PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA

EN PACIENTE PEDIATRICO
POST OPERADO DE
APENDICETOMÍA

1
 I. VALORACIÓN

I.1. DATOS DE FILIACIÓN

✓ Nombre : Kevin Reynaldo Suaña Quispe

✓ Edad : 7 años
✓ Sexo : Maculino
✓ Fecha de Nacimiento: 06/12/2010
✓ Lugar de Nacimiento : Ayaviri
✓ Lugar de procedencia: Juliaca
✓ Dirección : Jr. Deustua Mz. A1 LOTE 22 Urb. Los Rosales
✓ Servicio : Pediatria
✓ N° de cama : N° C 19
✓ N° HCL : 503049
✓ N° de seguro : 290-2-78541289
✓ Fecha de ingreso : 07/10/2018
✓ Días de hospitalización: 3

● Diagnostico medico: Apendicitis aguda complicada, peritonitis

generalizada

II. MOTIVO DE INGRESO

Madre del paciente refiere que cuadro clínico inicio hace aproximadamente 03 días
caracterizado por dolor abdominal de gran intensidad tipo cólico, no localizado
acompañado de náuseas y vómitos de contenido alimenticio, refiere además cuadro
clínico se exacerba hace un día con dolor abdominal intenso que aumenta con
frecuencia por lo que se auto medica con bismutol, disminuyendo parcialmente el
cuadro, motivo por el cual acude al servicio de emergencia de nuestro hospital Carlos
Monge Medrano donde lo atienden y se le hace una apendicetomía y luego es referido
al servicio de pediatría para su hospitalización.

2
 III. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:
07/10/2018 Paciente de sexo masculino de 7 años de edad, ingresa al servicio
de emergencia del Hospital Carlos Monge Medrano y es transferido al servicio
de Pediatría por ser pos operado de apendicitis aguda más peritonitis
complicada , paciente sale de SOP pos operado de apendicetomía ingresa al
servicio traído por personal de salud traído en camilla , a la observación
paciente continua con efectos de anestesia, quejumbroso , mucosas orales
semi húmedas , piel tibia al tacto, ,en NPO ,al examen físico con herida
operatoria con dren Pen Rose cubierto con apósito de gasa, peso: 24 Kg.
Signos Vitales al ingreso FC: 120x min, FR: 48 x min, T°:37.6 a la observación
per fundiendo ClNa 9 % 1000cc residual 200 ml

18/10/18 Paciente pediátrico de 7 años en su 7mo día de permanencia en el

servicio PO7 de apendicetomía abierta por apendicitis aguda complicada más
peritonitis generalizada, con herida operatoria con incisión mediana de más o
menos 0.8 cm con secreción serohematica, drenaje de sonda de más o menos
400 cc.

Se encuentra activo en AREG, despierto , activo, con SNG a gravedad con

mas o menos 200 cc de contenido bilioso , mucosas orales semi secas ,no
presenta vomitos, realiza una deposición, no elimina flatos , abdomen poco
distendido doloroso a la palpación profunda y superficial con cicatriz mediana
con exudado serohematico de más o menos 400 cc..

Se encuentra con Inf. de Dx. 5% 1000cc + ClNa 20% 15cc +ClK 20% 8cc.

Mantiene Funciones vitales: FC=110x min. Fr=30 x min ,T =36.8°c.

Realiza deposición. Diuresis horaria 25 cc/h haciendo un total de 800cc en las

12 horas.

3
 III.1. Funciones Vitales
FC =110x min.

Fr =30 x min.

T =36.8°c.

III.2. Funciones biológicas.

✓ Apetito: NPO
✓ Sueño: conservado
✓ Diuresis: 800cc en 24 horas

III.3. Medidas antropométricas (17/6/16)

Peso: 24 Kg.

Talla: 1.18 cm.

III.4. Datos de laboratorio.

Hemograma 06/10/18
Hemoglobina 14.9 gr/dl
Hematocrito 45.8 %

Recuento de plaquetas 5.37 x 10<6ul

Glucosa 126 mg/dl
Urea 33 mg/dl
Creatinina 0.7 mg/ dl

III.5. Tratamiento médico

✓ NPO + SNG a gravedad
✓ Dx 5% 1000cc
ClNa 20% 15cc 65cc/h
ClK 20% 8cc

4
 ✓ Ceftriaxona 650 mg c/12h EV.
✓ Metronidazol 240mg c/8h EV.
✓ Ranitidina 25 mg c/8h EV.
✓ Metamizol 600mg PRN a dolor
✓ CSV + BHE
✓ Ambulación obligada

III.6. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN MODELO DE

CLASIFICACIÓN DE DOMINIOS Y CLASES
Diagnostico medico:

Apendicitis aguda complicada, peritonitis generalizada

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

¿Qué sebe UD: sobre su enfermedad?

Madre del paciente refiere que hace 03 su hijo tenia dolor abdominal de gran
intensidad acompañado de náuseas y vómitos de contenido alimenticio, por lo
que auto medica a su menor hijo con bismutol, disminuyendo parcialmente el
dolor

¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?

