DIAGNOSTICO DE EMBARAZO
Aspectos históricos: El diagnóstico de embarazo se viene haciendo desde el inicio de la
humanidad cuando la mujer dejaba de ver la menstruación y comenzaban a aparecer los signos
presuntivos y posibles de embarazo. En la época de los egipcios (6.000 a 1.200 A.C) el diagnóstico
se hacía mediante un procedimiento sencillo, se le pedía a la mujer que orinara en un envase con
semillas de trigo y cebada mezcladas con sal, si éstas germinaban la mujer estaba segura de estar
embarazada. Si solo germinaban las de trigo nacería un varón si solo germinaban las de cebada
seria hembra.
El diagnóstico precoz no se realiza sino hasta que Ascheim y Zondek en 1.928 descubren que la
orina de la mujer es altamente estrogénica y puede ser usada como prueba de embarazo con lo
cual realizan experimentos con ratones de laboratorios inyectando orina de la mujer y explorando
los ovarios 100 horas luego, si los ovarios de las ratas se encontraban grandes y congestionados la
mujer tenia 98% de probabilidad de estar embarazada, esta prueba fue usada durante más de 4
décadas en pacientes con alto riesgo de morbi-mortalidad y llamada la prueba de Ascheim y
Zondek. Por consiguiente la Gonadotropina coriónica humana fue descubierta por Collip en el año
1.930 pero no es, sino hasta la decadas de los 80’s que se comienza a usar como prueba de rutina
en el diagnóstico de embarazo precoz.
Aparte de los métodos bioquímos se desarrollan otras técnicas como la fonocardiografía, la
radiografía simple, el electrocardiograma fetal y algunos métodos endoscópicos que permitían la
visualización del embrión y del feto. Luego de los avances y desarrollos la ecosonografía y el Eco
Doppler constituyen el signo positivo mas precoz para el diagnostico de embarazo. JUAN ALLER
El diagnóstico del embarazo es relativamente fácil, si se considera que constituye la causa más
frecuente de tumor abdominal y amenorrea en la mujer en edad reproductiva; sin embargo, no
pocas veces se somete a la embarazada a un tratamiento con drogas potencialmente
teratogénicas o a una operación ginecológica, sobre todo en etapas precoces de la gestación.
JUAN ALLER
El embarazo se define como el tiempo que transcurre entre la fecundación del óvulo por el
espermatozoide y el momento del parto. Ó los Procesos fisiológicos de crecimiento y desarrollo
del feto en el interior del útero materno o Cambios fisiológicos, metabólicos e incluso
morfológicos que se producen en la mujer. DIAPOSITIVAS
Según la OMS “el embarazo comienza cuando termina la implantación, que es el proceso que
comienza cuando se adhiere el blastocito a la pared del útero.
La exploración de la paciente con sospecha de embarazo durante los primeros meses, debe ser
completa para lograr identificar diferentes signos y síntomas que son frecuentes en el primer
trimestre y asi establecer claramente la probabilidad diagnóstica, solicitar apoyo paraclínico
específico y establecer un diagnóstico de certeza.
Durante el primer trimestre del embarazo existen signos y síntomas que se han clasificado como
de presunción, probabilidad y certeza.
Signos y síntomas de presunción o sospecha: Pueden o no presentarse, pero la
presencia de alguno hace la probabilidad de un embarazo.
1. Retraso o suspensión menstrual: Primer síntoma de embarazo. En la mujer que ha
presentado menstruación espontánea cíclica o de ritmo regular, la omisión de un
período menstrual hace pensar en embarazo y, conforme no se presente en los meses
sucesivos incrementa su valor. La amenorrea es sólo un signo presuntivo porque se
puede presentar en casos de problemas emocionales, tumores de ovario, problemas
tiroideos, hipofisiarios e hipotalámicos, menopausia, desnutrición severa, anorexia
nerviosa, atletas sometidas a ejercicios vigorosos, tuberculosis genital, etc. o falta de
menstruación, entre ellos los trastornos ovárico, renal, tiroideo e hipofisario. LONG
EVANS.
2. Náuseas y vómitos: Son síntomas neurovegetativos que se manifiestan en forma
temprana en el embarazo; de predominio matutino, se incrementan durante el primer
trimestre, para desaparecer paulatinamente durante el segundo. En casos graves los
vómitos son tan intensos que pueden llegar a desequilibrio hidroelectrolítico, lo que se
conoce como hiperémesis gravídica. No es exclusivo del embarazo porque se puede
presentar en trastornos digestivos, uso de anticonceptivos orales, factores
emocionales, etc.
