EMBARAZO MULTIPLE-GEMELAR

Embarazo gemelar: embarazo en el cual simultáneamente hay dos embriones,

los embarazos donde hay 2 o más embriones se denomina embarazo múltiple y
cuando hay 3 o más embriones se denomina embarazo de orden superior.

Los términos mellizos, trillizos son términos coloquiales los cuales son usados con
frecuencia, pero no son términos técnicos.

En la ecografía se evidencia múltiples sacos gestacionales los cuales equivalen al

número de fetos que estén presentes, en la medida en que se encuentren un
mayor número de sacos aumenta la morbi-mortalidad

Probabilidad de embarazos múltiples

 Gemelos: 1/ 80 embarazos
 Triple: 1 / 6.400 embarazos
 Cuádruples: 1 / 517.000 embarazos
 Quíntuple: 1 / 49.960.000 embarazos

La gran mayoría de estos embarazos, se dan por fecundación asistida

(manipulación de la reproducción).

Incidencia

 Global 1%
 USA 2%
 Gemelos dicigoticos: variable (2 espermatozoides, 2 óvulos), estos son los
únicos que dependen de la manipulación genética.
 Gemelos monocigóticos: 1/ 250 nacidos vivos (1 espermatozoide, 1 ovulo).

Factores que influyen (dicigoticos)

1. Raza negra

2. Mayor edad materna, 35-39 años (hay menos ovulación y fecundación, pero
se pueden liberar óvulos que estén retrasados en la maduración, existiendo
dos o más óvulos disponibles para la fecundación).

3. Paridad (3 o más partos previos)

4. Inducción de la ovulación

5. Herencia (esta depende más de la herencia materna, madre gemela: 1 / 58

embarazos, padre gemelo: 1 / 116 embarazos).
 Superfetación

Dos embriones que fueron fecundados en diferentes periodos menstruales, existe

ovulación y fecundación en el transcurso de un embarazo ya establecido. Este
fenómeno no se ha visto en humanos, pero si en algunos mamíferos como las
yeguas.

Superfecundación

Se da en el mismo periodo fértil, pero en diferentes coitos, este si se ha

evidenciado en humanos, el primer caso de superfecundacion se describió en
1982 cuando una mujer dio a luz a dos niños de diferente raza.

Diagnóstico de embarazo múltiple

1. Básicamente el dx es ecográfico, donde evidencian dos embriones

2. En poblaciones alejadas se puede sospechar con la altura uterina entre la

semana 20-30, que esta aumentada 5cm por encima de los esperado para
la edad gestacional

3. Síntomas exagerados (hiperémesis: siempre se bebe sospechar en dos

casos, embarazo gemelar o mola).

4. Palpar varias partes fetales después de la semana 30

5. Auscultación de dos focos localizados de frecuencia cardiaca fetal,

separados por 10 cm a la auscultación con el estetoscopio, (el ecotoner no
es confiable ya que emite la FCF de todo el abdomen, no es localizado).
Diagnóstico diferencial

 Embarazo de mayor edad gestacional (ppal)

 Polihidramnios ( ILA >25)
 Tumor abdominal (momas, tumor anexial).
 Hidrops fetal (muerte intrauterina)
 Vejiga distendida (eleva aproximadamente 3 cm la altura uterina)
 Embarazo molar
 Macrosomia
 Obesidad materna

Problemática del embarazo gemelar

 Prematuridad (50% embarazos gemelares, >80% embarazos de orden

superior).
 RCIU (>25%)
 Placenta previa
 Inserción anómala del cordón (se asocia con RCIU y vasa previa)
 Malformaciones ( se asocia con gemelos monocigoticos, ya que durante la
división del ovulo pueden existir anomalías)
 Accidentes con el cordón
 Transfusión feto fetal (conexión entre la circulación de ambos fetos, por lo
cual uno le roba al otro)

Existen 3 condiciones muy importantes que hay que tener en cuenta a la hora de
hacer un diagnóstico:

1. Cigocidad: hace referencia a embarazos dicigoticos (2 óvulos, 2

espermatozoides) o monocigoticos (1 óvulo, 1 espermatozoide).
Un embarazo gemelar puede ser dicigotico (estos no tienen problema ya
que cada feto tiene su placenta y su saco) o monocigotico, que a su vez
puede ser bicorial-biamniotico (no tiene problema) o monocoriales, estos se
dividen en monoamniotico y biamniotico.
 Los gemelos monocigoticos tienen mayor riesgo de cromosomopatías, ya
que durante la división celular pueden surgir anomalías, por lo que siempre
se debe mandar ecografía de tercer nivel.

2. Corionicidad: puede ser bicorial (2 placentas) o monocorionico (1

placenta). Este es el concepto más importante.

3. Amnionicidad: hace referencia al número de sacos gestacionales que hay,

biamniotico (2 sacos) o monoamniotico (1 saco). Este es el concepto más
grave, ya que si es monoamniotico existe el riesgo de que los cordones de
ambos fetos se enreden y el flujo se detenga).
Las placentas que son bicoriales-biamnioticas (fusionadas) no tienen ningún
riesgo de transfusión feto-fetal ya que aunque parezca 1, realmente son 2
placentas, en el caso de embarazos monocoriales-biamnioticos existe el riesgo
de transfusión feto fetal.

Dependiendo del momento en el que se de la división celular en un embarazo

monocigotico, se determinara que tipo de embarazo es:

 Si la división es entre los primeros 3 días, antes de que se forme en

corion, será bicorial-biamniotico
 Si la división se da entre 4-8 días, luego de que se forma el corion será
monocorial-biamniotico
 Si la división es luego de 8-13 dias, luego de que se formo el corion y el
amnios será monocorial-monoamniotico
 Si la división se da luego de que se formó el disco embrionario >13 dias,
serán siameses
Signos ecográficos de embarazo gemelar

En embarazos monocorionicos en la ecografía se evidencia una fina línea que

divide ambos sacos amnioticos, denominado signo de la T, (en este caso hay 2
sacos y 1 placenta: 2 membranas).

En embarazos bicorionicos la línea que separa ambas placentas es gruesa, y

se denomina sigo de lambda λ (en este saco hay 2 placentas y 2 sacos: 4
memebranas), este signo se pierde con el pasar de las semanas debido a la
presión que ejerce el aumento del tamaño de los fetos y el aumento del líquido
amniótico.
 Mediante ecografía la única manera que podemos saber si son monocigoticos
(gemelos) es si son del mismo sexo, y tienen 1 solo placenta, los que tienen 2
placenta son dicigoticos (mellizos), la presencia de una única vesicula vitelina
nos indica que son monoamnioticos.

Gemelos unidos o siameses

Se da en 1 / 50000 embarazos, se denominan según el sitio del cual están

unidos y la gran mayoría son de sexo femenino.

Los gemelos isquiopagos son los más delicados ya que es imposible separarlos
porque comparten estructuras anatómicas muy complejas.
Cambios maternos

 Mayor anemia dilucional

 Cambios P.A más pronunciados
 Mayor gasto de oxigeno
 Menor capacidad pulmonar
 Mayor gasto energético
 Mayor lactogeno placentario, BHCG ( responsables de la hiperémesis) y
alfaproteina (esto puede hacer pensar en defectos del tubo neural)

Riesgos maternos

 Abrupcio
 Anemia
 Hemorragia
 Muerte materna

Mortalidad perinatal

 Mortalidad neonatal 51 / 1000 nacidos vivos

 Mortalidad fetal 28 / 1000 embarazos
 Biamniotico-bicorial 10%
  Biamniotico-monocorial 25%
 Monoamniotico-monocorial 50%

Riesgos fetales

 Aborto
 Muerte perinatal
 Malformaciones menores 4%, mayores 2-3%
 RCIU
 Alta tasa de parto pretermino y bajo peso al nacer
 RPM

Los fetos de embarazos múltiples crecen de manera similar a los fetos de

embarazos únicos según las curvas establecidas, pero entre las semanas 30-33 el
embarazo gemelar se separa de las curvas normales del embarazo único.

