INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TÉCNOLOGICO PÚBLICO

"SANTOS VILLALOBOS HUAMÁN" MUTUYPAMPA –YAUYUCÁN

R.M. Nº 0110-2004-ED - 15 -04-2004

ESPECIALIDAD
MONOGRAFIA:
: Enfermería Técnica

ESGUINCE O TORCEDURAS

CICLO : II

UNIDAD ACADEMICA : INVESTIGACION CIENTIFICA

ESTUDIANTE : JAKELINE SANCHEZ CELADA

ASESOR : DAVID LOVATO VILLENA

Yauyucán 2012
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DEDICATORIA

dedico este trabajo a mis padres, por

su valioso apoyo incondicional en mi
formación profesional y poder hacer
realidad mi anhelo soñado de ser útil
en la sociedad y poder desenvolverme
en las diferentes situaciones que se
presenten en mi vida cotidiana.

L a Autora
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AGRADECIMIENTO

Mi más sincero
agradecimiento a Dios por
darme la vida, fortaleza y
ser mi guía en nuestra
formación como
profesional.

A los docentes del ISTP “Santos

Villalobos Huamán” por
brindarme sus conocimientos y su
sabiduría en mi formación, como
técnico en enfermería y seguir su
ejemplo en los diferentes
aspectos de la vida.

L a Autora
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INTRODUCCIÓN

Empezaremos por definir concepto de esguince de tobillo el cual es una ruptura

parcial o total de los ligamentos que dan sostén, soporte, estabilidad
y anatomía a la articulación de los ambos tobillos. Lesión de
los tejidos conectivos estabilizadores del tobillo (cápsula, ligamentos), por
un movimiento forzado de torsión más allá de los límites normales articulares.

Engloba desde una mínima distensión hasta la rotura completa de estos

tejidos. El tobillo se lesiona con frecuencia en actividades diarias laborales,
deportivas y recreativas. El tobillo es una articulación de tipo bisagra, recibe
cargas enormes, especialmente en la carrera o en deportes con giro sobre la
extremidad Los esguinces del tobillo resultan del desplazamiento hacia dentro
o hacia fuera del pie, distendiendo o rompiendo los ligamentos de la cara
interna o externa del tobillo. El dolor de un esguince de tobillo es intenso y con
frecuencia impide que el individuo pueda trabajar o practicar su deporte durante
un periodo variable de tiempo. Sin embargo, con un tratamiento adecuado, los
esguinces de tobillo en la mayoría de los casos curan rápidamente y no se
convierten en un problema crónico. Sin embargo se deben tomar en cuenta
todas las complicaciones que esta patología anatomofuncional puede presentar

A pesar de la frecuencia de estas lesiones, las técnicas y los métodos de

tratamiento varían ampliamente, probablemente porque su biomecánica y la
valoración de la integridad anatómica no están completamente entendidas.
Con seguridad también a ello se deba la frecuente inestabilidad crónica como
secuela El esguince de tobillo es la lesión de los ligamentos alrededor del
mismo; se clasifica dependiendo del grado de severidad y
las estructuras afectadas. El mecanismo de lesión se relaciona con posiciones
en inversión o eversión, por lo que es común que ocurra durante prácticas
deportivas. Sus principales manifestaciones son el dolor, el edema y la
limitación en diversos grados para la marcha.
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1.1. TORCEDURAS O ESGUINCE

Un esguince o torcedura es una lesión de los ligamentos por distensión,

estiramiento excesivo, torsión o rasgadura, acompañada
de hematoma e inflamación y bastante dolor que impide continuar
moviendo la parte lesionada.

Se origina al afectarse la región articular por acción mecánica (la

exigencia de un movimiento brusco, excesiva apertura o cierre articular,
movimiento anti-natural), o por violencia (caída, golpe).

No debe confundirse con la luxación, la cual es una

lesión más severa que involucra el cambio de
posición de la articulación y la separación de sus
huesos. Ni tampoco con el desgarro, que es la lesión
del tejido muscular.

A diario, cuando se corre en la casa, en los juegos, al

hacer deportes, al montar bicicleta o cualquier otra actividad física se
está expuesto a sufrir accidentes. Generalmente, las personas que
están más expuestas a sufrir accidentes son los niños y los ancianos.
En los niños por las actividades motrices que realizan con tanta
energía y en los ancianos por la fragilidad de los huesos.  Por eso, se
deben tomar medidas para evitarlos.

Se denomina así a los traumatismos que causan el desgarramiento o

estiramiento de los ligamentos que se encuentran en una articulación.
Son muy frecuentes los esguinces en los tobillos,  producidos por la
torcedura del pie hacia adentro, también los esguinces de la muñeca.
Sin embargo, en la mayoría de los casos, es muy difícil, aún para los
médicos, diferenciar un esguince de una fractura; por esta razón, es
recomendable siempre tomar una radiografía.
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Aunque es bueno siempre tratar el esguince como una fractura para

evitar más daños, es recomendable conocer los síntomas más comunes
en un esguince, para determinar si lo es o no. Aquí se presentan algunos
SÍNTOMAS

 Dolor muy intenso en la parte afectada.

 Inflamación de las partes blandas que rodean la articulación.

 Aparición de moretones en la parte afectada.

Síntomas generales del esguince:

 Inflamación.

 Dolor tanto a la palpación como al moverlo.

 Inestabilidad articular en el esguince de 2º y 3º grado.

 Hematoma cuando está acompañado de rotura de vasos

sanguíneos.

 Impotencia funcional (tener limitados algunos movimientos).

 Contracturas debido al dolor.

Localización más frecuente:

Se puede dar prácticamente en cualquier articulación, aunque las

más usuales son:

 Articulación del tobillo.

 Articulación de los dedos de la mano.

 La columna cervical.

 Articulación de la rodilla.
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Es una torcedura o distensión de una articulación sin luxación que puede

llegar a la rotura de algún ligamento o fibras musculares próximas.

Se produce por un mecanismo agudo e indirecto (no hay traumatismo

directo sobre la articulación) que provoca la distensión ligamentosa
sobrepasando los limites funcionales.

Puede llegar a afectar a otras estructuras que se encuentren cerca de la

articulación afecta, como a los tendones, huesos, nervios o vasos,
dependiendo de la gravedad del mismo.

1.2. CARACTERÍSTICAS

Los esguinces causan inflamación y dolor (al principio intenso, luego va

disminuyendo), provocando impotencia funcional e incluso parálisis
temporal.

El período de recuperación varía en relación a la gravedad y la

cronicidad de la lesión.