3. Hipersensibilidad olfatoria y gustativa: Durante el primer trimestre la mujer puede
presentar una agudización, de estos sentidos, pudiendo cambiar olores o sabores
agradables por intolerables o viceversa y desencadenar náusea o vómito.
4. “Pica y antojos”: El aumento en los requerimientos de algunos componentes de la
dieta provoca que la mujer busque en forma insconsciente suplir estas carencias; ej,
suple la falta de calcio comiendo yeso, o tiene la necesidad de comer hielo o tierra,
esto se conoce como “pica” (impulso que lleva a inferir sustancias no comestibles o sin
valor nutritivo, como almidon, cabellos, hielo, cal, tierra y otros. Este apetito
desordenado puede aparecer en algunos estados de deficiencias nutricionales, en el
embarazo o en trastornos mentales) Existe un componente emocional, que genera o
incrementa el gusto por algunos alimentos diversos, llamados “antojos”.
5. Fatiga, astenia y adinamia: La presencia de cansancio con mínima actividad física
constituye una característica frecuente en la etapa inicial del embarazo, que se
atribuye al gasto de energía generado por el incremento del volumen circulante y los
cambios fisiológicos de adaptación al embarazo y la elevada producción de
progesterona.
6. Somnolencia: El incremento en el metabolismo genera un aumento en el deseo de
dormir o permanecer en un estado de somnolencia continuo.
7. Mareo: La sensación de desvanecimiento o lipotimia se presenta por una elevación de
los niveles hormonales; desaparece al inicio del segundo trimestre.
8. Mastodinia: Es frecuente la sensación de pesadez por congestión mamaria, similar a la que se
presenta justo antes de iniciar un periodo menstrual; frecuentemente se acompaña de
hipersensibilidad de los pezones e incremento del volumen de la mama es un signo precoz,
sobre todo en la primigrávida, y está asociado a la elevada producción de hormonas. La
aparición de calostro puede ocurrir en etapas precoces de la gestación por el aumento de la
prolactina. Este signo también se puede observar en mujeres bajo terapia hormonal, tumores
hormono-funcionantes como adenomas hipofisiarios, tumores de ovario, con el uso de ciertos
tranquilizantes y antes de la menstruación, sobre todo en pacientes con displasia mamaria. En
mujeres con amenorrea anovulatoria, se presenta con mayor intensidad, simulando la
congestión que se ve en la embarazada. Por todas estas razones es sólo un signo presuntivo.
9. Polaquiuria: Durante los primeros meses, el útero grávido comprime la vejiga ocasionando
polaquiuria, signo que se observa en muchas otras condiciones, por lo que sólo es presuntivo.
Al final de la gestación, el encajamiento del polo de presentación fetal en la pelvis también
ocasiona un síntoma similar. Se pueden ver en casos de infecciones urinarias, cistocele,
tumores pélvicos, tensión emocional, etc.
10. Pesantez Pélvica: Uno de los procesos fisiológicos de adaptación al embarazo, genera en la
mujer sensación de pensatez a nivel de la cadera, malestar muy similar al que ocurre durante
el periodo premenstrual.
11. Estreñimiento: Puede presentarse durante el primer trimestre como el resultado del cambio
de loas hábitos alimentarios y en la motilidad intestinal. Posteriormente, como consecuencia
del crecimiento del útero que desplaza al intestino y comprime al colon.
Signos:
1. Épulis: La hipertrofia de las papilas gingivales ocurre con frecuencia después del
primer trimestre del embarazo. Probablemente por estimulación hormonal.
