FISIOLOGIA DEL ALUMBRAMIENTO

El periodo placentario (alumbramiento) constituye el tercer y ultimo periodo del

parto. Tiene lugar después del nacimiento del niño y consiste en el
desprendimiento, descenso y expulsión de los anexos ovulares por el conducto
genital.
Las contracciones del alumbramiento, anteriormente interpretado erróneamente
como periodo de reposo fisiológico (ahora conocido como estado de reposo
clínico), tienen 3 funciones: 1) transfusión fisiológica de sangre al recién nacido, 2)
Desprendimiento descenso y expulsión de la placenta, 3) Impedir la hemorragia en
el lugar de la inserción placentaria y mantener el tonismo del órgano.
Transfusión fisiología de sangre al recién nacido: con el objeto de aprovechar
el importante aporte sanguíneo al feto (60-90cm3), debe procederse a efectuar la
ligadura del cordón umbilical cuando cesan los latidos del mismo, en el ínterin se
debe favorecer el pasaje de sangre por la acción de la gravedad y colocar para
ello al niño en un plano inferior al de la madre
MECANISMO FISIOLOGICO DEL ALUMBRAMIENTO: consta de 3 tiempos 1)
Desprendimiento, 2) Descenso, 3) Expulsión de la placenta.
Se denomina tiempo corporal al período durante el cual toda la placenta esta
dentro del cuerpo uterino. Se considera tiempo corporal normal cuando es
menor de 10 min y tiempo corporal prolongado cuando la expulsión placentaria
se realiza entre 10 a 30 min. Se considera retención placentaria cuando el
alumbramiento no se produce después de transcurridos 30min desde el
nacimiento.
El desprendimiento de la placenta se debe a la contractilidad uterina, que; en la
adaptación continente y contenido, reduce la superficie de implantación y desgarra
la caduca a nivel de la capa esponjosa, puesto que la capa compacta queda
adherida a las vellosidades de los cotiledones, este mecanismo puede realizarse
de dos maneras, en el primero llamado mecanismo Baudelocque Shultze, el
desprendimiento se localiza en el centro de la placenta. Se forma así un
hematoma retroplacentario que a medida que progresa el desprendimiento se
hace mayor, ocasionando la inversión de la placenta y su expulsión por la cara
fetal.
En el segundo llamado mecanismo de Baudelocque dunkan, el desprendimiento
se efectúa por el borde inferior de la placenta. La presión uterina completa la
acción hasta permitir la expulsión por el mismo borde o por la cara materna de la
placenta.
El mecanismo de Baudelocque Shultze es el más frecuente (80% de los casos) y
está en relación con la localización placentaria predominante en las regiones altas
del cuerpo uterino, mientras que el mecanismo de baudeloucque dunkan (20% de
los casos) depende de la inserción placentaria en el segmento inferior que es
menos frecuente.
El desprendimiento de las membranas se realiza por el mismo mecanismo que el
de la placenta propiamente dicha, efectuándose a nivel de la capa esponjosa de la
caduca. El descenso de la placenta se produce por acción de las contracciones
uterinas y por gravitación de su propio peso. El recorrido distiende el conducto
segmento cervical y la vagina.
La expulsión de la placenta y las membranas ovulares puede hacerse de forma
espontánea en un lapso espontaneo algunas veces bastante prologado, por lo
cual es ayudada por el médico.
INTERPRETACION CLINICA DEL PERIODO PLACENTARIO
La inspección y palpación abdominal permiten interpretar los mecanismos
fisiológicos del alumbramiento y, por razones didácticas se pueden dividir en
signos de desprendimiento, de descenso, de expulsión placentaria y signos de
retracción uterina post alumbramiento.
 Signos de desprendimiento (signos corporales):
La parturienta experimenta inmediatamente después del nacimiento del niño un
estado de bienestar que durante mucho tiempo se confundió como un estado de
reposo fisiológico. Las contracciones uterinas que son indoloras, permiten la
adaptación del útero a la placenta, y como consecuencia de esto el fondo uterino
llega al nivel del ombligo o 2 a 3cm por debajo del mismo. La consistencia uterina
varía según el momento de la palpación (es dura durante las contracciones y
elástica durante las pausas). A medida que la placenta se desprende, el útero se
torna mas globoso y asciende por encima del ombligo, lateralizándose levemente
hacia el flanco derecho signo de Schroeder.
