ABORTO

El aborto se define como la pérdida del producto de la concepción antes de las 20 semanas de
gestación o con un peso menor a los 500gr.

Podemos clasificarlo a grandes rasgos, como:

- Aborto precoz: antes de las 12 semanas

- Aborto tardío: de las 12.1 semanas hasta las 20 semanas
- Aborto inducido, provocado o voluntario: el cual es el resultante de maniobras directas
destinadas a interrumpir el embarazo. Puede ocurrir en el contexto de la legalidad o ilegalidad.
 Libre: bajo el derecho que tendría la mujer para interrumpir su embarazo por el solo
hecho de ser no deseado
 Eugenésico: cuando se predice que será un feto con algún defecto o enfermedad
 Terapéutico: por razones de salud materna
 Mixto: cuando en el embarazo multiple se realiza una reducción selectiva embrionaria
o fetal para que los restantes tengan mayor probabilidad de vivir
 Ético: cuando el embarazo es fruto de una agresión sexual.
- Aborto espontaneo: en el cual no interviene la acción humana de forma intencionada.

1. CAUSAS DEL ABORTO: SON SACADAS DIRECTAMENTE DEL UZANDIZAGA. NO SE INCLUYO

PORQUE SE ESTUDIARA DEL LIBRO, Y ESTO SE LE ENVÍA PORQUE ES UNA RECOLECCIÓN
DE VARIAS BIBLIOGRAFÍAS.

- Aborto habitual: la repetición consecutiva de 3 o más abortos configura el cuadro de aborto

habitual. Esta infertilidad de la mujer puede ser primitiva, si todos los embarazos anteriores
fracasaron y secundaria si a los abortos los procedió, al menos, un parto con feto viable.

Constituye una patología no bien dilucidada y por lo tanto, difícil de aclarar, por lo que el médico
debe realizar un minucioso y profundo estudio de la paciente, comenzando por el órgano
gestatorio, en el cual se buscan todas las anomalías que puedan estar presentes, incluyendo
incluso las implicadas en el metabolismo hidrocarbonado. Algunas enfermedades infecciosas
crónicas deben ser buscadas, porque pueden cursar en forma latente: toxoplasmosis, brucelosis y
listeriosis. Recomendando:

 Evaluación uterina: ecografía e historiografía

 Evaluación genética: cariotipo de la pareja
 Evaluación microbiológica: cultivos de anaerobios (cuello y endometrio) y cultivo de
clamidias, micoplasmas en vagina
 Evaluación endocrina: glicemia, función tiroidea, función lútea

Tomando en cuenta que, si se toma el tiempo de ocurrencia del aborto, como orientación general

 Abortos 1-2 meses: causa ovular, endocrina o genética

  Abortos de 3-4 meses: malformaciones uterinas

3. Mecanismo del aborto: el mecanismo del aborto puede presentar diferentes causas, sin
embargo, en la mayor parte de los casos, la expulsión tiene lugar al poco tiempo de la muerte del
embrión, y tras ella se produce una hemorragia de la decidua basal, necrosis de la zona de
implantación ovular y hemorragia externa más o menos profusa. A continuación, se producen
contracciones uterinas progresivamente más intensas que son en definitiva las encargadas de la
expulsión del producto de la concepción al exterior.

La expulsión bien puede producirse en un solo tiempo, que es lo que se denomina como Alhfeld
aborto típico, en el la decidua se expulsa junto con la totalidad del huevo. Esta modalidad suele
ocurrir en las primeras 10 semanas de gestación y es la más favorable desde el punto de vista
clínico. Sin embargo, no es la forma más frecuente. La otra variedad se ha llamado por Seitz aborto
en dos tiempos, y por Alhfeld aborto atípico. Según esta modalidad, las distintas partes del huevo
(embrión y membranas) se expulsan en momentos diferentes. Así puede ocurrir que se produzca
a) rotura amniótica con desgarro del cordón umbilical y expulsión del embrión y retención del
corion y amnios. B) expulsión del saco amniótico y su contenido, quedando retenidos el corion y la
decidua y c)expulsión de la totalidad del huevo, quedando retenida solo la decidua

4. Curso clínico

El cuadro clínico del aborto, se inicia habitualmente con una hemorragia a través de los genitales,
en mujeres con una amenorrea de mayor o menor duración. La hemorragia puede ser muy
variable en cuanto a la intensidad, si bien al principio no suele ser muy intensa y puede tener un
color oscuro o tratarse de una hemorragia de sangre roja. Junto con la hemorragia aparece el
dolor producido por las contracciones uterinas y que puede presentarse antes o lo que es más
frecuente, después de la hemorragia genital. Se localiza en la región lumbosacra y en el
hipogastrio.

Sin embargo, esta evolución clínica puede tener muchas variantes y por eso presenta diversas
formas clínicas.

