y que le cuesta hablarlo. A
pesar de su dificultad, logra dar cuenta de una serie de angustias y temores
relacionados. Siento que está pudiendo confiar y que se está abriendo una nueva
faceta dentro de la psicoterapia. Inevitablemente recuerdo la entrevista en la que
nos conocimos y la paciente que ahí entrevisté. Pienso que desde un principio
este tema estuvo presente y que recién ahora está siendo explícito.

Estábamos trabajando en este tema en particular, cuando la psicoterapia

abruptamente termina.

Interrupción de la terapia

Alrededor de los 9 meses de psicoterapia, yo me entero que un proyecto personal

mío salió adelante, lo que significará que me iré a vivir fuera del país, cerca de fin
de año. Al concretarse esta noticia, trabajo junto a mi supervisor en torno a la
mejor manera de comunicárselo a Paula. Ambos pensamos en distintas
estrategias para abordarlo, y finalmente concluimos que debía ser informado de
forma inmediata y directa a la paciente.

Mi supervisor sugiere que entregue toda la información de manera transparente:

los motivos de mi partida, el destino, las fechas y todo lo que resultara pertinente.
Además, sugiere que reconozca frente a Paula que yo estoy traicionando el
acuerdo al que habíamos llegado al iniciar la terapia. Es decir, que yo no estaba
cumpliendo con lo prometido de trabajar con ella durante un tiempo indefinido
hasta que en conjunto decidiéramos poner término a la psicoterapia. En ese
momento pensamos que esta intervención tenía como objetivo poner en palabras
algo que la paciente seguramente podía sentir, pero que le podía ser difícil
verbalizar. Era un modo de reconocer que era yo quien estaba rompiendo el
acuerdo y que esa era mi responsabilidad.

De más está decir lo complicada que fue esa situación. Incluso con mi supervisor
pudimos luego pensar sobre este momento y cómo ambos nos movilizamos
sobremanera ante mi partida frente a esta paciente en particular. Si bien esta no
era una situación fácil para mí con ningún paciente, con Paula sentía una
responsabilidad distinta. Sentí culpa, y la idea de repetir el abandono materno
giraba en mi cabeza. Pienso que aquí la contratransferencia cobró mayor
intensidad que nunca en todo el proceso. De hecho fue a la primera paciente a
quien le comuniqué mi partida.

Tal como lo había acordado con mi supervisor, en la sesión siguiente inicio la

sesión contándole sobre mi partida. Le explico de manera clara y detallada el
porqué del término anticipado de la terapia. Reconozco que no es como lo
habíamos acordado, pero que son situaciones que se van dando en la vida a las
que uno no se puede anticipar. Le digo que sé que estoy traicionando nuestro
acuerdo y que para mí tampoco es fácil tener que apurar el término de la terapia.
Finalmente agrego que nos quedan cinco meses por delante para seguir
trabajando antes de mi partida.

Mientras yo hablaba ella me miraba con cierta expresión de interés. Hizo varias
preguntas, las que yo respondí de manera directa. Cuando terminé dijo: “Qué
increíble, ni que nos hubiésemos puesto de acuerdo. Yo justo venía hoy a decirte
que no iba a seguir viniendo más”. De ahí prosigue con una serie de justificaciones
sobre por qué abandonar la terapia. Me cuenta que ingresará a hacer el internado
en la UCI del hospital en el que hace su beca, lo que le requiere, según ella,
dedicación exclusiva por lo que no puede seguir asistiendo. No hace referencia
alguna a lo que yo le acabo de contar y se explaya en una serie de detalles
técnicos sobre la UCI y la gravedad de los pacientes que ahí se encuentran.

En esos momentos mi confusión era muy grande. Sentía que no había escuchado
lo que yo le había dicho. Tal vez producto de esa misma confusión, caí junto con
ella en contraargumentar los motivos que me daba para no seguir viniendo.
Entramos en un diálogo sobre los horarios, los días, la frecuencia, etc. Ambas
negando lo evidente. Al darme cuenta de eso, le muestro que tal vez lo que yo le
comuniqué podría estar influyendo en su decisión de no venir más. Ella niega esa
posibilidad y señala que sus razones son exclusivamente por problemas de
horario.

Yo insistí en que me parecía que debíamos buscar alguna alternativa para poder
seguir, frente a lo que ella respondía que era una decisión tomada y que no había
nada que yo pudiera hacer al respecto. A medida que la conversación siguió,
continué mostrándole la importancia de que pudiéramos buscar alternativas.
Finalmente, ella comienza a llorar y me dice: “para qué, si tú igual te vas a ir”.
Agrega que ella ya es grande y que no debe seguir dependiendo de otros. Dice:
“la vida es así y tendré que apechugar no más”.

Yo tomo lo que ella me dice para mostrarle que puede ser que se le está siendo
difícil pensar que nos vamos a separar. Le señalo que estoy de acuerdo que es un
proceso complicado y que para mí también lo es. Le digo que justamente por lo
doloroso que esto puede ser, es que me parece importante que podamos tener un
tiempo para pensar al respecto.

Paula sigue llorando y se muestra muy rígida. A pesar de todos mis intentos, ella
insiste en que no volverá más. Incluso hacía el final me dice: “Alejandra, no
insistas porque no quiero venir más”.