Según el mecanismo de desprendimiento habrá o no perdida de sangre durante el
alumbramiento. En el mecanismo de Baudeloucque-Duncan se exterioriza una
cantidad de sangre variable, lo que constituye el llamado signo de la perdida
hemática, mientras que durante el alumbramiento a modo de Baudeloucque
Shultze, una discreta cantidad se acumula entre la placenta y el útero que se
elimina juntamente con ella.
 Signos de descenso (signos segmentarios):
Al llegar la placenta al segmento inferior lo distiende y motiva con ello el ascenso y
lateralización máximos del fondo uterino. Colocando a nivel vulvar una pinza de
kocher sobre el cordón podremos observar cómo, a medida que se produce el
descenso placentario, la misma se aleja del lugar primitivo: signo de Ahlfeld.
Al sostener con una mano el cordón umbilical y desplazar hacia arriba con la otra
con la región hipogástrica (segmento inferior), el cuerpo uterino, el cordón
umbilical asciende como consecuencia de la maniobra si la placenta no ha
descendido aun: signo de Kustner negativo, mientras que si el cordón
permanece inmóvil nos indicara que la placenta esta descendida, constituyendo el
signo de Kustner positivo.
Si la mano que sostiene el cordón umbilical recibe la propagación de movimientos
del fondo uterino, lo cual indica que el útero, la placenta y el cordón constituyen un
sistema sin solución de discontinuidad, se considerara que la placenta no ha
descendido, signo de Strassman negativo. la no propagación de las
trepidaciones indicara la situación contraria, es decir, el descenso placentario:
signo de Strassman positivo.
Otro signo que se basa en idéntico principio es el signo de Fabre, o signo del
pescador, ya que las sacudidas las realiza las manos que sostiene el cordón
umbilical y la mano abdominal recibe o no las trepidaciones.
 Signos de
 expulsión (signos vaginales): Al llegar la placenta a la vagina, el útero
experimenta su mayor descenso, el fondo uterino se sitúa a 5-6cm por
debajo del ombligo: signo de mayor descenso del fondo uterino. La
retracción uterina determina las fibras musculares aprisionen los vasos,
constituyéndose el signo del globo de seguridad de Pinard que confiere
al útero una consistencia leñosa. Algunos pujos determinan la expulsión
espontanea de la placenta.
 Signos de retracción uterina post-alumbramiento:
La conservación del globo de seguridad de pinar asegura la retracción uterina y
evita las hemorragias. Se considera normal aquella perdida sanguínea que no
sobrepasa 500ml, aunque se cree que dicha cantidad es excesiva por representar
una perdida importante de hemoglobina y de hierro.
ATENCION DEL PERIODO PLACENTARIO:
Si tenemos en cuenta que aproximadamente el 30% de las causas de mortalidad
materna se deben a las hemorragias del alumbramiento; es conveniente hacer su
profilaxis y así reducir la perdida de sangre, que siempre implica una disminución
de la cantidad de hemoglobina y de el contenido en hierro, muchas veces el déficit
ya antes de la gravidez y reducido como consecuencia de ella. Es por eso que el
alumbramiento conducido con drogas alcanza cada vez mayor difusión. Cabe
resaltar que solo será utilizado por quien conozca ampliamente el empleo de las
sustancias oxitócicas. De otra manera se debe esperar y atender el periodo
expulsivo, alumbramiento espontaneo, o proceder a la ejecución de una suave
expresión uterina para favorecerlo: alumbramiento natural o corregido.
La atención espontanea se realiza con la maniobra de Dublín: cuando la vulva se
entreabre para dejar pasar la placenta, una vez exteriorizada se le sostiene con
las manos y ser torcionan las membranas sobre su eje para facilitar su
despegamiento.
La maniobra de Freund que consiste en desplegar el segmento inferior mediante
movimientos de elevación del cuerpo uterino con una mano colocada sobre el
hipogastrio, también favorece el despegamiento de las membranas.
La atención del alumbramiento natural o corregido, se hace cuando no se
cumple espontáneamente la expulsión placentaria. Una suave expresión simple
que confirma la vacuidad del fondo uterino y lo desciende, permite que la placenta
entreabra la vulva y se exteriorice.