Quisiera saber en cuanto tiempo mejora mi hijo después de su operación

Estilos de vida/ habitos

USO DE TABACO USO
DE ALCOHOL
SI( ) NO( x) SI( )
NO( x )
Cant/frec: ninguno
Comentarios : ninguno

Consumo de medicamentos con o sin indicación

¿Qué toma actualmente dosis/ frec. Ultima
dosis
Bismutol 1 vasito / 8 hrs por la tarde

5
Estado de higiene Corporal: bueno
Hogar: ------
Comunidad: -----
Estilo deAlimentación: inadecuado
coment. Adicionales:-------

DOMINIO 2 : NUTRICION

Cambios de peso durante los últimos 6 meses si( x ) no ( )

Apetito: Normal( x) Anorexia( ) Bulimia( )
Dific. Par degluir: no ( ) si ( x )
motivo :SNG + NPO
Nauseas( x) pirosis( ) Vomitos( x ) cant: 200 cc
SNG No( ) si( x) alimentación( )
Abdomen : Normal( ) distendido( x) doloroso( x )
Ruidos hidroaereos: aumentado ( ) disminuido( ) ausente(x )
Drenaje:no( ) si(x) especificar: 400cc
Hidratación piel: seca( ) turgente( ) otro(x)
Edema: no( x ) si( )
tipo y localización ……………………………………………………………
[Link].............................................................................................

Alimentación Niño: lactancia no( x) motivo

Lactancia si( ) frecuencia exclusiva( ) otro
¿Qué come frecuentemente su niño?
[Link]…………………………………………………………………………
…

DOMINIO 3 ELIMINACION

Hábitos intestinales: número de deposiciones/dia 1

Estreñimiento ( ) diarrea( ) incontinencia( ) ostomia( )
Comentarios
adicionales………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Habitos vesicales:
frecuencia……………………………………………………………………………..
disuria( )
Retension( ) incontinencia( )
otros………………………………………………………………………………………
………………………….

6
Edema : no(x ) SI( )
localización………………………………………………………………………………
……………………………………….
Sistemas de ayuda: si( ) no ( x ) pañal( )
Sonda( ) fecha coloc………………………………………………… Colector( )
fecha coloc………………………………………………………..
Hábitos alimentarios: NPO
Consumo liquidos: NPO
Ruidos respiratorios claros( x ) sibilancias( ) estertores( )
Secreciones traqueo bronquiales( ) disnea( ) cianosis( )
Palidez( ) otro……………………………………………………………………
coment
adicion…………………………………………………………………………….

7
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

SUEÑO-DESCANSO
Hora de sueño 4 horas problemas para dormir
Si( x) no( ) toma algo para dormir si( ) no( x)
Padece de : insomio( x ) pesadilla( )
Comentarios adicionales : no duermo por mi dolor de mi herida
Capacidad de autocuidado

0= independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )

2=Ayuda del personal ( ) 3=Dependiente incapaz ( )

ACTIVIDADES 0 1 2 3
MOVILIZACION EN CAMA x
DEAMBULA x
IR AL BAÑO BAÑARSE x
TOMAR ALIMENTOS x
VESTIRSE x

Aparatos de ayuda: ninguno( x ) muletas( ) andador( )

s. de ruedas( ) baston( ) otros( )
movilidad de miembros
contracturas( ) flacidez( )paralisis( )
fuerza muscular conservada( x) disminuida( )
fatiga si( ) no( x)
otros motivosde déficit de autocuidado.
………………………………………………………
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso (x ) irregular( )
Pulso periférico: pedio( ) ( ) ……………. ( ) ( )
radial( ) ( ) 120 x min.( ) ( )

0= AUSENCIA
+1= DISMINUCION NOTABLE
+2= DISMINUCION MODERADA
+3= DISMINUCION LEVE
+4= PULSACION NORMAL

Edema si( ) no( x) localización…………………………………………………

+(0-0.65cm) ++(o.65-1025cm) +++(1.25-2050cm)
Riesgo periférico
Extremidad sup: normal( x ) cianosis( ) fria( )
Extremidad inf: normal( x ) cianosis( ) fria( )

8
Presencia de líneas invasivas…………………………………………………………

ACTIVIDAD RESPIRATORIA: respiración regular ( x )

Irregular( ) disnea( ) cianosis( ) fatiga( ) otro( )
Gasometría……………………………………………………………… coment.
Adici…………………………………………………………………………………........
Ayuda respiratoria: Oxitometria: ….
Traqueotomía no(x ) si( )
Ayuda endotraqueal/VM…ninguno……… oximetría:89% pulso: 120x min
Perfusión tisular:renal Hematuria( ) oliguria( ) anuria( )
BUN………………………………….. creatinina……………………………………
P.T. cerebral……………………………………………………………………
Habla………………………………….. pupilas……………………………………..
paralisis( ) p.T. gastrointest.
Sonidos( ) hipo( ) nauseas( x)P.T
cardiopulmonar……………………………………
PT periférica: palidez extremo( )

DOMINIO 5: PERCEPCION - COGNICION

NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)

Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora

( x) 4 expontanea ( x ) 5 orientado, ( x) 6 obedece
( ) 3 a la voz mantiene ordenes
( ) 2 al dolor Conversación ( ) 5 localiza el dolor
( ) 1 no responde ( ) 4 confuso ( ) 4 se retira
( ) 3palabras ( ) 3 flexion anormal
inapropiadas ( ) 2 axt. Anor.
( ) 2 .sonidos ( ) 1 no responde
incomprensibles
( ) 1 no responde
Orientado: tiempo( x ) espacio( x ) persona( x )
Lagunas mentales: frecuentes ( ) espaciados( )
Alteración en el proceso del pensamiento: si( ) no( x)
Alteración sensoriales: visuales( ) auditivas( ) cenestesica( )
Gustativa( ) táctil( ) alfatoria( ) otro( )
………………………………………………………………………
COMUNICACIÓN:
Alteración del habla( ) lengua ( )
Barreras de nivel de conciencia( ) edad( ) b. fisice( )
Barreras De nivel de conciencia( ) autoestima( )
Barrera psicológica( ) alteración de la percepción( )

9
DOMINO 6 . AUTOPERCEPCION

Concepto de si mismo: ninguno

Sensacion de fracaso: familia( ) trabajo( ) otro( )
Especifique………….
Cuidado de su persona
Corporal: bueno
Vestimenta: buena
Alimentación: adecuada
Aceptación en la familia y comunidad si( x ) no( )
Motivo……………………………………………………………………………………
…
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad( x ) indiferencia(
) desesperanza( ) rechazo( )
Comentarios: me dio miedo cuando me operaron ,pensé que me dolería
mucho.