Para evaluar RCIU en un embarazo gemelar se deben utilizar las tablas

adecuadas para gemelar, de lo contrario, vamos a ver que casi todos nos van a
salir con RCIU

GEMELOS DISCORDANTES:

La mayor asociación de RCIU es con la transfusión feto fetal. En la transfusión feto

fetal uno de los 2 fetos se empieza a quedar con todos los nutrientes.

Es una rara afección que se presenta únicamente en gemelos idénticos, mientras

están en el útero.

El síndrome de transfusión gemelo a gemelo ocurre cuando el riego sanguíneo de

un gemelo se pasa al otro gemelo a través de la placenta compartida. El gemelo
que pierde la sangre se denomina gemelo donante y el gemelo que la recibe se
denomina gemelo receptor.

Ambos bebés pueden tener problemas dependiendo de la cantidad de sangre que

se pase de uno a otro. El gemelo donante puede quedar con muy poca sangre y el
otro puede tener demasiada cantidad de ésta.

Se dice que hay una discordancia marcada en la transfusión feto fetal a partir de
25% (Williams) cuando se usa esta fórmula: peso del feto mayor + peso del feto
menor

Peso del feto mayor

La discordancia empieza más o menos en 20% según algunos textos y otros
textos dicen que hasta el 30% y otra cosa que dicen es que hay una diferencia en
el abdomen de 20 mm.

RCIU SELECTIVO EN EMBARAZO GEMELAR:

Se habla de tres grados con respecto a la onda del doppler de la arteria umbilical,
el patrón de la arteria cerebral media casi nunca se tiene en cuenta.

 Tipo 1: flujo de fin de diástole anterógrado

 Tipo 2. Diástole retrogrado
 Tipo 3: patrón variable o tipo sick

COMPLICACIONES DE EMBARAZO GEMELAR:

MATERNAS UTEROPLACENTARIAS FETALES

Aborto espontaneo Placenta previa RCIU (simultaneos o

discordantes

Anemia DPPNI Perdida embrionaria o

fetal

Hiperémesis gravídica RPM pretermino Prematurez

Diabetes gestacional Entrecruzamiento de Anomalías congénitas

cordones

TPP Hemorragia post parto Distocia de presentación

preeclampsia Sind. Transfusión feto

fetal

Fetos unidos o siameses

MORBIMORTALIDAD:

 Las admisiones en la UCI neonatal son hasta en el 25% en embarazos

dobles y de un 75 – 100% sin son triples o cuádruples.
 La parálisis cerebral se ve 4 veces más que en embarazos únicos y si son
trillizos hasta 17 veces más.
 Riesgo de muerte de 7 a 20 veces más

VARIANTES:

 FETO DESVANECIDO: un gemelo se pierde o se desvanece en el primer

trimestre entre 21 a 63%. Un gemelo en desvanecimiento sube la alfa feto
proteína.

 FETO PAPIRACEO: el termino feto papiráceo ocurre cuando uno o más

fetos mueren en una gestación múltiple, generalmente sucede al final del
periodo embrionario o a comienzos del segundo trimestre. Se deshidrata y
de ahí el término. El feto papiráceo es el resultado de un feto que falleció al
inicio del segundo trimestre de gestación y experimento una deshidratación
importante, por eso se les ven los huesos y cartílago, aunque también se
describe al feto papiráceo como el feto mayor de 8 semanas de gestación
que muere y es retenido, lo que provoca una compresión mecánica por el
feto vivo produciendo un feto semejante a un papel.

