CUIDADOS DE

ENFERMERÍA EN EL
PACIENTE GRAN
QUEMADO

Equipo Docente ENF 349 / 2016

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Objetivos de la Clase

 Conocer la magnitud del problema.

 Conocer e identificar los signos y síntomas del paciente
gran quemado.
 Conocer e integrar los aspectos fisiopatológicos del
paciente gran quemado.
 Conocer el manejo y tratamiento de estos pacientes.
 Identificar los cuidados de enfermería para el paciente
gran quemado.

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Conceptos

• Quemaduras ………….

• Gran Quemado
Persona que sufre quemaduras que pueden
comprometer su vida, o dejar secuelas funcionales
graves permanentes.

Minsal (2007)

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4
 Magnitud del Problema

 En Chile cada año sufren quemaduras 50.000 personas de estas el

10% requiere hospitalización y un 1% muere.
 La tasa de incidencia de quemaduras en menores de 15 años ha
disminuido en 44,3% en los últimos 20 años.
 Ocurren más frecuentemente entre personas de estrato
socioeconómico bajo , producto del hacinamiento.
 También hay mayor incidencia entre los: alcohólicos, toxicómaniacos y
tabaquismo importante.
 El grupo mayor de quemados son niños menores de 6 años
(especialmente hombres).

Minsal, (2007) Coaniquem (2013.)

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Magnitud del Problema

 Tasa de quemaduras eléctricas ha aumentado principalmente a costa

del grupo laboralmente activo (20 a 59 años). Este tipo de lesión se
asocia a mayores trastornos neuromusculares, amputaciones y
alteraciones funcionales.
 Estudio epidemiológico año 2013 señala que en la población adulta
el 70% de las causas de la quemaduras es el FUEGO.
 Tasas de mortalidad específica por quemaduras en descenso excepto
en los mayores de 60 años.
 Los daños derivados de las quemaduras representan la tercera causa
de hospitalización y muerte por trauma en los niños chilenos.
 Las principales causas de muerte, a su ingreso a los servicios de
salud, son el shock hipovolémico y el compromiso agudo respiratorio
originado por inhalación de humo

Minsal (2007)

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 Magnitud del Problema

¿Qué ha cambiado en Chile los últimos años?

2005 – 2013

Fuente: Dr. Jorge Villegas “Avances en la atención del paciente quemado” Octubre 2013

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 Criterios para realizar diagnóstico

En el diagnóstico del paciente gran quemado se debe

considerar:

 La extensión de las quemaduras:

• Regla de los “9” de Wallace y la regla del 1 o palma de la mano, en adultos
mayores de 15 años
• La Gráfica de Lund y Browder, en niños.
 La profundidad de las quemaduras (Benaim).
 La localización de las quemaduras. (áreas funcionales, pliegues)
 La edad del paciente.
 La gravedad.

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Extensión

Regla de los nueve

Regla del 1% o palma de la mano

Gráfica de Lund y Browder

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Profundidad

Clasificación de Profundidad Según Benaim

Profundidad Característica
Dolor intenso
Superficial TIPO A Eritema
Ampollas

Hipoalgesia
Intermedia TIPO AB
Superficie algo pálida

Indolora
Profunda TIPO B
Blanquecina, marrón
Correosa al tacto

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Localización

Se consideran áreas especiales, por su

connotación estética y/o funcional:
 cara
 cuello
 manos y pies
 pliegues articulares
 genitales y periné
 mamas

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Edad

El pronóstico del paciente quemado es

menos favorable en los extremos de edad:

 Pacientes < 2 años

 Pacientes > 60 años

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Índice de Gravedad

 Relacionando la edad del paciente con la extensión y

profundidad de las quemaduras se logra tener una
evaluación pronóstica de la gravedad y posibilidad de
sobrevida

 I.G.= (% Q Ax1) + (% Q ABx2) + (% Q Bx3) + Edad (Mínimo

20 años)

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ÍNDICE PRONÓSTICO
21-40 Leve: sin riesgo vital
41-70 Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones
71-100 Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida. Mortalidad <
30% (Ges)
101-150 Crítico: Mortalidad 30-50%
> 150 Sobrevida excepcional: Mortalidad > 50%

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Valoración y manejo inicial

ABC del quemado

A Vía aérea con control de columna cervical.
B Ventilación.
C Circulación
D Déficit neurológico.
E Exposición con cuidado temperatura ambiental.
F Resucitación con fluidos.