DOMINO 7 ROL/ RELACIONES

Estado civil: soltero

profesión/ocupación: estudiante
Con quien vive: solo( ) con su familia( x) otros( )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños
Desinteres( ) negligencia( ) desconocimiento( ) cansancio( ) otros:
…………………………………………………………………………… ……
Composición familiar:
Divorcio( ) muerte( ) nacimiento de un
nuevo ser( )
Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos
……………………………………………
Conflictos familiares no( x ) si( )
Especifique……………………………………………………………………………
Problemas: alcoholismo( ) drogadicción( ) pandillaje( )

DOMINIO 8 SEXUALIDAD

Problemas de identidad sexual: no( x ) si( )

Problemas en actividad sexual con su pareja: no( x) si( )
especifique………………………………………………………………………………
…
Motivo de disfunción sexual con su pareja: enfermedad biológica( )

10
Edad( ) enfermedad psicológica( ) otro( )
comentario………………………………………………………………………………
……………………………………………

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los últimos años: no( x ) si( ) especifique

motivo……………………………………………
VIOLENCIA SEXUAL: no( x ) si( )
fecha……………………………………………………
Conducta psicológica frente al hecho…………………………………………
Comentarios………………………………………………………………………
SISTEMA NERVOSO SIMPATICO: NORMAL( x )
Problemas( ) signos: palidez( ) brad. O taquicardia( )
Hipertensión paroxística( ) diaforesis( ) manchas( )
Otros……………………………………………………
Lesiones medulares no(x ) si( )
Conducta de lactante: normal ( ) inadecuada( )
Signos: irritabilidad( ) nervioso( ) inquieto( )
Flacidez( ) movimientos descoordinados( ) otros……………………..

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES

Religión: católico
Retric. Religiosas: ninguna
Solicita visita de capellan: no
Dificultad para tomar decisiones
en………………………………………………………………………..

DOMINIO 11 SEGURIDAD PROTECCION

Estado de enfermedad controlada si(x) no( )

Herida quirúrgica herida : operatoria con incisión mediana de más o menos 0.8
cm
Estado de inconciencia no( x ) si( ) tiempo……………………………
Incapacidades: invalidez ( ) ceguera( ) demencia( )
Factores de riesgo del lactante: posición de dormir
De cubito prono y lateral( ) exp. Humo pre o pos natal( )
Niño descuidado( ) muy abrigado( ) clima( ) otro( )
VIOLENCIA FAMILIAR física ( ) psicológica( )

11
Intento de suicidio si( )
motivo………………………………………………………………
Dentición…………………………………………………………..
Vias áreas permeables si( x ) no( ) secreciones( )
Otros( ) alergias: latex( ) otros( )
………………………………………………
TERMORREGULACION: inefectiva( )
motivo…………………………………………………………………………
Hipertermia( ) hipotermia( )

DOMINIO 12 CONFORT
Dolor/ molestia no( ) si( x) crónica( ) aguda(x )
Especificar intensidad:

Tiempo y frecuencia: 7 dias cuando se pasa el efecto de los analgésicos

Nauseas no( ) si( x) motivo: dolor
Fobias: no( x) si( )
Relación social y familiar……………………………………………………..

III.7. LISTADO DE HALLAZGO SIGNIFICATIVOS

● NPO

● Regular estado de nutrición

● Nauseas

● Vómitos en más de 3 oportunidades

● Sonda nasogástrica

● Ansiedad

12
 ● Catéter periférico en Miembro Superior Izquierdo

● Herida operatoria con incisión mediana de más o menos 0.8 cm

● Dolor intenso en zona de herida operatoria

PRIORIZACION DE DATOS INTERPRETADOS

● RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C

ALTERACIONES QUE AFECTAN LA INGESTA DE LIQUIDOS.

● NAUSEAS R/C DISTENCION GASTRICA R/C SENSACION DE

NAUSEAS

● ANSIEDAD R/C ESTADIA HOSPITALARIA E/X

PREOCUPACION A CAUSA DE CAMBIOS EN

ACONTESIMIENTOS VITALES

● RIESGO DE INFECCION R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

● DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVOS FISICOS R/C AUTO

INFORME DE INTENSIDAD DE DOLOR USANDO ESCALAS

ESTANDARIZADAS (ESCALA DE CARAS WONG-BAKER)

II. ETAPA DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. Rotulo: RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

Definición. Riesgo de sufrir una disminución del líquido intravascular,

intersticial o intracelular

Código: 00028

Dominio: 2 NUTRICION

Clase: 5 HIDRATACIÓN

13
Factores de riesgo: Alteraciones que afectan la ingesta de líquidos.

DIAGNÓSTICO:

RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C

ALTERACIONES QUE AFECTAN LA INGESTA DE LIQUIDOS.