5. Tipos de aborto

- Aborto espontaneo: se desarrolla por lo general en tres fases:

 Amenaza de aborto: es solo en este momento, cuando la intervención médica, puede
en muchos casos, detener el curso de la amenaza. La primera manifestación es una
pequeña perdida sanguínea, de color rojo o negruzco, o en borra de café. La paciente
puede quejarse de algunos dolores en el hipogastrio y en la región sacra. Esa pérdida
es la expresión de un pequeño desprendimiento ovular, que pone en peligro su vida.
En la exploración física el tamaño uterino corresponde al normal, y el cuello
permanece cerrado. Los síntomas de embarazo persisten y los valores de la hCG son
los correspondientes. La exploración ecográfica es imprescindible, la mayoría de las
 veces se encuentra un embrión con latido cardiaco y movimientos activos. Pero es
importante evaluar signos que orienten hacia la evolución del embarazo, como:

 Características del embrión: la mayoría de las veces, el embrión tiene una forma
normal y parámetros biométricos que corresponden a la edad gestacional. Si
aparecen anomalías estructurales o del tamaño, el pronóstico es muy sombrío
 Características de la vesícula embrionaria: un tamaño muy pequeño o
excesivamente grande, es un signo de mal pronóstico, aunque hay casos de
vesículas muy pequeñas que a la 9na semana comienza a tener un desarrollo
normal. Las formas irregulares, con bordes poco nítidos y contorno dentado
terminan casi siempre en la interrupción del embarazo. Tomando en cuenta que
en la semana cuatro y dos días, mide tan sólo 2 milímetros de diámetro.
 Vesícula vitelina: se visualiza antes del embrión, hacia la 5ta semana y tiene una
forma redondeada con bordes nítidos. De igual forma tamaños muy pequeños o
grandes nos orientan hacia un mal pronostico
 Anomalías en la implantación: la implantación próxima a un mioma es de mal
pronostico

 Aborto inminente: no es más que una exageración de los síntomas y signos descritos
anteriormente, dolores más intensos y sostenidos, y hemorragias más abundante con
coágulos. Definiéndose como aborto inevitable cuando comienza a producirse la
dilatación del cuello uterino según lo indica el Shwartz.

 Aborto consumado: el aborto consumado puede ser completo o incompleto.

 Completo: cuando ha existido una expulsión total del huevo y sus anexos.
Desaparecen las hemorragias y el dolor y la ecografía muestra un útero vacío. Sin
embargo, para confirmar que no hayan quedado restos en el interior, muchos
autores recomiendan la realización de un legrado suave
 Incompleto: en este caso, parte del producto de la concepción ha sido expulsado,
mientras que otra parte permanece en el interior del útero. A pesar de que la
paciente manifiesta que ha expulsado algo, o que en efecto se confirme la
expulsión de restos ovulares, persiste la hemorragia acompañada de dolores. En la
exploración del útero, es doloroso, y el cuello esta permeable, ademad el tamaño
del útero es menor del que corresponde a la edad gestacional. Y la ecografía
muestra restos ovulares en el interior de la cavidad uterina. Y la conducta es
evacuar ichos restos, mediante el legrado

 Aborto retenido o diferido: se considera aborto diferido, aquel en el que el embrión y

todos sus anexos son retenidos en el interior del útero cuatro semanas o más después de
su muerte. Son casos en los que no se producen síntomas hemorrágicos o en los que
después de pequeñas hemorragias, coincidentes con la muerte embrionaria, esta
desaparece. En realidad se desconoce la causa por la que en algunos casos, producida la
 muerte del embrión y el cese de la función hormonal del corion, fracasa el mecanismo de
expulsión. Desde el punto de vista clínico, la mujer nota que desaparecen los síntomas
subjetivos del embarazo aunque persiste la amenorrea. Los test de embarazo son
negativos y en la exploración física se detecta un útero de menor tamaño al que le
corresponde de acuerdo a la edad gestacional, por cese del crecimiento embrionario.

La ecografía certifica la ausencia de latidos cardiacos, movimientos fetales y la destructuracion del

saco embrionario. Y una situación a tener en cuenta es la gestación anembrionada que consiste
en la ausencia del embrión dentro del saco gestacional. Y su causa mas importante es la alteración
cromosómica.

