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Este documento presenta el formato para solicitar reconocimiento de prestaciones económicas en salud por incapacidades o licencias. Explica que se debe incluir la fecha de radicación, los datos del aportante o cotizante independiente, las prestaciones económicas a radicar con su tipo, número de identificación del trabajador, fecha de inicio y finalización. También enumera 12 posibles causales de devolución como documentos incongruentes o incompletos.

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FORMATO SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE Código: ARC-FR-06

PRESTACIONES ECONÓMICAS EN SALUD Versión: 01


PROCEDIMIENTO PARA EL TRÁMITE DE
Fecha: junio 2019
INCAPACIDADES Y LICENCIAS

Solicitud de reconocimiento de prestaciones Económicas en Salud


RECONOCIMIENTO AL PLENO DE LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS POR LA LEY Y LA COMPAÑÍA
Fecha de Radicación: (Señor Usuario Exija esta fecha ya que es trascendental para su seguimiento)

Datos de Aportante y/o Cotizante Independiente


Razón Social o Nombres y apellidos Cotizante Independiente: (Marque con Una X) Numero de Identificación:
Tipo de Identificación:

TI C.C CE NIT
Dirección: Ciudad: Teléfono Fijo:

Celular: EMAIL:

Relacione las prestaciones económicas a radicar:


No radicado
Tipo y No. Tipo Incapacidad (Aprobadas, No Causal de
Trabajador Nombre y Apellidos Fecha Inicio Fecha Final
Identificación EG/LM/LP/AT/TT Campo Devolución
Obligatorio)

Conceptos de Incapacidad:
EG: Enfermedad General; LM: Licencia de Maternidad; LP: Licencia de Paternidad; AT: Accidente Laboral; TT: Accidente de Tránsito
Observaciones:

Causales de Devolución (Marcar con una X)


1. Documentos con tachones y Enmendaduras

2. Documentos sin firma ni Sello de la empresa y/o cotizante independiente

3. Fechas de Expedición e Inicio de Incapacidad inconcordantes

4. Fechas de inicio de Incapacidad e Historia clínica o EPICRISIS inconcordantes

5. Certificado de Incapacidad e Historia Clínica con IPS distintas

6. FURAT Incompleto

7. FURIPS Incompleto

8. Historia Clínica o EPICRISIS sin fechas Fecha Probable de parto, Edad Gestacional al momento del nacimiento, fecha del parto sin aclarar si es un parto único o
un parto múltiple.

9. Falta Carta de la empresa autorizando los días de licencia Paternidad

10. Documentos para el pago o desembolso Incompletos y/o Ilegibles

11. IPS no adscrita CAJACOPI EPS

12. Otras (Cuando se marque esta causal, debe aclarar obligatoriamente en el campo observaciones)

Nombre apellido y Sello Funcionario Nombre de usuario o aportante


(No se permite Firma) (No se Permite Firma)

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