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Valoración y manejo inicial

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Criterios de ingreso a Unidades
de Paciente Crítico

1. Índice Gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20% de SC

2. Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B
3. Paciente con injuria inhalatoria.
4. Quemaduras por electricidad de alta tensión.
5. Quemado politraumatizado o con traumatismo encéfalocraneano.
6. Falla en la reanimación.
7. Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria.
8. Patologías graves asociadas (por ejemplo, insuficiencia renal,
patologías cardíacas y respiratorias, deficiencias inmunológicas,
diabetes)

GES 2007

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Objetivos Generales del Cuidado de
Enfermería

 Proteger órganos y funciones vitales.

 Reducir stress neurológico y metabólico.

 Disminuir riesgo de complicaciones.

 Proporcionar bienestar o confort personal.

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Para la consecución de estos
objetivos

 Conocer la fisiopatología de las quemaduras.

 Determinar la gravedad.

 Mantener vía aérea permeable y estabilizada.

 Estabilizar equilibrio hídrico.

 Evaluar dolor y ansiedad.

 Evaluar y estabilizar lesiones y traumas.

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Revista Ciencias Biomédicas 2011

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Alteraciones Sistémicas

HEMODINAMICAS
 Hipovolemia
RESPIRATORIAS
 Obstrucción de la vía aérea (edema)
RENALES
 Disminución del flujo renal
HEMATOLÓGICAS
 Trombocitopenia ( 72 hrs.)
 Trombocitosis
 Alto riesgo de tromboembolismo
 La hemólisis depende de la extensión de la lesión ( 20% SCQ = 15% GR destruidos )

SIRS Síndrome Inflamatorio Sistémico

 temperatura > 38 ºC o < 36 ºC;
 frecuencia cardíaca > 90 latidos/minuto;
 frecuencia respiratoria > 20/minuto o pCO2 < 32 mm Hg;
 leucocitos > 12.000/µl o < 4.000/µl.

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 Exámenes de Laboratorio

Hemograma (incluyendo plaquetas)

Lactato
Gases Arteriales
Electrolitos plasmáticos
Creatinina y nitrógeno ureico
Proteinemia, albuminemia
Pruebas de coagulación: Protrombina, TTPK

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 Exámenes de Laboratorio

Recuento de plaquetas
Glicemia
PCR
pH urinario seriado, mioglobinuria (en caso de
quemadura eléctrica)
 Calcio, fósforo, magnesio
Enzimas cardiacas

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 Tratamiento

Aporte de volumen en primeras 24 hrs

Fórmula de Parkland:
 Adulto Ringer Lactato o Fisiológico 4 ml x % SCQ x kg. El 50% del
volumen las primeras 8 hrs. Y el 50% restante en las 16 hrs. restantes.
 Con injuria inhalatoria 5.6 ml

DISTRIBUCIÓN DEL VOLUMEN CALCULADO SEGÚN

LA REGLA DE PARKLAND PARA LAS PRIMERAS 24 HORAS

1 - 8 horas 1/2 del volumen calculado

8 - 16 horas 1/4 del volumen calculado
16 - 24 horas 1/4 del volumen calculado

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 En Pediatría

Fórmula de Parkland para resucitación

quemaduras en niños:

4ml x % SCQ x Kg
+
Requerimientos basales:
• 100 ml por kilo peso primeros 10 kilos
• 50 ml por kilo peso segundos 10 kilos
• 20 ml por kilo peso > 20 kilos

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 Tratamiento

MEDIDAS DE MONITORIZACIÓN DE LA REANIMACIÓN DEL QUEMADO

Monitorización continua:
ECG/ Presión arterial/ Pulsioximetría/ PVC/ Temperatura
Diuresis

Monitorización intermitente:
Hemoglobina y hematocrito.
Electrolitos
Creatinina y urea
Estudio de coagulación
Radiografía

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 Accesos Venosos

Primera opción: vena periférica, área no quemada

Segunda opción: vena central, área no quemada
Tercera opción: vena periférica, área quemada
Peor opción: vena central, área quemada

En caso de utilizarse, los accesos centrales debieran ser

removidos lo antes posible.