Y es importante tomar en cuenta que cuando el cuadro de aborto no es solucionado

correctamente, es bastante posible el aborto séptico, el cual la SEGO lo define como la infección
del útero y/o de los anexos que se presenta tras un aborto. La infección tras aborto es un proceso
ascendente y puede estar causado por una cervicovaginitis preexistente, por retención de restos
abortivos que se sobreinfectan y en el caso de aborto provocado, por una perforación del útero
y/o otras estructuras, o por mala técnica aséptica. Es una infección polimicrobiana en relación con
la flora vaginal endógena, y suele aislarse E. coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris,
estreptococos hemolíticos como estafilococos y anaerobios y el Clostridium perfringens que puede
ocasionar un cuadro de sepsis postaborto.
En estos casos, al cuadro descrito en los puntos anteriores, se agrega la reagudización del dolor,
que toma ahora forma más permanente: Fiebre generalmente en picos e intoxicación general
(palidez, taquicardia, escalofríos). Puede además haber a veces, hemorragia genital o flujo
purulento fétido. El útero se palpa algo agrandado, blanduzco y doloroso a la compresión. En la
parametritis aguda hay, empastamiento doloroso de uno o de ambos ligamentos anchos, lo que
hace que la movilización lateral del útero, llevada a cabo por tacto vaginal, provoque intenso dolor
parametrial (en ambas fosas iliacas) y cuando alcanza el peritoneo pelviano, aparecen todos los
síntomas y signos característicos del peritonismo.

Pudiendo clasificarse como:

 Aborto Séptico I: Infección del producto ovular únicamente.

 Aborto Séptico II: Se extiende a anexos.
 Aborto Séptico III: Infección diseminada más allá de las estructuras pelvianas.

Asi como anteriormente se menciono que unos de los microorganismos causales de aborto séptico
es el Clostridium perfringens, este a su vez va a ser responsable de la forma septicémica,
generalizada denominada como Síndrome de Mondor, el cual se complica con insuficiencia
hepatorrenal muy acentuada y la muerte en el 80% de los casos.

En relación al cuadro clínico, la paciente presenta un cuadro característico que: ictericia de la piel y
a veces tinte anémico, en casos de suma gravedad es posible también presentar cianosis, lo cual
agrava el pronóstico. Comienza con un escalofrío violento, cefalea de gran intensidad y gran
hipertermia (40-41 grados). Dentro de las 24-48 horas se presentara hipertesia cutánea, muscular,
y distensión abdominal difuso. El sensorio varía desde la completa lucidez hasta la confusión y el
estado comatoso, sin embargo, es más frecuente que se encuentren consciente durante todo el
curso de la enfermedad.

Una vez establecido el cuadro de shock, la temperatura cae a niveles subnormales, la hipotermia
se acompaña de brusca hipotensión que puede alcanzar los 70/40 mmhg e incluso menos.
Conjuntamente aparecen nauseas, vómitos y ulceras en la boca. Existe además leucocitosis pero si
el cuadro empeora, se agrega leucopenia.
La radiografía de tórax además, exhibe un pulmón húmedo congestivo, y aparecen alteraciones
electrocardiográficas como onda T invertida.

Adicionalmente, la orina muy disminuida toma un color vinoso oscuro y el plasma es ictérico o rojo
sepia, por eso se ha denominado como el Sx tricolor: por la ictericia, hemoglobinemia y
hemoglobinuria.

6. DIAGNOSTICO
 Diagnóstico diferencial: Embarazo ectópico, pólipos cervicales, cervicitis, embarazo molar.
 Estudio y valoración:
 Laboratorios: Test de embarazo (si no se ha confirmado), Hemograma completo.
 Técnicas de imagen: puede usarse la ecografía para confirmar la pérdida del
contenido intrauterino, la ausencia del latido fetal o la ausencia del crecimiento.
 Pruebas específicas: ninguna está indicada
  Procedimientos diagnósticos: si se identifica dilatación cervical con el especulo o
mediante tacto bimanual, o si se observa tejido en el cérvix, se establece el
diagnostico de aborto inevitable o incompleto.

7. TRATAMIENTO:

- Amenaza de aborto:

 Reposo absoluto en cama

 Confirmar viabilidad
 Descartar patología infecciosa
 Ecografía control
 Antiespasmódicos
 Progesterona natural 200-400 mg cada 12h hasta la semana 12, en caso de insuficiencia
del cuerpo luteo. Sin embargo, esto es controversial porque muchas literaturas indican
queno existe evidencias que demuestren que sea útil.
 Antibioticoterapia en caso de infección urinaria o vaginosis

- Aborto en curso: Hospitalizar para:

 Hidratar
 Reforzar actividad uterina con bolos de oxitocina de 10 o 20 uds.
 Analgesia parenteral
 Posterior a expulsión del feto, legrado uterino o revisión.

