Prótesis valvulares cardíacas – Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009 81

Prótesis valvulares cardíacas

DR. ALEJANDRO LAKOWSKY1 Y DR. GUILLERMO LÓPEZ SOUTRIC2

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Contenidos
– Reseña histórica
– Tipos de válvulas protésicas
– Prótesis mecánicas
– Prótesis de jaula y bola
– Prótesis monodisco
– Prótesis de dos discos
– Prótesis biológicas
– Heteroinjerto porcino con stent
– Heteroinjerto porcino sin stent (stentless)
– Heteroinjerto de pericardio bovino
– Homoinjerto aórtico
– Autoinjerto pulmonar (cirugía de Ross)
– Ventajas y desventajas
– Control del paciente sano portador de una prótesis valvular
– Evaluación de la función valvular
– Terapia antitrombótica en pacientes con prótesis valvulares
– Profilaxis de endocarditis infecciosa
– Otras recomendaciones (ejercicio - embarazo)
– Complicaciones de las prótesis valvulares
– Falla estructural
– Obstrucción valvular
– Embolización sistémica
– Hemorragia
– Endocarditis infecciosa
– Anemia hemolítica
– Discordancia (mismatch) paciente-prótesis
– Complicaciones de la cirugía de Ross
– Nuevas perspectivas: reemplazo valvular percutáneo
– Conclusiones
– Elección de la válvula protésica
– Referencias
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Abreviaturas
CF Clase funcional ETT Ecocardiograma transtorácico
ECG Electrocardiograma RIN Razón internacional normatizada
ETE Ecocardiograma transesofágico VI Ventrículo izquierdo
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

1
Miembro titular de la SAC, médico de planta de Unidad Coronaria del Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de
Buenos Aires.
2
Médico de planta de Unidad Coronaria del Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires.
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Reseña histórica válvulas nuevas. La prótesis de Starr-Edwards,

___________
aunque probó que estructuralmente era inalte-
Aunque la posibilidad de intervenir quirúrgica- rable a lo largo del tiempo, tenía un perfil hemo-
mente las enfermedades valvulares del corazón dinámico inadecuado, con flujo periférico en lu-
era conocida ya en la década de los años veinte, a gar de central, un requerimiento de energía con-
través de las primeras valvuloplastias, los resul- siderable para abrir la válvula y la generación
tados eran francamente desalentadores. Los in- de una poscarga significativa sobre el ventrículo
tentos por descalcificar o reparar manualmente izquierdo (VI), con incremento del trabajo car-
las válvulas enfermas no conseguían reducir la díaco y del consumo de oxígeno. Por otra parte,
estenosis o en su defecto producían insuficien- las tasas de tromboembolia aún se mantenían ele-
cias graves por destrucción de las valvas. En la vadas. En 1969 se introdujo la primera válvula
primera mitad del siglo XX, varios hitos en las mecánica a disco oscilante, la Bjork-Shiley, con
ciencias médicas mostraron el camino para el mejoras significativas en la hemodinamia. Se lo-
posterior desarrollo de las primeras prótesis val- gró minimizar la resistencia al flujo anterógrado,
vulares. Entre ellos, podemos citar la introduc- disminuir la turbulencia, el flujo periférico, el
ción del cateterismo cardíaco por Cournand y shear stress y la predisposición a la trombosis. En
Richards, la difusión de las técnicas quirúrgicas 1977, la aparición de las válvulas bidisco permitió
innovadoras de Alfred Blalock, la invención de acercarse aún más al ideal de flujo hemodinámico
la máquina de circulación extracorpórea por John central y sin turbulencia, aunque sin que pudiera
Gibbon y los descubrimientos de la heparina por evitarse el requerimiento de anticoagulación a
McLean y del dicumarol por Karl Link. largo plazo. La primera válvula bidisco fue la St
En 1954, Hufnagel y cols. describieron 23 Jude Medical, actualmente la prótesis mecánica
pacientes con insuficiencia aórtica que habían más utilizada a nivel mundial y parámetro de re-
sido tratados con la inserción de una válvula de ferencia con el cual se comparan las demás.
bola en la aorta descendente.(1) Dicho dispositivo Durante esos años se formularon criterios de
prevenía la regurgitación de la mitad inferior del diseño en la búsqueda de la prótesis ideal. Debía
cuerpo y aliviaba parcialmente la sobrecarga de ser de materiales químicamente inertes, no ge-
volumen sobre el corazón; sin embargo, también nerar rechazo, no generar hemólisis y no ser
se asociaba con la aparición de eventos trom- trombogénica. Debía mantener inalterables sus
boembólicos. Poco después, Albert Starr y Dwight propiedades estructurales por muchos años,
Harken se basaron en esta idea y desarrollaron abrirse y cerrarse rápidamente en respuesta a
la primera válvula cardíaca con componentes rí- los cambios de presión, producir obstrucción
gidos y durables. El 21 de septiembre de 1960, anterógrada limitada y regurgitación mínima en
Starr realizó el primer implante ortotópico exi- su posición cerrada. Además, debía ser acepta-
toso de una válvula cardíaca, con una prótesis ble para los pacientes y técnicamente sencilla de
de jaula y bola en posición mitral.(2) Las persis- implantar en una posición fisiológica.
tentes complicaciones tromboembólicas fueron En 1962, Donald Ross mostró las ventajas
una constante durante los primeros años, por lo hemodinámicas y biológicas de los injertos
que Starr, junto con un ingeniero mecánico, M. valvulares humanos cadavéricos, pero las limi-
Lowell Edwards, se dedicó a rediseñar la válvu- taciones técnicas en la preparación y la preser-
la. Se redujo la cantidad de metal expuesto, los vación de los homoinjertos y principalmente las
componentes se recubrieron con heparina, se per- dificultades en la obtención de las piezas demo-
mitió un grado mayor de reflujo para “lavar” las raron su difusión.(3) En búsqueda de tejidos bio-
superficies y disminuir la trombosis; no obstan- lógicos alternativos, Binet y cols. presentaron en
te, los logros fueron parciales. Estudios de bioin- 1965 su experiencia inicial con cinco pacientes
geniería en animales demostraron la importan- tratados con heteroinjertos valvulares porcinos,
cia de lograr un buen perfil hemodinámico de las los cuales sobrevivieron el posoperatorio, sin re-
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querimiento de anticoagulación. Comunicaciones que el glutaraldehído promovía la calcificación,

posteriores de otros investigadores confirmaron lo que permitió el desarrollo de nuevas técnicas
estos hallazgos, pero los resultados a mediano de fijación que limitan la mineralización, mien-
plazo eran decepcionantes, debido a la aparición tras que preservan la estructura molecular de la
de fallas estructurales. A fines de los años sesen- válvula. Las válvulas nuevas de pericardio bovi-
ta, Alain Carpentier reconoció que la estabilidad no, así como las válvulas porcinas modernas sin
y la durabilidad de las prótesis biológicas reque- stent, presentan un perfil hemodinámico opti-
rían la prevención tanto de la reacción inmuno- mizado, con un área valvular efectiva mayor, al
lógica como de la desnaturalización del tejido tiempo que logran mantener su trombogenicidad
colágeno. Propuso lavar las prótesis aórticas baja y aumentar su durabilidad. No obstante, aún
porcinas en una solución especial (solución de persiste el riesgo de la falla estructural a largo
Hanks) y con un agente oxidante para limitar su plazo.
potencial antigénico y tratarlas con glutaral- El avance de la bioingeniería en prótesis
dehído para prevenir la desnaturalización de las valvulares cardíacas derivó en los últimos años
fibras colágenas, estableciendo enlaces cruzados en el desarrollo de válvulas que pueden implan-
estables. Carpentier combinó una válvula aórtica tarse por vía percutánea. En 2002, Alain Cribier
porcina tratada de este modo, con un anillo (stent) y cols. comunicaron el primer implante en seres
metálico que le diera estabilidad estructural, a humanos de una prótesis aórtica por medio de
fin de mantener las relaciones tridimensionales un catéter percutáneo y desde entonces esta es-
de las valvas y permitir un implante más fácil trategia terapéutica ha mostrado una evolución
para el cirujano. A este invento lo denominó vertiginosa.(5) Actualmente, dos tipos de válvu-
“bioprótesis”, la simbiosis entre lo biológico y lo las que se pueden posicionar por vía percutánea
mecánico.(4) Precisamente, Albert Starr y Alain se encuentran en fase de ensayos clínicos y un
Carpentier fueron distinguidos en 2007 con el sinnúmero de válvulas nuevas están en etapa de
Lasker Award for Clinical Medical Research, en investigación preclínica o se han implantado en
reconocimiento a sus contribuciones extraordi- seres humanos recientemente.(6) Las dos próte-
narias al desarrollo de las prótesis valvulares sis más estudiadas son la Edwards-Sapien, una
cardíacas. Son considerados los padres de esta válvula expandible por balón (primer implante
rama de la cirugía cardiovascular. en el año 2002) y la CoreValve, autoexpandible
Los análisis posteriores de la válvula de (2004). La primera consiste en tres valvas de
Carpentier confirmaron que, pese a la ausencia pericardio bovino montadas sobre un stent tu-
de recubrimiento endotelial, la prótesis presen- bular de acero inoxidable, que puede colocarse
taba una trombogenicidad baja (se logró pres- por vía anterógrada transeptal, por vía retrógra-
cindir de la anticoagulación) y permitía un exce- da a través de la arteria femoral o por vía transa-
lente flujo central y laminar. Sin embargo, la pre- pical. La segunda consta de valvas realizadas de
sencia del stent metálico reducía significati- pericardio porcino, suturadas a un stent de nitinol
vamente el área valvular efectiva, lo que asociado autoexpandible, con forma de copa.
con la rigidez de las valvas generaba gradientes
relativamente elevados, en especial con válvulas
de pequeño calibre. Además, la integridad estruc- Tipos de válvulas protésicas
___________
tural a mediano y a largo plazos era limitada.
La investigación en tejidos biológicos nuevos De los pacientes a los que se les realiza un reem-
condujo a la introducción de las válvulas de peri- plazo valvular, alrededor del 60% recibe una pró-
cardio bovino, con un diseño mejorado de las tesis mecánica, íntegramente elaborada con ma-
valvas, y el material del stent se modificó o senci- teriales no biológicos, y un 40% recibe una bio-
llamente se eliminó para reducir el estrés y los prótesis, en cuya elaboración se utilizan (parcial
gradientes anterógrados. A su vez, se descubrió o totalmente) materiales de origen orgánico. Pue-
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de tratarse de un heteroinjerto, un homoinjerto o

un autoinjerto (pulmonar). Se define heteroinjerto
valvular a una prótesis realizada a partir de teji-
dos biológicos no humanos; las más utilizadas son
las válvulas porcinas y las elaboradas con pericardio
bovino. Pueden tener además componentes artifi-
ciales, como un stent o soporte metálico o un rebor-
de de material tejido para permitir su sutura al
anillo aórtico. Un homoinjerto es el implante de
una válvula humana, tomada de un donante cada-
vérico, esterilizada y criopreservada. Se define
autoinjerto valvular a la utilización de la válvula
pulmonar del mismo paciente para reemplazar a
c
la válvula aórtica enferma.(7) Fig 1. Radioscopia de prótesis de Starr-Edwards.
––––––––––––––––––––––––––––––––
El heteroinjerto valvular es una prótesis confec- ––––––––––––––––––––––––––––––––
cionada a partir de tejidos biológicos no huma- La prótesis de jaula y bola tiene una duración
nos, generalmente de origen porcino o bovino. Los prolongada, pero su perfil hemodinámico es des-
homoinjertos, en cambio, son válvulas humanas favorable. Presenta además una trombogenicidad
provenientes de un donante cadavérico. elevada.
–––––––––––––––––––––––––––––––– ––––––––––––––––––––––––––––––––