2. RÓTULO: NAUSEAS

Definición fenómeno subjetivo en la parte posterior de la garganta y el

estómago que puede o no dar lugar a vómitos

Código: 00134

Dominio: 12 CONFORT

Clase: 1 confort físico

Características definitorias: SENSACION DE NAUSEAS
Factor de relacionado: DISTENCION GASTRICA
Diagnóstico:

NAUSEAS R/C DISTENCION GASTRICA R/C SENSACION DE

NAUSEAS

3. ROTULO: ANSIEDAD

Definición. Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o

amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la

cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona);

sentimiento de a presión causado por la anticipación de un peligro.

14
Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite

a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza

Código: 00146

Dominio: 009 AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase: 0002 RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO

Características definitorias: PREOCUPACION A CAUSA DE CAMBIOS EN

ACONTESIMIENTOS VITALES
Factor de relacionado: ESTADIA HOSPITALARIA
DIAGNÓSTICO:

ANSIEDAD R/C ESTADIA HOSPITALARIA E/X PREOCUPACION A

CAUSA DE CAMBIOS EN ACONTESIMIENTOS VITALES

4. ROTULO: RIESGO DE INFECCION

Definición. Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos

patógenos.

Código: 00004

Dominio: 0011 SEGURIDAD / PROTECCIÓN

Clase: 0001 INFECCIÓN

Factor relacionado: Procedimientos invasivos

DIAGNÓSTICO:

RIESGO DE INFECCION R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

5. RÓTULO: DOLOR AGUDO

15
Definición Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por
una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o
lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o
previsible de una duración menor de seis meses.

Código: 00132

Dominio: 12 CONFORT

Clase: 1 confort físico

Características definitorias: informes verbales de dolor
Factor de relacionado: Agentes biológicos
Diagnóstico:
● DOLOR AGUDO R/C AGENTES BIOLOGICOS M/P AUTO

INFORME DE INTENSIDAD DE DOLOR USANDO ESCALAS

ESTANDARIZADAS (ESCALA DE CARAS WONG-BAKER)

16
 II. ETAPA DE PLANIFICACION Y EVALUACION

NOMBRE DEL PACIENTE: Kevin Reynaldo Suaña Quispe EDAD: 7 Años

DIAGNÒSTICO
DE NOC NIC EVALUACIÒN
ENFERMERÌA
Manejo del dolor (cód. 1400)
DOMINIO 12: DOMINIO :salud percibida (v) DOMINIO :salud percibida (v)
✓ Asegurarse de que el paciente
Confort CLASE: sintomatología (v) reciba los cuidados analgésicos CLASE: sintomatología (v)
CLASE 01: NOC :COD: 2102 correspondientes. NOC :COD: 2102
✓ Disminuir o eliminar los factores
Confort fisico Nivel de dolor Nivel de dolor
que precipiten o aumenten la
CODIGO 00132 Indicadores experiencia del dolor
1 2 3 4 5 Indicadores 1 2 3 4 5
Dolor agudo R/C G S M L N ✓ Proporcionar a la persona un alivio G S M L N
C C C C C del dolor óptimo mediante C C C C C
agente lesivo analgésicos prescritos.
-210201 Dolor x -210201 Dolor x
biológico M/P referido ✓ Realizar una valoración exhaustiva referido
-210204 x del dolor que incluya la localización, -210204 x
autoinforme de duración de los características, aparición/duración, duración de los
episodios de episodios de
intensidad de dolor
frecuencia, calidad, intensidad o dolor
-210206 x severidad del dolor y factores -210206 x
dolor usando desencadenantes.
Expresiones Expresiones
escalas faciales de dolor ✓ Seleccionar y desarrollar aquellas faciales de dolor
medidas (farmacología, no
estandarizadas farmacológica e interpersonal) que Puntaje diana: 14
(escala de caras facilite el alivio del dolor si procede. Puntaje basal: 9
Puntaje basal: 9 Administración de analgésicos
Wong-Baker) Puntaje final:13
 (cód. 2620)

✓ Administrar los analgésicos a la 14------------100%

hora adecuada para evitar picos y 13-------------x
valles de analgesia, especialmente
con el dolor severo. X_=92.8%
✓ Determinar el analgésico preferido,
vía de administración y dosis para Interpretación: No se cumplió el
conseguir un efecto analgésico puntaje diana, pero se obtuvo una
óptimo. puntuación de desviación del rango
✓ Evaluar la eficacia del analgésico a normal de moderada a no
intervalos regulares después de comprometido en un 92.8 %
cada administración pero
especialmente después de dosis
iniciales, se debe observar también
si hay señales y síntomas de
efectos adversos (nauseas,
vómitos)
✓ Administrar analgésicos y/o
fármacos complementarios cuando
sea necesario para potenciar la
analgesia

