EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.
0581 - 28433082
Vigencia del tratamiento: Desde 07/04/2020 hasta 05/08/2020
UAP Bucaramanga - NIT. 800251440 BUCARAMANGA
Cra. 32 Nro. 48-33 Barrio Sotomayor..Teléfono: 6851054 07/04/2020, 12:07:29
Contrato E.P.S Sanitas: 10-489035-1-2
Nombre: WILSON GOMEZ SUAREZ
Historia Clínica: 5660017
Identificación: CC 5660017 - Sexo: Masculino - Edad: 58 Años
Tipo de Usuario: Otro
DIAGNÓSTICO(S):
(E109) ,(I10X)
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
1 Atorvastatina Tab 40mg 120 (ciento
4
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 120 día(s). veinte ) tableta
2 Amlodipino 10mg tab 120 (ciento
4
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 120 día(s). veinte ) tableta
3 Telmisartan 80mg tab 120 (ciento
4
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 120 día(s). veinte ) tableta
Insulina glargina 100UI/mL Sol iny Jer Prell (PEN) x 3mL 3360 (tres mil
4 Inyectar (vía subcutanea) 0 UI en la mañana, 28 UI en la tarde, por 120 día(s). . . trescientos 4
sesenta ) UI
*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 120 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):
Entidad proveedora:
Betsy Bibiana Ballesteros Barragan - Medicina Familiar
CC 52234347 - RM. 52234347 Firma del paciente
Original
- Impreso: 07/04/2020, 12:20:35 Impresión realizada por: bbballesteros Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 0581 - 28433082
Vigencia del tratamiento: Desde 07/04/2020 hasta 05/08/2020
UAP Bucaramanga - NIT. 800251440 BUCARAMANGA
Cra. 32 Nro. 48-33 Barrio Sotomayor..Teléfono: 6851054 07/04/2020, 12:07:29
Contrato E.P.S Sanitas: 10-489035-1-2
Nombre: WILSON GOMEZ SUAREZ
Historia Clínica: 5660017
Identificación: CC 5660017 - Sexo: Masculino - Edad: 58 Años
Tipo de Usuario: Otro
DIAGNÓSTICO(S):
(E109) ,(I10X)
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
1 Atorvastatina Tab 40mg 120 (ciento
4
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 120 día(s). veinte ) tableta
2 Amlodipino 10mg tab 120 (ciento
4
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 120 día(s). veinte ) tableta
3 Telmisartan 80mg tab 120 (ciento
4
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 120 día(s). veinte ) tableta
Insulina glargina 100UI/mL Sol iny Jer Prell (PEN) x 3mL 3360 (tres mil
4 Inyectar (vía subcutanea) 0 UI en la mañana, 28 UI en la tarde, por 120 día(s). . . trescientos 4
sesenta ) UI
*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 120 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):
Entidad proveedora:
Betsy Bibiana Ballesteros Barragan - Medicina Familiar
CC 52234347 - RM. 52234347 Firma del paciente
Copia
- Impreso: 07/04/2020, 12:20:35 Impresión realizada por: bbballesteros Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
UAP Bucaramanga - NIT. 800251440
EPS SANITAS Dirección: Cra. 32 Nro. 48-33 Barrio Sotomayor.