Las ocurrencias más comunes son en el tobillo, codo, muñeca, y pulgar.

También puede afectarse cuello, y otras zonas como la columna
vertebral.

Determinados deportes suelen provocar lesiones crónicas, sin

ser taxonómicos:

 Tobillo: Voleibol, baloncesto, skateboarding, fútbol, taekwondo,

cheerleading, rugby.

 Rodilla: Voleibol, baloncesto, tenis, fútbol, cheerleading, rugby, jiu-

jitsu.

 Codo: Tenis, baloncesto, baseball, hockey, cheerleading, rugby, jiu-

jitsu.

 Hombro: Béisbol, baloncesto, cheerleading, rugby.

 espalda: Fútbol americano.

 Cualquier parte del cuerpo: Ballet

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Las lesiones más frecuentes son:

 Tobillo:"ligamento lateral externo", y "ligamento

del astrágalo, peroné o calcáneo".

1.3. CLASIFICACIÓN

1º grado: Se produce una discreta distensión que provoca

microtraumatismos en el ligamento y donde la estabilidad articular se
mantiene prácticamente íntegra.2º grado: Se produce un mayor
estiramiento de las fibras que produce rotura parcial del ligamento. Al
permanecer indemnes algunas fibras persiste cierto grado de
estabilidad.3º grado: Hay rotura total del ligamento con presencia de
desgarro capsular. Se produce una inestabilidad articular total.

Según la gravedad de la lesión, coloquialmente se puede referir de

"leve" (cuando los ligamentos están simplemente distendidos) a "grave"
(cuando los ligamentos están rasgados o se han cortado).

Clínicamente, se clasifican en 3 tipos:

 Grado I: a veces llamados entorsis, consiste en distensión parcial del

ligamento, corresponde a lesiones que no incluyen rotura ni
arrancamiento (del ligamento respecto del hueso). En el examen
físico, la articulación suele aparecer hinchada y con dolor de
intensidad variable, pero pueden efectuarse los movimientos, y estos
son normales. Con tratamiento adecuado, la recuperación es total y
sin secuelas. Es síntoma frecuente de enfermedades genéticas que
afectan al tejido conectivo como el Síndrome de Ehlers-Danlos y el
Síndrome de Hiperlaxitud articular.

 Grado II: se caracterizan por la rotura parcial o total de los

ligamentos. Presenta movimientos anormalmente amplios de la
articulación, y dolor muy intenso. Generalmente la recuperación es
total, aunque requiere de mayores tiempos de tratamiento, pero
pueden llegar a dejar secuelas de leves a moderadas.
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 Grado III: rotura total del ligamento con arrancamiento óseo

(tratamiento quirúrgico). La rotura de varios ligamentos puede causar
una luxación si se pierde completamente la congruencia articular.
La radiografía es indispensable para detectar las características de la
lesión ósea. casi siempre dejan secuelas de moderadas a graves
(dolores persistentes, rigidez, inestabilidad y fragilidad de la
articulación).

1.4.TRATAMIENTO

Depende del tamaño de la lesión, la articulación involucrada, y su

repetición. El tratamiento cuidadoso de la inflamación (síntoma principal)
es crucial para el proceso de curación, ya que los fluidos pueden saturar
el área de la lesión evitando así la recuperación.

En general, el tratamiento común es el

método DICE o RICE (acrónimo).1 Se administra medicamentos
tipo antiinflamatorio no esteroidepara aliviar el dolor. También se aplica
hielo por compresión, y la articulación podría necesitar de soporte
como ortesis o férulas que la inmovilice para así protegerla de posibles
nuevas lesiones.1 Medios paliativos que no quitarán del todo el dolor y la
inflamación pero ayudará a reducirlo lo suficiente mientras el esguince
se cura.

La articulación tendrá que ser ejercitada prontamente: en los casos de

esguinces leves, puede hacerse de 1 a 3 días tras la lesión. 1 A veces
son necesarios ejercicios especiales para poder recuperar la fuerza y
ayudar a reducir el riesgo de problemas subsecuentes (tratamiento
fisioterapéutico).

 Descanso/Reposo: La lesión debe permanecer inmóvil y no se debe

aplicar fuerza adicional en el sitio del esguince: por ejemplo, en el caso
de un esguince de tobillo, se debe evitar el caminar.2

 Hielo: Se debe aplicar hielo inmediatamente en el esguince para reducir

el dolor e hinchazón producidos por la lesión. Puede ser aplicado
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durante 10-15 minutos (una aplicación más prolongada puede agravar la

lesión en lugar de curarla), de 3 a 4 veces al día. El hielo puede
combinarse con un vendaje para proporcionar soporte al miembro
afectado.2

 Compresión: Es necesario usar apósitos, vendajes u otro tipo de

envolturas para inmovilizar la lesión y brindar soporte. Cuando se hace
el vendaje de un esguince, debe aplicarse más presión en la parte más
distal de la lesión y disminuirla en dirección del corazón; esto permite
que parte de los fluidos de la herida sean dirigidos hacia el torrente
sanguíneo y se reciclen. En ningún caso la compresión deberá cortar o
comprimir drásticamente la circulación del miembro comprometido
(riesgo de gangrena).2

 Elevación: Mantener elevado el miembro afectado por un esguince (en

relación con el resto del cuerpo) permitirá minimizar aún más la
hinchazón y ayudará a disminuir los moretones.

1.4.1. REHABILITACIÓN FUNCIONAL

Una inmovilización prolongada usualmente conlleva la aparición

de atrofia muscular (perdida de flexibilidad ) y rigidez de la articulación
(pérdida de movimiento articular), por lo que se busca retirar la
inmovilización lo antes posible.

Los componentes de una rehabilitación efectiva en todas las lesiones por

esguinces involucran que la región del cuerpo en general y la
articulación comprometida en particular deberá ser exigida aumentando
gradualmente el rango y la amplitud de movimientos, y de ejercicios que
fortalezcan los músculos vecinos 3 dependiendo de la tolerancia del
paciente al dolor.4

Según su tipo

 Grado I: tratamiento conservador,

véase fármaco, fisioterapia, masoterapia. Aplicar una inmovilización
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ligera, mediante una férula o vendas adhesivas (vendaje compresivo).

La radiografía no revela ninguna lesión.

 Grado II: tratamiento conservador o quirúrgico, en función de la lesión.

Aplicar una inmovilización rígida, puede colocarse un yeso para
inmovilizar mejor la extremidad o la articulación lesionada. Se
recomienda mantener reposo.