La conducción del alumbramiento se fundamenta en la propiedad que tienen los
ocitoxicos de elevar el tono uterino y producir contracciones de gran intensidad y
alta frecuencia, las drogas que mejor cumplen con este propósito y que carecen
de efectos colaterales son los alcaloides del cornezuelo de centeno. De estos se
utiliza la metilergovasina ergonovina. Ambas derivadas del cornezuelo de centeno
por síntesis parcial y exentas de toda acción simpaticolítico y de efectos sobre la
circulación periférica. La dosis de administración es de 0.2mg (1 ampolla)
intravenosa preferiblemente.
Para la conducción del alumbramiento se inyecta la metilergobacina en el
momento en que se desprende el polo cefálico o el hombro anterior, y se demora
unos instantes antes de extraer al feto con el propósito de mantener ocupado y
distendido el trayecto segmento cervical. Para prevenir el cierre del anillo de bandl.
La oxitocina sintética debe administrarse en dosis de 10U (1 ampolla) disueltas en
20ml de solución i.v. muy lenta, 15-20min para obviar los efectos secundarios
motivados por la vasodilatación periférica que pueda conducir a cuadros de shock
EXAMEN DE LOS ANEXOS OVULARES
El examen de la placenta, de las membranas y del cordón umbilical, debe
realizarse metódicamente en todos los casos. Se debe examinar la superficie de
implantación uterina: esta es lisa, sin irregularidades, divida por los surcos
intercotiledoneos. El revestimiento decidual que es uniforme. De faltar un
fragmento de cotiledón se visualiza un espacio en el que se halla ausente en el
espacio deciudal.
Las membranas forman un saco por donde podemos introducir la mano a través
del orifico que permitió la salida del feto. La formalidad principal del examen de las
membranas reside en buscar rastros de una placenta subcenturiada o algún
cotiledón aberrante; si algunos vasos se desprenden del borde placentario y al
cabo de un trayecto en las membranas terminan bruscamente, se tendrá por
confirmada la existencia de una subcenturiada o de un cotiledón retenido. El
examen del funículo permitirá comprobar además de las características
anatómicas, las anomalías de inserción: inserción lateral, marginal o velamentosa.
PROFILAXIS DE LA HEMORRAGIA
Una vez lograda la expulsión placentaria es menester asegurar una eficiente
retracción uterina con el propósito de evitar hemorragias atónicas, de aparición
inmediata o tardía, como suele suceder en casos en los cuales, el útero estuvo
sobre distendido (polihidramnios, embarazo gemelar, feto grande) o el parto
sucedido después de un largo o dificultoso trabajo.
En estas circunstancias, la administración profiláctica de agentes oxitócicos esta
indicada, y debe efectuarse de manera correcta para evitar sus efectos
colaterales.
La inyección rápida de oxitocina por vía venosa produce taquicardia y acentuada
hipotensión; debe preferirse la vía intramuscular, subcutánea, o sino, la infusión
venosa mediante suero glucosado y oxitocina diluida lo que rápidamente aumenta
la actividad uterina. Igualmente, los compuestos de ergonovina o metilergonovina
deben ser inyectados preferiblemente por vía intramuscular. Como recursos
complementarios se puede realizar: 1) masaje del útero a través de la pared
abdominal; 2) colocación de una bolsa de arena en el fondo uterino para impedir
su ascenso; 3) colocación de una bolsa de hielo sobre el hipogastrio. Con estas
medidas posibilitamos una eficiente formación del globo de seguridad de pinard.

PATOLOGIAS DEL ALUMBRAMIENTO

El periodo placentario puede no cumplirse de acuerdo con el mecanismo
fisiológico ya descrito, y esto suele obedecer a distintas circunstancias, causas
unas de distocias puras del alumbramiento y otras de hemorragias que por lo
general acompañan a esas distocias. Las hemorragias y las retenciones son las
complicaciones mas comunes.
Insuficiencia contráctil (inercia uterina)
Fisiológicamente, después del nacimiento del feto, el útero se retrae y contrae, lo
cual favorece el desprendimiento de la placenta y luego, al ocluir los vasos del
lecho placentario, la contracción sobre el útero ya retraído promueve la
hemostasia espontánea.
La Etiología de la inercia uterina puede ser:
 Primitiva: alteraciones estructurales del miometrio por procesos
degenerativos (obesa, multípara), tumorales (miomatosis) o malformaciones
(útero hipoplásico); también por la administración de drogas anestésicas.
  Secundaria: por agotamiento uterino que se debe al largo trabajo de parto,
sobre-distención del órgano por feto grande, gemelaridad o hidramnios.
Es el factor causal de 50% de todos los casos de hemorragias graves del
posparto.