DIAGNÒSTICO NOC NIC EVALUACIÒN

DE
ENFERMERÌA
DOMINIO :salud fisiológica (II) Equilibrio electrolítico (cód.0601) DOMINIO :salud fisiológica (II)
DOMINIO 2: CLASE: líquidos y electrolitos (G) CLASE: líquidos y electrolitos (G)
nutrición COD: 00601 ✓ Manejo de líquidos COD: 00601
CLASE 03: Equilibrio hídrico ✓ Manejo de electrolitos Equilibrio hídrico
hidratación
✓ Monitorización de electrolitos
CODIGO 00025 Indicadores Indicadores
1 2 3 4 5 ✓ Monitorización de líquidos 1 2 3 4 5
RIESGO DE G S M L N G S M L N
Hidratación (cód.  0602 )
DESEQUILIBRIO C C C C C C C C C C
- 060107 Entradas x - 060107 Entradas x
DE VOLUMEN y salidas diarias ✓ Administrar tratamientos con y salidas diarias
equilibradas nebulizadores, según corresponda. equilibradas
DE LÍQUIDOS - 060109 Peso x ✓ Punción intravenosa - 060109 Peso x
corporal estable corporal estable
R/C - 060117 X ✓ Terapia intravenosa - 060117 X
Humedad de Humedad de
ALTERACIONES membranas membranas
mucosas mucosas
QUE AFECTAN
Puntaje basal: 7
LA INGESTA DE
Puntaje basal: 7
LIQUIDOS. Puntaje final:11

15------------100%
11-------------x

X_=73.3%

Interpretación: No se cumplió el
puntaje diana, pero se obtuvo una
puntuación de desviación del rango
normal de leve a no comprometido
 en un 86.6 %

DIAGNÒSTICO NOC NIC EVALUACIÒN

DE
ENFERMERÌA
código:
6550 - Protección contra las
CLASE: Estado infeccioso. CLASE: Estado infeccioso.
00004 infecciones
   
Dominio:0011 ✓ Mantener las normas de asepsia para
(Cód. 0703) (Cód. 0703)
SEGURIDAD / Indicadores
el paciente
1 2 3 4 5
G S M L N ✓ Observar los signos y síntomas de Indicadores
PROTECCIÓN 1 2 3 4 5
C C C C C infección G S M L N
-070307 Flebitis X
Clase: 0001 por catéter ✓ Inspeccionar la existencia de C C C C C
venoso -070307 Flebitis X
INFECCIÓN periférico enrojecimiento por catéter
-70308 Fiebre0 X venoso
✓ Observar los signos y síntomas de periférico
Factor - 070308Dolor / x
infección sistemática y localizada -70308 Fiebre0 X
hipersensibilida - 070308Dolor / x
relacionado: d ✓ Inspeccionar el estado de cualquier hipersensibilida
incisión/ herida quirúrgica d
Procedimientos Puntaje basal: 11
invasivos ✓ Limitar el numero de visitas si procede
Puntaje diana: 17
DIAGNÓSTICO:
2440 - mantenimiento de Puntaje basal: 11
Puntaje final:13
RIESGO DE dispositivo de acceso venoso
✓ Observar si hay signos de oclusión 16-----------|00%
INFECCION R/C
13-------------x
del catéter.
PROCEDIMIENT
✓ Mantener una técnica aséptica X_=81.2%
OS INVASIVOS siempre que se siempre que se
manipule el catéter venoso Interpretación: No se cumplió el
puntaje diana, pero se obtuvo una
✓ Observar si hay signos y síntomas
puntuación de desviación del rango
asociados con infección local o
sistemática. normal de leve a no comprometido en
un 81.2 %.
 SOAPIE

S:paciente de sexo masculino de 7 años de edad refiere: “me duele mi herida

y tengo mucha sed”

O:a la observación paciente en AREG, REN, REH, musocas orales semi

húmedas, piel tibia al tacto , conjuntivas palpebrales rosadas, abdomen blando
depresible , doloroso a la palpación, presencia de herida operatoria cuerto con
gasa,con dren pen Rose y bolda de colostomía 400cc via periférica en miembro
superior derecho perfundiendo Dx 5% 1000cc+ClNa 20% 15cc+ ClK 20% 8cc a
65cc/h PP: 200

A:

● Dolor agudo r/c agentes lesivos fisicos r/c auto informe de

intensidad de dolor usando escalas estandarizadas (escala de

caras wong-baker)

● Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c alteraciones que

afectan la ingesta de liquidos.

● Riesgo de infeccion r/c procedimientos invasivos

P: paciente disminuirá dolor agudo, riesgo de déficit de volumen de

líquidos y riesgo de infección.

I: se brinda cuidados de enfermería comodidad y confort

Se emplama el I frasco de Dx 5% 1000cc+ClNa 20% 15cc+ ClK 20% 8cc a
65cc/h PP: 600

Se brinda medidas de bioseguridad para cada procedimiento

Se monitoriza signos vitales

Ambulación obligada
Se adminsistra tratamiento indicado

10:00 am Ceftriaxona 650 mg c/12h EV. Lento en volutrol

14:00 pm Metronidazol 240mg c/8h EV. Lento
14:00 pm Ranitidina 25 mg c/8h EV.
10:00 am Metamizol 600mg EV. Lento en volutrol

E: paciente queda en su unidad en compañía de su madre, se evalua al

paciente, se lleva registro de todas las acciones realizadas, se disminuye dolor
agudo con la administración de analgésicos, si se evitó infecciones gracias a
las técnicas asépticas utilizadas en el mismo y por último se logró mejorar el
equilibrio hídrico del paciente.
ANEXO
1
 APENDICITIS

DEFINICION

El apéndice es un órgano pequeño, en forma de tubo, unido a la primera parte

del intestino grueso. Está ubicada en la parte inferior derecha del abdomen y
no tiene ninguna función conocida.

La apendicitis es causada por un bloqueo en el interior del apéndice. Este

bloqueo provoca un aumento de la presión, problemas con el flujo de la sangre
e inflamación. Si el bloqueo no se trata, el apéndice puede romperse y
diseminar la infección hacia el abdomen. Esta condición se llama peritonitis.