 Grado III: los esguinces graves suelen requerir intervención quirúrgica

para reparar el ligamento rasgado, reinsertarlo en el hueso, o bien
sustituirlo por uno artificial (de materiales sintéticos). Implica reposo de
varios días, e inmovilización de varias semanas (incluso puede ser más
de un mes).

1.5. ¿QUÉ HACER EN CASO DE ESGUINCE?

Tomar una radiografía para verificar mejor la región afectada.

 Dejar en reposo la parte afectada, colocando el tobillo o la articulación

sobre una almohada en posición alta.

 Para calmar el dolor, colocar bolsas de hielo en la parte afectada.

 Después de 24 horas alternar bolsas de agua fría con otras de agua

caliente.

 Vendar la parte afectada con una venda elástica.

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2.1. LUXACIONES O DISLOCACIONES

Una luxación o dislocación es un esguince más grave, ya que además de

desgarrar los ligamentos, los huesos de la articulación se desplazan de su
sitio normal. Cuando las superficies articuladas, se encuentran separadas
por completo, la luxación es completa y cuando están unidas parcialmente,
se llaman sub-luxación. Las articulaciones que son más afectadas por
luxaciones son: los dedos, los codos, las mandíbulas y el hombro. Las
causas pueden ser por predisposición y por causa eficiente.

 Por predisposición: se dan con mayor frecuencia en los hombres, en la

edad adulta, en los niños es menos probable, debido a la elasticidad de
sus huesos.

 Por causa eficiente: cuando se produce por una caída, al lanzar un

objeto con un movimiento brusco. En el caso de la mandíbula, al
bostezar o abrir en forma exagerada la boca

Para identificar una luxación o dislocación, los síntomas se basan en

 Dolor intenso en la parte afectada.

 Deformación de la parte afectada por la salida del hueso.

En caso de un accidente, se debe atenderse al accidentado con mucha

urgencia, porque a medida que pasa el tiempo, es  más difícil reducir la
luxación. El enfermo debe ser inmovilizado y trasladarlo al médico de
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inmediato, con mucho cuidado.  Como primer auxilio, se  pueden colocar
pañitos de agua fría o hielo en la zona afectada.

En caso de extrema emergencia, por ser imposible trasladarlo a un

centro de salud, al paciente se le puede aplicar los siguientes auxilios

2.2. ESGUINCE DE TOBILLO

Es una lesión que puede ser completa o incompleta en el aparato

capsulo-ligamentario, ocasionada por un movimiento forzado mas allá de
sus límites normales o en un sentido no propio de la articulación. Esta
lesión activa una reacción inflamatoria con ruptura en mayor o menor
grado de vasos capilares y de la inervación local que puede determinar
por vía refleja fenómenos vaso motores amiotróficos y sensitivos que
alargan la evolución de esta patología aun después de su cicatrización.

2.3. ANATOMIA DE LA ARTICULACIÓN TIBITARSIANA

La estabilidad de la articulación del tobillo viene dada por tres factores:

1-las estructuras óseas
2-la musculatura periarticular
3-las estructuras capsulares y ligamentosas

Ligamentos Y Estabilidad: Los ligamentos están constituidos por una

banda de tejido que contiene colágeno y que brinda estabilidad pasiva a
la articulación, limitando movimientos extremos a aquellos que no
corresponden a dicha articulación. De esta manera ayudan a prevenir la
subluxación o luxación articular. La inserción de los ligamentos en el
hueso es similar a la de los tendones. La estabilidad del tobillo está
asignada por su acción. El ligamento se parece a un tendón, pues
también está compuesto por fibras extracelulares paralelas y
fibroblastos. Sin embargo, las fibras de los ligamentos son menos
regulares en su disposición que las del tendón. Además, toda la
articulación está rodeada por tendones ymúsculos que completan la
estabilidad activa. Cuando la articulación es forzada exageradamente,
llevándola más allá de lo que es su amplitud normal, se produce una
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lesión de los ligamentos, pudiendo verse afectados desde un número

variable de sus fibras, hasta su totalidad. La rotura de las fibras del
ligamento es acompañada de hemorragia profunda que se traduce como
equimosis en la piel.

Entre los ligamentos en el tobillo tenemos: ligamento lateral interno o

deltoideo (LLI), ligamento lateral, externo (LLE), ligamento tibioperoneal
anterior, ligamento tibioperoneal posterior, el ligamento tibioperoneal
interóseo, ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA), ligamento
peroneo calcáneo (LPC) y el ligamento peroneo astragalino posterior
(LPAP).
LLE: Está formado por tres haces, que son de delante hacia atrás:
peroneo-astragalino anterior; peroneo-calcáneo y el peroneo-astragalino-
posterior.
El traumatismo en inversión de los músculos peroneos puede hacer que
estos sean fuertemente estirados y puede provocar una lesión de la
vaina de los peroneos laterales, y a veces una luxación de estos por
delante del maléolo externo.

El maleolo externo es más largo que el interno, unos 10 mm lo que hace

que la eversión esté limitada por este saliente óseo. De hecho los
traumatismos en inversión son los más frecuentes.
LPAA: Se trata de un ligamento aplanado, delgado, cuadrangular, débil
(de hecho es el fascículo más frecuentemente lesionado), que refuerza
la cápsula a la que se encuentra íntimamente unido en su porción
anterior. El haz PAA se mantiene en un plano paralelo al plano de apoyo
(suelo) cuando el pie se halla en posición neutra, es decir, en
bipedestación. Pero cuando el pie realiza una flexión, por ejemplo en la
fase de apoyo de la marcha, este ligamento se verticaliza, convirtiéndose
en el auténtico ligamento colateral externo del tobillo
LPC: Es un ligamento cordonal, plano, más poderoso que el débil haz
anterior, se encuentra verticalizado cuando el pie está en apoyo, en
posición neutra. En esta posición es el ligamento lateral externo, pero en
la fase de flexión se horizontaliza, colocándose paralelo al plano de
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apoyo. Es el ligamento estabilizador de la articulación subastragalina,

que puede verse afectada de manera concomitante o bien asociarse a
lesiones del ligamento interóseo o cervical, o, lo que es más frecuente,
verse afectado el ligamento lateral talocalcáneo, situado casi paralelo y
por delante del LPC.