Prótesis mecánicas Prótesis monodisco

Las prótesis mecánicas se subdividen, según el La primera prótesis de este tipo fue la de Bjork-
dispositivo oclusor del orificio protésico, en pró- Shiley, presentada en 1969 y discontinuada en
tesis de jaula y bola, prótesis monodisco y próte- 1986 debido a la aparición de una tasa elevada
sis de dos discos. de fallas estructurales, con fractura del soporte
y migración del disco. Le siguieron otros mode-
Prótesis de jaula y bola los de válvulas monodisco con diferentes diseños
La más conocida de este tipo, y la única que se (Omni-Science, Medtronic-Hall, Monostrut, en-
fabrica en la actualidad, es la prótesis de Starr- tre otras). La válvula Medtronic-Hall es una de
Edwards (Figura 1). Consiste en un anillo de las más eficientes dentro de este grupo y la úni-
teflón y tela de polipropileno, cubierto por una ca válvula monodisco que aún se fabrica. La ar-
jaula de aleación de cromo-cobalto. Dentro de la quitectura común a todas ellas consiste en un
jaula se ubica una bola de goma de silicona disco de carbono, montado sobre un pivote y uni-
(Silastic) o de titanio, con movilidad libre dentro do a un anillo metálico (Figura 2). El disco osci-
de ella y que ocluye el anillo en forma intermi- la, ocluyendo y abriendo el orificio de la prótesis
tente. Es la válvula que ha demostrado mayor según el momento del ciclo cardíaco. La apertu-
longevidad (más de 30 años) sin fallas estructu- ra del disco está limitada por unos topes (struts)
rales, pero su alto perfil y resistencia al flujo la en el anillo, lo que permite una apertura de has-
hacen poco fisiológica desde el punto de vista ta los 60-80 grados.
hemodinámico. El flujo lateral en vez de central
se asocia con gradientes transprotésicos relati- Prótesis de dos discos
vamente altos. Del mismo modo, lleva la carga Su prototipo es la válvula de St. Jude, la prótesis
de ser una prótesis muy trombogénica, en parti- mecánica más utilizada en la actualidad, intro-
cular en posición mitral, lo que requiere una ducida en 1977. Consiste en un anillo metálico y
anticoagulación cuidadosa. dos discos de carbono grafito, que pivotean so-
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bre el anillo con un ángulo de apertura de 85

grados, por lo cual adquieren una posición casi
paralela al flujo sanguíneo, delimitando dos ori-
ficios mayores laterales y un orificio menor cen-
tral (Figura 3). Esta conformación estructural le
confiere a este tipo de válvula mejor perfil hemo-
dinámico cuando se compara con los dos mode-
los anteriores. Su diseño favorable le permite
exhibir los gradientes más bajos dentro de las
prótesis mecánicas y un índice menor de trom-
bogenicidad. De todas formas, requiere anticoa-
gulación crónica. Excepto algunos modelos de
válvulas bidisco con diseño deficiente, su confia-
bilidad y su resistencia a la falla estructural son
muy altas.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Las prótesis de dos discos poseen los gradientes
más bajos dentro de las válvulas mecánicas. Este c
perfil hemodinámico favorable se correlaciona con Fig. 2. Prótesis monodisco.

una trombogenicidad reducida.

––––––––––––––––––––––––––––––––

Prótesis biológicas
Las prótesis biológicas se clasifican, según el ori-
gen del material biológico utilizado y el tipo de
montaje empleado en su fabricación, en hete-
roinjerto porcino con stent, heteroinjerto porci-
no sin stent (stentless), heteroinjerto de pericardio
bovino, homoinjerto aórtico y autoinjerto pul-
monar (cirugía de Ross).
c
Fig. 3. Prótesis mecánica bivalva.
Heteroinjerto porcino con stent
Son las prótesis biológicas más utilizadas en la
actualidad. Se trata de válvulas de cerdo trata-
das con glutaraldehído u otro elemento de fija-
ción, más un tratamiento anticálcico y monta-
das en un soporte metálico (stent) que permite
su sutura al anillo valvular. La válvula aórtica
de cerdo está conformada por dos valvas fibrosas
y una valva muscular (Figura 4). Algunos mode-
c
los de prótesis incluyen una válvula intacta de Fig. 4. Bioprótesis porcina con stent.
cerdo, mientras que otros consisten en una
neoválvula, que se confecciona con dos o tres
válvulas porcinas, de las que sólo se utilizan las porcinos son similares a los de las prótesis mecá-
valvas no coronarianas y se descartan la valva nicas de bajo perfil y de tamaño comparable.
coronariana derecha y su cresta muscular. Los Todas las válvulas con tejidos biológicos presen-
perfiles hemodinámicos de los heteroinjertos tan baja trombogenicidad, por lo que su ventaja
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principal es que no requieren tratamiento anti-

coagulante en el largo plazo. Se debe indicar
anticoagulación durante los primeros 3 meses
posteriores al implante. En el caso de las bio-
prótesis en posición aórtica, con ritmo sinusal y
función ventricular adecuada, se está evaluando
la posibilidad de indicar solamente antiagre-
gación, aunque esto aún no está consensuado.
Como contrapartida, las bioprótesis muestran
una longevidad limitada, con fallas estructura-
les a partir de los 10 a 15 años del implante, en
particular en pacientes menores de 65 años. No
obstante, las prótesis más modernas, con trata-
mientos nuevos de fijación y anticálcico, tienen c
una duración bastante mayor, de 20 años o más. Fig. 5. Bioprótesis porcina sin stent.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Todas las válvulas biológicas poseen baja
trombogenicidad, por lo que no requieren anti-
coagulación en el largo plazo.
––––––––––––––––––––––––––––––––

Heteroinjerto porcino sin stent (stentless)

Uno de los inconvenientes de los heteroinjertos
porcinos consiste en que la presencia del stent o
anillo de soporte puede generar una resistencia
al flujo considerable, al disminuir el área valvular c
efectiva, sobre todo en las prótesis de tamaño Fig. 6. Bioprótesis de pericardio bovino.
pequeño en posición aórtica. Para tratar de sub-
sanar este inconveniente, se desarrollaron las
prótesis biológicas sin stent o stentless, que con- mejor y un deterioro estructural menor que las
sisten en cúspides de válvulas aórticas porcinas bioprótesis porcinas con stent. La prótesis de
unidas a un anillo de Dacron para permitir su pericardio bovino Carpentier-Edwards ha mos-
implante (sin el stent metálico) (Figura 5). Para trado muy buenos resultados clínicos con una
un mismo tamaño valvular, expresado en milí- durabilidad superior al promedio de las biopró-
metros desde su borde externo, permite un área tesis porcinas.
valvular efectiva mayor. Su sutura es más difi-
cultosa que las bioprótesis con stent y su supe- Homoinjerto aórtico
rioridad clínica sobre éstas aún está en discu- Fue la primera válvula de origen biológico im-
sión. Una de sus principales aplicaciones es la plantada con éxito. Consiste en una válvula ex-
prevención del mismatch paciente-prótesis en traída de un donante cadavérico, esterilizada con
casos de anillos aórticos pequeños. antibióticos y criopreservada en la fase gaseosa
del nitrógeno líquido, a alrededor de –190 °C.
Heteroinjerto de pericardio bovino Habitualmente se resecan del donante el bloque
Son válvulas protésicas cuyas cúspides son ma- de la aorta ascendente, anillo y válvula, más la
nufacturadas con pericardio bovino y montadas valva anterior mitral. Luego, el cirujano adapta
en un stent metálico (Figura 6). A largo plazo, el implante según las necesidades del receptor.
presentan un perfil hemodinámico ligeramente Los homoinjertos tienen un perfil hemodinámico
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muy fisiológico, con un área valvular efectiva operar dos válvulas para arreglar sólo una, moti-
amplia y flujo laminar con gradientes bajos. Tam- vo por el cual se lleva a cabo con poca frecuencia.
bién presentan la gran ventaja de una alta resis-
tencia a la infección, por lo que una de sus prin-
cipales aplicaciones es en pacientes con endocar- Ventajas y desventajas
ditis de válvula nativa o protésica. También se Las diferentes prótesis presentan ventajas y des-
usan en casos de aneurisma disecante de la aor- ventajas. Lamentablemente, la válvula protésica
ta tipo A, en la anuloectasia aórtica del síndro- ideal, con excelente perfil hemodinámico, gran
me de Marfan, en mujeres en edad fértil y en duración y baja trombogenicidad (sin necesidad
pacientes jóvenes y deportistas que desean man- de anticoagular), no existe. Las prótesis mecáni-
tener su calidad de vida, ya que es una válvula cas modernas garantizan una gran longevidad
de muy buena hemodinamia y que no requiere sin fallas estructurales, pero presentan el riesgo
anticoagulación. Entre sus desventajas se en- de tromboembolia, por lo que los pacientes que
cuentra el hecho de que los homoinjertos son de las reciben requieren tratamiento antiagregante
disponibilidad limitada (afortunadamente, en los y anticoagulante, en muchos casos agresivo, con
últimos años se han abierto varios bancos de riesgo de complicaciones, como trombosis val-
homoinjertos en el país). Su implante es técnica- vular, eventos embólicos y hemorragia. Como
mente más difícil y presentan una tasa modera- contrapartida, las prótesis biológicas presentan
da de falla estructural en el seguimiento, algo un riesgo mucho más bajo de eventos tromboem-
menor que la de las prótesis porcinas pero bas- bólicos y, por lo tanto, pueden prescindir de la
tante mayor que la de las válvulas mecánicas. anticoagulación. No obstante, su eficacia clínica
–––––––––––––––––––––––––––––––– se encuentra limitada por su menor durabilidad,
Los homoinjertos poseen múltiples ventajas: per- lo que se relaciona con una probabilidad mayor
fil hemodinámico fisiológico, resistencia elevada de reoperación en el seguimiento a mediano y a
a las infecciones y no requieren anticoagulación. largo plazos.
Las desventajas son su escasa disponibilidad, el ––––––––––––––––––––––––––––––––
implante es técnicamente dificultoso y existe ries- Las prótesis mecánicas modernas presentan una
go de falla estructural en el seguimineto. duración prolongada, pero requieren anticoa-
–––––––––––––––––––––––––––––––– gulación por su trombogenicidad elevada. A di-
ferencia de éstas, las prótesis biológicas poseen
Autoinjerto pulmonar (cirugía de Ross) un riesgo más bajo de tromboembolia, por lo que
El autoinjerto pulmonar consiste en el implante no necesitan anticoagulación, pero su durabilidad
en posición aórtica de la válvula pulmonar del es menor.
propio paciente. Para restablecer la continuidad ––––––––––––––––––––––––––––––––
ventriculopulmonar se coloca un homoinjerto Dos estudios históricos, el de Edimburgo(8) y
pulmonar criopreservado o bien un tubo val- el de la Administración de Veteranos de los Es-
vulado realizado con pericardio del paciente. El tados Unidos,(9, 10) compararon los resultados a
autoinjerto pulmonar proporciona todas las ven- largo plazo de la utilización de prótesis mecáni-
tajas de un homoinjerto, con excelente hemo- cas versus biológicas. Utilizaron la válvula
dinamia y gran resistencia a las infecciones y tie- monodisco Bjork-Shiley original y las bioprótesis
ne, además, la cualidad de estar conformado por porcinas de primera generación, Hancock o
células viables, capaces de crecer. Por lo tanto, Carpentier.
sería, en teoría, la operación ideal para niños, El Edinburgh Heart Valve Trial seleccionó
adolescentes y adultos jóvenes, en particular si al azar 541 pacientes entre 1975 y 1979 a recibir
la causa de la disfunción aórtica fue un proceso una prótesis mecánica (Bjork-Shiley monodisco)
infeccioso. Sin embargo, esta cirugía es técnica- o biológica (porcina, con stent), los que fueron
mente difícil, laboriosa y prolongada e implica seguidos durante 12 años. Comunicó una leve
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ventaja, en términos de mortalidad, que no al- total por todas las causas no mostró diferen-
canzó significación estadística para las válvulas cias.
mecánicas en posición aórtica, pero no en posi- Estos resultados son la base para la recomen-
ción mitral. También se informó una tasa mayor dación clásica de utilizar una prótesis mecánica en
de reoperación en el grupo con prótesis biológi- sujetos jóvenes, con una expectativa de vida mayor
cas en posición aórtica (22,6%) versus mecánicas de 15 años, y en aquellos anticoagulados por otras
(4,2%). Lo mismo ocurrió para las prótesis en causas, por ejemplo fibrilación auricular, en quie-
posición mitral (43,1% versus 9,9%). La tasa de nes se requiere garantizar una vida útil prolonga-
tromboembolia y de endocarditis fue similar, pero da de la prótesis pese al riesgo mayor de hemorra-
hubo una incidencia mayor de hemorragia con gias. Las válvulas biológicas se prefieren en pacien-
las prótesis mecánicas en posición aórtica. tes mayores de 65 años y en los que la anticoa-
El estudio Veterans Affair Cooperative Study gulación se encuentra contraindicada.(12, 13)
on Valvular Heart Disease mostró los resultados ––––––––––––––––––––––––––––––––
del seguimiento a 15 años de 575 pacientes so- Las prótesis mecánicas se reservan para pacien-
metidos a reemplazo valvular mitral o aórtico, tes jóvenes o con una expectativa de vida mayor
entre 1977 y 1982, que fueron aleatorizados a de 15 años y para los que requieren anticoa-
recibir una prótesis mecánica (Bjork-Shiley gulación por otra causa. Las biológicas se utili-
monodisco) o una prótesis biológica (Hancock zan en los mayores de 65 años y en los que la
porcina). En relación con el reemplazo valvular anticoagulación está contraindicada.
mitral, no se observaron diferencias en mortali- ––––––––––––––––––––––––––––––––
dad entre ambos tipos de prótesis. En cambio, se
observó una mortalidad menor por todas las cau- En la actualidad, si bien no se han desarro-
sas después del reemplazo valvular aórtico en los llado nuevos estudios aleatorizados con prótesis
pacientes que recibieron una prótesis mecánica. y técnicas más modernas, este paradigma se ha
Esto se debió, principalmente, a la falla prima- flexibilizado. Las bioprótesis actuales presentan
ria de la prótesis por deterioro estructural, que una tasa de durabilidad mayor que las utiliza-
ocurrió con más frecuencia en el grupo operado das en estos ensayos y la mortalidad relacionada
con una válvula biológica, sobre todo a partir del con una posible reoperación ha disminuido. Esto
noveno año de seguimiento, y particularmente ha llevado a plantear la utilización de bioprótesis
en pacientes menores de 65 años. Las bioprótesis en pacientes cada vez más jóvenes y esta tenden-
estuvieron asociadas con un riesgo significa- cia se ha ido generalizando gradualmente en los
tivamente menor de hemorragia. Cuando se in- principales centros quirúrgicos.
cluyeron en el análisis todas las complicaciones
recién mencionadas, la incidencia de eventos to-
tales (incluida la tromboembolia) se igualó a par- Control del paciente sano portador
tir de los 11 años de seguimiento. de una prótesis valvular
___________
Más recientemente, Ruel y cols. mostraron,
en un seguimiento a largo plazo (de más de 20 El control y el seguimiento de los pacientes con
años), que el implante inicial de una bioprótesis, prótesis valvulares, comprende: a) la evaluación
tanto en posición mitral como aórtica, en pacien- de la función valvular, b) la terapia antitrom-
tes jóvenes (< 60 años) no se asocia con una di- bótica, c) la profilaxis de endocarditis y d) otros
ferencia significativa de supervivencia cuando se puntos, como recomendaciones sobre ejercicio y
compara con la colocación inicial de una prótesis embarazo (Cuadro 1).
mecánica si el riesgo de reoperación es bajo.(11)
Taylor y cols. realizaron una comparación Evaluación de la función valvular
similar entre los mismos tipos de prótesis y ob- Se realiza básicamente mediante la anamnesis,
tuvieron resultados semejantes. La mortalidad el examen físico, la cinefluoroscopia y la eco-
Prótesis valvulares cardíacas 89