- Aborto retenido:
 Se debe realizar evacuación del huevo abortivo, bien sea a través de la aspiración de la
cavidad uterina o del legrado. De ser posible, la evacuación por método de aspiración
es preferible ya que disminuye la perdida hemática, produce menos dolor y tiene una
duración menor. Y al final se agregaran oxitócicos o derivados del cornezuelo de
centeno. Sin embargo, después de las 16 semanas, toda maniobra endouterina es mas
peligrosa por posibilidad de perforaciones, asi que la conducta debe inclinarse en lo
posible a medios medicamentosos, como es el caso de los ovulos de Prostangladinas,
ya que tienen efectos en el cérvix dilatándolo y estimulando las contracciones. Siendo
muy usado el Misoprostol. Una de las principales complicaciones es la hemorragia
por lo que se recomienda realizar los tiempos de coagulación antes del procedimiento.

- Aborto séptico:
 Ingreso
 Monitorización
 Analítica completa
  Cultivos
 Rx de torax
 Ecografía ginecológica
 Tratamiento antibiótico EV

La triple pauta a seguir según la SEGO consiste en:

 Penicilina G Sodica 4-8 millones UI cada 4-6h o Ampicilina 2g cada 4-6 h más
 Gentamicina 1,5mg/kg cada 8h más
 Clindamicina 600mg cada 6h o Metronidazol 1g cada 8-12h

Sin embargo, en los casos menos graves puede utilizarse únicamente Cefoxitina 2g cada 8h
asociado a Doxiciclina 100mg cada 12h, en caso de que se sospeche infección por clamidias.

Tomando en cuenta que en ocasiones puede realizarse el legrado pero dependiendo del estado y
el compromiso, puede ser necesario la practica de una Histerectomia, sobretodo en caso de
peritonitis o shock séptico, perforación uterina o hemorragias incontrolables.

LEGRADO:

En primer lugar el legrado o curetaje es la limpieza de la cavidad uterina, mediante la utilización de

instrumentos que permiten eliminar la capa endometrial y/o tejidos derivados del trofloblasto,
cuando la paciente esta o ha estado embarazada.

Hay que tomar en cuenta que las técnicas transcervicales del aborto quirúrgico requieren primero
la dilatación del cuello uterino y luego la evacuación del embarazo raspando de manera mecánica
el contenido, con una legra cortante o succionando el contenido, que sería legrado por succión. La
aspiración es el método que más se realiza en donde se emplea una cánula rígida unida a una
aspiradora eléctrica. Otro método también es la aspiración manual en la que se recurre a una
cánula similar que se une a una jeringa que hace las veces de aspirador. Hay que tomar en cuenta
que la probabilidad de complicaciones incrementa después del I trimestre, como lo son
perforaciones uterinas, laceración cervical, hemorragias por lo que se recomienda su realización
antes de la semana 16.

TECNICA DE LEGRADO

1. Se hace un tacto bimanual para evaluar el tamaño uterino y su posición en la

pelvis(anteversoflexión, neutro o en retroversoflexión)
2. Se coloca el espéculo y se identifica el cuello. Se limpia la vagina con yodopovidona
utilizando una pinza de Bozemann.
3. Se pinza el cuello con la pinza de Pozzi. Existen varias formas de hacerlo: en el labio
anterior, en el labio posterior, introduciendo una rama de la pinza dentro del canal
cervical, o con ambas ramas por fuera del canal. Si al limpiar la vagina se encuentran
partes fetales, deben recogerse para estudio histopatológico
 4. Se dilata el cuello con dilatadores de Hegar (si aún el cuello está cerrado al momento del
legrado). Es preferible inducir la dilatación con una prostaglandina o con un prostanoide
(como el misoprostol). La dilatación con elementos metálicos debe ser la excepción y no la
norma. En todos los casos en los cuales sea posible, debe dilatarse el cuello con medios
farmacológicos pues la instrumentación produce riesgo de perforación uterina y de
incontinencia cervical para futuros embarazos. Cuando se trata de un embarazo mayor de
8 semanas, debe esperarse hasta que expulse el feto para realizar el procedimiento.
5. Se introduce la cureta de manera cuidadosa y se empieza el legrado, haciendo énfasis en
las caras anterior y posterior de la cavidad endometrial hasta que no se perciba ningún
resto dentro de la misma.

En relación a los dilatadores higroscópico, que también se usan con frecuencia para diminuir el
traumatismo generado por la dilatación mecánica. Estos atraen agua básicamente de los tejidos
cervicales y se expanden, lo que dilata de manera gradual el cuello. Hay dilatadores sintéticos
como Lamicel y Dilapan, el primero es una esponja angosta con forma de varilla impregnada con
sulfato de magnesio anhidro. Mientras que el Dilapan S es una barra con base de hidrogel acrílico.
Pero fue retirado del mercado, por la ´posibilidad de fragmentarse. Para introducirlo, el cuello
uterino se lava con solución povidona yodada y se sujeta en la porción anterior con una pinza.
Posteriormente se introduce el dilatador del tamaño correspondiente y después de 4 a 6h la
laminaria habrá hinchao y dilatado lo suficiente para facilitar el proceso de legrado.