LPAP: Es un ligamento acintado cuya misión fundamental es estabilizar

el desplazamiento posterior del astrágalo. Como ya hemos mencionado,
es muy rara la aparición de una lesión aislada de esta estructura; cuando
se produce suele ir asociada a lesión del maléolo posterior.
Estos tres fascículos conforman el ligamento lateral externo del tobillo,
que es el que más frecuentemente se lesiona en la inversión forzada del
mismo. De cualquier manera existen otros elementos estabilizadores del
tobillo que no podemos dejar de mencionar:

Peroné: El peroné ejerce una acción estabilizadora de

carga dinámica muy importante, hasta tal punto que llega a soportar una
sexta parte del peso total que recae sobre el miembro inferior. Mediante
movimientos en vaivén, en arco, desplazándose cuando el pie se
flexiona hacia delante y en sentido distal, de manera que actúa como un
estabilizador de la mortaja tibioperoneoastragalina, en respuesta a la
carga y a la tracción muscular en flexión.

Ligamento deltoide: Constituido por dos planos ligamentosos, uno

superficial de cuatro haces y un haz profundo, fuerte, que une el maléolo
tibial al astrágalo. Las lesiones de este ligamento se asocian
frecuentemente a otras más graves, como fractura del maléolo peroneo
y lesión de la sindesmosis, e incluso de estructuras óseas vecinas como
la cúpula y la apófisis lateral del astrágalo, o el cuello del peroné a
distancia (fractura de Maissonneuve).

Del mismo modo pueden verse afectados los tendones peroneos, que
pueden luxarse o subluxarse. Ante una inversión brusca del tobillo es el
«golpe de eversión» de los peroneos, sobre todo del peroneo lateral
corto, el mecanismo que intenta evitar la excesiva inversión del tobillo,
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por lo que en una posición forzada podría producirse la lesión de éstos.

En la figura 1,2,3 se muestran estos ligamentos.

2.3.1. MECANISMO FISIOPATOLÓGICO

El mecanismo fisiopatológico básico es la inversión forzada del tobillo, lo

que supone una acción combinada de flexión y supinación del pie; es
entonces cuando el ligamento PAA se encuentra verticalizado y
cualquier fuerza que actúe obligando al tobillo a una mayor supinación
puede producir un desgarro del LPAA. Si en ese momento aún aumenta
la fuerza inversora, o cae el peso del cuerpo, soportado en ese momento
por el ligamento en tensión o parcialmente desgarrado, puede hacer que
se verticalice el haz PC, desgarrándose también. Recordemos que
cuando se produce el impacto sobre el talón en la carrera, cinco veces el
peso del cuerpo es soportado por la mortaja TPA. Durante la carrera
existe un mecanismo fisiológico de ligera aducción del medio pie; si en el
momento de la flexión plantar se produce una inversión brusca
(obstáculo en el camino, pisar a un contrario, desnivel en el terreno,
terreno irregular, etc.) es posible que se produzca una supinación
forzada capaz de lesionar el débil haz PAA.
El tobillo con el pie en posición neutra o en extensión es estable porque
la parte más ancha del astrágalo se encuentra dentro de la mortaja,
abrazada por ambos maléolos tibial y peroneo; en flexión, la estabilidad
disminuye ya que la parte más estrecha del astrágalo es la que se aloja
en el interior de la mortaja. Con el tobillo en carga, en posición neutra, de
apoyo plantar, la estabilidad es del 100% a la inversión y del 30% a la
rotación.
Existen una serie de factores de riesgo como son el exceso de peso, la
existencia de esguinces previos, el sexo femenino (posiblemente en
relación con el uso de zapatos de tacón alto), la existencia de
alteraciones propioceptivas previas o la existencia a su vez de un mal
balance muscular, con una mala coordinación de la musculatura
agonista-antagonista, o un tendón de Aquiles rígido y poco flexible6.
En lo referente al ligamento deltoideo, ya hemos comentado que tan sólo
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se lesiona en el 5% de las ocasiones, cuando el tobillo sufre una

eversión brusca o una rotación externa forzada. Cuando observamos la
lesión del LLI debemos sospechar la existencia de lesión de la
sindésmosis, desgarro del ligamento tibioperoneo distal e incluso
fractura del peroné.

El esguince capsular se puede producir cuando el tobillo sufre un

impacto en flexión plantar o bien una hiperflexión forzada. En estos
casos puede producirse un desgarro de la cápsula anterior (figs. 7, 8),
apareciendo dolor a la flexión pasiva y a la extensión resistida
2.4.EPIDEMIOLOGÍA
Las lesiones del tobillo son un problema común, responsable de
aproximadamente el 12% de todos los traumatismos atendidos en las
salas de emergencia. Los esguinces, por sí solos, son responsables de
cerca del 15% de todas las lesiones asociadas con la práctica
de deportes. En deportes de alto riesgo, son la causa de una parte
del tiempo muerto (fuera del juego) y en basquet se asocian con la mitad
de todas las lesiones importantes. Si bien la mayor parte de los
traumatismos de tobillo son simples torceduras de los ligamentos
laterales, pueden dañarse muchas otras estructuras. Un diagnóstico y
tratamiento incorrectos causan una morbilidad considerable. Un tobillo
dolorido e inestable, en forma crónica, puede conducir a
una discapacidad importante y eventualmente a la artrosis. Por esta
razón, debe evaluarse cuidadosamente este tipo de daño e incluir una
detallada historia clínica y un examen físico y por imágenes apropiados.
Una vez realizado esto, se puede hacer un diagnóstico exacto e
instaurar el tratamiento adecuado.

El esguince de tobillo es posiblemente la lesión más frecuente en

los servicios de urgencias. El 85% de los esguinces afectan al ligamento
lateral externo (LLE), lesionándose fundamentalmente el ligamento
peroneoastragalino anterior (LPAA), y hasta el 44% de los lesionados
presentan algún tipo de secuelas un año después (dolor,
inestabilidad mecánica o inestabilidad funcional). Según la gravedad, los
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clasificamos en tipo I (lesión del 5% de las fibras, distensión, no laxitud

articular), tipo II (lesión del 40%-50% de las fibras, rotura parcial,
inestabilidad articular leve) y tipo III (rotura completa del ligamento). El
mecanismo fisiopatológico es la inversión forzada del tobillo, un
mecanismo combinado de flexión y supinación del pie.
Es una lesión que se produce con mayor frecuencia entre los 21-30 años
de edad, posiblemente relacionado con un mayor incremento de la
actividad deportiva en estas edades. Cuando el esguince aparece en
sujetos más jóvenes o más mayores suele evolucionar peor, la lesión
suele ser más grave. Hasta el 44% de los sujetos que han sufrido un
esguince presentan algún tipo de secuelas un año después: dolor,
inestabilidad mecánica o inestabilidad funcional.