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 Soporte Ventilatorio

Dentro de los cuidados iniciales se debe verificar la permeabilidad de la

vía aérea y ventilación, se debe administrar O2 humidificado al 100% con
mascarilla de recirculación

INDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS DE INTUBACIÓN

Indicaciones absolutas:
Ventilación rápida y superficial de 35-40 rpm
Ventilación inadecuada de 8-10 rpm
Obstrucción mecánica de la vía aérea por traumatismo, edema o laringoespasmo
Gasometría arterial con pH < 7,20 - pO2 < 60 mmHg - pCO2 > 50 mmHg

Indicaciones relativas
Antecedentes de explosión o fuego en lugar cerrado
Pelos nasales o mucosa oral chamuscada
Eritema en paladar
Hollín en boca, laringe o esputo
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 Control del dolor

El manejo del dolor en los pacientes quemados, debe incluir sus dos
componentes:
• el dolor basal
• el dolor asociado a los procedimientos.

Paracetamol más un opiáceo más un antiinflamatorio no esteroidal

Las dosis se ajustan de acuerdo a la edad, peso, y respuesta terapéutica.
El manejo del dolor asociado a procedimientos debe ser agresivo,
utilizando potentes opiáceos endovenosos.
Puede requerirse también sedación profunda o anestesia general, según
sea el caso

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 Control de la temperatura

Pérdida de calor Conducción

Evaporación

Aumento de la hipoperfusión vasoconstricción

Aumento del consumo de oxígeno

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 Soporte Nutricional

Alimentación enteral precoz SNY – SNG

La alimentación enteral precoz se asocia a mejores
pronósticos, iniciar dentro de las primeras 6 horas
La nutrición parenteral es de excepción; usar en
caso de no lograr adecuado aporte calórico y
proteico por vía enteral.

Requerimientos
Para el cálculo calórico se recomienda utilizar la fórmula
de Curreri o calorimetría.
Fórmula de Curreri: 25 KCAL x PESO + (40 x %SCQ)

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Tratamiento Quirúrgico

El objetivo principal o la finalidad en el

tratamiento de un paciente quemado es la
sustitución de la piel quemada por piel sana lo
más rápidamente posible y con los mejores
resultados estéticos y funcionales.

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 Tratamiento Quirúrgico

 Todos los aseos quirúrgicos y curaciones realizados en pabellón

 Respetar condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas
 Prevenir hipotermia
 Se recomienda aprovechar la instancia de la anestesia general para
realizar procedimientos invasivos (catéter venoso central, Sonda
Foley, sonda nasoyeyunal)

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34
• El aseo quirúrgico inicial del paciente quemado debe
realizarse una vez estabilizado el paciente desde el punto de
vista hemodinámico (etapa de shock superada, reposición
efectiva de fluidos), con evacuación vesical funcionante, y
dolor abolido. Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros
contaminantes.
• Lavado con suero fisiológico abundante.
• Escarotomía o Fasciotomia, desbridamiento compartimentos
musculares cuando está indicado.

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Fasciotomía

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Vendajes:
Aplicar de distal a proximal para favorecer retorno venoso, de manera
firme, pero no compresiva, de espesor mediano que permita los
ejercicios, proteja de traumatismos y contenga el exudado.

Posición: Inmovilizar en posiciones funcionales y/o previniendo retracciones.

Elevar extremidades afectadas, o el tronco en el caso de la cara, para
favorecer el retorno venoso y disminuir el edema.

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 Escarectomía

Se aplica a la extirpación de tejido quemado. Se le llama precoz

cuando se realiza dentro de la primera semana de evolución tan
pronto como se ha conseguido estabilizar al paciente.
Puede ser:
 Inmediata: en las primeras 24-48 hrs ( no es usual en grandes
quemados debido a su inestabilidad hemodinámica)
 Precoz: entre 3º y 5º día
 Tardía: posterior al 5º día

En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades

está indicado realizar escarectomía más fasciotomia con el fin de
evitar la isquemia distal.

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 Cobertura Cutánea

 En las quemaduras que requieren de injerto se debe realizar

escarectomía precoz y curaciones adecuadas.

 Deben tener un tejido granulatorio limpio y regular.

 La cobertura puede ser inicialmente transitoria y su uso

depende de las condiciones locales y generales del paciente, del
porcentaje de superficie quemada y porcentaje de superficie
dadora. Posterior a esta se utiliza la cobertura definitiva.