2. En piel: Existe un incremento en la pigmentación causado por los corticoides y cetosteroides
suprarrenales y placentarios que estimulan a los melanocitos en diferentes regiones del
cuerpo, como el cuello, las axilas, genitales externos, ingle, muslos; la más representativa la
hiperpigmentación que aparece en línea media infraumbilical, llamada línea nigrans o morena
del embarazo que aparece alrededor del tercer mes, aunque puede aparecer antes en las
multíparas.y la aparición de una hiperpigmentación de los pómulos, conocida con el nombre
de cloasma gravídico o hiperpigmentacion fronto-témporo-sanalo máscara del embarazo, es
sólo un signo presuntivo porque se puede observar en enfermedades del colágeno y con el uso
de anticonceptivos orales. Las estrías cutáneas que pueden aparecer en las mamas y en el
abdomen como consecuencia de las fisuras en la dermis, consecuencia del aumento de
volumen abdominal y mamario, aunque bastante típicas del embarazo, se pueden observar en
el síndrome de Cushing. Las telangiectasias en araña o cabezas de medusa son lesiones poco
comunes que se desarrollan por concentraciones elevadas de estrógenos circulantes; estas
marcan vasculares en estrella se blanquean cuando se presiona sobre ellas.
3. En glándulas mamarias: Varios signos se pueden observar en éste órgano principalmente
en las mujeres primigestas y menos y obvios en las multíparas:
Aumento del volumen: Se debe a la congestión de las mamas, el desarrollo de la
propia glándula, sus alveolos y sus conductos galactóforos, que obedece a la acción de
los estrógenos sobre el sistema canalicular y a la progesterona que estimula el
componente alveolar. Además de un incremento del depósito de grasa.
Tubérculos de Montgomery: Pequeñas tuberosidades producidas por la hipertrofia
glandular sebácea que aparecen en la región de la aréola, peri- areolar.
Hiperpigmentación areolar: Ésta es provocada por una hormona dependiente. En
algunas ocasiones puede presentarse una areola secundaria la cual es moteada y
ligeramente más clara que la anterior.
Red venosa de Haller: Dilatación de la red venosa mamaria. Se puede observar en los
primeros meses y suele ocurrir en las mujeres no embarazadas.
Calostro: El incremento de la secreción de prolactina, genera la producción de leche, la
cual, al inicio de la secreción, es amarilleta, escaza y se conoce como calostro.
4. En vagina:
Signo de Chadwick: Con éste nombre se conoce al flujo sanguíneo a nivel del útero
y vagina que se incrementan al inicio del embarazo provocando mayor congestión
vaginal, lo cual refleja una coloración violácea.
Colporrea: Denominada en los pacientes como “flujo” y mal llamado por el médico
general como “leucorrea”. Se presenta por los niveles elevados de estrógenos y
progesterona que generan aumento del moco cervical y una marcada descamación
de las células vaginales. Ésta descarga vaginal puede tener color amarillo a blanco
mucoide, no pruriginosa, varía en cantidad durante el embarazo y puede llegar a
hacer tan importante que requiera el uso de un apósito y recibe el nombre de
hidrorrea.
Signos y síntomas de probabilidad:
Los síntomas son:
1. Intensificación de los síntomas de sospecha: Algunos de los síntomas
mencionados pueden presentar un acercamiento o desaparecer.
2. Percepción de los movimientos fetales: En la paciente primigesta se presenta
después de la semana 20 de gestación, en tanto que la multigesta lo percibe antes
de esta semana.
Signos:
1. Crecimiento abdominal: A expensas del crecimiento uterino el abdomen sufre un
incremento en su volumen, de acuerdo la altura del fondo uterino se puede establecer
una edad gestacional aproximada. Algunos parámetros; hacia la semana 12 de
gestación el útero se puede palpar a través de la pared abdominal justo por encima de
la sínfisis del pubis; en la cicatriz umbilical hacia las 20 semanas y en apéndice xifoides
a las 34 semanas. La regla de McDonald para cálculo de la edad gestacional es la
siguiente: La altura del fondo uterino dividida entre 3.5 resulta en las semanas lunares
del embarazo.
2. Aumento del peso corporal: Durante el embarazo se estima que la mujer puede
incrementar su peso entre 9 y 12 kg distribuidos de la siguiente forma. 1.5Kg en el
primer trimestre, 1kg por mes en el segundo trimestre y 1.5 kg por mes durante el
último trimestre.
3. Cambios uterinos: Durante las primeras semanas de embarazo, el aumento del
tamaño del útero se limita al diámetro antero-posterior, pero más adelante el cuerpo
uterino es globoso, alrededor de la semana 1; el diámetro medio del útero es de ocho
centímetros y puede tener diferentes consistencias, formas, bordes, de acuerdo con el
sitio y tiempo de implantación del embarazo, así, se definen diversos signos a la
exploración bimanual.