Se produce un esguince diario por inversión del pie por cada 10.000
personas, lo que nos ofrece una idea de la frecuencia y la magnitud del
problema.

2.5. CLASIFICACIÓN Y TIPOS

En función del daño ligamentoso producido podemos clasificar los

esguinces de tobillo en tres tipos según Álvarez Cambras), de menor a
mayor gravedad:

1) Grado I. Se produce un «estiramiento», una distensión del ligamento

afecto, habitualmente el PAA, no existe laxitud articular asociada: el
paciente puede caminar, existe dolor leve y en general los síntomas son
escasos. Se produce la rotura de menos del 5% de las fibras.

Son el resultado de la distensión de los ligamentos que unen

los huesos del tobillo. La hinchazón es mínima y el paciente puede
comenzar la actividad deportiva en dos o tres semanas.

2) Grado II. Se produce la rotura parcial del ligamento, aparece dolor

moderado acompañado de una inestabilidad articular leve. Existe
hinchazón y dificultad para la deambulación «de puntillas». El sujeto
camina en posición antiálgica, y los signos y síntomas son más
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evidentes. Se ha producido la rotura del 40%-50% de las fibras. La

exploración puede revelar un cajón anterior y/o una inversión forzada
positivos.
Los ligamentos se rompen parcialmente, con hinchazón inmediata.
Generalmente precisan de un periodo de reposo de tres a seis semanas
antes de volver a la actividad normal

3) Grado III. Existe una laxitud articular manifiesta, rotura completa del
ligamento, dolor intenso, deformidad e hinchazón francas. El sujeto no
puede caminar ni apoyar el pie en el suelo. Las maniobras exploratorias
(vide infra) son positivas.

Son los más graves y suponen la rotura completa de uno o más

ligamentos pero rara vez precisan cirugía. Se precisan ocho semanas o
más para que los ligamentos cicatricen.

De acuerdo al mecanismo de producción estas lesiones se clasifican en:

Eversión y abducción. Ruptura del ligamento deltoideo. De inversión y
adducción. Disrupción o ruptura del ligamento externo.

2.5.1. Clasificación
En dos grandes grupos:
1. sin solución de continuidad
a. distensión fibrilar
b. elongación fibrilar
c. rotura incompleta

2. con solución de continuidad

a. desinserción con fragmento ósea
b. desinserción sin fragmento óseo
c. rotura completa, transversal o con deshilachamiento

2.6. CUADRO CLÍNICO:

Habitualmente, luego de la torcedura del tobillo aparece un dolor muy

intenso, en muchos casos acompañado de una hinchazón localizada y
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de variable magnitud. Una vez pasado el momento intenso del dolor el

apoyo del pie resulta muy dificultoso. Fig 9

La intensidad del cuadro va a depender del grado de distensión del

ligamento, o si se produjo su rotura parcial o total.

Se examinan la estructura y función del pie para detectar factores

predisponentes (Fig. 10). La simple palpación de la cara lateral del tobillo
determina la localización de la lesión ligamentosa y el paciente
manifiesta :dolor moderado a dolor grave repentino, hinchazón,
decoloración, dificultad para mover el tobillo, dolor en el tobillo aunque
no se lo esté cargando con peso.

El signo del cajón es útil para detectar la rotura del LPAA. Cuando el
LPAA está roto es posible el desplazamiento anterior del astrágalo.

El paciente se sienta en el lateral de una mesa con las piernas colgando.

Con la mano izquierda del explorador colocada frente a la pierna del
paciente, la mano derecha del explorador sujeta el talón del paciente y
trata de desplazar el astrágalo en dirección anterior.

Las radiografías de esfuerzo del tobillo pueden contribuir a determinar la

extensión de la lesión ligamentosa. 

Si la diferencia en la inclinación del astrágalo supera los 5º, se puede

considerar que existe un deterioro funcional. Si la diferencia es mayor de
10º, los síntomas aumentan mucho y se produce un tobillo inestable con
frecuencia.
La artrografía del tobillo ayuda a determinar la localización y extensión
exactas de la lesión ligamentosa y está indicada sólo cuando se valora la
corrección quirúrgica de un ligamento roto. Sin embargo, la técnica se
debe practicar en los primeros días tras el traumatismo, porque el
retraso produce resultados poco fiables.

2.7. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico debe basarse en una correcta anamnesis y en una

exploración lo más precoz posible del tobillo lesionado, ya que en pocas
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horas aparece un importante edema y una contractura antiálgica que nos

va a hacer muy dificultosa, en ocasiones imposible, una exploración
reglada y fiable.

Debemos prestar especial atención si existe el antecedente de

esguinces anteriores y si éstos fueron tratados correctamente, si existía
un tobillo inestable previamente (recordemos que existe el doble de
probabilidades de tener un segundo esguince en un tobillo con un
esguince previo). Es importante conocer la posición que presentaba el
pie y el tobillo cuando se produjo la lesión (pie apoyado, en el aire,
flexionado, en extensión, etc.), saber cómo ocurrió la lesión, si existió
dolor (¿inmediato?, ¿brusco?, ¿intenso?), si el sujeto sintió algún crujido,
si pudo seguir realizando la actividad que estaba realizando (partido,
marcha, etc.), si presentó tumefacción y equimosis, si apareció
hinchazón, dónde se localizó inicialmente y si se produjo una impotencia
funcional, absoluta o no. Si existe integridad de la piel y si observamos
afectación de funciones neurológicas o musculares. Un chasquido
audible acompañado de dolor intenso sugiere una lesión importante, así
como la existencia de un «clic» en la exploración podría hacernos
sospechar la existencia de una lesión osteocondral o una luxación de los
tendones peroneos. Del mismo modo, la aparición de un dolor intenso y
brusco pero breve acompañado de un gran edema y de inestabilidad
debe sugerirnos la existencia de una rotura completa, ya que al
romperse completamente el ligamento aparece un dolor muy vivo, pero
al romperse también los propioceptores, muy abundantes en la zona, el
dolor es limitado en el tiempo, a pesar de aparecer de inmediato todos
los fenómenos vasomotores acompañantes.

La exploración debe ser, como ya hemos dicho, inmediata antes de que

aparezca la tumefacción y el espasmo muscular. No debemos olvidar
explorar el tobillo también desde su parte posterior, ya que la existencia
de una afectación intracapsular hace que los espacios retromaleolares
se encuentren ocupados, perdiéndose los relieves óseos a ese nivel y
desapareciendo los canales aquíleos; situación ésta que no se evidencia
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en las lesiones extracapsulares. Recordemos que lesiones importantes

suelen impedir la bipedestación (es necesario descartar la existencia de
fractura en estos casos), que las lesiones en extensión forzada pueden
lesionar la sindésmosis y que las lesiones en flexión forzada pueden
lesionar la cápsula, apareciendo entonces dolor a la flexión pasiva y a la
extensión resistida. En este último caso, al igual que si se produce una
lesión sindesmal, el proceso puede curar muy lentamente y ser
altamente incapacitante.