Télefono: 6851054
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS No. 29365007
NUMERO DE APROBACION: 125363877
BUCARAMANGA - 07/04/2020, 12:11:50
Nombre: WILSON GOMEZ SUAREZ
Identificación: CC 5660017 Sexo: Masculino - Edad: 58 Años
Contrato E.P.S Sanitas: 10-489035-1-2 Historia Clínica: 5660017
Tipo de Usuario: Otro
DIAGNÓSTICO:
(E109)(I10X)
No. PROCEDIMIENTO
Cantidad:
1 903841 - GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
1
Cantidad:
2 903426 - HEMOGLOBINA GLICOSILADA AUTOMATIZADA
1
Cantidad:
3 903026 - MICROALBUMINURIA AUTOMATIZADA EN ORINA PARCIAL
1
Cantidad:
4 903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
1
ORDEN MÉDICA CON AUTORIZACIÓN APROBADA
Por favor comunicarse con LABORATORIO CLINICO CENTRO DIAGNOSTICO BUCARAMANGA
KR 27 37 33 INTERIOR 201 COSTADO ORIENTAL, 6855000 ; 5770307, BUCARAMANGA - SANTANDER
ORDEN MÉDICA VÁLIDA POR 120 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
DATOS DEL MÉDICO
Betsy Bibiana Ballesteros Barragan - Medicina Familiar
CC 52234347 - Registro médico 52234347
Original
- Impreso: 07/04/2020, 12:20:35 Impreso por: bbballesteros
Firmado Electrónicamente Página 1 de 1
RECOMENDACIONES GENERALES
EPS SANITAS BUCARAMANGA
UAP Bucaramanga - NIT. 800251440 07/04/2020, 12:00:53
Cra. 32 Nro. 48-33 Barrio Sotomayor..Teléfono: 6851054 Contrato E.P.S Sanitas: 10-489035-1-2
Nombre: WILSON GOMEZ SUAREZ Historia Clínica: 5660017
Identificación: CC 5660017 - Sexo: Masculino - Edad: 58 Años Tipo de Usuario: Otro
RECOMENDACIONES GENERALES DEL PROGRAMA
Recomendaciones alimentarias: El manejo de horarios en las comidas es fundamental para poder controlar los niveles de azúcar en sangre, por tal razón es
indispensable poder consumir alimentos cada 3 a 4 horas aproximadamente, teniendo en cuenta la toma de medicamentos y las recomendaciones del medico.
Comer entre 5 a 6 veces en el dìa: Desayuno, Nueves, Almuerzo, Onces, Cena y Refrigerio antes de dormir. Eliminar el consumo de azúcar, miel o panela en
su totalidad y las preparaciones que las contengan, mejor buscar edulcorantes como la SPLENDA. Tener presente el tamaño de las porciones y limitar al
máximo el consumo de más de 1 harina con las comidas (CEREALES: arroz, trigo y sus derivados, maíz y sus derivados, avena, salvado de trigo, entre otros,
TUBERCULOS: todos los tipos de papa, RAICES: arracacha, yuca, PLATANOS: Hartón, maduro, etc.). Incrementar mínimo a 5 porciones día el consumo de
frutas enteras (se debe limitar el consumo de banano, piña, manzana roja, uvas rojas y negras, mango de azúcar, pera). No tomar jugos de fruta ni siquiera
naturales mejor buscar frutas jugosas para refrescarse. Incrementar mínimo a 3-5 porciones día el consumo de verduras cocinadas y/ ò vegetales frescos,
teniendo presente no cocinar más de la cuenta y mejor al vapor. (Limitar el consumo de remolacha y auyama). En las nueves de la mañana y las onces de la
tarde comer 1 porción de fruta acompañada de un lácteo ò derivado sin dulce, descremado. Es muy importante consumir cereales integrales para ¿Diabéticos¿,
consumir avena en hojuelas, arepa de maíz amarillo o blanco, como opción de reemplazo del pan blanco.