SINTOMAS

El síntoma principal es dolor en el abdomen, generalmente del lado derecho

que va empeorando con el correr del tiempo. Otros síntomas pueden ser:

 Dolor abdominal.
 Rigidez de la pared del abdomen.
 Mareos.
 Vómitos.
 Pérdida del apetito.
 Fiebre está generalmente presente en las primeras horas de evolución,
especialmente en niños y ancianos. Sin embargo, algunas personas
pueden tener una fiebre baja, con temperaturas alrededor de 37,5 ° C y
38° c.
 Fiebre alta no ocurre generalmente en apendicitis, excepto en las
situaciones más graves, cuando hay perforación del apéndice y
extravasación de material fecal desde los intestinos hasta la cavidad
abdominal, lo que genera una intensa reacción inflamatoria y una
infección severa.
 Diarrea
 Estreñimiento.
 Distensión abdominal.
 Leucocitosis (aumento del número de leucocitos en el hemograma).
Hay que tener en cuenta que no todas las personas con apendicitis tienen
estos síntomas.

CAUSAS

La causa probable de la apendicitis es una obstrucción en el recubrimiento del

apéndice que da como resultado una infección. Las bacterias se multiplican
rápidamente y hacen que el apéndice se inflame, se hinche y se llene de pus.
Si no se trata inmediatamente, el apéndice puede romperse.

Algunas de las cosas que pueden provocar una obstrucción del apéndice son
las siguientes:

 Hiperplasia de folículos linfoides: es la causa de apendicitis más frecuente.

Los folículos linfoides apendiculares funcionan igual que las amígdalas
faríngeas, de modo que si se infectan por un microbio se inflaman, crecen y
obstruyen la luz. Quizá en las edades jóvenes de la vida nuestro organismo
es más propenso a ello, y eso justifique que la mayoría de los casos de
apendicitis sucedan entre los 10 y los 30 años.
 Apendicolito o fecalito: es la segunda causa más frecuente. A través del
intestino grueso pasa toda la masa fecal hacia el ano. En ocasiones un
pequeño excremento puede ocluir la luz apendicular.
 Cuerpos extraños: del mismo modo que un fecalito, un cuerpo extraño que
hayamos ingerido podría obstruir la luz apendicular, siempre que tuviese el
tamaño adecuado.
 Microorganismo y parásitos: ya sea porque obstruyen directamente la luz o
porque inflaman los folículos linfoides.

DIAGNOSTICO

Se puede llegar a un diagnóstico de apendicitis por los siguientes medios:

1. Exploración física

El estado general del paciente suele ser bueno, aunque en apendicitis de

etapas avanzadas suele deteriorarse. La temperatura es alrededor de 37,5 y 38
ºC.

En la exploración abdominal hay signos que pueden ayudar al diagnóstico:

 Dolor en el punto de McBurney: se marca una línea desde el ombligo hasta
la punta del hueso pélvico derecho anterior. El punto es la unión de los dos
tercios más cercanos al ombligo con el tercio externo.
 Signo de Blumberg: al presionar una zona del abdomen alejada del
apéndice se produce dolor en éste de dorma refleja. Indica irritación
peritoneal y sucede en otras enfermedades.
 Dolor abdominal a la extensión del muslo: esta maniobra sólo es útil
cuando el apéndice tiene una localización retrocecal, es decir, está
colocado detrás del colon y, por tanto, la palpación del abdomen no es tan
efectiva.

Hay una maniobra se que se puede realizar de forma casera para sospechar o
no una apendicitis. Consiste en que el enfermo se ponga de pie en puntillas y
se deje caer sobre sus talones de forma súbita. En los casos de apendicitis el
dolor en la región inferior derecha aumetna. Por supuesto no es una prueba
muy fiable, pero puede ayudar.

En los casos complicados hay fiebre alta y alteración del estado general.
Cuando existe peritonitis generalizada, el dolor es intenso y generalizado, con
riesgo de shock séptico.

2. Exámenes complementarios

Análisis de laboratorio

En el análisis de sangre, la apendicitis suele cursar con un recuento de

leucocitos aumentado (o leucocitosis moderada), con aumento de neutrófilos,
aunque solo se ha observado en fases avanzadas de apendicitis.

3. Diagnóstico por imágenes

 Radiología: La radiología de abdomen suele ser normal, o puede verse
una dilatación de asas del intestino debido a la paralización de los
movimientos peristálticos. Excepcionalmente, puede apreciarse un
fecalito calcificado en la fosa ilíaca derecha.
 Ecografía:  En caso de apendicitis, la ecografía puede ver el apéndice
inflamado o líquido libre por el abdomen. Sin embargo, en algunas
ocasiones no se encuentra ningún hallazgo anormal a pesar de que sí
que hay una apendicitis.

Numerosas patologías pueden asemejarse o confundirse con una apendicitis.

Las más frecuentes son infecciones (colitis, anisakiasis…), enfermedades
inflamatorias intestinales   y patologías ginecológicas (enfermedad inflamatoria
pélvica, embarazo ectópico…).
TRATAMIENTO

El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico y urgente; se extirpa el apéndice y

se elimina la inflamación (apendicectomía). Solamente en los pacientes con
apendicitis subaguda, que tiene una duración más larga sin afección general, la
cirugía se suele realizar más tardíamente.