En la inspección prestaremos especial atención a la existencia de

edema, equimosis y deformidad o aumento del perímetro del tobillo
afecto (un aumento mayor de 4 cm de perímetro con respecto al tobillo
sano indica rotura ligamentosa en el 70% de las ocasiones según
algunos autores). La intensidad de la equimosis y un edema importante
se suelen relacionar con la gravedad del esguince.

La palpación debe comprender todos aquellos relieves óseos y

tendinosos palpables en un tobillo sano, susceptibles de sufrir lesiones o
fracturas. Palparemos cuidadosamente ambos maléolos tibial y peroneo
en sus 6 últimos centímetros, la cola del quinto metatarsiano, así como
la porción distal de su diáfisis, el escafoides, los tendones peroneos en
su retináculo, detrás del maléolo externo, el tendón Aquíleo y el tendón
del tibial anterior, y, por supuesto, los tres haces ligamentosos que
conforman el LLE del tobillo, buscando zonas dolorosas, con sensibilidad
aumentada, crujidos o crepitación, así como el tercio proximal del peroné
si el mecanismo de producción fue por rotación externa (es necesario en
este caso descartar una posible fractura de Maissoneauve).

De manera inexcusable debemos realizar una serie de maniobras

«dinámicas» para evaluar la estabilidad del tobillo, así :

1) Prueba del cajón anterior. Con el pie en posición neutra, la rodilla en

flexión de 90°, se tracciona con una mano desde la parte posterior del
calcáneo, en sentido posteroanterior, mientras con la otra mano se
mantiene fija la tibia en su tercio distal. Buscamos laxitud comparando
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con la misma maniobra exploratoria realizada en el tobillo sano.

La percepción de que el recorrido realizado por el tobillo enfermo es
mayor, sugiere la existencia de laxitud articular, lesión capsular y del
LPAA

Prueba de la inversión forzada. Con el pie en flexión de 10°-20° y la

rodilla en flexión de 90° realizaremos muy lentamente la inversión del
tobillo, sujetando el medio pie por la región plantar y fijando el tercio
distal de la tibia; observaremos la existencia o no de «tope» al
movimiento y la posible aparición de un surco bajo el talo, como si la piel
quedase succionada por la región infraperonea («prueba de la succión»);
la existencia de estos signos sugieren una lesión en el LPAA y en el LPC

3) Clunk test o prueba de la rotación externa forzada. Esta maniobra

explora la sindesmosis. Con la rodilla flexionada 90° y la tibia fija en su
tercio distal, el mediopié se mueve en sentido medial y lateral, evitando
cualquier movimiento de inversión o de eversión. La aparición de dolor
en la sindesmosis sugiere lesión de la misma (recordemos que hasta un
11% de los esguinces afectan a la sindésmosis, con el consiguiente
riesgo de apertura de la mortaja).

4) Squeeze test o prueba de la presión. Se realiza presionando en el

tercio medio de la pierna la tibia y el peroné, lo cual provoca dolor distal,
a nivel de la sindésmosis, sugiriendo también una posible lesión de la
misma.
-Reglas de tobillo de Ottawa para solicitar radiografías:
1) El enfermo no puede mantener la bipedestación por dolor, tras
producirse la lesión o en el momento de la exploración en la sala de
urgencias.
2) Si existe dolor a la palpación en la mitad posterior de los últimos 6 cm
de cualesquiera de ambos maléolos tibial y/o peroneo.
3) Si existe dolor a la palpación sobre el hueso escafoides o sobre la
base del quinto metatarsiano solicitaremos una radiografía del pie.
Estas reglas no son igual de sensibles ni de específicas si han pasado
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más de diez días tras la lesión, es decir, debe tratarse de traumatismos

agudos. Tampoco son válidas si se trata de pacientes gestantes, si
existen lesiones cutáneas o bien si el enfermo es menor de 18 años (aún
no se ha producido el cierre de las epífisis, y las epifisiolisis son más
frecuentes), o existen lesiones cutáneas o deformidad evidente del pie.

2.8. TRATAMIENTO

Los objetivos iniciales del tratamiento deben ser: Controlar

la inflamación, Controlar el dolor, Proteger de la carga de peso.
Para ello el tratamiento inicial será:

 Elevar el miembro lesionado (para permitir el drenaje del edema)

 Aplicar hielo (actúa reduciendo la inflamación y controlando el dolor)

 Vendaje compresivo (para prevenir la inflamación)

 Administrar medicación antiinflamatoria y analgésica (para tratar la

inflamación y el dolor)

Deambular en descarga con la ayuda de bastones o muletas (fig14)

Esguinces leves (grado I): Se puede permitir el apoyo a partir del
segundo día y comenzar con ejercicios de flexo-extensión

Es conveniente utilizar una tobillera o un vendaje funcional (Fig. 15) al

reanudar la actividad deportiva (generalmente a partir de la segunda
semana).
Esguinces moderados (grado II): A partir del segundo día se permitirá el
apoyo, con el tobillo protegido por una tobillera semirrigida, o con un
vendaje funcional.

Esguinces graves (grado III): Deben ser evaluados por un traumatólogo

que decidirá si aplica tratamiento ortopédico o quirúrgico. Los resultados
son similares, por ello la mayoría nos decidimos por el tratamiento no
quirúrgico.
Las primeras 48 horas actuaremos igual que en los esguinces leves:
elevación de la extremidad, vendaje compresivo, aplicación de hielo (las
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primeras 48 horas, 20 minutos cada 2-3 horas. Luego 15 min. cada 8

horas. Cuando la inflamación haya cedido (generalmente en una
semana) adaptaremos una inmovilización (fija o removible) durante 3
semanas. Pasado este tiempo, es aconsejable 2-3 semanas de
tratamiento con un fisioterapeuta para iniciar movilizaciones y ejercicios
isométricos.

2.8.1. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

Hidroterapia (Uso del agua como medio terapéutico y recuperador.

Puede tener efectos diuréticos, hipnóticos, sedantes o estimulantes Fig.
16), Crioterpapia (La aplicación de frío a los tejidos corporales con el
propósito de aliviar el dolor y reducir la hinchazón. Fig. 17).