DATOS DEL MÉDICO
Betsy Bibiana Ballesteros Barragan - Medicina Familiar Original
CC 52234347 - Registro médico 52234347
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RECOMENDACIONES GENERALES
EPS SANITAS BUCARAMANGA
UAP Bucaramanga - NIT. 800251440 07/04/2020, 12:00:53
Cra. 32 Nro. 48-33 Barrio Sotomayor..Teléfono: 6851054 Contrato E.P.S Sanitas: 10-489035-1-2
Nombre: WILSON GOMEZ SUAREZ Historia Clínica: 5660017
Identificación: CC 5660017 - Sexo: Masculino - Edad: 58 Años Tipo de Usuario: Otro
RECOMENDACIONES GENERALES DEL PROGRAMA
Cuidados y uso de dispositivos médicos: 1. NO SALIR A LA CALLE-. 2. ASIGNAR A UNA PERSONA POR FAMILIA PARA REALIZAR LAS COMPRAS DE
ALIMENTOS . QUE ESTA PERSONA SALGA CON TAPABOCAS Y AL LLEGAR A CASA SE RETIRE LA ROPA AL INGRESAR SE BAÑE INMEDIATAMENTE
Y LAVEN CON AGUA CALIENTE LA ROPA, NO TOCAR NADA ANTES DE BAÑARSE . TOMAR BEBIDA CALIENTE INMEDIATAMENTE TERMINA EL BAÑO
3. NO SALIR AL BALCON APLAUDIR, NO SALIR HABLAR CON LOS VECINOS . 4. TENER ENCUENTA LA PRESENTACION DE SINTOMAS QUE
SUGIERAN INFECCIÓN VIRAL TALES COMO PERDIDA DE LA CAPACIDAD DE OLER Y SENTIR EL SABOR DE LAS COSAS U/O ALIMENTOS (ANOSMIA,
HIPOSMIA, DISGEUSIA) TOS SECA , FIEBRE, DOLOR DE GARGANTA DIFICULTAD PARA RESPIRAR SI PRESENTA ESTOS SINTOMAS COMUNIQUESE
A LAS LINEAS DE ATENCION :LINEA nACIONAL 018000955590 secretaria Salud de Santander: 3014587539 -321394070/SANITAS 0313759000 opcion 1 o
opcion 6
DATOS DEL MÉDICO
Betsy Bibiana Ballesteros Barragan - Medicina Familiar Original
CC 52234347 - Registro médico 52234347
- Impreso: 07/04/2020, 12:20:37 Impresión realizada por: bbballesteros Página 2 de 3
RECOMENDACIONES GENERALES
EPS SANITAS BUCARAMANGA
UAP Bucaramanga - NIT. 800251440 07/04/2020, 12:00:53
Cra. 32 Nro. 48-33 Barrio Sotomayor..Teléfono: 6851054 Contrato E.P.S Sanitas: 10-489035-1-2
Nombre: WILSON GOMEZ SUAREZ Historia Clínica: 5660017
Identificación: CC 5660017 - Sexo: Masculino - Edad: 58 Años Tipo de Usuario: Otro
RECOMENDACIONES GENERALES DEL PROGRAMA
Recomendaciones generales: CANALES PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS Correo electrónico :
[email protected] What sapp:3193136095
Linea nacional : 018000999991
DATOS DEL MÉDICO
Betsy Bibiana Ballesteros Barragan - Medicina Familiar Original
CC 52234347 - Registro médico 52234347
- Impreso: 07/04/2020, 12:20:37 Impresión realizada por: bbballesteros Página 3 de 3
EPS SANITAS INTERCONSULTA
NUMERO DE APROBACION: 125363898
Fecha: 07/04/2020, 12:00:53 DATOS DEL PACIENTE
DATOS DEL PRESTADOR Nombre: WILSON GOMEZ SUAREZ
UAP Bucaramanga - NIT. 800251440 Identificación: CC 5660017 - Sexo: Masculino
Código: 680010445701 Fecha de nacimiento: 08/08/1961 - Edad: 58 Años
Dirección: Cra. 32 Nro. 48-33 Barrio Sotomayor. - Teléfono: 6851054 Dirección: CR 35 92-136 T2 308 - Teléfono(s): 3187115910 -
Departamento: 68-SANTANDER 3187115910
- Municipio: 001-BUCARAMANGA Correo electrónico:
[email protected]Entidad a la que solicita (Pagador): E.P.S Sanitas Carné: 10-489035-1-2 - Historia Clínica: 5660017
Departamento: 68-SANTANDER - Municipio: 001-
Código: EPS005 BUCARAMANGA
Cobertura en salud: Régimen Otro
DATOS DEL RESPONSABLE
Nombre: WILSON GOMEZ SUAREZ - Identificación: CC 5660017
Dirección: CR 35 92-136 T2 308 - Teléfono(s): 3187115910
Departamento: 68-SANTANDER - Municipio: 001-BUCARAMANGA
DATOS DE LA INTERCONSULTA
Servicio referente: Consulta Externa
Interconsulta a: Medicina Familiar
Motivo referencia: Por solicitud del médico tratante Prioridad: No prioritario
Resumen de historia clínica
Ver página(s) anexa(s)
Justificación / Observaciones
Justificación: Cita control por MD familiarPROGRAMA DM semana de
julio 2020.