Signo de Braun Von Fernwald: Reblandecimiento y plenitud del fondo, cercano al sitio
de implantación. Fondo irregular (cuarta a quinta semana)
Signo de Ladin-Douglas: Reblandecimiento de una zona en la línea media anterior en
la unión útero-cervical(quinta a sexta semana).
Signo de Von Braun: Aparicion de arrugas o bordes longitudinales en las caras anterior
y posterior. (cuarta a quinta semana)
Signo de Hegar- Reindle: Consiste en palpación bimanual del istmo uterino, es decir, del
punto de unión del cuerpo con el cuello uterino, el cual se reblandece durante el embarazo
(sexta a octava semana).
Signo de Hegar II: Se palpa la pared anterior del cuerpo uterino, apoyando los dedos en
el fondo de saco anterior; y con la mano abdominal se presiona en la pared fúndica en
su cara anterior formando un pliegue o arruga de la pared uterina, esto cuando el
reblandecimiento ístmico no es muy acentuado. (semana 10 a 12)
Signo de Piskacek: Es el crecimiento irregular del útero, que es más acentuado y con
reblandecimiento en el sitio de la implantación, dando una forma asimétrica del
órgano. Más manifiesta en los casos de anidación del huevo en una zona próxima de
los cuernos uterinos, dando la impresión a la palpación de una irregularidad que
semeja la presencia de una tumoración.
Signo de Noble y Budin: >8 semanas de gestación la presión del producto hace que se
ocupen los fondos de saco que se forman en la unión de la vagina con los lados del cuello
uterino. De modo que se percibe en el tacto vaginal, la forma redondeada y turgente (se torna
esférico o globoso) del útero al explorar los lados profundos del cuello uterino.
Signo de Long Evans: hemorragia uterina post concepcional que se confunde con la
menstruación.
4. Cambios cervicales: El principal cambio de ésta estructura es su reblandecimiento de ser firme
como “la punta de la nariz” a suave como “los labios”; los signos que, de acuerdo con esto, se
encuentran en la vagina y cérvix (cuello uterino) son:
Signo de Chadwick: Cambio de la coloración de la mucosa vaginal y el cérvix a un color
violáceo, debido a la congestión de los vasos pélvicos (cuarta a sexta semana).
Signo de Goodell: Oscurecimiento y reblandecimiento del cuello uterino, por congestión
de los vasos pélvicos(cuarta semana)
Pulso de Ossiander: Palpación del pulso de las arterias vaginales en la pared posterior de
la mucosa vaginal.
Determinaciones Hormonales:
El embarazo ocasiona la elevación de determinadas hormonas y la aparición de otras que
normalmente no existen cuando la mujer no está embarazada. La determinación
cuantitativa y cualitativa de algunas de estas hormonas permiten el diagnóstico de
embarazo.
Gonadotropina coriónica Humana: La HCG tiene gran importancia biológica en el
establecimiento y mantenimiento del embarazo en las primeras etapas de la gestación. Se
comienza a producir a partir del día 6 luego de la concepción y tiene como función
principal el mantenimiento del cuerpo lúteo que, a su vez, secreta progesterona que
prepara el endometrio para el normal desarrollo embrionario, luego de su implantación.
La HCG está compuesta de dos subunidades: la alfa, que tiene un gran parecido
bioquímico con las glicoproteínas de las hormonas folículo estimulante (FSH), luteinizante
(LH) y estimulante de la tiroides (TSH); y la beta, que es dife-rente de la FSH y la TSH, pero
de gran parecido con la de la LH. La subunidad alfa es producida principalmente por el
citotrofoblasto y la beta exclusivamente por el sincitiotrofoblasto.
La determinación de la HCG es factible unos siete a ocho días después de la fecundación,
de tal manera que, con las técnicas actuales el diagnóstico de embarazo es posible aún
antes de que
haya ocurrido la primera falta de la menstruación. La HCG alcanza su pico sérico máximo
alrededor de la semana 8-12 y luego desciende bruscamente hasta la semana 20, a partir
de la cual se mantiene más o menos estable hasta el momento del parto, después del cual
desaparece (fig. 1-1). El pico máximo es de 50 000 mUI/cc con un rango de hasta 150 000
mUI/cc (Braunstein et al, 1976).