Ultrasonido (Efectos: analgésico, antiespasmódico, sedante, aumenta

el metabolismo local.). Electroterapia (Su uso típico precisa de unos
electrodos que crean una contracción de la musculatura adyacente,
reduciendo el edema mediante la expulsión del flujo del tejido afectado.

 Crioterapia inmediata: colocar hielo en la zona para disminuir

la inflamación. El hielo debe ir envuelto en una bolsa o trapo para que
no este en contacto directo con la piel. Se pondrá durante 20 minutos
cada 3-6 horas.

 Vendaje de contención flexible pero no elástico para contener el

edema.

 Instalación en posición de declive (45º por encima de la horizontal).

 Reposo: prohibido el apoyo.

Independientemente de lo que hagamos es indispensable acudir a un

centro médico para que a través de un examen radiológico y clínico
determinar la gravedad y el tratamiento adecuado.

Tratamiento medico general del esguince: Analgésicos y

antiinflamatorios. Tratamiento fisioterápico en fase aguda:
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 Crioterapia: aplicación de frío durante 20 minutos dos o tres veces al

día.

 Posición de declive con elevación de 45º sobre la horizontal.

 Inmovilización con un vendaje funcional.

 Para disminuir el edema: aplicación de un vendaje compresivo y

drenaje linfático manual.

 Según disminuye el edema y el dolor se pueden ir haciendo

ejercicios activos.

 Reeducación propioceptiva para evitar posibles recidivas.

Tratamiento fisioterápico en la fase subaguda y crónica:

 Masaje evacuatorio.

 Técnica Cyriax.

 Vendajes funcionales.

 Reeducación propioceptiva.

 Movimientos activos y pasivos.

 Hidrocinesiterapia.

 Masaje subacuático.

 Electroterapia: corrientes analgésicas.

 Aplicación de ultrasonidos y láser.

En un esguince de 3º grado, al existir rotura ligamentosa requiere

otro tipo de tratamiento, que puede ser:

 Tratamiento ortopédico: consiste en una inmovilización con yeso

durante 6 semenas.

 Tratamiento quirúrgico: consiste en una reparación

capsuloligamentosa seguida de una inmovilización de 4 semanas con
una férula.

 Secuelas de un esguince mal curado

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En general las secuelas pueden ser:

 Inestabilidad crónica con esguinces repetidos.

 Lesiones asociadas.

 Hiperlaxitud.

 Anomalía estática o dinámica.

 Rigidez articular.

 Edema.

 Dolor crónico.

Según la articulación las secuelas pueden ser:

 Tobillo: secuelas que condiciones y modifiquen la marcha.

 Rodilla: puede provocar problemas en la sedestación (sentarse) y en

la bipedestación (estar de pie).

 Hombro: puede provocar elevación permanente del hombro.

 Columna cervical: condiciona alteraciones en el equilibrio.

 Dedos: condiciona la prensión.

Todos los esguinces, cualquiera que sea su gravedad, puede dar

lugar a secuelas si no se cura correctamente por lo que es necesario
un balance lesional preciso para poder aplicar el tratamiento más
adecuado, acortar el periodo de impotencia funcional y devolver a la
articulación el movimiento normal lo antes posible.
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 2.8.2. LIGERAS MOVILIZACIONES

Flexión y extensión de tobillo. 15 repeticiones a cada lado, lo realizamos

dos veces, Lateralizaciones internas y externas. 2 series de 15
repeticiones, Escribir el abecedario con la punta del dedo gordo. (Fig. 19,
20). Aplicar una bolsa de hielo al tobillo durante 20 minutos. Después
trazar las letras del alfabeto en el aire con el dedo gordo. Realizar este
ejercicio tres veces al día y hacerlo hasta que se consiga el movimiento
completo del tobillo.

Otros ejercicios: Resistencia (Fig 22), Flexión plantar (Fig. 23),

Dorsiflexión (Fig. 24), Inversión (Fig. 25), Eversión, Fortalecimiento (Fig.
26), Equilibrio (Fig. 27)

Actividades Funcionales

Cuando pueda caminar sin dolor o cojera, iniciar la carrera por llano.
Seguir con carrera realizando giros "en forma de ocho", y finalmente
carrera en zigzag.

2.8.3. COMPLICACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN EL ESGUINE

DE TOBILLO.

A veces, un esguince grave o moderado causa problemas incluso

después de que el ligamento ha sanado. Se puede desarrollar un
pequeño nódulo en uno de los ligamentos del tobillo que causa una
fricción constante en la articulación, conduciendo a la inflamación
crónica y, finalmente, a daños permanentes. La inyección de una mezcla
de corticosteroides en el tobillo reduce la inflamación, y
la administración de un anestésico local alivia el dolor de modo eficaz.
En raras ocasiones se requiere la intervención quirúrgica.
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En un esguince puede también lesionarse el nervio que recorre uno de

los ligamentos del tobillo. El dolor y el hormigueo consecuentes
(neuralgia) se alivian, a veces de modo permanente, con una inyección
de un anestésico local.

Las personas con esguince de tobillo suelen caminar de un modo que

desgasta excesivamente los tendones (tejidos fibrosos y resistentes que
conectan los músculos al hueso o los músculos entre sí); el resultado
final es la inflamación de los tendones del lado externo del tobillo. Esta
afección, llamada tenosinovitis peroneal, puede causar hinchazón
crónica y dolor en la parte externa del tobillo. El tratamiento consiste en
usar soportes para el tobillo, que limitan el movimiento de la articulación.
También pueden ser eficaces las inyecciones de cortisona dentro de la
vaina del tendón, aunque no debe abusarse de su uso.
En ocasiones, el impacto de un esguince grave causa espasmos en los
vasos sanguíneos del tobillo que reducen la circulación sanguínea. Por
consiguiente, algunas zonas del hueso y de otros tejidos pueden resultar
afectadas debido a la falta de irrigación, por lo que pueden comenzar a
deteriorarse. Esta afección, denominada distrofia simpática refleja o
atrofia de Sudeck, puede provocar hinchazón y dolor en el pie, a menudo
intenso, que puede pasar de un punto a otro del tobillo y del pie. A pesar
del dolor, la persona puede seguir caminando. La fisioterapia y los
analgésicos administrados por vía oral pueden ser útiles. Se puede
recurrir, en caso de dolor crónico e intenso, a la inyección de un
anestésico local alrededor del nervio que estimula el tobillo (bloqueo del
nervio), así como a la administración de corticosteroides y al apoyo
psicológico.
El síndrome de seno del tarso es el dolor persistente en la zona entre el
hueso del talón (calcáneo) y el hueso del tobillo (talus o astrágalo), a raíz
de una torcedura. Puede estar asociado con el desgarro parcial de los
ligamentos dentro del pie. Las inyecciones de corticosteroides y los
anestésicos locales son a menudo útiles.
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Debemos diferenciar las complicaciones que pueden surgir tras haber

sufrido un esguince de tobillo, esto es, las inestabilidades crónicas del
tobillo, y las propias complicaciones que pueden surgir asociadas de
algún modo al traumatismo que produjo el esguince, o que en ocasiones
acompañan al esguince y que debemos tener presentes a la hora de
valorar un esguince del tobillo.