Observaciones:
RESPUESTA ESPECIALISTA (Favor diligenciar manualmente).
ORDEN MÉDICA CON AUTORIZACIÓN APROBADA
Por favor comunicarse con UNIDAD DE ATENCIÓN PRIMARIA BUCARAMANGA
KR 32 48 33, 6851054, BUCARAMANGA - SANTANDER
“Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe presentar en su
próxima consulta”
DATOS DEL MÉDICO
Betsy Bibiana Ballesteros Barragan - Medicina Familiar
CC 52234347 - Registro médico 52234347
- Impreso: 07/04/2020, 12:20:35 Impresión realizada por: bbballesteros Página 1 de 3
Original
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS INTERCONSULTA
NUMERO DE APROBACION: 125363898
UAP Bucaramanga - NIT. 800251440
Dirección: Cra. 32 Nro. 48-33 Barrio Sotomayor. - Teléfono: 6851054 BUCARAMANGA
07/04/2020, 12:00:53
Nombre: WILSON GOMEZ SUAREZ Carné: 10-489035-1-2 - Historia Clínica: 5660017
Identificación: CC 5660017 - Sexo: Masculino - Edad: 58 Años Historia Clínica: 5660017
Tipo de Usuario: Otro
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
EXAMEN FÍSICO
- Signos Vitales:
Frecuencia cardiaca: 70 latidos/min
Frecuencia respiratoria: 15 Respiraciones/min
Tensión arterial sistólica: 147 mmHg
Tensiónn arterial diastólica: 86 mmHg
Tensión arterial media: 106,3 mmHg
Peso: 93 Kg
Talla: 1,77 m
Índice de masa corporal (IMC): 29,68
Superficie corporal: 2,17 (m2)
ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN
I: Adulto Maduro
II. Vive solo
III.
1. DM tipo 2 no IR DX 2005/hBa1C: 7.3% 27 de Febrero de 2020//HbA1c: 8.6% 28 de Noviembre de 2019 PRUEBA RAPIDA // HbA1c:
10.3_% 18 de Julio de 2019 /// HbA1c: 9.92% 28 de marzo de 2019 7 de junio /17: HbA1c: 9.14% Glucometria :
2. HTA DX 2105 NO controlada TFG: 100ml/mnA3 CKD-EPI 27 de febrero de 2020
4. Didislipidemia mixta LDL: 41mg/dl
5.Sobrepeso
5 Antecednete de tabaquismo ( suspendido hace 2 meses)
6. Resección de Pólipos nasales
7. Onicomicosis
IV RCV alto
Pte estable con HTAS controlada el pte menciona Monitoreo en casa promedio 130/70 - 140/90 se le indica enfatizar en cambios dietarios NO
comsuo de Sal caminar en casa 30mn día . con reprote de gluceomtrias en metas se continua con igual manejo cse anima a perseverar en
hábiyos de vida saludable.