––––––––––––––––––––––––––––––––
Examen clínico anual
Durante los primeros 5 años luego de un reem-
Control ecocardiográfico periódico
plazo valvular, en pacientes asintomáticos y sin
Anticoagulación/antiagregación. Informar al paciente. Man- deterioro de la función ventricular, se realiza un
tener una RIN óptima según las guías de manejo. Evitar
ecocardiograma cada 2-3 años. Luego de este pe-
interacciones medicamentosas
ríodo, se realiza anualmente.
Profilaxis de endocarditis infecciosa
––––––––––––––––––––––––––––––––
c
Cuadro 1. Manejo médico del paciente con cirugía valvular De la historia y del examen físico se debe pres-
tar especial atención a la aparición de signos y
cardiografía. Los análisis de laboratorio, la ra- síntomas incipientes de insuficiencia cardíaca, de
diografía de tórax y el electrocardiograma (ECG), síntomas neurológicos o de episodios de embolias
aunque son parte de la rutina de estudio, apor- o microembolias periféricas, los que pueden ser
tan una información menos relevante en estos indicios de disfunción protésica. Los hallazgos en
casos. la auscultación cardíaca, que varían según el tipo
La primera visita al consultorio en un pacien- de prótesis y el sitio de implante, deben compa-
te con cirugía valvular reciente debe programar- rarse con los registros históricos del paciente
se entre las 2 y las 4 semanas luego del alta. Se (Figura 7). Las anormalidades en la auscultación
debe evaluar el funcionamiento de la prótesis e pueden sugerir también una disfunción protésica;
investigar signos de infección, trastornos de con- por ejemplo, la atenuación o la desaparición de
ducción o infarto. Esto se realiza mediante el los clics de apertura o cierre pueden ser signos
examen clínico, el ECG, la radiografía de tórax, de trombosis de la válvula, mientras que la apa-
análisis de laboratorio de rutina y un ecocar- rición de un soplo nuevo puede indicar un incre-
diograma Doppler si no se efectuó antes del alta mento de los gradientes por estenosis valvular o
hospitalaria. El eco-Doppler cardíaco es el estu- la aparición de un leak periprotésico.
dio complementario más importante para el con- ––––––––––––––––––––––––––––––––
trol de estos pacientes. Efectuado previo al alta En el seguimiento clínico se debe prestar especial
o poco tiempo después es de gran importancia, atención a los cambios auscultatorios. La atenua-
ya que permite contar con un parámetro de refe- ción o la desaparición de los clics pueden indicar
rencia, a fin de efectuar el seguimiento lon- trombosis valvular. La auscultación de un soplo
gitudinal del paciente.(14) nuevo puede señalar una estenosis valvular o un
El seguimiento de rutina en pacientes asin- leak periprotésico.
tomáticos debe realizarse anualmente, median- ––––––––––––––––––––––––––––––––
te anamnesis, examen físico y exámenes comple- La cinefluoroscopia es un método sencillo y
mentarios, según necesidad. En pacientes asin- útil, muchas veces subestimado, para el segui-
tomáticos, sin evidencia de disfunción ventricu- miento del paciente asintomático, pero en parti-
lar ni otras cardiopatías asociadas, con prótesis cular ante la sospecha de disfunción protésica.
mecánicas o bioprótesis (durante los primeros 5 Este estudio, que en manos experimentadas no
años), resulta razonable efectuar un eco-Doppler demanda más de 10 minutos, permite identifi-
cardíaco cada 2-3 años. Luego de los primeros 5 car el tipo y el modelo de prótesis (algo que no se
años de implantada una prótesis biológica de puede lograr con ecocardiografía) y evaluar la
cualquier tipo, se recomienda un examen ecográ- movilidad correcta o deficiente de la válvula me-
fico anual para identificar precozmente signos diante la medición de los ángulos de apertura de
de falla estructural (calcificación, estenosis, leaks los dispositivos oclusores. La reducción del án-
periprotésicos, rotura valvar). Siempre que se gulo de apertura normal, la apertura en forma
verifique un cambio relevante en el estado clíni- intermitente o la diferente movilidad de ambos
co del paciente, debe efectuarse un nuevo con- hemidiscos en las prótesis bivalvas sugieren
trol ecocardiográfico. disfunción protésica, generalmente por trombo
90 – Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009

e Fig. 7. Características auscul-

tatorias en pacientes con pró-
tesis valvulares. R1: Primer
ruido cardíaco. SSE: Soplo
sistólico eyectivo. P2: Compo-
nente pulmonar del segundo
ruido cardíaco. R2: Segundo
ruido cardíaco. CA: Clic de
apertura. CC: Clic de cierre.
CA: Cierre aórtico. CM: Cierre
mitral. SD: Soplo diastólico.
Modificado de Vongpar ta-
nasinw, Hillis LD, Large RA, et
al. N Engl J Med 1996;335:
407-416.

o pannus. En la fibrilación auricular puede ob- En términos generales, la evaluación eco-

servarse un movimiento irregular o temblor del cardiográfica de las válvulas protésicas sigue los
oclusor, lo cual no es signo de anomalía si el án- mismos lineamientos que los utilizados en vál-
gulo máximo de apertura es normal. En pacien- vulas nativas. Se realizan las mediciones de ru-
tes con discordancia (mismatch) paciente-próte- tina de tamaño de cavidades y espesores parie-
sis suele observarse incremento de los gradientes tales, función sistólica y diastólica biventricular
por Doppler, con movimiento normal de la pró- y las mediciones de flujos en las válvulas nativas
tesis en la cinefluoroscopia, lo cual ayuda a dife- y en las prótesis. Se evalúa la aorta ascendente y
renciarlo de una trombosis protésica. En un tra- se investiga la presencia de masas, trombos y
bajo publicado en la Revista Argentina de Car- vegetaciones. A nivel de la válvula protésica se
diología en 2008, Cianciulli y cols. mostraron la evalúa su posición, el diseño y la movilidad del
utilidad de este método y su valor complementa- dispositivo oclusor, se miden las velocidades y los
rio al del eco-Doppler cardíaco.(15) gradientes transvalvulares, se calcula su área por
–––––––––––––––––––––––––––––––– tiempo de hemipresión o por ecuación de la con-
La cinefluoroscopia permite identificar el tipo y tinuidad y se investiga la presencia de flujos de
el modelo de prótesis y resulta de gran utilidad regurgitación fisiológicos o patológicos, junto con
para evaluar la movilidad valvular. la medición de las presiones pulmonares. La con-
–––––––––––––––––––––––––––––––– sideración de la clínica del paciente y la compa-
El ecocardiograma y el Doppler cardíaco, tan- ración con estudios previos es de valor en estos
to transtorácico (ETT) como transesofágico casos, en particular ante hallazgos atípicos o
(ETE), es el método por excelencia para la eva- anormales. Los componentes metálicos de las
luación de las prótesis valvulares. prótesis valvulares, en particular de las mecáni-
Prótesis valvulares cardíacas 91

cas, generan sombras acústicas y reverberacio- de los gradientes transvalvulares. Esto se puede
nes que dificultan la visualización de regurgi- corregir en parte por el cálculo del área valvular;
taciones y de masas adheridas. Especialmente en por ejemplo, mediante la ecuación de la conti-
posición mitral, la sombra acústica de la válvula nuidad aórtica o mitral. En válvulas protésicas
oscurece la aurícula izquierda. Este fenómeno mitrales o tricuspídeas, el área valvular puede
hace que puedan pasar inadvertidas regur- calcularse también mediante el tiempo de
gitaciones mitrales o formaciones adheridas del hemipresión, al igual que en las nativas. En las
lado auricular de la válvula. El ETT evalúa con válvulas aórticas, cuando el diámetro del tracto
mayor facilidad las estructuras cardíacas más de salida del VI es difícil de medir, se puede utili-
adyacentes a la pared anterior del tórax, mien- zar el cociente entre la velocidad o la integral
tras que el ETE, por capturar las imágenes des- velocidad-tiempo del tracto de salida (medida con
de el esófago en una posición retrocardíaca, per- Doppler pulsado) y la velocidad o la integral de
mite ver mejor la aurícula izquierda, su orejuela la válvula aórtica, el llamado índice Doppler. En
y ambas válvulas auriculoventriculares. La eva- estados de hiperdinamia o gasto cardíaco alto,
luación de una prótesis aórtica muy ecorre- como fiebre, hipertiroidismo o anemia, la veloci-
fringente puede ser dificultosa por ambos méto- dad en el tracto de salida y en la válvula aórtica
dos, y si el paciente ha sido sometido a un doble se incrementará en igual proporción, mantenien-
reemplazo valvular, la tarea del ecografista pue- do más o menos constante el índice Doppler. Por
de ser más laboriosa aún. el contrario, ante una estenosis verdadera de la
La medición de las velocidades de flujo y el válvula, se encontrarán velocidades normales en
cálculo de los gradientes transprotésicos y del el tracto de salida y transprotésicas altas, con
área valvular son similares a los que se efectúan un índice Doppler menor. Es de destacar que la
en válvulas nativas.(14) Todas las válvulas pro- presencia de gradientes bajos y un área valvular
tésicas son, en alguna medida, obstructivas y efectiva alta descartan una estenosis e indican
presentan cierto grado de reflujo, por lo que la una válvula normofuncionante. En el apartado
determinación de estenosis o insuficiencia es más “Complicaciones de las prótesis valvulares” se
una cuestión de gravedad que de presencia. Se describen los distintos hallazgos ecocardiográ-
han confeccionado tablas con los valores norma- ficos de las disfunciones valvulares.
les esperados de gradientes y área para cada tipo,
tamaño y localización de válvula protésica. A Terapia antitrombótica en pacientes con
mayor tamaño valvular, en general se asocian una prótesis valvulares
velocidad y un gradiente menor y un área val- Dos de las principales complicaciones de los pa-
vular mayor. Los homoinjertos y los autoinjertos, cientes con una prótesis valvular son la trombo-
así como las válvulas biológicas sin stent, mues- sis de la válvula, que conlleva la disfunción pro-
tran los mejores perfiles hemodinámicos, con tésica, en general aguda o subaguda, y la ocu-
gradientes bajos y área valvular efectiva más rrencia de embolias a distancia.
amplia. Por otra parte, también presentan un Como ya se ha mencionado, este riesgo es
aspecto muy parecido a las válvulas nativas en mayor en prótesis mitrales que en aórticas y en
el ecocardiograma bidimensional y en modo M. las mecánicas más que en las biológicas. Dentro
En las ocasiones en que se dificulta diferenciar de las prótesis mecánicas, las más trombogénicas
una prótesis mecánica de una biológica puede ser son las de jaula y bola, las monodisco tienen un
útil “ver” el clic de apertura y cierre valvular en riesgo intermedio y las bivalvas son las de me-
la señal espectral del Doppler continuo, caracte- nor riesgo.
rístico de las mecánicas y ausente en las biológi- ––––––––––––––––––––––––––––––––
cas. Las condiciones de precarga y poscarga Las prótesis en posición mitral son más trom-
ventricular, así como el volumen minuto cardía- bogénicas que las ubicadas en posición aórtica.
co (gasto alto o bajo), influyen en la generación ––––––––––––––––––––––––––––––––
92 – Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009

