EMBARAZO GEMELAR

ACOG 2016
CLINIC BARCELONA
Embarazo gemelar
Embarazo
múltiple
Embarazo de orden superior 3 o mas fetos

Dos tipos de gemelos: monocigoticos –bicigoticos tienen tasas de incidencia distintas, cuando
son de orden superior triple 1 en 6.000 5 1 en 40 millones asociado a fertilización In vitro.

CIGOCIDAD: Define el material genético.

MONOCIGOTICOS: 1 carga genética mismo material genético, no sabemos si comparten o no

placenta.
Pueden ser:
33% bicorial automáticamente es biamniotico, no sabemos cada cuanto realizaremos segumiento.
3% monocorial-monoamniotico o biamniotico siendo esta la mayoría, seguimiento cada 2 semanas.

DICIGOTICOS: diferente material genético; son los mas comunes 66% según la acog, William 2/3 di
y 1/3 mono. Aquí tienen dos placentas, seguimiento cada 4 a 6 semanas.

MONOCORIONICOS: corion placenta compartida, donde surgen la mayor cantidad de

complicaciones de un embarazo gemelar.
BICORIONICO: dos placentas

Seguimiento ecográfico:
semana 16, a partir de esta semana si son monocoriales se hace seguimiento cada 2 semanas
porque uno recibe más nutrientes que el otro (RCIU).
bicoriales cada 4 a 6 semanas.

EPIDEMILOGIA:
Dicigoticos: dos óvulos y dos espermatozoides, tasa variable, depende de la edad gestantes >35
años porque tienen mas alteraciones del ciclo ovulatorio estos dicigoticos tienen una probabilidad del
1% de mal formaciones genéticas

Monocigoticos: 1 por 250 nacidos vivos.

China: 3 *1000
Escocia: 12*1000
Nigeria: 57*1000

Incidencia: aumentado por mayor edad y por los métodos de reproducción asistida.

FACTORES DE RIESGO:
- Raza negra
- Edad materna >35 años: cuando la estimulación máxima de la FSH incrementa la tasa de
desarrollo de folículos múltiples. El descenso de la frecuencia a partir de entonces
probablemente refleja un agotamiento fisiológico de los folículos.
- La paridad 3 o más, se asocian mas como tal con la edad.
- Herencia más por vía materna. Probabilidad de 1 en 50
 Superfecundacion: designa la fecundación de dos óvulos en el mismo ciclo menstrual, pero no
en el mismo coito y no necesariamente por el semen del mismo macho

DIAGNOSTICO:

Ecografía: Fácil por la ecografía, si no hay eco, se sospecha en el caso de una paciente con 14
semanas de gestación en la cual todavía es muy sintomática con hiperémesis por las placenta
secretan mas lactogeno y BHCG igual a mas vomito.

Determinación de la corionicidad: Esta determinación puede ayudar a valorar el riesgo obstétrico y

servir de guía para el tratamiento del embarazo múltiple. La tasa de complicaciones específicas de
gemelos varía en relación con la cigocidad y la corionicidad, de manera que esta última es el factor
determinante que tiene más importancia.

Altura uterina mayor a la esperada entre la semana 20 y 30.

Después de la semana 30 al realizar las maniobras de leopold yo palpo dos cabezas.

EF: Mayor ganancia ponderal, múltiples partes fetales, incremento del liquido amniótico en uno de
los fetos, aumento de la altura uterina, auscultación de dos focos de frecuencia cardiaca a una
distancia mayor de 10cm, pero tiene que ser con estetoscopio y la corneta de pina o doppler.

Diagnostico diferencial:
 Mayor edad gestacional.
 Embarazo gemelar
 Mola
 Tumores abdominales, miomas, masa anexial y fija.
 Aumento del liquido intrafetal por un hidrops
 Vejiga distendida aumenta el utero hasta 3cm, importante en el trabajo de parto expulsivo
prolongado evacuo vejiga y sale.
 Macrosomia fetal sobretodo al final de la gestación
 Obesidad

MEMBRANAS DE SEPARACION:

Signo de lambda o delta: Es en forma de Y, este signo indica que es bicorial porque la membrana
de separación es muy gruesa así estén fusionadas, seguimiento cada 4 a semanas.

Signo de la T: Es monocorial, cuando la membrana de separación es delgada. seguimiento cada 2

semanas .
 LAMBDA SIGNO DE LA T

Después de la semana 20 por lo sacos llenos de LA, esta o estas placentas se van colapsando y en
el caso de la placenta bicorial el signo de lambda va pareciéndose al signo de la T. A menos que una
placenta este anterior y otra posterior.