El diagnostico es fácil: el útero no se contrae y tiene consistencia blanduzca;
muchas veces aumenta de tamaño (elevación del fondo) por sangre acumulada en
su interior si se produce un desprendimiento parcial. En este caso puede
producirse la mencionada hemorragia interna y además externa (si se hace
visible). Cuando no existe desprendimiento parcial de la placenta, el síntoma
hemorrágico no se presenta.
Para su Tratamiento se pueden distinguir dos escenarios:
1. Con placenta totalmente adherida, sin hemorragia:
Se aconseja un periodo de espera, mientras no haya hemorragia, de 30 minutos
para el alumbramiento. Sin embargo, se describe, en esta situación, el método de
alumbramiento conducido, utilizando 5 U de oxitocina (luego de la salida fetal) en
500ml de suero glucosado en goteo I.V., esto corrige la insuficiencia contráctil en
pocos minutos.
Pero ante el fracaso de lo anterior, se recurre en primera instancia al masaje
uterino o a un procedimiento más activo: la expresión de Credé; la mano abarca
el fondo del útero de tal manera que el pulgar quede en la cara anterior y los
cuatro dedos restantes en la cara posterior. La expresión continua y sostenida del
fondo uterino así realizada desprende y desciende la placenta. Esta maniobra
debe realizarse en el momento en que el útero este bien contraído, de lo contrario,
puede provocar la inversión aguda del mismo, así como desgarro y retención
parcial de la placenta o shock.
El tratamiento definitivo lo constituye el alumbramiento artificial manual. Esta es
una maniobra obstétrica que requiere asepsia rigurosa, anestesia general
profunda (éter o fluothane son anestésicos capaces de relajar el musculo uterino)
y rapidez y suavidad en la ejecución.
Se coloca a la paciente en posición tocológica, mientras la mano externa
inmoviliza la matriz a través de la pared abdominal, la otra se introduce en el
conducto genita siguiendo el cordón umbilical y atraviesa el cuello y el segmento
inferior. En este sitio puede haber dificultad en la progresión de la mano por
espasmo del anillo de Bandl y por din se reconoce el borde de implantación
placentaria: en ese punto comienza el desprendimiento de la placenta; por el plano
de despegamiento la mano avanza manteniendo su dorso contra la pared del
útero entre este y la placenta, desprendiéndola por su borde cubital en
movimientos laterales hasta desprender toda la superficie placentaria.
Esta técnica puede tener complicaciones inmediatas (shock) y mediatas (sepsis
puerperal) por lo que debe indicarse antibioticoterapia profiláctica.
2. Con la placenta parcialmente desprendida y hemorragia:
En esta situación, la inercia es responsable del desprendimiento parcial de la
placenta y de la hemorragia que proviene de los senos de esta, faltos de oclusión
por la atonía del útero. Si la hemorragia no es importante debe usarse, en primer
lugar, un goteo de oxitocina y luego la expresión de Credé. Pero si la perdida
sanguínea es abundante, se resuelve con el alumbramiento manual.
Contracciones espasmódicas:
Anomalías contráctiles del útero, por lo general espasmos parciales del mismo,
pueden ser origen de anomalías en el periodo placentario. Por excepción, el útero
se contrae en bloque, aprisionando la placenta en su interior. Las contracciones
espasmódicas afectan algunos sitios en especial: anillo de Bandl y cuernos
uterinos.
 Espasmo del anillo de Bandl: su contracción cierra el útero a esa altura,
quedando la placenta aprisionada en el cuerpo uterino: encarcelación de
la placenta, que puede estar adherida por completo, parcial o totalmente
desprendida. La situación intermedia es la mas común. El diagnostico se
hace al introducir la mano y encontrar por arriba del orificio externo un
anillo grueso y tenso que cierra la cavidad de cuerpo del útero.
 Espasmo de un cuerno uterino: la contracción espasmódica afecta al
musculo orbicular de la trompa, formándose así un saco que retiene la
placenta por entero en su interior: encastillamiento de la placenta. Otras
veces, la placenta se encuentra retenida en parte por arriba del espasmo
del cuerno uterino: engatillamiento de la placenta.

Las contracciones espasmódicas trastornan íntegramente el mecanismo normal
del alumbramiento, y por lo general, se produce retención de la placenta con
desprendimiento parcial de la misma y hemorragia de magnitud variable.