Otras variables que aumentan el riesgo de embólico previo, estado de hipercoagula-

embolización son la edad avanzada del paciente bilidad o deterioro de la función ventricular)
(mayor de 70 años), la presencia de fibrilación y se trata de una prótesis bidisco o monodisco
auricular y el deterioro de la función ventricular. Medtronic-Hall. Con otros tipos de prótesis
En líneas generales, las prótesis mecánicas mecánicas en posición aórtica y/o si el pacien-
presentan un riesgo de embolia del 4% por pa- te presenta factores de riesgo adicionales, el
ciente, por año, sin tratamiento antiagregante tratamiento con anticoagulantes orales debe
ni anticoagulante, del 2% con tratamiento antia- ajustarse para obtener una RIN de entre 2,5
gregante y del 1% con tratamiento anticoa- y 3,5.
gulante. – Los pacientes portadores de prótesis biológi-
Los pacientes con prótesis biológicas que no cas, ya sea en posición mitral o aórtica, y que
reciben anticoagulación y que se encuentran en no presentan factores de riesgo adicionales
ritmo sinusal tienen un riesgo de embolia del 1% para embolias deben recibir tratamiento
por paciente, por año, similar al de portadores antiagregante con aspirina en dosis de 75 a
de prótesis mecánicas correctamente anticoa- 100 mg por día. Aún persiste cierta contro-
gulados. Además, la incidencia de embolias es versia acerca de la necesidad de anticoa-
mayor en los primeros días y hasta los 2 o 3 pri- gulación en los primeros meses posteriores a
meros meses desde el implante de la prótesis, la cirugía. Las recomendaciones actuales
tiempo durante el cual ésta no se halla endo- sugieren que deben permanecer anticoagulados
telizada completamente. en un rango de RIN de entre 2 y 3 durante los
Estos hechos hacen necesario que los pacien- tres primeros meses posquirúrgicos, sobre todo
tes a los cuales se les ha implantado una prótesis si la prótesis fue implantada en posición mitral.
valvular deban recibir tratamiento antiagregante Con posterioridad, en ausencia de eventos
y/o anticoagulante. La intensidad y el tipo de tra- embólicos u otra causa que lo justifique, debe
tamiento varían según diferentes condiciones suspenderse para continuar la profilaxis sólo
inherentes al tipo de prótesis implantada, su lo- con aspirina. En pacientes con bioprótesis que
calización, el tiempo transcurrido desde la ciru- poseen factores de riesgo adicionales, la
gía y la presencia o no de factores de riesgo em- anticoagulación oral está indicada en un rango
bólico adicionales. de RIN de entre 2 y 3 para las bioprótesis en
Sobre la base del balance de riesgos y benefi- posición aórtica y de 2,5 a 3,5 para las que se
cios del tratamiento antitrombótico en sujetos encuentran en posición mitral.
con prótesis valvulares, la última actualización – El uso de aspirina en dosis bajas (75-100 mg/
de las guías de valvulopatías del Colegio Ameri- día) se recomienda para todos los pacientes
cano de Cardiología y la Asociación Americana con prótesis valvulares y en la actualidad es
del Corazón del año 2008 considera las siguien- una indicación de clase I para la ACC/AHA.
tes pautas para la antiagregación y anticoagu- Esto incluye a los pacientes con prótesis bio-
lación(12) (Cuadro 2): lógicas sin factores de riesgo, que no requie-
– Todos los pacientes que han recibido el im- ren anticoagulación y a aquellos tratados con
plante de una válvula mecánica deben reci- anticoagulantes orales (pacientes con próte-
bir tratamiento anticoagulante oral. En aque- sis mecánicas y portadores de bioprótesis con
llos a los que se le ha implantado una próte- factores de riesgo para embolias).
sis mecánica en posición mitral, el nivel de CONFERENCIA ANTICOAGULACIÓN EN PRÓTESIS VALVULARES

RIN debe estar entre 2,5 y 3,5. Si la prótesis

se encuentra en posición aórtica, la RIN de- Profilaxis de endocarditis infecciosa
seada debe estar entre 2 y 3 si el paciente no Las últimas recomendaciones de la Sociedad
presenta factores de riesgo adicionales para Americana del Corazón del año 2007 sobre pro-
embolia (fibrilación auricular, evento filaxis antibiótica en la endocarditis infecciosa
Prótesis valvulares cardíacas 93

Cuadro 2. Recomendaciones e Aspirina Warfarina Warfarina Sin

del Colegio Americano de Car- (75-100 mg) (RIN 2,0-3,0) (RIN 2,5-3,5) anticoagulación
diología y de la Asociación
Americana del Corazón del Válvulas mecánicas
año 2008 para la antiagrega- RVA riesgo bajo
ción y anticoagulación de las < 3 meses Clase I Clase I Clase IIa
prótesis valvulares
> 3 meses Clase I Clase I
RVA riesgo alto Clase I Clase I
RVM Clase I Clase I

Válvulas biológicas
RVA riesgo bajo
< 3 meses Clase I Clase IIa Clase IIb
> 3 meses Clase I Clase IIa
RVA riesgo alto Clase I Clase I
RVM riesgo bajo
< 3 meses Clase I Clase IIa
> 3 meses Clase I Clase IIa
RVM riesgo alto Clase I Clase I

Factores de riesgo para tromboembolia: Fibrilación auricular, disfunción ventricular izquierda, tromboembolia
previa y estados protrombóticos. Los pacientes con prótesis aórtica de Starr-Edwards y monodisco distintas de
la Medtronic-Hall deben recibir anticoagulación con una RIN de 2,5-3,5.
RVA: Reemplazo valvular aórtico. RVM: Reemplazo valvular mitral.
Adaptado de ACC/AHA 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management
of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2008;52:e1-142.

introdujeron modificaciones sustanciales en re- do de dientes o bien bacteriemias espontáneas

lación con las anteriores, que databan de 1997.(16) asociadas con enfermedades periodontales
Entre las más importantes se destaca la elimi- subclínicas. Por este motivo, en las nuevas reco-
nación como grupo de alto riesgo y con necesi- mendaciones se decidió dirigir la profilaxis
dad de profilaxis antibiótica a pacientes porta- antibiótica a aquellos subgrupos de especial ries-
dores de ciertas patologías, como el prolapso go, en los que el desarrollo de una endocarditis
mitral con insuficiencia valvular y la válvula tendría efectos devastadores. Dado que la próte-
aórtica bicúspide. Pero lo que no modificaron las sis valvular es un tejido inerte y avascular, se
nuevas guías es la definición como grupo de alto comporta como una zona de “inmunodepresión
riesgo a los pacientes portadores de prótesis local” y, al mismo tiempo, está expuesta al con-
valvulares, considerados como uno de los cuatro tacto continuo con el torrente sanguíneo y a even-
grupos de cardiopatías que obligan a adoptar tuales bacteriemias. La endocarditis infecciosa
medidas activas de prevención (prótesis valvular, es una patología con mortalidad alta (estimada
endocarditis previa, ciertas cardiopatías congé- en el 25-30%), pero lo es aún más en presencia
nitas y pacientes con trasplante cardíaco con de una válvula protésica, con una necesidad de
valvulopatías) (Cuadro 3). reoperación muy elevada.
Se ha reconocido que la mayoría de las bac- Las recomendaciones actuales sugieren la
teriemias no son producto de maniobras odon- administración de una sola dosis de antibió-
tológicas o de procedimientos intervencionistas, tico previo al procedimiento; el tratamiento
sino que en general son episodios asintomáticos, posprocedimiento sólo debe implementarse si
mucho más frecuentes de lo que se creía y pro- por alguna causa se omitió el tratamiento
ducidos por situaciones triviales como el cepilla- previo.
94 – Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009

Otras recomendaciones (ejercicio - embarazo)

Válvula protésica
En relación con la actividad física, en pacientes
Endocarditis infecciosa previa
que no presenten contraindicaciones se recomien-
Cardiopatía congénita cianótica (shunts de derecha a iz- da la práctica regular de ejercicio aeróbico de
quierda con cianosis, con cortocircuitos o conductos palia-
tivos o sin ellos)
intensidad baja o mediana para mantener un
estado físico adecuado. El ejercicio competitivo o
Cardiopatía congénita corregida con parche o dispositivo
protésico en los 6 meses previos (no endotelizado) de alta exigencia produce un incremento de los
gradientes transvalvulares, de significado clíni-
Cardiopatía congénita corregida con defectos residuales a
nivel del parche o dispositivo protésico (endotelización co incierto; por otra parte, se desconocen los efec-
inhibida) tos a largo plazo que el ejercicio vigoroso podría
Pacientes con trasplante cardíaco que desarrollan una ocasionar sobre el funcionamiento de las próte-
valvulopatía sis valvulares. La 36 Conferencia de Bethesda
Adaptado de Wilson W, Taubert K, Gewitz M, et al. Prevention of infective delineó las capacidades y limitaciones físicas que
endocarditis. Guidelines from the American Heart Association Rheumatic
Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on
deberían seguir los pacientes con reemplazo
Cardiovascular Disease in Young, and the Council on Clinical Cardiology, valvular; éstas varían según el tipo de prótesis
Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of
Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group.
empleada, su localización y la necesidad o no de
Circulation 2007;116:1736-54. tratamiento anticoagulante.(17) La intensidad de
c una actividad deportiva dada se mide en función
Cuadro 3. Cardiopatías en las cuales se recomienda profilaxis de su componente dinámico (expresado como
para la endocarditis infecciosa
porcentaje del consumo de oxígeno máximo) y
de su componente estático (como porcentaje de
En el caso de los procedimientos odontoló- la contracción muscular voluntaria máxima) (Fi-
gicos, sólo requieren profilaxis aquellos que gura 8).
involucran la manipulación del tejido gingival o ––––––––––––––––––––––––––––––––
de la región periapical del diente o bien cuando Luego del reemplazo valvular, se aconseja la prác-
se requiera perforar la mucosa oral. Puede utili- tica regular de ejercicio aeróbico de intensidad
zarse amoxicilina oral, en una dosis única de 2 g baja a mediana, con el objetivo de mantener un
por vía oral en adultos (50 mg/kg en niños) o estado físico adecuado.
ampicilina 2 g por vía intramuscular o intrave- ––––––––––––––––––––––––––––––––
nosa (50 mg/kg en niños). En alérgicos a la peni- Los pacientes con prótesis biológicas mitrales
cilina, cefalexina (2 g VO, 50 mg/kg en niños), normofuncionantes, con función ventricular iz-
clindamicina (600 mg VO, IM o IV, 20 mg/kg en quierda normal o casi normal y que no reciben
niños) o bien azitromicina o claritromicina (500 anticoagulación, pueden participar en deportes
mg VO, 15 mg/kg en niños) o cefazolina o competitivos con componentes dinámicos y está-
ceftriaxona (1 gr IM o IV, 50 mg/kg IM o IV en ticos bajos y medianos (grupos IA, IB, IIA y IIB).
niños). Los pacientes con prótesis aórticas mecánicas o
Debido a la ausencia de trabajos controlados biológicas normofuncionantes, con función ven-
sobre el tema, estas recomendaciones son de cla- tricular izquierda normal, pueden participar en
se IIb y con un nivel de evidencia C (opinión de deportes competitivos de los grupos IA, IB y IIA.
expertos). Los pacientes anticoagulados deben evitar los de-
Cabe destacar que el mayor impacto en las portes competitivos con alta carga de contacto fí-
medidas de prevención de endocarditis se logra sico y los que presenten riesgo de trauma.
brindándole al paciente la información y la edu- En relación con el embarazo de mujeres por-
cación adecuadas, que incluyen las característi- tadoras de válvulas protésicas, las consideracio-
cas y los riesgos de la patología, la importancia nes principales se refieren al riesgo de la anti-
de mantener la salud bucodental y pautas de alar- coagulación, tanto por la posibilidad de embrio-
ma ante situaciones de peligro. patía asociada con los anticoagulantes orales
Prótesis valvulares cardíacas 95