En lo referente a las complicaciones asociadas mencionaremos

brevemente las más frecuentes:

1) Fracturas osteocondrales. Aparecen hasta en el 6%-7% de los casos.

Pueden pasar inadvertidas fácilmente si no se piensa en su existencia,
siendo diagnosticadas entre cuatro-seis semanas, e incluso hasta un
año después del traumatismo.

2) Rotura del retináculo de los peroneos. Debido a una dorsiflexión

forzada súbita cuando los tendones están contraídos. La luxación o
subluxación de lo tendones peroneos se puede objetivar haciendo que el
enfermo coloque el pie en eversión y dorsiflexión y realizando una
resistencia al movimiento de inversión del pie. Si el retináculo está
lesionado se subluxarán o luxarán los tendones pasando a situarse por
delante del maléolo peroneo.

3) Fractura de la base del quinto metatarsiano. Por tracción del peroneo

lateral corto

4) Fractura del Os trigonum. Es un sesamoideo situado en la parte

posterior del astrágalo, presente hasta en el 14% de la población. Es
relativamente frecuente en pacientes con historia de esguinces previos.
Se presenta como un cuadro doloroso a la palpación en la parte
posterior de la tibia y anterior al tendón de Aquiles, incrementándose el
dolor en flexión plantar forzada o flexión plantar resistida. Es frecuente la
existencia de una disminución de la flexión plantar menor de 25°.

5) Impingement sinovial. Es un cuadro producido por el pinzamiento

capsular que se produce entre el astrágalo, peroné y tibia, más
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acentuado en dorsiflexión forzada y en flexión plantar pasiva. En

ocasiones es posible observar un cajón anterior positivo. El diagnóstico
definitivo se realiza mediante RMN o artroscopia.

6) Síndrome del túnel tarsiano. Es el atrapamiento del nervio tibial

posterior entre el maléolo tibial y el ligamento tarsiano. Aparece dolor y
disestesias en el arco longitudinal interno del pie, con un signo de Tynell
positivo.
Otros cuadros menos frecuentes son la inestabilidad subtalar, el
síndrome de coalición tarsiana, la lesión meniscoide del tobillo, el
síndrome del seno del tarso, etc.

Reanudación del deporte:

Para volver a practicar deportes, generalmente se recomienda que la

inflamación o el dolor no existan o sean mínimos y que puedan
realizarse saltos hacia delante o hacia los lados sobre el tobillo lesionado
sin sentir dolor ni inestabilidad. En los esguinces más graves es una
buena idea proteger el tobillo con una tobillera o una ortesis para
disminuir laprobabilidad de nuevos episodios de esguince. Su médico y
entrenador deben guiarle en su retorno a la práctica deportiva.

Esguince de tobillo en jugadores de fútbol:

El tratamiento de las lesiones en los deportistas de

alta competencia debe ser tal, que permita al jugador regresar al campo
de juego en el menor tiempo y con el mismo nivel de eficiencia que
tenían antes de la lesión. Los esguinces de tobillo están entre las
lesiones más frecuentes en los jugadores de fútbol. En un período de 22
meses se evaluaron y manejaron 20 atletas (jugadores de fútbol), edad
promedio, 16.8 años, con lesiones ligamentosas de tobillo. Los tiempos
de recuperación promedio fueron 14.8 días para esguince grado I; 44
días para esguince grado II; y 62 días para esguince grado III.

Prueba de la inversión forzada. Se realiza la maniobra tratando de hacer

bascular el astrágalo, forzando el varo de la mortaja
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tibioperoneoastragalina. Si el ángulo formado entre una línea trazada por

el borde superior del astrágalo y otra línea trazada por el borde inferior
del techo del pilón tibial es superior a 20° o mayor de 10° con respecto al
tobillo sano supone una lesión del ligamento peroneo calcáneo.
Prueba del cajón anterior, exploración del ligamento peroneo astragalino
anterior (LPAA). El tobillo se mantiene a 10° de flexión, fijando el tercio
distal de la tibia y traccionando del calcáneo hacia delante. Es positivo
(A) si se desplaza el pie más de 4 mm en sentido anteroposterior; en
caso contrario se considera negativo (B). Debe realizarse siempre de
manera comparativa con el tobillo sano.

2.8.4. FACTORES FAVORECEDORES PARA LA APARICIÓN DE

ESGUINCES

 Actividad física.

 El bajo tono muscular.

 Alteraciones anatómicas.

 El tipo de calzado (tacón alto de aguja).

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BIBLIOGRAFÍA

1. Magee, David J. .- Ortopedia.- 2 edic.- 1992.- Edit Mcgraw Hill.- Mexico.-

Cap 12

2. Gustilo, Ramón B.- Fracturas Y Luxaciones.- Vol II.- 1 edic. 1995.- Edit

Mosby.- pág 1045-1048.

3. Harry Nner.- Diagnóstico Y Tratamiento En Ortopedia.- editotrial

el manual moderno.- colombia.- 2 edic. 1998.- pág 164-167

En internet:

 Taping aplicado a los esguinces de los ligamentos laterales del tobillo

autor: Abel Renovell Blasco.
Fisioterapeuta.- http://www.efisioterapia.net/leer.php?id=12

 Esguince De Tobillo
http://www.zonamedica.com.ar/categorias/medicinailustrada/esguincedetobi/def
inision.htm

 Ejercicios para la torcedura de tobillo

http://www.buenasalud.com/lib/ShowDoc.cfm?LibDocID=2281&ReturnCatID=21

 Esguince De Tobillo.-
http://www.traumazamora.org/infopaciente/esguince/esguince.html

 Guia medica familiar: http://www.explored.com.ec/guia/fas88.htm

 Esguince Del Tobillo.-

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Agradecimiento
Al doctor Saldaña, a mi familia y a los fisioterapistas que de una manera u otra
me apoyaron en la mejoría de mi esguince de tobillo.