Dependiendo del momento de la división se forman 2 placentas 2 sacos o quedan pegados.

 Del dia 0 al dia 3, si se divide antes de la morula se divide son dos placentas dos sacos;
 Si se divide después de la morula pero todavía este blastocito antes de cigoto implantado 1
placenta pero dos sacos; estos son obligatoriamente monocigoticos;
 Sespués del cigoto implantado entre dia 6-8 mono-mono;
 12 dias despues gemelos únicos (siamés).
Gemelos unidos: raros 1/50000, toracofalopago unidos del torax y abdomen el mas común, mayoría
son del sexo femenino.
EJEMPLOS DE ECOGRAFIA: Gestación por FUM 13 semanas +3 días, embrión 1longitud cráneo
caudal de 61mm corion posterior y previo, embrión 2 longitud de 67mm corion posterior y previo,
signo de lambda positivo.

Pregunta: según la longitud uno de los fetos; nose cual porque lo muestra en la eco, uno da para 13
semanas y el otro da para 13+5 semanas; diferencia de 5 días cual EG es? Nos vamos a quedar con
la mayor.

CAMBIOS MATERNOS:
1. PA más pronunciado
2. Mayor anemia dilucional
3. Mayor consumo de oxigeno
4. Menor capacidad pulmonar
5. Mayor lactogeno, BHCG, alfa feto proteína
6. Mayor gasto energético
7. Mayor mortalidad materna
8. Mayor riesgo de preeclampsia, proporcional a número de fetos, 12%, trillizos 20% y se
presenta mucho mas temprano
9. Mayor riesgo de presentar preeclampsia atípica, NO HTA O NO PROTEINURIA.
10. Hemorragia posparto- código rojo-muerte
11. Mayor probabilidad depresión posparto
12. Terapia de reproducción asistida riesgo de preeclampsia grave sin importar la edad de la
materna.
13. 6 veces más probabilidad de parto pre terminó 50-60%.
14. Aumento de probabilidad de muerte neonatal e infantil, menos de 32 de semanas tienen más
riesgo de leucomalacia peri ventricular en comparación con los embarazos únicos pre
términos.
15. Promedio de peso 1.291 gr
16. Promedio de parto 35 semanas.
17. En el embarazo gemelar las placentas se vuelven mas viejas mas rápido, por lo que un
embarazo pos termino en una gestación gemelar es alrededor de las semanas 39 de
gestación máximo 40.

Reducción del embarazo múltiple: En embarazo de orden superior debemos ofrecer un reducción
ejemplo si tiene 4 lo reducimos a 2, idealmente antes de la semana 14; riesgo de perdida de los otros
embriones o fetos..

 Tasas de perdida involuntaria entre la semana 10-12:2-3%,18-22 semanas: 10%.

 ANORMALIDADES DE LOS EMBARAZOS GEMELARES:

Hipótesis
1. Teratoma: Esta categoría comprende gemelismo conjunto, anomalías no cardiacas,
malformaciones del tubo neural, holoprocencefalia y siringomielia, que implica la fusión de las
extremidades inferiores
2. Embarazo gemelar siamés, uno no se desarrolla muere y se queda pegado ahí hasta que
nace.

FETO IN FETUS:
 FETO ARCÁDICO: Es un gemelar monocigotico, pero uno de los gemelos tiene más
probabilidad de malformaciones sobretodo cardiacas, entonces uno de los fetos no tiene un
buen desarrollo de su corazón entonces el otro feto se comporta como un donador de sangre
y sostiene al otro; el feto que no tiene un corazón estructuralmente adecuado entonces la
circulación que le llega a ese corazones deficiente porque no tiene ductos arteriovenoso y
foramen oval son cortocircuito para irrigar el cerebro; ellos si tienen aorta, entonces la
irrigación va para abajo, pero nada va al cerebro por lo que estos bebes no tienen cabeza; en
un momento dado el gemelo bomba se va descompensar hemodinamicamente y se va
infartar. ASI LO DIJO EL PROFE