Fig. 8. Clasificación de de- e

portes. Cons. de O2 máx.: Con-
sumo de oxígeno máximo.
CVM: Contracción voluntaria
máxima.
Modificada de Mitchell J,
Haskell W, Snell P, et al. 36th
Bethesda Conference. Task
Force 8: classification of sports.
J Am Coll Cardiol 2005;45:
1364.

como por el riesgo de hemorragia en el momento cación, b) heparina no fraccionada durante todo
del parto. Los dicumarínicos atraviesan la el embarazo, por vía subcutánea cada 12 horas,
placenta y pueden inducir una anomalía fetal llevando el aPTT al menos al doble del nivel basal
durante la organogénesis entre la sexta y la duo- y con controles hematológicos semanales o c)
décima semanas de gestación y afectar el desa- heparina no fraccionada o de bajo peso en la for-
rrollo de huesos y cartílagos. La incidencia esti- ma descripta hasta la semana 13 de gestación,
mada es del 5% al 7%, aunque probablemente luego un cambio a warfarina hasta la mitad del
sea menor si la dosis utilizada es inferior a 5 mg/ tercer trimestre o hasta la semana 36 y, final-
día. La heparina, tanto la no fraccionada como mente, reiniciar la heparina hasta el momento
la de bajo peso molecular, no tiene efectos tera- del parto.(18) La warfarina no debe continuarse
togénicos porque no atraviesa la placenta, pero hasta el parto debido al riesgo alto de hemorra-
se ha descripto que puede asociarse con mayor gia, principalmente cerebral, de un feto anticoa-
riesgo de trombosis valvular (aunque algunos gulado.
investigadores afirman que esto ocurre sólo en
pacientes tratadas con dosis subterapéuticas y/o
con una monitorización inadecuada del aPTT). Complicaciones de las prótesis
No existe un acuerdo unánime sobre la mejor valvulares
___________
estrategia para minimizar el riesgo de malfor-
mación fetal y de trombosis valvular materna. Debido a las complicaciones inherentes a las pró-
Las guías del ACCP (American College of Chest tesis valvulares y a la anticoagulación, esencial-
Physicians) del año 2004 sugieren tres posibili- mente falla estructural y tromboembolia-sangra-
dades: a) heparina de bajo peso molecular; por do, se ha dicho que el reemplazo de una válvula
ejemplo, enoxaparina durante todo el embarazo, nativa es cambiar una enfermedad por otra. Aun-
comenzando con una dosis de 1 mg/kg de peso que la frecuencia de complicaciones graves de-
subcutánea cada 12 horas, ajustada luego me- pende del tipo de válvula, de su posición y de di-
diante monitorización al menos semanalmente versos factores de riesgo, se estima que la tasa
del nivel de anti Xa 4 a 6 horas luego de la apli- global es del 3% por año.
96 – Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009

Falla estructural guarda una clara relación inversa con la edad:

Luego de la cirugía es común observar pequeños en el estudio de Veteranos, la incidencia de falla
leaks periprotésicos, los que con frecuencia se estructural a los 15 años descendió del 26% en
asocian con regurgitaciones mínimas o leves. menores de 65 años a sólo el 9% en sujetos ma-
Éstas no suelen tener importancia clínica y en yores. En adultos jóvenes, menores de 40 años,
un seguimiento a 5 años se constató que en su la tasa de deterioro es muy rápida, mayor del
gran mayoría no progresan. Por el contrario, el 60% a los 10 años y de más del 90% a los 16 años
desarrollo tardío de una nueva insuficiencia en prótesis aórticas, en comparación con sólo el
valvular, moderada o grave, suele estar asociada 15% a los 15 años en sujetos de más de 70 años.
con endocarditis o con una falla estructural. Los trastornos del metabolismo fosfocálcico,
La incidencia de falla estructural tardía va- como la insuficiencia renal y el hiperparatiroi-
ría según el tipo de prótesis. En las mecánicas, dismo, también aumentan la probabilidad de
salvo por válvulas con serios defectos de diseño, disfunción de la prótesis.
como en ciertos modelos de Bjork-Shiley, se es- ––––––––––––––––––––––––––––––––
pera un funcionamiento correcto durante 20, 30 A mayor edad al momento del implante de una pró-
o más años. En contraste, entre el 10% y el 20% tesis biológica, mayor tasa de disfunción valvular.
de los homoinjertos y el 30-35% de las bioprótesis ––––––––––––––––––––––––––––––––
porcinas fallan luego de 10 a 15 años de implan-
tados. La disfunción protésica puede generar tan- Obstrucción valvular
to estenosis como insuficiencia: los procesos La aparición de aumentos inesperados en los
fibrocálcicos generan rigidez y restricción de la gradientes transprotésicos en relación con
apertura de las valvas, lo que causa estenosis, gradientes previos normales debe generar la sos-
mientras que la retracción, la deformación y los pecha de la posibilidad de obstrucción valvular.
desgarros de las cúspides pueden dar lugar a Ésta puede ser producida por trombo o pannus
regurgitaciones por déficit de coaptación o por y, con menos frecuencia, por vegetaciones. El in-
rotura. Las roturas de las valvas en las válvulas cremento en las velocidades anterógradas
biológicas suelen ocurrir en adyacencias a focos transprotésicas debe diferenciarse entre aquellos
de calcificación. casos que presentan una verdadera obstrucción
Como se mencionó, las válvulas de pericardio valvular y otros en los que el hiperflujo es secun-
bovino parecen tener más durabilidad que las vál- dario a otra patología; por ejemplo, una regur-
vulas porcinas, al igual que las válvulas aórticas gitación significativa o un estado de gasto car-
respecto de las mitrales (26% de falla en las aórticas díaco alto. El paciente puede encontrarse
versus 44% en las mitrales a los 15 años en el estu- asintomático o bien presentar disnea, insuficien-
dio de Veteranos). Sin embargo, se ha comunica- cia cardíaca o, en el caso de trombos, episodios
do que la tasa de falla estructural con las bio- embólicos. En una serie quirúrgica de 112 casos
prótesis actuales es significativamente menor que de válvulas mecánicas obstruidas, la etiología fue
con el uso de las de primera generación. trombosis valvular en el 77%, pannus en el 11%
–––––––––––––––––––––––––––––––– y una combinación de ambos en el 12%. Además
La incidencia de falla estructural varía según el del ETT, la cinefluoroscopia y el ETE suelen ser
tipo de prótesis; las mecánicas son las que mayor necesarios para investigar la causa de la eleva-
durabilidad poseen. ción de los gradientes. El estudio del paciente
–––––––––––––––––––––––––––––––– con prótesis valvular y gradientes altos es una
En la aparición de falla estructural en las de las indicaciones principales para la realiza-
válvulas biológicas podrían incidir varios facto- ción de un ETE. El pannus, un crecimiento len-
res, como estrés mecánico, rechazo inmunitario, to de tejido fibroso que invade gradualmente la
procesos de endocarditis, aterosclerosis y calcifi- prótesis, puede ser difícil de diferenciar del
cación. La progresión hacia la disfunción valvular trombo, pero esta distinción es importante, dado
Prótesis valvulares cardíacas 97

que el primero no responde al tratamiento llazgo ecocardiográfico, por ejemplo), sin sínto-
trombolítico y el trombo lo hace. En el Cuadro 4 mas o con síntomas menores (microembolias), el
se enumeran las características que diferencian tratamiento es el ajuste de la anticoagulación,
a ambos procesos. normalizando la RIN o llevándola a un nivel más
La aparición de signos de obstrucción pro- alto. En ocasiones se prefiere pasar a heparina
tésica mecánica en un paciente con síntomas de intravenosa durante varios días, con control de
poco tiempo de evolución y con gran variabilidad la clínica y del tamaño del trombo, antes de vol-
en los niveles de la anticoagulación sugiere fuer- ver a la anticoagulación oral. Esta misma tera-
temente la presencia de trombosis y más aún si péutica, con ajuste del tratamiento y/o pasaje
se detectan signos periféricos de tromboembolia. transitorio a heparina, puede indicarse en casos
La obstrucción valvular por vegetaciones es poco de trombosis valvular obstructiva (elevación de
frecuente y se acompaña de la clínica propia de gradientes, reducción del área efectiva) en pa-
la endocarditis infecciosa. En pacientes con pró- cientes sin síntomas o con síntomas mínimos y
tesis mecánica en posición tricuspídea, la inciden- preservación de la clase funcional. En pacientes
cia de trombosis valvular es muy alta (> 20%), con síntomas más avanzados, se debe recurrir a
aun con anticoagulación adecuada, por lo que la cirugía o a la trombólisis; lamentablemente,
siempre se indica el implante de una bioprótesis ninguna de las dos opciones es ideal y segura. La
en esta posición. cirugía, además de cargar con el riesgo aumen-
El tratamiento de la trombosis protésica pue- tado inherente a toda reoperación, presenta una
de hacerse mediante cirugía, trombólisis o sólo mortalidad que se relaciona claramente con la
con ajuste y control estricto de la anticoagulación. clase funcional y que es del 4,7% en pacientes en
Esto dependerá de los síntomas del paciente, de CF I-II y del 17,5% en casos en CF III-IV. En pa-
su clase funcional (CF), del riesgo de embolia cientes críticamente enfermos se ha comunicado
sistémica con la trombólisis y de la morbimor- una mortalidad de la reoperación que alcanza el
talidad de una eventual reoperación. En pacien- 35%. Dadas estas cifras alarmantes, la posibili-
tes con trombosis valvular no obstructiva (evi- dad de la trombólisis surgió como una alternati-
denciada por un trombo periprotésico como ha- va prometedora. En distintas series se observó

