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Visación de Libros

Este documento es un formato de orientación para la visación de libros de estupefacientes, psicotrópicos y productos de la Lista IVB en establecimientos farmacéuticos. Solicita información sobre el establecimiento farmacéutico, incluyendo la categoría, datos del propietario, dirección, y si comercializan ciertas drogas. También pide los datos del químico farmacéutico director técnico y asistentes, y que se adjunte el libro a visar y el libro anterior si corresponde.

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Este documento es un formato de orientación para la visación de libros de estupefacientes, psicotrópicos y productos de la Lista IVB en establecimientos farmacéuticos. Solicita información sobre el establecimiento farmacéutico, incluyendo la categoría, datos del propietario, dirección, y si comercializan ciertas drogas. También pide los datos del químico farmacéutico director técnico y asistentes, y que se adjunte el libro a visar y el libro anterior si corresponde.

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FORMATO DE ORIENTACIÓN

N° DE EXPEDIENTE:
VISACIÓN DE LIBROS

ESTUPEFACIENTES
FECHA PSICOTROPICOS (IIIA, IIIB, IIIC)

PRODUCTOS DE LA LISTA IVB

INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO (Según lo autorizado)


CATEGORÍA: BOTICA FARMACIA FARMACIA DE ESTAB. DE SALUD

1. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE – RUC N°: N°. REGISTRO DE EF

2. NOMBRE COMERCIAL:

3. RAZON SOCIAL:
4. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:
APELLIDOS: NOMBRES:

4a. Correo Electrónico:

5. DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO (Según lo autorizado ):


5a. Calle / Jirón / Avenida: N°: INT.:

5b. URB./AA.HH./PP.JJ.: MZ. LOTE.:

5c. DISTRITO: 5d. PROV.: 5e. DPTO.:

5f. Teléfono:

5g. El establecimiento comercializa Psicotrópicos, Estupefacientes y sustancias Precursores: SI NO

Psicotrópicos SI NO Estupefacientes SI NO Psicotrópicos Lista IVB SI NO

6. INFORMACIÓN DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO


De acuerdo al Art.41 del D.S. No 014-2011 “El Director Técnico debe permanecer en el establecimiento durante las horas de funcionamiento del mismo...“Solo debe existir
un Director Técnico por establecimiento farmacéutico el mismo que deberá cumplir con los requisitos del Artículo 12° del presente Reglamento”; por lo que deberá llenar
los datos declarados del Químico Farmacéutico Director Técnico y Químicos Farmacéuticos asistentes que permanecerán en el establecimiento farmacéutico durante el
horario de atención al público. Asimismo, deberá indicar si en el establecimiento farmacéutico manejaran Drogas.

6a. APELLIDOS: NOMBRES:

COLEGIATURA: …… N º Email: DNI: TF

6b. ADJUNTAR:

LIBRO A VISAR

LIBRO ANTERIOR SI CORRESPONDE

LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO
PENAL.

Firma y sello del Director Técnico Firma del Propietario o Representante Legal
y sello del establecimiento farmacéutico

www.dirislimanorte.gob.pe

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