WILLIAM: La perfusión arterial inversa ;hay un gemelo donador normalmente formado que tiene
manifestaciones de insuficiencia cardiaca y también un gemelo receptor que carece de un corazón
(acardiaco) y otras estructuras. Se debe a un cortocircuito placentario arterioarterial de gran tamaño,
que muchas veces también se acompaña de un cortocircuito venovenoso (. Dentro de esta placenta
única compartida, la presión de perfusión arterial del gemelo donante supera la del gemelo receptor,
quien por tanto recibe un flujo sanguíneo inverso de sangre arterial desoxigenada de su cógemelo.
Esta sangre arterial “utilizada” llega al gemelo receptor a través de sus arterias umbilicales. Por
consiguiente, sólo la porción inferior del cuerpo recibe flujo sanguíneo y sobrevienen alteraciones del
crecimiento y el desarrollo de la parte superior del cuerpo. La deficiencia del crecimiento cefálico se
denomina acefalia acardiaca; una cabeza parcialmente desarrollada con extremidades identificables
se denomina acardius mielocefalus, y la falta de formación de cualquier estructura reconocible se
llama acardius amorfus. Debido a esta conexión vascular, el gemelo donante normal debe no sólo
brindar sostén a su propia circulación sino también bombear su sangre a través del receptor
acardiaco no desarrollado. Esto puede desencadenar cardiomegalia e insuficiencia cardiaca de gasto
elevado en el gemelo normal.

GEMELO DISCORDANTE
Un feto crece más que el otro feto. Significa
que uno es mayor que el otro en un 25%

Pensar en dos cosas: Esta haciendo una

transfusión feto feta lo mas común o esta
haciendo un RCIU, llego a diagnostico de RCIU
porque descarte la trasfusión feto fetal

 TRANSFUSION FETO
FETAL: Uno gordito y uno mas
flaco, porque uno tiene mas placenta que el otro, el feto gordito orina mas y mas LA lo que
conlleva una insuficiencia llevando ascitis, hidrops y falla cardiaca y el flaco menos orina que
 es igual a meno líquidos amniótico, vejiga esta mas reducida, este muere primero; si todo esto
se descarta se hace diagnostico de RCIU.

En el síndrome de transfusión gemelo-gemelo,la sangre pasa de un gemelo donante a su hermano

receptor de manera que el donante se vuelve anémico y se restringe su crecimiento. En cambio, el
receptor se vuelve policitémico y quizá presente una sobrecarga circulatoria que se manifiesta como
hidropesía. El gemelo donante está pálido y el hermano receptor se halla pletórico.Asimismo, una
porción de la placenta muchas veces tiene aspecto pálido en comparación con la restante.

En el gemelo receptor, el periodo neonatal puede complicarse con una sobrecarga circulatoria que
incluye insuficiencia cardiaca, si la hipervolemia grave y la hiperviscosidad no se identifican de
inmediato y se tratan. La trombosis obstructiva también tiene mucho más posibilidades de
presentarse en este contexto. Durante el periodo neonatal, la policitemia del gemelo receptor puede
desencadenar una hiperbilirrubinemia grave y kernícterus

CRITERIOS DE QUINTERO: El dijo que no nos iba enredar con eso, pero mejor los puse.
ETAPA I cantidades de líquido amniótico discordantes como se describieron antes, pero la
orina todavía es visible en la ecografía dentro de la vejiga del gemelo donante
ETAPA II criterios de la etapa I, pero no se observa la orina dentro de la vejiga del donante.
ETAPA II los criterios de la etapa II y los estudios Doppler alterados de la arteria umbilical, el
conducto venoso o la vena umbilical.

ETAPA ascitis o hidropesía manifiesta en cualquiera de los dos gemelos.

IV
ETAPA V fallecimiento de cualquiera de los dos fetos.
Incidencia del 5%, mortalidad SIN tratamiento 100% de muerte si se presenta antes de las
semana 26 de uno de los dos gemelos, 50-55% después de la semana 28 de gestación.

Feto atascado: lo más grave que se presenta en trasfusión feto fetal, un feto poliglobulico y el
otro es oligurico del todo y se adhiere a la pared de la placenta con alto riesgo de muerte.

 El síndrome suele aparecer en el segundo trimestre del embarazo cuando el feto donante se
vuelve oligúrico por una disminución del flujo sanguíneo renal. Este feto generó
oligohidramnios y el feto receptor presenta hidramnios grave, posiblemente debido a un
incremento de la producción de orina.
  La ausencia práctica de líquido amniótico en el saco donante impide el movimiento fetal, lo
cual origina el término descriptivo síndrome del gemelo atrapado o de hidramnios-
oligohidramnios (síndrome de “poli-oli”).
 Este desequilibrio de líquido amniótico se acompaña de restricción del crecimiento,
contracturas e hipoplasia pulmonar en un gemelo y desgarro prematuro de las membranas,
así como insuficiencia cardiaca en el otro.
 Trasfusiones arterio-venosas, generando que se vaya mas sangre a uno de los fetos; estas
pueden ser superficiales y profundas, cuando son arterio arteriales no hay problemas porque
manejan las mismas presiones, mientras que si son arterio venosas las presiones cambian

PROFUNDAS: Arterio venosas 58%; poli-oligo hidramnios, ascitis, oliguria, cardiomegalia.