Cuadro 4. Características que e Trombo Pannus

diferencian el trombo del
pannus Masa de eritrocitos, plaquetas y fibrina Crecimiento de tejido fibroso
Más frecuente en prótesis mitrales Más frecuente en prótesis aórticas
Ocurre en prótesis mecánicas, rara vez Escasa relación con el tipo de prótesis
en las biológicas
Aproximadamente tres de cada cuatro Produce entre el 10% y el 20% de las
obstrucciones valvulares son por trombosis obstrucciones valvulares
Suele ser precoz y asociado con deficiencias Más tardío, muy raro antes del cuarto
de la anticoagulación año del implante
Menor tiempo de síntomas antes de la Mayor tiempo de síntomas antes de
reoperación la reoperación
Masa de mayor tamaño, especialmente en Masa de menor tamaño
los trombos auriculares
Menor ecogenicidad (hipoecoico si es trombo Mayor ecogenicidad (suele ser algo más
fresco, isoecoico en relación con el miocardio) hiperrefringente que el miocardio)
Puede producir fenómenos embólicos No se asocia con embolias (si no hay
trombosis coexistente)
Responde al tratamiento trombolítico No responde al tratamiento trombolítico
98 – Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009

una probabilidad de éxito con resolución del dosis de trombolíticos para la resolución completa
trombo de alrededor del 85%, pero con una tasa del trombo.
de complicaciones para nada despreciable. El
riesgo más importante de la trombólisis es la Embolización sistémica
embolia, la cual se produce en alrededor del 15% La incidencia de esta complicación, generalmen-
de los casos; se comunicó también una tasa de te manifestada como evento cerebrovascular, es
sangrado mayor de casi el 5%, trombosis recu- del 0,7% al 1% por paciente/año en individuos
rrente en el 20% (a 2,5 años de seguimiento) y con prótesis mecánicas adecuadamente anticoa-
una mortalidad global del 11%, ya sea por las gulados, del 2,2% por paciente/año en pacientes
complicaciones o por falla del tratamiento y tratados sólo con aspirina y de alrededor del 4%
disfunción protésica grave. En una serie de 107 por paciente/año en los que no reciben anticoa-
pacientes con trombosis protésica evaluados con gulación. El riesgo de embolia es del doble en
ETE y tratados con trombólisis se identificaron pacientes con prótesis mitrales en comparación
como predictores de complicaciones en el análi- con las aórticas y mayor en las válvulas de Starr-
sis multivariado la presencia de un área del Edwards respecto de las de bajo perfil. Las
trombo mayor de 0,8 cm2 y el antecedente de ac- bioprótesis también presentan cierto riesgo de
cidente cerebrovascular.(19) embolia sistémica, aunque no requieran anticoa-
Considerando el balance riesgo-beneficio de gulación, y la tasa de eventos es similar a la de las
la cirugía (apreciable morbimortalidad) y de la válvulas mecánicas con control adecuado de la RIN.
trombólisis (riesgo de embolización y sangrado), ––––––––––––––––––––––––––––––––
se pueden formular las siguientes recomendacio- Las prótesis en posición mitral presentan el do-
nes generales: ble de riesgo de embolización.
– Los pacientes con trombosis de válvulas de- ––––––––––––––––––––––––––––––––
rechas deben recibir trombólisis. Cuando ocurre un episodio embólico en un
– Para pacientes con trombosis mitral o aórtica, en paciente portador de una prótesis valvular, ésta
general, se prefiere la cirugía, a menos que pre- es la responsable del evento hasta que se demues-
senten un riesgo quirúrgico muy aumentado. tre lo contrario. Aún más, la ausencia de trombo
– La trombólisis es la opción para pacientes visible en el ETE no descarta la posibilidad de
críticamente enfermos (CF IV, shock) y para tromboembolia protésica.
aquellos con contraindicación formal para la Ante un episodio embólico, se deben realizar
cirugía o ante la falta de disponibilidad de un ETT y un ETE y, en ocasiones, cinefluo-
ésta. También puede ser una alternativa a la roscopia, así como controlar los registros de los
reoperación para pacientes estables con últimos exámenes hematológicos, solicitar nue-
trombos pequeños (< 0,8 cm2 de área por vos estudios de laboratorio a fin de investigar
ETE) y riesgo bajo de embolia. posibles enfermedades trombofílicas y, finalmen-
La trombólisis puede realizarse mediante tra- te, ajustar con cuidado el nivel de la anticoa-
tamiento rápido con alteplase (100 mg a pasar gulación. Ante el hallazgo de trombosis protésica,
IV en 90 minutos) o bien con una infusión lenta se debe proceder tal como se describió en la sec-
de urocinasa o estreptocinasa (p. ej., estrep- ción anterior, teniendo en cuenta que la presen-
tocinasa en un bolo de 250.000 UI en 20 minutos cia de embolia previa incrementa el riesgo de un
y luego 1.500.000 UI IV a pasar a razón de nuevo episodio con el uso de trombolíticos.
100.000 UI por hora en aproximadamente 12
horas). El tratamiento lento parece que se aso- Hemorragia
cia con una tasa menor de embolias. La trom- Debido a la necesidad de anticoagulación en
bólisis se acompaña de anticoagulación con muchos de estos pacientes, otra de las posibles
heparina intravenosa. En algunos casos puede complicaciones es el sangrado. En el estudio de
ser necesaria la administración de más de una Veteranos ya citado se observó una incidencia de
Prótesis valvulares cardíacas 99

sangrado mayor del 42% con válvulas mecánicas semanas después de la operación, los gérmenes
y del 26% con válvulas biológicas a 11 años de patógenos pueden acceder a una comunicación
seguimiento. Se estima que actualmente, con las directa entre el material protésico y las estruc-
mejoras en las pruebas de laboratorio y del con- turas circundantes, como el anillo valvular y las
trol de la anticoagulación, estas cifras son bas- regiones periprotésicas. Asimismo, la existencia
tante menores, aunque persisten tasas del 1% al de edema, hematomas residuales y abundante
5% por paciente/año según las distintas series. cantidad local de fibronectina y fibrinógeno faci-
El riesgo de sangrado es varias veces superior en lita la adhesión y el crecimiento bacteriano. Por
pacientes mayores de 60-65 años que en indivi- tal motivo, es muy frecuente que el compromiso
duos más jóvenes. Se hallan en investigación valvular se extienda al tejido periprotésico, con
nuevas drogas con efecto anticoagulante, con el formación de abscesos, fístulas, dehiscencia de
fin de obtener eficacia terapéutica similar, pero suturas y rotura de valvas. Así como la trombo-
con un perfil de seguridad mejor y una necesi- sis protésica suele manifestarse principalmente
dad menor de controles hematológicos. por estenosis, la endocarditis y en particular las
formas más virulentas como la endocarditis
Endocarditis infecciosa protésica precoz suelen generar disfunción con
La probabilidad global de endocarditis asociada predominio de insuficiencia. La insuficiencia val-
con la prótesis ronda el 3% a 6% de los pacientes vular en ocasiones es aguda y grave y se acompa-
a los 5 años y el 1% a 3% durante el primer año. ña de insuficiencia cardíaca.
El riesgo es mayor durante los primeros 3 me- IMÁGENES EN VALVULOPATÍAS

ses, persiste alto hasta los 6 meses y luego dis- La endocarditis tardía, por su parte, se ase-
minuye gradualmente con una incidencia de en- meja más a la infección de válvula nativa, es re-
docarditis tardía de alrededor del 0,4% al 0,5% lativamente más benigna que las formas preco-
anual, aun con una profilaxis adecuada. Como ces, con una mortalidad del 20% al 40% y el agen-
se mencionó, la naturaleza inerte y avascular de te causal más común es el estreptococo. Dada la
las prótesis sumada al contacto con un flujo tur- endotelización de los tejidos circundantes, exis-
bulento anormal hacen a estos dispositivos par- te menos riesgo de extensión perivalvular de la
ticularmente proclives a infectarse, por lo que infección, con menor probabilidad de abscesos y
estos pacientes se consideran de alto riesgo de dehiscencia de las suturas, a menos que el ger-
endocarditis y requieren profilaxis continua. men sea especialmente virulento, como Staphylo-
Arbitrariamente se ha definido endocarditis coccus aureus. Con el correr de los años, las vál-
protésica precoz a la que se manifiesta dentro de vulas biológicas desarrollan alteraciones estruc-
los 60 días del implante y endocarditis protésica turales en su superficie. Estas valvas envejeci-
tardía a la que ocurre luego de los 60 días. Am- das son sitios proclives a la formación de peque-
bas se diferencian en aspectos fisiopatológicos, ños trombos susceptibles de infectarse. Como
epidemiológicos, bacteriológicos y clínicos. resultado, las bioprótesis tienen un riesgo algo
Se considera que la forma precoz está rela- mayor de endocarditis que las válvulas mecáni-
cionada con un inóculo infeccioso adquirido en cas luego de los 18 meses de implantadas. Por el
el mismo acto quirúrgico o en el perioperatorio contrario, durante el primer año de la operación,
inmediato y los gérmenes causantes más comu- el riesgo de infección es más o menos el mismo
nes son nosocomiales, entre ellos los estafilococos entre prótesis mecánicas y biológicas y entre
(coagulasa negativos y S. aureus), bacilos mitrales y aórticas.
gramnegativos, enterococos y hongos. Este tipo Las manifestaciones clínicas de la endocar-
de endocarditis representa una patología grave, ditis protésica no difieren en mucho de las de la
con una mortalidad alta (30% a 80%) y es casi infección de válvula nativa. La mayor predispo-
siempre de resolución quirúrgica. Dado que el sición a generar cuadros invasivos da por resul-
tejido no se halla endotelizado en las primeras tado una probabilidad mayor de hallar empeora-
100 – Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009

miento o desarrollo de nuevos soplos, insuficien- algún grado de disfunción protésica y signos de
cia cardíaca o nuevos trastornos de la conduc- insuficiencia cardíaca, aunque fueran leves, la
ción. La rápida disfunción valvular, la prolonga- indicación quirúrgica no debe dilatarse, pues no
ción progresiva del intervalo PR, la fiebre per- se ha demostrado que el tratamiento conserva-
sistente más allá del noveno o décimo día pese a dor en estos casos mejore el pronóstico o dismi-
un esquema antibiótico adecuado y la visualiza- nuya la recurrencia de endocarditis. Por el contra-
ción de abscesos, fístulas o clara dehiscencia de rio, la mortalidad operatoria guarda directa rela-
suturas en el ecocardiograma son indicios de ex- ción con el grado de inestabilidad hemodinámica
tensión perivalvular. En este sentido, el ETE ha en el momento de la cirugía. Dado que en ocasio-
demostrado que es claramente superior al ETT nes es necesario reconstruir los tejidos adyacentes
y se ha convertido en el método complementario afectados por la infección, la intervención de un
de elección para el diagnóstico de la endocarditis cirujano experimentado redunda en tasas de éxito
protésica y de sus complicaciones. La sensibili- mayores y en una mortalidad menor.
dad del ETE para el hallazgo de vegetaciones en ––––––––––––––––––––––––––––––––
pacientes con prótesis valvular es del 82% al 96%, Se considera una emergencia quirúrgica la en-
en comparación con sólo el 17% a 36% del ETT, y docarditis que produce inestabilidad de la próte-
sin pérdida significativa de especificidad. En par- sis por dehiscencia de la sutura.
ticular, el ETE es muy útil para observar la vál- ––––––––––––––––––––––––––––––––
vula mitral y la aurícula izquierda y para detec- La recurrencia de una endocarditis protésica,
tar precozmente abscesos, fístulas y leaks pe- luego de implementado un tratamiento antibió-
riprotésicos. Pese a que el valor predictivo nega- tico adecuado, casi siempre requiere cirugía de
tivo de un ETE es del 86% al 94%, si la sospecha reemplazo valvular, debido a que en general in-
clínica de endocarditis protésica es muy alta, el dica extensión perivalvular. No se ha demostra-
estudio se debe repetir a los 5 a 7 días. do que la visualización de vegetaciones grandes
La terapéutica de la endocarditis protésica (mayores de 10 mm) o móviles sean una indica-
se basa sobre la identificación correcta del ger- ción per se de cirugía.
men causal y su sensibilidad, la implementación
de un esquema antibiótico eficaz, la búsqueda Anemia hemolítica
minuciosa de lesiones asociadas y posibles com- La mayoría de los pacientes portadores de próte-
plicaciones y la necesidad de tratamiento quirúr- sis valvulares mecánicas presentan algún grado
gico en la mayoría de los casos. En particular, de hemólisis intravascular, la cual suele ser leve,
requieren cirugía casi todas las endocarditis subclínica y no asociada con anemia. Es rara la
protésicas precoces, los pacientes con disfunción observación de anemia hemolítica en ausencia
valvular e insuficiencia cardíaca, los que presen- de regurgitación valvular y en pacientes con vál-
tan extensión de la infección a tejidos vecinos, la vulas biológicas. La aparición de anemia hemo-
bacteriemia persistente pese a un esquema anti- lítica grave debe alertar sobre la posible existen-
biótico adecuado y la infección por gérmenes vi- cia de un leak periprotésico importante. No obs-
rulentos, en particular Staphylococcus aureus. El tante, la mayoría de los casos de anemia hemo-
tratamiento antibiótico sin cirugía es útil en los lítica menos graves se pueden manejar en forma
casos no complicados, sin extensión ni disfunción conservadora, con hierro y ácido fólico. En oca-
protésica, con buena evolución inicial y produci- siones se hace necesario recurrir a un nuevo re-
dos por gérmenes sensibles y menos agresivos. emplazo valvular o al cierre de un leak con un
Una prótesis inestable, muy móvil y con dehis- dispositivo percutáneo.
cencia amplia de las suturas es una emergencia
quirúrgica, pues predice un deterioro rápido de Discordancia (mismatch) paciente-prótesis
la función valvular y la aparición de insuficien- El mismatch paciente-prótesis hace referencia a
cia protésica aguda grave. Incluso cuando existe una válvula normofuncionante pero demasiado
Prótesis valvulares cardíacas 101