El tratamiento utilizado se basa en que, si hay hemorragia, drogas espasmolíticas
por vía venosa (meperidina, espasmalgina), anestesia general. Si hay hemorragia,
alumbramiento manual.
Adherencia anormal, Acretismo placentario:
En condiciones normales, las vellosidades se fijan en la parte compacta de la
caduca basal y el desprendimiento se hace en la parte esponjosa mas profunda.
Mas rara vez, las vellosidades llegan hasta el miometrio y constituyen, entonces
adherencias anormales de la placenta, con distintos grados de penetración en el
mismo, lo que hace difícil o imposible su separación de la pared uterina en el
alumbramiento.
Clasificación:
 Placenta acreta: si las vellosidades placentarias se encuentran unidas al
miometrio, pero no lo invaden.
 Placenta increta: si las vellosidades invaden el miometrio.
 Placenta percreta: si las mismas penetran a través de todo el espesor del
miometrio, que, a veces, puede hasta perforar el peritoneo visceral,
originando graves cuadros hemorrágicos.
El acretismo placentario puede ser total cuando incluye toda la placenta; parcial
si afecta a uno o mas cotiledones y, focal si distintas áreas placentarias se hallan
interesadas en este proceso de adherencia anormal.
Anatomía patológica:
Su característica histológica esta constituida por la ausencia total o parcial de la
decidua basal; en alguna ocasión, la decidua esta reemplazada por tejido
conectivo laxo a través del cual pueden observarse esparcidos algunos grupos de
células deciduales. El resto de aquella, decidua parietal, puede ser normal,
aunque con mayor frecuencia es completamente deficiente.
Donde falta la decidua basal, las vellosidades, en el caso de la placenta acreta
vera, se hallan separadas del miometrio por la capa fibrinoide de Nitabuch, la que
con frecuencia es muy delgada e irregular, e incluso puede faltar por completo. En
los casos de placenta invasora, las fibras miometriales muestran hialinización y/o
cambios degenerativos; se puede observas a menudo un aumento local de tejido
fibroso y la pared uterina puede sufrir una moderada infiltración de células
inflamatorias.
Etiología:
Afecta con mayor frecuencia a grávidas de cierta edad (entre 30-35 años) y es
mucho mas raro en embarazadas de menos de 25 años. Asimismo, muestra
predilección por la paridad elevada (5 veces mas frecuente en multíparas). Dentro
del factor uterino se incluyen malformaciones uterinas, fibromas, cirugía uterina
previa (miomectomía, resección cornual, embarazo intersticial, operación cesárea
anterior) y el alumbramiento manual en parto anterior. El factor placentario suma
los casos de implantación cornual y en particular la placenta previa; también la
placenta de tipo membranáceo. El fundamento del acretismo, en general, es la
deficiencia de la decidua.
Sintomatología:
la mayoría de las pacientes sobrellevan un embarazo normal. En general, durante
el transcurso gestacional, el acretismo placentario es silencioso, así como también
durante el parto. Es en el tercer periodo de este cuando se ponen de manifiesto
las dos complicaciones características: retención de placenta y hemorragia
posparto.
La retención placentaria tiene lugar siempre: con placenta acreta total ocurre falta
absoluta de separación de la misma y los intentos de alumbramiento manual
fracasan por completo al no hallar un plano de separación. El desprendimiento
parcial (espontaneo o provocado) en casos de acretismo incompleto es
necesariamente acompañado de hemorragia a veces copiosa y, secundariamente,
de estado de shock, que puede agravarse por el desarrollo de afibrinogenemia.
Una rara pero grave complicación es la inversión uterina en el tiempo del
alumbramiento; esto ocurre por lo general en el intento de separación manual de
la placenta. La rotura uterina es otra grave complicación que puede sobrevenir
espontáneamente antes del parto o durante el mismo, o como consecuencia de
una maniobra inhábil durante el alumbramiento manual (mas frecuente en
pacientes con cesáreas anteriores).
Se diagnostica cuando, al realizar la técnica de alumbramiento manual, se fracasa
al intentar encontrar un plano de separación interútero-placentario que facilite el
desprendimiento gradual y progresivo de la placenta.
Tratamiento:
Una vez efectuado el diagnostico debe procederse a la inmediata histerectomía,
previo levantamiento del estado general con transfusión sanguínea preoperatoria e
intraoperatoria. El tratamiento conservador (en casos de placenta acreta total) en
la espera de la disgregación y eliminación progresiva de la placenta, expone a
serios peligros: hemorragia e infección.