Lo ideal es cortar las anastomosis, a través de un fetoscopio y empiezo a quemar las anastomosis y
dividir esa placenta.

MEDIDA SALVADORA: Amniocentesis reductora sacar LA del que tiene mas al disminuir la presión
puede que el otro reaccione y empiece a producir mas LA y se recupere.
Ligadura del cordon umbilical del mas enfermo.

 RCIU EN EMBARAZO GEMELAR MONOCORIAL:

Nos basamos exclusivamente en la arteria umbilical
Criterios:
Diferencia del peso estimado mayor del 25%
Ausencia de signos de transfusión feto fetal.
Peso fetal: En la semana 34-35 los fetos gemelares crecen muy similar a los fetos normales, pero en
percentiles inferiores, hacer tablas propias de embarazo gemelar porque si no hago un
sobrediagnostico de RCIU en embarazo gemelar.

Doppler se basa en la arteria

umbilical
TIPO I: discordancia de peso del 25%,
sin presencia de signos de transfusión
feto fetal, arteria umbilical
normal.
TIPO II: arteria umbilical hay inversión
del flujo o tiene ausencia del
flujo diastólico.
TIPO III: es intermitente, en los trazados
a veces esta normal luego hay una
inversión o se pierde completamente.

FETO DESVANECIDO:
Empiezan a generar radicales libres y empieza afectar a otro feto. Generando un daño neurológico
Feto desvanecido es en el primer trimestre de gestación, que se pierde entre el 21% a 63% de
embarazos gemelares, son dos sacos pero uno no crece y se desvanece y se presenta como una
amenaza de aborto, no requiere manejo, a la semana 11 no se ve.

Tener en cuenta que un gemelo desvanecido aumenta la alfa feto proteína; como es un
marcador de malformaciones del tubo neural lo que nos puede confundir.

Tratamiento:
Antes de las 34 semanas: vigilar el embarazo y considerar inducir el parto a la semana 34.
Después de la semana 34: terminación del embarazo.

PROBABILIDAD DE MUERTE DE UN GEMELO: En gemelar 36%.Trillizos: 53%. Cuatrillizos 65%

TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Seguimiento de la gestación:
Bicorial: depues de la semana 20 cada 4-6 semanas.
Monocorial: cada 2 semanas, a partir de la semana 16.

Prevención: ACOG 2016:

Amenaza de parto pre termino:

 no se ha demostrado que sea útil la progesterona, cerclaje ni presario, cervicometria, no hay
papel profiláctico tocolitico.
 Reposo en cama, hospitalizaciones no demuestra evidencia.
  Sulfato de magnesio y esteroides si se usa; manejo igual que embarazo único.
IMPORTANTE: Buscar coroniocidad en el final del primer trimestre, principios del segundo trimestre.

PARTO VAGINAL: indicado en:

1. Presentación cefalocefálica: Durante el parto, el gemelo de presentación suele dilatar el cuello
uterino. Si un primer gemelo es cefálico, por lo general se puede lograr el parto de forma
espontánea o con fórceps.
2. Presentación cefálica-no cefálica:La vía de parto óptima para los gemelos cefálicos-no
cefálicos es controvertida. Varios informes confirman la seguridad del parto vaginal

CESAREA: EMBARAZO GEMELAR MONOAMNIOTICO:

FINALIZACION DE LA GESTACION:

 EMABARAZO MONOCORIONICO- MONOAMNIOTICO: parto entre las 32-34 semanas de

gestación, porque es muy complejo. Mayor maduración pulmonar- cerebral.
 EMBARAZO GEMERALES BIAMNIOTICOS: Con 32 semanas o mas, primero en cefálica.
 EMBARAZO GEMELAR MONOAMNIOTICO: Siempre es cesaría entre la semana 32-33 de
gestación. Máximo 34.

PROGESTERONA: Pocos estudios lo recomiendan, caproato de medroxiprogesterona

Dosis: ampolla de 250mg, cada semana una ampolla, si no 100mg de progesterona vaginal- oral, si
la cervicometria se vuelve positiva: menor de 25 se aumenta a 200 y en embarazó gemelar debe ser el
doble 400mg.

CERVICOMETRIA: En un estudio, desde la semana 18 se realiza cada 2 a 4 semanas, hasta la semana 32

de gestación.

ESTEROIDES: Dar entre la semana 24-36+6 y dosis de rescate entre la semana 34-36+6 cuando hay un
riesgo inminente de parto pretermino