En estos momentos contratransferencialmente me siento muy angustiada, veo que

queda poco de la sesión y que no logro hacer que ella cambie de idea. Pienso que
la sesión se me está escapando de las manos y me siento culpable, que la estoy
dañando. Ahí le digo que no puedo creer que esto termine así, que me parece que
merecemos un final distinto y le pido que nos veamos una vez más para poder
pensar de manera más calmada sobre la decisión que está tomando. Ella se
mantiene firme a su postura, sigue llorando y me pide que le entregue la cuenta
porque no quiere que quede nada pendiente. Ahí yo cedo, le doy la cuenta y le
entrego una tarjeta con mi mail para que sigamos en contacto. Al despedirnos le
digo que por los próximos cinco meses éste seguirá siendo su espacio y que
puede retomarlo cuando quiera.

Me abraza, se despide y se va llorando.

Yo quedo muy angustiada luego de su partida. Confundida, con la sensación de

no haberlo hecho bien. Me cuesta creer lo que recién ocurrió. Reviso la sesión en
mi cabeza y no entiendo qué pasó. A los pocos días voy a supervisión y relato ahí
lo sucedido. Sigo muy angustiada y con una fuerte sensación de culpa. Pienso que
no seré capaz de vivir esto con todos mis pacientes.

En supervisión me siento acogida y revisamos lo ocurrido en la sesión. Pensamos

que éste fue el modo en que la paciente pudo enfrentar mi partida. Entendemos
que para ella que yo me fuera fue muy difícil de tolerar. En algún sentido pudimos
pensar que prefirió abandonarme ella a mí, antes que yo la dejara.

Al revisar mis intervenciones en la sesión, me doy cuenta que tal vez fue
apresurado de mi parte aceptar que ella dejaba la terapia. A pesar que la sesión
estaba terminando, no debí darle tanta importancia al contenido de lo que ella me
decía, sino más bien tomar la emoción ahí presente. Es decir, no quedarme en
que ella decía que no vendría más y en vez tomar la emoción y el llanto presente
en la sesión. Mostrarle que si bien me decía una cosa con sus palabras, con su
emoción me mostraba otra. Me mostraba lo contrario.

Producto de la sensación con la que me quedé, pensamos junto con mi supervisor

que sería bueno llamar a Paula una última vez. La llamé a los pocos días de la
última sesión y le dije que me había quedado pensando y que había cosas que me
gustaría decirle. Le digo que la estaré esperando a la hora de su sesión para que
podamos volver a conversar. Ella se muestra sorprendida por mi llamado y me
dice que ella ya me había dicho lo que ella pensaba. Le digo que si, que eso lo sé
pero que yo me había quedado pensando y que me gustaría hablarlo con ella.
Reitero que la estaré esperando, ella me da las gracias y nos despedimos.

A la semana siguiente la esperé toda su hora y no llegó. Desde entonces no he

vuelto a saber de ella.

El escribir este caso clínico me permitió volver a pensar sobre este proceso, la
paciente y el modo en que se terminó. Surgen un sinfín de preguntas en relación
a: ¿Fue el momento adecuado? ¿Fue el modo correcto? ¿Qué habría pasado si
me hubiese centrado más en el afecto? ¿Se habría quedado la paciente?

En fin, creo que son preguntas para las que no tengo respuestas en este
momento. No obstante, pienso que sí se puede reflexionar en torno a la
experiencia y aprender de ella. Generalmente estamos preparados para trabajar
con aspectos de la vida de los pacientes que interfieren con el desarrollo de la
terapia, y no con aspectos propios del terapeuta que puedan interferir. A veces
nos olvidamos que así como a los pacientes les pueden pasar cosas, a nosotros
también. Cómo lidiar con eso, con lo que se genera en la transferencia y
especialmente en la contratransferencia, considero que es una tarea difícil de
resolver.

En este proceso, la transferencia y la contratransferencia estaban instaladas

incluso antes de la primera entrevista. Ambas llegamos al primer encuentro con
sentimientos asociados, de los cuales no nos podemos abstraer. En este sentido
se puede pensar que el anhelo de neutralidad, en otros momentos tan valorado,
es algo que va más allá de nuestro control. En este caso en particular, mis
características como persona, mis rasgos físicos y mi edad, entre otros, son
aspectos que se volvieron fundamentales incluso antes de consultar y durante el
proceso. Esto me lleva a pensar que lo que uno es como persona, también lo es
como terapeuta.

No puedo abstraerme de quien soy. El marco teórico, la neutralidad o la

abstinencia, no logran tapar aquello que me define como una subjetividad. A fin de
cuentas, un encuentro terapéutico es un encuentro entre dos subjetividades, en
donde las características individuales de cada uno están siempre en juego. El
tener esto en cuenta y poder pensar al respecto, tanto desde la transferencia, la
contratransferencia, la supervisón y el análisis personal, hacen que este encuentro
sea único y que el trabajo analítico se lleve a cabo.
Ahora, una vez terminada la terapia, más que nuca cobra sentido el pensar que
mis características personales serían determinantes en el desarrollo de este
proceso. Sin embargo, nunca imaginé entonces lo crucial y concreto que esto se
volvería al final de la terapia.

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