pequeña para el tamaño corporal del paciente. Cardiología.(22) Consisten en gráficos que rela-
Ello produce una estenosis valvular relativa, con cionan la superficie corporal esperada del pacien-
la aparición de gradientes elevados y persisten- te con dicha área del orificio efectivo indexada y
cia de los síntomas en ausencia de trombosis o permiten elegir la prótesis más adecuada para
de falla estructural. Para resumir, mismatch es prevenir el mismatch. Asimismo, con los nomo-
la presencia de gradientes altos con apertura gramas se puede comparar el desempeño hemo-
normal. dinámico de diferentes tipos de válvulas cuando
En general se trata de válvulas pequeñas, se éstas analizan en conjunto en el mismo gráfi-
especialmente aórticas, en sujetos con superficie co. De este modo, se observa que las prótesis
corporal mediana o grande. La mayoría de los mecánicas bivalvas presentan un desempeño me-
investigadores coinciden en que se requiere un jor que las bioprótesis y las válvulas stentless se
área del orificio valvular efectivo indexado (co- ubicarían entre estas dos. En un individuo cor-
ciente entre el área valvular efectiva y la super- pulento que requiere un reemplazo aórtico, una
ficie corporal) de al menos 0,85 cm2/m2 para pro- bioprótesis con soporte de tamaño pequeño tie-
veer un flujo transvalvular adecuado según los ne más probabilidad de producir mismatch que
requerimientos del paciente. Dicho valor es el una válvula mecánica de número similar.
punto de corte usualmente aceptado para defi- Si no es posible colocar una válvula de tama-
nir mismatch.(20, 21) En muchas ocasiones, este ño suficiente para prevenir el fenómeno de
cuadro evoluciona en forma asintomática; en mismatch, el cirujano puede utilizar las técnicas
otras, los síntomas preoperatorios persisten o de ampliación del anillo aórtico (lo cual es labo-
reaparecen luego de la cirugía. La cinefluoros- rioso y prolonga significativamente el tiempo de
copia y la ecocardiografía confirman el diagnós- bomba), realizar un implante supraanular (son
tico, al descartar falla estructural, anomalías del válvulas especiales que permiten obtener un ori-
movimiento de los oclusores o insuficiencia pe- ficio efectivo mayor para el mismo diámetro de
rivalvular como responsables de los gradientes la prótesis) o utilizar una válvula stentless o un
elevados. A veces, los síntomas, como la disnea, homoinjerto.
se asocian con un incremento leve de los gradien- El tratamiento del mismatch paciente-próte-
tes en reposo, pero el aumento es pronunciado sis depende principalmente de la repercusión
con el ejercicio. En esos casos, la ecocardiografía hemodinámica y de la sintomatología que provo-
de estrés es de utilidad. ca. En pacientes asintomáticos u oligosin-
El mismatch hay que prevenirlo más que tra- tomáticos se debe mantener una conducta expec-
tarlo. Es necesario asegurarse de que la prótesis tante. Es posible esperar que en estos casos apa-
que se ha de implantar en un paciente dado su- rezcan o empeoren los síntomas ante situacio-
pere el límite de 0,85 cm2/m2 de área indexada, lo nes de gasto cardíaco alto, como anemia o fiebre,
cual puede hacerse mediante el uso de tablas es- o ante el ejercicio intenso. En pacientes con sín-
pecíficas que relacionan la superficie corporal del tomas importantes, el tratamiento del mismatch
paciente con el modelo y el tamaño de cada tipo es la reoperación con recambio valvular, con el
de prótesis e informan el área valvular indexada objetivo de obtener un área efectiva indexada
resultante. Por ejemplo, el cirujano puede saber mayor de 0,85 cm2/m2.
que para el señor G.X., a quien va a realizarle un
reemplazo aórtico con una válvula mecánica St. Complicaciones de la cirugía de Ross
Jude, debe colocarle una válvula número 21 o Como se mencionó, la cirugía de Ross es una ope-
mayor si se quiere evitar el mismatch. También ración casi ideal en la teoría, pero en la práctica
se han propuesto nomogramas basados sobre el diversas complicaciones limitan su utilidad.(23) Es
área indexada para cada tipo y tamaño valvular, una técnica muy utilizada en niños y en adoles-
como los descriptos por Borracci y cols. en un centes, dado que el autoinjerto pulmonar provee
trabajo publicado en la Revista Argentina de un sustituto excelente para la válvula aórtica
102 – Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009

nativa disfuncionante. Ello se debe a su hemo- tomas. La estenosis del homoinjerto ocurre con
dinamia fisiológica, su resistencia a las infeccio- más frecuencia en su porción tubular y se asocia
nes, la ausencia de anticoagulación y especial- con un acortamiento de él; esta retracción no sue-
mente porque se trata de un tejido viable, con la le afectar a las valvas, por lo que la aparición de
capacidad de crecer, lo cual lo diferencia del ho- insuficiencia es rara. La estenosis puede tratarse
moinjerto aórtico de origen cadavérico. Sin em- por vía percutánea en la mayoría de los casos.
bargo, la técnica quirúrgica es laboriosa y pro- PRESERVACIÓN VALVULAR MITRAL Y AÓRTICA

longada, con la necesidad de alterar la válvula y

la arteria pulmonar que no se hallan enfermas.
Pasado el posoperatorio inmediato, la aparición Nuevas perspectivas: reemplazo valvular
de insuficiencia del autoinjerto (en posición percutáneo
___________
aórtica) y la estenosis del homoinjerto (en posi-
ción pulmonar) son las dos complicaciones prin- Como ya se mencionó, las técnicas de reemplazo
cipales de esta intervención. La primera ocurre valvular percutáneo, aunque desarrolladas re-
en alrededor del 5% a los 3 años y en el 10% a los cientemente, han mostrado un avance enorme,
10 años. El autoinjerto puede implantarse me- con un número creciente de publicaciones y en-
diante tres técnicas quirúrgicas diferentes, dos sayos preclínicos y clínicos.
en las que se incluye dentro de la raíz aórtica El reemplazo de la válvula pulmonar por vía
nativa, ya sea recortando los senos de Valsalva percutánea se viene describiendo desde hace va-
para permitir su implante subcoronario o como rios años, con muy buenos resultados, pero con
cilindro completo, y otra sustituyendo totalmen- una indicación limitada a pacientes con patolo-
te la raíz. Las dos últimas requieren la rein- gías de muy baja prevalencia, casi todos con
serción de las coronarias. El implante subco- cardiopatías congénitas. La investigación ha gi-
ronario es el que parece asociarse con una tasa rado ahora hacia el tratamiento de la estenosis
mayor de insuficiencia valvular, mientras que la aórtica y, en mucho menor medida, hacia el re-
sustitución completa de la raíz no distorsiona emplazo percutáneo mitral. La estenosis aórtica
tanto al autoinjerto y conserva mejor su fisiolo- es la valvulopatía más común en países occiden-
gía. Las maniobras quirúrgicas para tratar de tales y su prevalencia aumenta con la edad; el
adecuar lo mejor posible los diámetros del auto- número de cirugías de reemplazo aórtico en los
injerto con los de la raíz aórtica nativa, tanto a Estados Unidos casi se duplicó en una década,
nivel del anillo como en la unión sinotubular, de 1995 a 2004, debido fundamentalmente al
permiten retrasar la aparición de insuficiencia. envejecimiento de la población. Esta cirugía es
Todos los pacientes presentan cierto grado en la actualidad el tratamiento estándar para la
de estenosis del homoinjerto colocado en posición estenosis aórtica grave sintomática, ya que ha
pulmonar desde el momento mismo de la opera- demostrado que reduce la morbimortalidad y
ción, pese a la práctica habitual de utilizar un mejora la calidad de vida, aun en pacientes muy
homoinjerto ligeramente más grande que el ani- añosos. Aunque la mortalidad quirúrgica oscila
llo nativo. Este gradiente va en aumento en los entre el 3% y el 8%, existe una gran variabilidad
primeros dos o tres años, luego de lo cual pro- en los resultados, debido principalmente a las
gresa más lentamente o se estabiliza. Las distin- características de los pacientes y sus comor-
tas series informan gradientes de más de 30 mm bilidades, a la experiencia del operador y al flujo
Hg en el 20% a 30% de los pacientes y mayores de pacientes del centro. Un número considera-
de 50 mm Hg en un 5% a 4 años de seguimiento. ble de pacientes con estenosis aórtica grave
Afortunadamente, el aumento del gradiente sintomática no son sometidos al reemplazo
pulmonar se suele tolerar bien y rara vez es ne- valvular, principalmente los muy ancianos (> 85
cesario intervenir hasta que el paciente presenta años) y los que presentan comorbilidades impor-
presiones muy elevadas o ante la aparición de sín- tantes y un riesgo quirúrgico elevado. La valvu-
Prótesis valvulares cardíacas 103

loplastia aórtica con balón se desarrolló a princi-

pios de la década de los ochenta, con la esperan-
za de poder ampliar el área valvular de una for-
ma menos invasiva que con la cirugía. Exitosa
en pacientes pediátricos y con estenosis congé-
nita, mostró resultados frustrantes en los pacien-
tes mayores con estenosis degenerativa calci-
ficada. Aunque proporciona una mejoría hemodi-
námica y sintomática leve, la valvuloplastia au-
menta sólo ligeramente el área aórtica, presenta
una tasa alta de complicaciones graves peripro-
cedimiento (entre 5% y 10%) y se asocia con
reestenosis con deterioro clínico entre los 6 y los
c
12 meses en la mayoría de los pacientes y Fig. 9. Prótesis percutánea Edwards-Sapien. Nótense
precozmente en algunos (a los 30 o 60 días). Ac- las tres valvas de pericardio bovino montadas sobre
un stent de acero inoxidable.
tualmente, de acuerdo con las guías del Colegio
Americano de Cardiología y la Sociedad Ameri-
cana del Corazón, la valvuloplastia aórtica con siones puede realizarse con anestesia local y se-
balón sólo se reserva como puente a la cirugía o dación. Luego de realizar una valvuloplastia
como una medida paliativa en pacientes selec- aórtica con balón convencional, se guía el posi-
cionados que están demasiado graves como para cionamiento correcto de la válvula protésica so-
ser operados, con una recomendación de clase bre el anillo aórtico mediante fluoroscopia,
IIb. aortografía y ecocardiografía transesofágica.
Con el avance tecnológico de los procedimien- Dado que el balón sobre el cual va montado la
tos por catéter, el reemplazo percutáneo de la prótesis es empujado hacia la aorta en cada sístole
válvula aórtica ha llegado a ser una realidad. por la potente eyección ventricular izquierda, lo
Luego de la descripción inicial mencionada por que dificulta la liberación del dispositivo, es ne-
Cribier, varios grupos comenzaron diversos pro- cesario “parar” momentáneamente el corazón
gramas de investigación con distintos tipos de para disminuir drásticamente el volumen lati-
válvulas. La primera en utilizarse, la válvula do; esto se logra con el marcapaseo del ventrículo
expandible por balón (Cribier-Edwards de derecho con frecuencias cercanas a los 200 lati-
pericardio equino, luego reemplazada por la dos por minuto durante unos segundos. A me-
Edwards-Sapien de pericardio bovino), se implan- nudo también se requieren una arteriorrafia o
tó en sus comienzos por vía anterógrada la reparación del sitio de abordaje arterial
transeptal, mediante punción de la vena femoral femoral, debido al gran tamaño de los catéteres
y pasaje del catéter guía a las cámaras izquier- utilizados. Todo este procedimiento es laborio-
das a través del septum interauricular (Figura so, demanda una preparación cuidadosa del pa-
9). Este abordaje evitaba los riesgos de la pun- ciente y una buena sincronización entre todos
ción arterial con un catéter de gran tamaño (24 los integrantes del equipo médico. Una tercera
F), pero se asoció con una tasa de complicacio- forma de colocación de estas prótesis reciente-
nes inaceptable, principalmente el daño de la mente descrip-ta es por vía transapical, indicada
valva anterior mitral, con insuficiencia mitral en general en pacientes con vasculopatía
aguda grave, shock y muerte. La vía retrógrada, periférica iliofemoral o enfermedad grave de la
en la cual se llega a la válvula aórtica por pun- aorta. En este abordaje, anterógrado, se realiza
ción de la arteria femoral, demostró que es más una pequeña toraco-tomía anterolateral y se
segura. Se suele anestesiar e intubar al paciente escinde el pericardio para exponer el ápex del
para efectuar el procedimiento, aunque en oca- VI, el cual se punza para permitir el paso del ca-
104 – Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009