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 Propiedades ideales de la
cobertura cutánea

 Adherencia firme a la herida

 Barrera bacteriana
 Barrera para evaporación y perdida de líquidos
 Barrera perdida de calor
 Disminuya el dolor
 Duradera, flexible, no toxica

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 Tipos de coberturas cutáneas

Transitoria:
• Heteroinjerto fresco
• Heteroinjerto irradiado criopreservado
• Homoinjerto (cadáver) irradiado criopreservado
• Coberturas sintéticas semipermeables
• Coberturas sintéticas porosas

Definitiva:
• Injerto autólogo
• Injerto de piel total
• Colgajos
• Cultivo de queratinocitos
• Sustitutos dérmicos

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 Cuidados de Enfermería

Objetivos específicos de la atención

 Valoración de la lesión
Asegurar permeabilidad de la vía aérea y función
ventilatoria
 Estabilizar la Hemodimamia
 Evitar la hipotermia
 Prevenir infecciones
 Disminuir el dolor
 Reducir la ansiedad y el temor

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Caso clínico

Preescolar de 2 años 10 meses de edad, previamente sano,

sufre accidente en el hogar. Se derrama líquido caliente
(cazuela) sobre cabeza, tronco y extremidades inferiores,
resultando con quemadura 47% A, AB y B, lo que constituye
un gran quemado. Se hospitaliza en Unidad de Cuidados
Intensivos. Cursa los primeros días con gran inestabilidad
hemodinámica (hipotensión de difícil manejo), con síndrome
de distrés respiratorio agudo y colonización traqueal por
Streptococcus pneumonie. Se conecta a VMI. Recibe
múltiples transfusiones, instalación de catéter venoso
central y de sonda Foley® .

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 Proceso de Enfermería

DIAGNOSTICO R/C CD Objetivo Intervenciones

Déficit de volumen • Quemadura de Hipotensión Mantener el volumen • Control de signos

de líquido amplia extensión de liquido adecuado y vitales cada 1 hora o
• Fracaso de el equilibrio según condición del
mecanismo hidroelectrolítico paciente.
regulador • Mantener VVP o CVC
permeable
• Administrar volumen
SIM
• Administrar DVA SIM
• BHE
• Peso diario ( dentro
de lo posible)

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 Proceso de Enfermería

DIAGNOSTICO R/C CD Objetivo Intervenciones

Dolor agudo Destrucción de la Llanto, Disminución y • Administración de

piel y los tejidos y Expresión verbal y control del dolor analgesia SIM
formación de facies de dolor • Mantener
edema posición cómoda
• Evitar
procedimientos
dolorosos en lo
posible

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 Proceso de Enfermería

DIAGNOSTICO R/C CD Objetivo Intervenciones

Alteración de la Quemaduras • Interrupción de la Mantener la lesión • Valoración

integridad cutánea extensas continuidad de la cutánea limpia y frecuente de las
y riesgo de superficie cutánea, con adecuada lesiones
infección lesiones. irrigación para • Mantener piel
lograr una buena limpia y seca
cicatrización • Observar apósitos
•Preparación para
pabellón en caso
de aseo quirúrgico
u otro
• Administra terapia
Antibiótica en caso
que esté indicado

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 Proceso de Enfermería

DIAGNOSTICO R/C CD Objetivo Intervenciones

Alteración del •Distress respiratorio Desaturación, Mantener función • Posición

intercambio Conección VMI respiratoria dentro semifowler en lo
gaseoso de parámetros posible.
normales apoyado •Control de signos
con VMI vitales cada 1 hora
• Control de
parámetros del
ventilador
• Mantener vía
aérea permeable
• Toma de GSA
según indicación

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 Otros posibles problemas de
Enfermería

Alto riesgo de infección cutánea

Riesgo de hipotermia
Riesgo de alteración de la función renal
………………..

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Referencias Bibliográficas

 Minsal ( 2007) Guía Clínica Gran Quemado

 Alspach (2000) Cuidados intensivos de enfermería en el adulto. Pág.. 753 -

768 5º ed. McGraw- Hill Interamericana

 Doenges.M (2008) Planes de cuidados de Enfermería 7º ed. McGraw- Hill

 Albornoz, Claudia R, Villegas, Jorge, Peña, Verónica, & Whittle, Sandra.

(2013). Epidemiología del paciente gran quemado adulto en Chile:
experiencia del Servicio de Quemados del Hospital de la Asistencia
Pública de Santiago. Revista médica de Chile, 141(2), 181-186.
Recuperado en 20 de enero de 2014, de
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
98872013000200006&lng=es&tlng=es. 10.4067/S0034-
98872013000200006.

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