PLAn
1. Se continua con igual manejo 2. Cita por MD familair programa para julio de 2020 .
CONSEJERIA :
1. NO SALIR A LA CALLE-.
2. ASIGNAR A UNA PERSONA POR FAMILIA PARA REALIZAR LAS COMPRAS DE ALIMENTOS . QUE ESTA PERSONA SALGA CON
TAPABOCAS Y AL LLEGAR A CASA SE RETIRE LA ROPA AL INGRESAR SE BAÑE INMEDIATAMENTE Y LAVEN CON AGUA CALIENTE
ORDEN MÉDICA CON AUTORIZACIÓN APROBADA
Por favor comunicarse con UNIDAD DE ATENCIÓN PRIMARIA BUCARAMANGA
KR 32 48 33, 6851054, BUCARAMANGA - SANTANDER
“Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe presentar en su
próxima consulta”
DATOS DEL MÉDICO
Betsy Bibiana Ballesteros Barragan - Medicina Familiar
CC 52234347 - Registro médico 52234347
- Impreso: 07/04/2020, 12:20:35 Impresión realizada por: bbballesteros Página 2 de 3
Original
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS INTERCONSULTA
NUMERO DE APROBACION: 125363898
UAP Bucaramanga - NIT. 800251440
Dirección: Cra. 32 Nro. 48-33 Barrio Sotomayor. - Teléfono: 6851054 BUCARAMANGA
07/04/2020, 12:00:53
Nombre: WILSON GOMEZ SUAREZ Carné: 10-489035-1-2 - Historia Clínica: 5660017
Identificación: CC 5660017 - Sexo: Masculino - Edad: 58 Años Historia Clínica: 5660017
Tipo de Usuario: Otro
LA ROPA, NO TOCAR NADA ANTES DE BAÑARSE . TOMAR BEBIDA CALIENTE INMEDIATAMENTE TERMINA EL BAÑO
3. NO SALIR AL BALCON APLAUDIR, NO SALIR HABLAR CON LOS VECINOS .
4. TENER ENCUENTA LA PRESENTACION DE SINTOMAS QUE SUGIERAN INFECCIÓN VIRAL TALES COMO PERDIDA DE LA
CAPACIDAD DE OLER Y SENTIR EL SABOR DE LAS COSAS U/O ALIMENTOS (ANOSMIA, HIPOSMIA, DISGEUSIA) TOS SECA ,
FIEBRE, DOLOR DE GARGANTA DIFICULTAD PARA RESPIRAR SI PRESENTA ESTOS SINTOMAS COMUNIQUESE A LAS LINEAS DE
ATENCION :LINEA nACIONAL 018000955590 secretaria Salud de Santander: 3014587539 -321394070/SANITAS 0313759000 opcion 1 o
opcion 6
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Principal: Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencion de complicacion (E109), Confirmado repetido, Causa
Externa:Enfermedad general.
Diagnóstico Asociado 1: Hipertension esencial (primaria) (I10X), Confirmado repetido.
RESUMEN PLAN DE MANEJO
- Se formula Atorvastatina Tab 40mg Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 120 día(s), Telmisartan 80mg tab Tomar (vía Oral) 1 tableta
cada 24 hora(s) por 120 día(s), Insulina glargina 100UI/mL Sol iny Jer Prell (PEN) x 3mL Inyectar (vía subcutanea) cada hora(s) por 120 día(s),
Amlodipino 10mg tab Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 120 día(s).
- Se ordena CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS, MICROALBUMINURIA AUTOMATIZADA EN ORINA PARCIAL, HEMOGLOBINA
GLICOSILADA AUTOMATIZADA, GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA.
- Se solicita interconsulta a Medicina Familiar.
- Se entregan recomendaciones y se explican signos de alarma.
ORDEN MÉDICA CON AUTORIZACIÓN APROBADA
Por favor comunicarse con UNIDAD DE ATENCIÓN PRIMARIA BUCARAMANGA
KR 32 48 33, 6851054, BUCARAMANGA - SANTANDER
“Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe presentar en su
próxima consulta”
DATOS DEL MÉDICO
Betsy Bibiana Ballesteros Barragan - Medicina Familiar
CC 52234347 - Registro médico 52234347
- Impreso: 07/04/2020, 12:20:35 Impresión realizada por: bbballesteros Página 3 de 3
Original
Firmado Electrónicamente