téter guía hasta la aorta. Luego de efectuar una po canadiense y mayor del 20% en el grupo fran-
valvuloplastia con balón, se posiciona la nueva cés. En los Estados Unidos se han presentado
válvula en su sitio, también bajo guía fluo- los datos preliminares del estudio REVIVAL II
roscópica, por aortografía y ecocardiografía (aún no publicado), con resultados similares.
transesofágica. En un registro multicéntrico con Actualmente está en marcha un ensayo alea-
59 pacientes, esta técnica mostró una morbi- torizado de grandes dimensiones, el PARTNER,
mortalidad similar a la del abordaje por vía re- que comparará cirugía versus reemplazo aórtico
trógrada. Aunque es más cruenta y requiere percutáneo con válvula expandible por balón, en
una pequeña cirugía torácica, se observó una pacientes de alto riesgo quirúrgico, y reemplazo
incidencia menor de accidente cerebrovascular, aórtico percutáneo versus tratamiento médico
debido probablemente a la ausencia de manipu- (con valvuloplastia simple asociada o sin ella) en
lación de una aorta atero-matosa. Asimismo, se pacientes no candidatos a cirugía por poseer un
elimina el riesgo de daño de vasos arteriales riesgo quirúrgico elevado.
periféricos y se obtiene un acceso más directo a La otra válvula en fase ya de ensayos clíni-
la válvula que se ha de tratar, con un manejo cos es la CoreValve, autoexpandible. La primera
mejor de los catéteres. Es de esperar que esta generación de la CoreValve, de pericardio bovi-
técnica caiga progresivamente en desuso a me- no, requería catéteres introductores de 25 F. La
dida que se mejore la tecnología de los catéteres segunda generación adoptó un material de
y aparezcan dispositivos de menor diámetro. pericardio porcino y una nueva tecnología para
Los grupos franceses y canadienses han sido el soporte de la válvula en el stent, lo que permi-
pioneros en el uso de esta válvula de Edwards y tió reducir el diámetro de los catéteres a 21 F y
han publicado resultados aceptables (Cuadro 5). actualmente a 18 F. Estas prótesis nuevas per-
Se definió éxito del procedimiento al implan- miten su colocación sin requerimiento de sopor-
te exitoso en el anillo aórtico de una válvula fun- te hemodinámico, marcapaseo rápido o procedi-
cionante, sin mortalidad en la sala de hemo- mientos de reparación del sitio de punción ar-
dinamia. La curva de aprendizaje ha sido eviden- terial. Luego de la curva inicial de aprendizaje y
te, con obtención de resultados mejores a medi- de superar algunas complicaciones iniciales, las
da que aumentó el número de casos tratados. Se CoreValve de nueva generación han mostrado
observó mejoría casi inmediata en la función resultados muy satisfactorios, con un éxito del
ventricular izquierda luego del reemplazo per- procedimiento en 86 pacientes del 88% y una mor-
cutáneo, evaluada con Doppler. El seguimiento talidad a los 30 días del 12%, en comparación con
a 3 años de un número limitado de pacientes co- una mortalidad esperada por el EuroScore del
municado por el grupo de Cribier mostró el fun- 23% (Cuadro 6).
cionamiento adecuado de la bioprótesis y el La insuficiencia aórtica posprocedimiento con
mantenimiento de la mejoría clínica. Es de des- la válvula CoreValve, cuando ocurre, suele ser
tacar que la población tratada en estos estudios leve a moderada y paravalvular. Pese al diáme-
era de alto riesgo, con una mortalidad a los 30 tro menor de los catéteres, muchos pacientes
días predicha por el EuroScore del 28% en el gru- panvasculares o con patología de la aorta no son

Válvula expandible con balón Año de n Éxito del Mortalidad

e Cuadro 5. Experiencia acu-
(Edwards-Sapien), comunicación procedimiento a los mulada con el implante de la
vía transfemoral 30 días válvula de Edwards

Cribier y cols. (grupo francés) 2006 34 74% 17%

Webb y cols. (grupo canadiense) 2006 18 78% 11%
Webb y cols. (grupo canadiense) 2007 50 86% 12%
Total (incluye otros grupos) 2008 270 86% 12%
Prótesis valvulares cardíacas 105

Cuadro 6. Experiencia acumu- e Válvula autoexpandible Año de n Éxito del Mortalidad

lada con el implante de la (CoreValve), comunicación procedimiento a los
válvula CoreValve vía transfemoral 30 días

Grube y cols. (primera generación) 2006 25 84% 20%

Grube y cols. (segunda generación) 2007 86 88% 12%
Total (incluye otros grupos) 2008 175 92% 15%

candidatos para la colocación retrógrada de la liberación definitiva y válvulas que se pueden

prótesis, por lo que se ha iniciado el implante recuperar.
por vía transapical con resultados favorables. La El concepto de “valve-in-valve” alude a la
válvula CoreValve se ha colocado sobre otra pró- colocación de una válvula por vía percutánea so-
tesis biológica aórtica calcificada y aun sobre otra bre otra bioprótesis disfuncionante. La válvula
válvula CoreValve. CoreValve ha demostrado un funcionamiento
Las complicaciones con estos dos tipos de adecuado cuando se colocó sobre una bioprótesis
válvulas de implante percutáneo, la expandible aórtica o aun sobre otra CoreValve luego de 3
por balón y la autoexpandible, han sido más o años de seguimiento. Es más, el anillo metálico
menos similares. Las complicaciones vasculares de la bioprótesis a reemplazar facilitó el procedi-
graves, incluidas perforación y oclusión, han dis- miento, al servir como punto de referencia para
minuido drásticamente con una selección mejor la posición correcta de la nueva válvula. Esta
de los pacientes y una experiencia mayor de los estrategia ofrece a pacientes con bioprótesis
operadores. Una posición incorrecta de la próte- disfuncionantes una alternativa a la cirugía y es
sis, demasiado baja, en el tracto de salida del VI, una opción terapéutica futura para pacientes con
puede asociarse con disfunción mitral. Se ha prótesis biológicas implantadas que requieran
descripto la embolización de la prótesis, lo cual una reintervención por falla estructural.
puede prevenirse con la colocación de una válvu-
la ligeramente más grande que el anillo aórtico.
Esta solución también se adoptó para disminuir Conclusiones
___________
el riesgo de insuficiencia aórtica, que, como se
mencionó, suele ser leve o a lo sumo moderada y Elección de la válvula protésica
generalmente periprotésica, por un contacto de- El estudio Cooperativo de Veteranos y el estudio
ficiente entre la válvula y el anillo aórtico. La de Edimburgo, ya citados, son la base de las ac-
obstrucción coronaria ha sido poco frecuente. tuales recomendaciones para la elección de una
Puede observarse, en ocasiones, bloqueo AV, prótesis valvular. Aunque estos ensayos son de
descripto en el 6% de las válvulas expandibles suma importancia histórica, por las numerosas
por balón y en hasta el 18% en las autoexpan- respuestas que brindaron a interrogantes no re-
dibles, que requiere la colocación de un mar- sueltos hasta entonces y por su metodología
capasos definitivo. La posibilidad de discordan- prospectiva y aleatorizada, conllevan la limita-
cia paciente-prótesis, especialmente en indivi- ción seria de haberse efectuado con prótesis ya
duos con ventrículos pequeños y muy hiper- obsoletas (las bioprótesis porcinas de primera
tróficos, es un motivo de preocupación que aún generación y la válvula mecánica Bjork-Shiley).
no está suficientemente estudiado. Por lo tanto, la posibilidad de extrapolar esta
En la actualidad se encuentra en estudio un información a la práctica actual es limitada. Tam-
número considerable de válvulas nuevas para poco es de esperar que ensayos de diseño similar
el implante percutáneo, varias con tecnología y se lleven a cabo en el futuro, ya que habría que
diseños innovadores, como, por ejemplo, próte- esperar 15 o 20 años para evaluar los resultados
sis capaces de ser reposicionadas antes de su con las nuevas tecnologías, momento en que se-
106 – Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009

guramente éstas también se habrán vuelto ob- se vuelca paulatinamente hacia un uso mayor de
soletas. prótesis biológicas en desmedro de las mecáni-
Dado que la prótesis ideal no existe, el médi- cas y hacia el implante de bioprótesis a edades
co debe optar entre la gran durabilidad de las cada vez menores. Lo que parece hacerse evidente
prótesis mecánicas, con las desventajas de la ne- con la nueva información disponible es que la
cesidad de anticoagulación y el riesgo de trom- edad del paciente no debe ser el único o principal
boembolia y hemorragia, y una prótesis biológi- factor de decisión para la elección de una próte-
ca, que se endoteliza y no necesita anticoagu- sis valvular y que la opinión del paciente y de sus
lación, pero con el riesgo de presentar falla es- familiares debe tenerse en cuenta. El paciente
tructural y necesidad de reoperación. puede optar entre darle prioridad a evitar una
Las guías y recomendaciones de las socieda- reoperación con una válvula mecánica, recono-
des científicas sugieren el implante de una vál- ciendo las complicaciones de este tipo de próte-
vula mecánica para pacientes jóvenes (menores sis y de la anticoagulación, o puede elegir dismi-
de 60-65 años), con bioprótesis indicadas sólo en nuir la morbilidad y no modificar tanto su cali-
ciertas condiciones (expectativa de vida menor dad de vida, asumiendo el riesgo de una even-
de 10 años, contraindicaciones o falta de adhe- tual reoperación.
rencia a la anticoagulación, dificultades para Las nuevas válvulas de implante percutáneo
mantener una RIN estable). Los registros han han comenzado a surgir como una alternativa
mostrado que a menor edad en el momento del que promete revolucionar este campo de la
implante de una bioprótesis, mayor es la veloci- cardiología. Con el advenimiento de estas próte-
dad de deterioro y de falla estructural y, por lo sis, una bioprótesis disfuncionante ahora puede
tanto, de la necesidad de reoperación. Para pa- reemplazarse en forma menos invasiva y quizás
cientes mayores de 60-65 años se recomienda el con un riesgo menor con las técnicas “valve-in-
uso de bioprótesis, a menos que coexistan fibri- valve”, aunque la información disponible hasta
lación auricular u otra condición que obligue al el momento es muy limitada.
uso de anticoagulación crónica, en cuyo caso se Es posible que en los próximos años estas
prefiere una válvula mecánica. tecnologías novedosas obliguen a revisar en
Sin embargo, estudios recientes no han ha- profundidad las recomendaciones y las guías
llado diferencias en el riesgo de muerte entre actuales.
pacientes con válvulas mecánicas o biológicas,
independientemente de la edad del paciente en
el momento del implante.(24) Los pacientes con Referencias
___________
válvulas biológicas no requieren anticoagulación
ni controles hematológicos, sufren menos episo- (La bibliografía en negrita es la que los autores destacan
como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su
dios hemorrágicos y refieren una calidad de vida disposición en nuestra biblioteca o a través de www.sac.
mejor. Por otra parte, las nuevas tecnologías en org. ar [tres, sin cargo]).
la manufactura de estas válvulas, con mejores
técnicas de fijación y preservación y con trata- 1. Chaikof E. The development of prosthetic heart
miento anticálcico, han aumentado significati- valves– Lessons in form and function. N Engl J Med
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vamente su duración, lo cual prolonga el tiempo
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libre de reoperación. A su vez, el perfecciona- experience with a ball-valve prosthesis. Ann Surg
miento de las técnicas quirúrgicas ha logrado 1961;154:726-40.
reducir los riesgos inherentes a una reoperación. 3. Ross DN. Homograft replacement of the aortic valve.
Por lo tanto, puede que el paradigma que prego- Lancet 1962;2:487.
4. Carpentier A. The concept of bioprosthesis. Tho-
na el uso de prótesis mecánicas en pacientes jó-
raxchir Vask Chir 1971;19:379-83.
venes haya perdido cierta validez.(25-27) La tenden- 5. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percuta-
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Prótesis valvulares cardíacas 107

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