Estrógenos: Está demostrado que la placenta produce cantidades elevadas de estrógenos
que pasan a la circulación materna a los pocos días de la implantación del trofoblasto. Su
valor actual es, junto con la HCG y la alfa-feto-proteína, en el despistaje de alteraciones
cromosómicas (Crandall et al, 1991). El estrógeno que más se ha determinado es el estriol
porque los otros dos estrógenos: estradiol y estrona, no tienen valor durante el embarazo.
Progesterona: Al comienzo del embarazo la progesterona es producida por el ovario, pero
ya en etapas precoces del primer trimestre la placenta comienza a producirla. Su
determinación se ha usado, junto con la determinación de la HCG, para distinguir entre el
embarazo intrauterino viable y no viable, ya sea ectópico o intrauterin.
La placenta también es fuente de producción de otras hormonas que están presentes en
el estado no grávido, como son la adrenocorticotropina y la liberadora de hormona
luteinizante. También produce otras hormonas que no se encuentran en el estado no
grávido, como la tirotropina coriónica humana que no tiene un papel biológico
significativo durante el embarazo, y el lactógeno placentario humano, también conocida
como somatomamotropina coriónica huma-na, por su parecido biológico con la hormona
de cre-cimiento. Estas hormonas se pueden detectar en sangre materna a partir de la
semana 6, pero no se utilizan para el diagnóstico de embarazo por su poca sensibilidad y
especificidad.
Signos de certeza:
Auscultación del latido cardíaco fetal: La auscultación de la actividad cardíaca fetal se
puede hacer en diferentes momentos de acuerdo con el método que se utilice; con
Doppler desde la semana 12 y con estetoscopio de Pinard entre las 17 y 19 semanas.
La detección de un latido abdominal regular, generalmente entre 120 y 160 latidos por
minuto, e independiente del latido materno, constituye un signo positivo de embarazo.
Entre las formas de detectar el latido cardíaco fetal se encuentran: el ultrasonido, la
electrocardiografía y la auscultación directa.
Auscultación del soplo funicular y uterino: El primero producido por la irrigación
arterial al cordón y el segundo por el flujo de los vasos uterinos y que es sincrónico con
el pulso materno.
Peloteo fetal: Cerca de la mitad de la gestación, el volumen del feto es pequeño
comparado con el volumen de líquido amniótico. Por lo que al ejercer presión sobre
un costado del útero hará que el feto viaje por el líquido amniótico hasta el sitio
opuesto a la presión y rebote; este choque puede ser palpado por las manos del
explorador
Palpacion de movimientos fetales: En promedio son perceptibles al explorador a las
18 semanas de gestación.
Palpación de partes fetales: En la segunda mitad del embarazo por medio de la
palpación de abdomen y con las maniobras de Cristhian Gerhard Leopold, se puede
determinar la presentación, situación, posición, y descenso fetal a través de sus cuatro
maniobras. La obesidad, polihidramnios y tumores uterinos o abdominales pueden
dificultar la delimitación fetal.
Ultrasonido: Mediante la ecosonografía bidimensional es posible detectar estructuras
fetales que varían según la edad gestacional. A partir de la semana 5 cuando el método
adquiere valor diagnóstico. En esta fecha se puede visualizar claramente el saco
gestacional que aparece como una imagen intrauterina econegativa, redonda, de
aproximadamente 2 cm, que está rodeada por una zona más ecogénica gruesa, en forma
de un anillo que se diferencia con facilidad de la ecogenicidad del miometrio y que es la
zona de implantación.
Rayos X: La presencia radiológica del esqueleto fetal ha sido señalada a partir de la
semana 14, pero es sólo a partir de la semana 16 cuando tiene valor clínico porque antes
de esa semana el porcentaje de falsos negativos es elevado, lo que le resta valor práctico
al método (Bartholomew et al, 1921). Debido a los posibles efectos sobre el feto, esta
técnica ha sido substituida por la ecosonografía, que hasta la fecha ha probado ser inocua.
La evaluación endoscópica del embrión y el feto se ha utilizado para valorar la anatomía y
normalidad y no como método diagnóstico de embarazo; sin embargo, por permitir su
visualización se incluye como técnica para determinar la presencia del feto.
Ultrasonido. Durante la semana 5 de gestación se forma el corazón primitivo de
dos tubos de células provenientes del mesodermo. Hacia el final de esta semana los
tubos comienzan a bombear sangre a un doble sistema vascular primitivo; sin
embargo, este movimiento sólo puede ser detectado con equipos de ecosonografía
bidimensional en tiempo real a partir de la semana 6.