Se puede operar de dos formas:

 Laparoscopia: un método cada vez más utilizado, que consiste en realizar

unas pequeñas incisiones en la superficie abdominal por donde se pasan
instrumentos que nos permiten visualizar el interior y manipularlo. La
apendicectomía laparoscópica está siendo de elección en una gran cantidad
de casos con apendicitis aguda, tanto en etapas tempranas como en etapas
avanzadas. Uno de los beneficios de esta técnica es el corto post-operatorio
y la rápida recuperación del paciente.

 Laparotomía: en este caso se realiza una incisión mayor en el abdomen para

poder buscar y extirpar el apéndice manualmente. La incisión más utilizada
es la incisión de McBurney, que sigue un trayecto paralelo a la ingle en la
región inferior derecha del abdomen, donde está el apéndice.

En cualquiera de los dos casos el primer paso será localizar el apéndice, que
está justo al inicio del colon ascendente, en el ciego. Una vez localizado se
debe seccionar el peritoneo que une el apéndice al intestino como si de una
membrana se tratara. En ese punto es muy importante asegurarse que las
arterias que irrigan el apéndice están localizadas y adecuadamente
comprimidas para evitar una hemorragia al seccionarlas. Finalmente se corta el
apéndice y la herida que deja se cose para evitar que sangre o se desgarre.

Se debe realizar profilaxis antibiótica intravenosa antes de la operación, pero

sólo si el diagnóstico está claro porque podría camuflar una infección.

Si existe peritonitis generalizada se realiza un lavado de la cavidad abdominal.

En todos los casos se realiza la profilaxis antibiótica intravenosa.

COMPLICACIONES

La apendicitis puede causar complicaciones graves, por ejemplo:

La perforación del apéndice. Esto puede causar que la infección se esparza por

el abdomen (peritonitis). Esta enfermedad puede poner en riesgo la vida y es
necesario hacer una cirugía de inmediato para extraer el apéndice y limpiar la
cavidad abdominal.

Una acumulación de pus que se forma en el abdomen. Si el apéndice se

revienta, es posible que se cree una acumulación de infección (absceso). En la
mayoría de los casos, el cirujano drena el absceso introduciendo un tubo a
través de la pared abdominal hasta el absceso. El tubo se deja colocado
durante dos semanas y el paciente recibe antibióticos para combatir la
infección.

Una vez que se elimina la infección, se hace una cirugía para extraer el
apéndice. En algunos casos, se drena el absceso y el apéndice se extrae de
inmediato.
ANEXO
2
 CEFTRIAXONA

PRESENTACION

Fco-amp:250-500mg-1g

Befalogen

Ceftrian

Rocephin:250mg-500mg-1g-2g

Accion farmacologica y dosis

Bactericida de amplio espectro y acción prolongada. Inhibe la síntesis de pared

celular bacteriana Cefalosporina de 3ra generación

Adultos:1-2g c/24h

Dosis máxima: 4g/dia

Pediatria: 20-80 mg/kg/dia , en meningitis: 100mg/kg c/12h

No en RN con hiperbilirrubinemia: riesgo encefalopatía bilirrubinica

Via de administración y dilución

IM:Con lidocaína al 1%,no mas de 1g en el mismo sitio.

EV directa: Lenta en 2-5min,conc:100mg/ml

EV intermitente: Diluido en SF,SG al 2.5% , 5%,10% dextrano 6% y soluciones

sin calcio.

Conc de dilución: 10-20 mg/ml

Vel:15-30min en adultos y 10,30 min en RN y niños

Estabilidad abierto/incompatibilidad

Reconstituido y diluido:24h-3d a TA y 3-10 dias refrigerando.

Con lidocaína: 24 h -3d a TA , 10d refrigerando.

Incomp: sol c/Ca

ansacrina,vancomicina,fluconazol,aminoglucosidos,betalactamicos.
Indicaciones terapéuticas
Ceftriaxona

Sepsis, meningitis, peritonitis, infección biliar; gastrointestinal; ósea; articular;

de piel y tejido blando, de heridas, renal, urinaria, respiratoria, neumonía, de
garganta, nariz y oídos, genital, gonocócica, borreliosis de Lyme, infección con
mecanismo defensivo disminuido. Profilaxis perioperatoria.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a cefalosporinas o a penicilinas; recién nacidos prematuros

hasta la edad corregida de 41 sem (semanas de gestación + semanas de vida);
recién nacidos a término (hasta 28 días) con: ictericia, hipoalbuminemia o
acidosis o si se necesita (o se considera que se va a necesitar) tto. con Ca IV o
infusiones que contengan Ca debido al riesgo de precipitación de la ceftriaxona
con Ca.

Advertencias y precauciones

Riesgo de: colitis pseudomembranosa, sobreinfección por microorganismo no

susceptible; hiperbilirrubinémicos (puede desplazar bilirrubina de la albúmina
sérica), controlar perfil hemático en tto. prolongado; I.R. grave: ajustar dosis;
descritos casos de reacciones mortales en prematuros y recién nacidos a
término < 1 mes por precipitados de calcio-ceftriaxona en pulmones y riñones.

Reacciones adversas
Calambres,distensión abdominal,diarrea,fiebre,mareos,vomitos,rash cutáneo y
flebitis en via EV.

METRONIDAZOL

PRESENTACION:

Tab: 250-500mg

Susp:125-250mg,ovulos,sol infusión EV :500mg/100 ml,gel

Flagyl:jbe 125-250 mg/ml

ACCIÓN FARMACOLÓGICA Y DOSIS

Antibactyeriano, antiparasitario, antihelmíntico.