 FETO IN FETUS: lo que ocurre acá es que uno de los embriones que se
formó queda dentro del otro feto. Otra teoría es que es un tumor
(teratoma). Se puede originar en cualquier parte del cuerpo

 FETO ACÁRDICO: es una complicación de la gestación gemelar

monocigotico. Es un feto con ausencia cardiaca parcial o completa, es la
más grave malformación del ser humano, generalmente no se les desarrolla
la parte superior de la cabeza. El problema es que éste feto acardico puede
descompensar el otro feto, entonces el tratamiento es hacer una oclusión
de este cordón de ese feto acardico.

TRANSFUSIÓN FETO FETAL:

Es la principal complicación de un embarazo gemelar.

Definición: desequilibrio agudo o crónico entre gemelos monocigoticos que
comparten anastomosis vasculares placentarias, produciéndose transfusión
sanguínea de un feto al otro (donante y receptor)

Incidencia: 5 a 17% de los embarazos monocoriales

Mortalidad: 100% sin tto, si se presenta antes de las 26 semanas. 55 a 80% sin
tto, si se presenta a las 28 semanas

En un embarazo gemelar monocorial, si se tiene el problema de la transfusión feto

fetal las ecografías son: semana 12, y la próxima cada 15 días desde la semana
16 – 18

La transfusión feto fetal típicamente se presenta en el segundo trimestre,

generalmente entre la semana 18 – 26

Supervivencia si se diagnostica después de la semana 28

Empezamos a ver en una parte mucho líquido y en otro muy poco líquido, ascitis,
cardiomegalia, discrepancia en el crecimiento

Normalmente Polihidramnios es > de 25 y oligoamnios en <5 pero en embarazo

gemelar no. Un lago mayor de 8 polihidramnios y un lago menor de 2 oligoamnios.

El tratamiento es romper las conexiones arterio arteriales o venosas. Las

profundas son las más delicadas (58%). Se hace por ecografía con láser. Otra
cosa que se puede hacer es la anmiocentesis evacuadora seriadas del saco con
Polihidramnios. Cirugía intrauterina endoscópica con coagulación intravascular de
las anastomosis vasculares superficiales. Ligadura endoscópica del cordón
umbilical del gemelo donante (feticidio). Septostomia

MUERTE DE UN GEMELO:

 3 a 4% de todos los gemelos

 58% ocurre en gemelos monocorionicos
 Cuando un feto único se muere in útero la mamá tiene riesgo de desarrollar
CID pero se implanta con el tiempo pero si es en embarazo gemelar la CID
es casi inmediata.
 La morbimortalidad del gemelo sobreviviente es de 24% por muerte en
parénquima renal y cerebral
 Cuando son bicorionicos no tienen problema
 Entre más temprano ocurre la muerte del gemelo más probabilidad hay de
que se ocurra disfunción multiorganica
 El manejo es expectante
MANEJO GENERAL DEL EMBARAZO GEMELAR:

 Embarazo de alto riesgo

 Prevención de parto prematuro
 Cervicometría 25 mm
 Control prenatal cada 2 a 3 semanas
 Ecografía mensual
 Retiro del trabajo en lo posible en los 2 últimos meses
 Educación a la madre en cuanto a los riesgos
 Si hay riesgo de Preeclampsia se inicia ASA

En embarazo gemelar no se les da (no les sirve) progesterona para la prevención

de parto pretermino

 Intentar llevar ese embarazo hasta lo más cercano a la semana 37 pero no

más de la 39
 Cesárea siempre en monoamnioticos
 Si hay alguna complicación materna como Preeclampsia se termina el
embarazo pero lo que lo define es la patología
 Si diabetes se hace maduración pulmonar y se define

MOMENTO DE LA INTERRUPCION:

 Embarazo gemelar no complicado: entre las 37 y 38 semanas

 Embarazo gemelar monoamniotico: alrededor de la semana 33 se debe
terminar

VÍA DEL PARTO:

 Si es cefálico – cefálico se le da vía vaginal

 En Medellín a todos los embarazos gemelar se les realiza cesárea