En las amebiasis intestinal , adultos: 500 mg c/6h/10 dias

Niños: 15-25 mg/kg/dia c/8 h

Via de administración y dilución

V.O: el metronidazol debe adminitrar a intervalos regulares durante el dia y la

noche.

Se debe adm en ayunas, aunque si se presentan efectos gastrointestinal puede

adm con alimento

EV intermitente : vel: 5 ml/min

Se puede diluir en SF y Dx 5%

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a imidazoles.

Advertencias y precauciones

I.R. reducir dosis, cuando no estén sometidos a diálisis, y monitorizar nivel

sérico de metabolitos; encefalopatía hepática; enf. aguda o crónica grave del
SNC o SNP, riesgo de empeoramiento neurológico; si es preciso alargar el tto.,
valorar beneficio/riesgo, realizar determinaciones hematológicas, en especial
recuento leucocitario, y vigilar por riesgo de neuropatías central o periférica;
oscurece la orina; efecto antabús con alcohol, evitar; evaluar uso en tto.
prolongado; fallo hepático en combinación con otros antibióticos; riesgo de
tromboflebitis (vía IV) y sobreinfecciones por microorganismos no susceptibles;
notificados casos de hepatotoxicidad grave e I.H. (incluyendo un paciente con
desenlace mortal), en pacientes con síndrome de Cockayne: no administrar a
menos que no exista alternativa terapéutica disponible (si finalmente se
administra, realizar una estrecha monitorización de la función hepática y si se
detecta alguna alteración hepática, suspender el tto.).

Reacciones adversas

Sequedad de boca, entumecimiento, dolor o irritabilidad en manos y pies, rash

cutáneo.

METAMIZOL

PRESENTACIÓN

Dipirona tab. 500mg, jbe: 250 mg/5 ml supositorio 250mg, amp 500-
1000mg/2ml
Antalgina

Fenalgina

Lisalgil

Repriman

Mecanismo de acción

Pirazolona con efectos analgésicos, antipiréticos y espasmolíticos.

Dosis

Adulto: oral o rectal 8-16 mg/kg/dosis , parenteral 6-16 mg/kg/dosis

Niños: 15-25mg/kg/dia c/8h

Indicaciones terapéuticas

Dolor (posoperatorio o postraumático, tipo cólico o de origen tumoral) y fiebre

graves y resistentes.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad o agranulocitosis previa a pirazolonas; función de la médula

ósea deteriorada o trastornos sistema hematopoyético; broncoespasmo o
reacciones anafilácticas ( p. ej. urticaria, rinitis, angioedema) por analgésicos;
porfiria aguda intermitente; deficiencia congénita de G6PDH; niños < 3 meses o
peso < 5 kg; 3 ertrimestre de embarazo y lactancia.

Advertencias y precauciones

Induce agranulocitosis de origen inmunoalérgico raramente grave e incluso

mortal. En caso de agranulocitosis o neutropenia interrumpir tto. y controlar y
monitorizar el recuento hematológico. Mayor riesgo de reacciones anafilácticas:
pacientes con asma bronquial, especialmente con rinosinusitis poliposa;
urticaria crónica; intolerancia al alcohol y a colorantes y/o conservantes. Riesgo
de hipotensión en pacientes con: hipotensión preexistente (< 100 mm Hg),
hipovolemia, deshidratación, inestabilidad o insuf. circulatoria, fiebre alta, enf.
cardiaca coronaria o estenosis de vasos sanguíneos cerebrales; vigilar a estos
pacientes. I.H. o I.R.
Reacciones adversas

Reacciones anafilácticas leves: síntomas cutáneos y mucosas, disnea,

síntomas gastrointestinales; y severas: urticaria, angioedema, broncoespasmo,
arritmias cardiacas, hipotensión, shock circulatorio. Leucopenia, agranulocitosis
o trombocitopenia. Color rojo en orina.

RANITIDINA
PRESENTACION

Tab: 75,150,300 mg amp: 50mg/5ml

ACCION FARMACOLOGICA

Anti ulceroso

VO 150 mg c/12h o 300 mg/dia en la noche

EV adultos 50mg c/6-8 H

Niños: 1mg/kg/dosis

Indicaciones terapéuticas

En ads.: úlcera duodenal; úlcera gástrica benigna; s. de Zollinger-Ellison;

profilaxis de la hemorragia recurrente en pacientes con úlcera sangrante;
esofagitis péptica y tto. de los síntomas asociados; profilaxis de hemorragia
gastrointestinal debida a úlceras de estrés en enfermos graves; en el
preoperatorio, en pacientes con riesgo de síndrome de aspiración ácida
(síndrome de Mendelson), especialmente pacientes obstétricas durante el
parto. En niños: tto. a corto plazo de úlcera péptica y tto. de reflujo
gastroesofágico, incluyendo esofagitis por reflujo y alivio sintomático del reflujo
gastroesofágico.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad; porfiria aguda.

Advertencias y precauciones

I.R.; descartar lesiones malignas; en ancianos, con enf. pulmonar crónica,

diabetes o inmunocomprometidos puede aumentar el riesgo de desarrollar
neumonía adquirida en la comunidad; niños, evaluar conveniencia, recién
nacidos seguridad y eficacia no establecidas; IV: no exceder velocidad de
administración por riesgo de alteración del ritmo cardiaco.
Reacciones adversas

Poco frecuentes: dolor abdominal, estreñimiento, náuseas (estos síntomas

mejoran generalmente con el tto. continuado).

BIBLIOGRAFIA

1. NANDA. Diagnosticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2015-

2017.