PARALISIS CEREBRAL

El diagnóstico y el tratamiento de los problemas del lenguaje, el habla y la voz en niños con
parálisis cerebral, desde hace casi cien años forma parte del ámbito profesional del logopeda,
tanto en nuestro país, como a nivel internacional. La parálisis cerebral infantil es un grupo
heterogéneo de trastornos que va desde casos que no necesitan tratamiento de logopedia, a otros
con problemas leves, medios, graves o muy graves (Katusic, 2012; Yeargong y Boyle, 2002).

En algunos casos, el trastorno del lenguaje no es tal, sino que sólo afecta al habla y a la voz, sin
estar afectado para nada el desarrollo del lenguaje (Puyuelo, 2000; Vargas y Oria, 2007; Pirila, Van
der Meere, Pentikainen, Ruusu, Korpela et al, 2007). Por lo tanto, en este caso los retos del
logopeda están relacionados en conseguir un lenguaje oral comprensible y, de forma similar a las
disartrias de adultos, conseguir un buen nivel de ejecución del habla y de la voz.

Este reto puede implicar un trabajo de años, ante dificultades importantes de voz, articulación,
prosodia, etc. Hay mucha bibliografía de carácter internacional que ilustra el papel importante del
logopeda, así como también muchos casos de niños con parálisis cerebral infantil que pueden
llegar a utilizar un lenguaje funcional apto para la escuela, la sociedad y la vida familiar (Puyuelo y
Rondal, 2005).

El caso que se presenta hace referencia a uno de estos niños, sin problemas cognitivos, ni de
adquisición del lenguaje, pero que sin la ayuda del logopeda su lenguaje sería muy difícil de
entender.

Anamnesis

Se trata de un niño de 3 años, con un diagnóstico neurológico de tetraparesia atetósica, sin otros
problemas neurológicos o de desarrollo. El nivel de desarrollo del lenguaje es normal, está
integrado en el ámbito escolar ordinario, pero con problemas importantes de expresión a causa de
sus alteraciones motrices. Desde los 2 meses de vida sigue tratamiento de fisioterapia en un
centro especializado. A nivel de lenguaje, se habían dado normas generales a los padres de cara a
los problemas del habla, pero hasta el momento no había seguido un tratamiento específico de
logopedia.

Exploración de logopedia

Nivel evolutivo: su nivel de lenguaje es el adecuado a su edad, pero presenta importantes

problemas motores de cara al habla. Se le administra un protocolo específico de evaluación de los
aspectos motores del lenguaje (Puyuelo 1982, 1996, 1999).

A continuación se exponen de forma resumida los resultados de esta exploración.

Partes de cuerpo relacionadas con la emisión de voz

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— Cabeza: en sedestación (en la silla), aguanta la cabeza, pero con cierta tendencia a la
hiperextensión, sobre todo si no dispone de una silla y una mesa que permitan un buen control del
tronco.

— Tronco: el tono es fluctuante y con tendencia a descontrolarse, especialmente si está de pie o

andando.

— Cadera: sentado está en ligera retroversión, pero de pie aumenta la asimetría.

— Tono muscular: es fluctuante, de forma más intensa cuando está de pie o cuando debe expresar
contenidos lingüísticos complejos.

Protocolo de alimentación

Puede tragar todo tipo de líquidos y a una velocidad regular, pero lo hace con protrusión lingual
muy marcada. Al masticar, sólo mastica alimentos semisólidos, como tortilla, patata hervida,
pescado y hamburguesa. Durante la masticación no ocluye correctamente el maxilar.

Musculatura de la zona oral y perioral

Al hablar, se observa una cierta falta de expresividad facial, incluso movimientos algo
estereotipados, pero que no entorpecen significativamente el habla. La movilidad de los labios es
algo limitada durante el habla, los movimientos son poco precisos, especialmente cuando quiere
hablar rápido y se nota un tono de base hipotónico. Le cuesta controlar los movimientos de la
mandíbula durante el habla, en ocasiones se bloquea y en otras le falta la tensión adecuada.

La lengua en reposo está más bien hipotónica y frecuentemente en posición asimétrica. En

actividad, cuando está hablando, le cuesta mucho controlarla y coordinar sus movimientos con los
del maxilar. Durante la emisión de voz, su posición no es estable y, en ocasiones, dificulta la salida
del aire. Durante la articulación, le cuesta mucho coordinar los movimientos de la lengua y del
maxilar en relación con la expresión.

Respiración

En reposo, la respiración predominantemente es por la boca, además es irregular de base y muy

superficial, en ocasiones hace una inspiración brusca.

De forma voluntaria, le cuesta mucho soplar o mantener más de 1-2 segundos. En relación con la
fonación, el movimiento es muy irregular y le cuesta mucho tener un flujo de aire constante.

Fonación

En fonación presenta dificultades importantes para mantener el sonido, especialmente cuando

debe combinar varios sonidos diferentes. Le cuesta mucho mantener la intensidad del sonido,
aunque sea el mismo.

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Prosodia

La prosodia está muy relacionada con variaciones importantes durante el habla, que en ocasiones
dificultan todavía más la producción. En imitación de diferentes tipos de prosodia con su logopeda
cuando se le da la pauta motora, sí es capaz de variar significativamente la entonación, la melodía
y el ritmo.

En conclusión, el lenguaje del paciente es adecuado a su edad, pero hay toda una variedad de
aspectos relacionados con el programa motor del habla, con los que presenta importantes
dificultades. Por lo tanto, se inicia un tratamiento que comprenda especialmente ejercicios de
alimentación, zona oral, respiración, fonación y voz.

Intervención

El tratamiento se desarrolló durante 2 años en relación con los aspectos siguientes de forma
prioritaria: alimentación, tratamiento de la zona oral, respiración y voz. Todo ello se acompañó de
entrevistas y trabajo en colaboración con los padres y las profesoras del colegio.

Alimentación

Dado que tanto la deglución de líquidos, como la de sólidos se hallaban dentro de un patrón de
deglución atípica, en el tratamiento de la zona oral se potencian los aspectos siguientes:

— Mejorar el control de la lengua.

— Ejercicios de cierre del maxilar.

— Ejercicios de tono muscular de la lengua.

— Ejercicios de deglución controlada con cuchara.

— Ejercicios de deglución controlada en pequeñas cantidades.

— Ejercicios de deglución con control de la zona oral por parte del logopeda.

— Se presta especial atención en todos los ejercicios a la postura.

— Ejercicios de masticación controlada en pequeñas cantidades, favoreciendo la oclusión del

maxilar.

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Tratamiento de la zona oral

Dado que presenta falta de tono muscular y de movilidad, se realizan ejercicios de taping y
cocontracciones, así como movilizaciones pasivas en alguna ocasión, dentro de los ejercicios
descritos por Puyuelo (1997). Básicamente:

— Trabajo de movilidad y tonificación de los labios.

— Trabajo de movilidad y tonificación de la lengua.

— Trabajo de movilidad conjunta de maxilar, lengua y mejillas, a lo que se dedica la mayor parte
del tiempo de este apartado.

Respiración y fonación

Teniendo en cuenta que en posición erecta y en desplazamiento hay dificultades de control

corporal, el trabajo de coordinación de la respiración se realizó básicamente estirados en la
colchoneta y con el niño sentado. En los ejercicios de respiración se buscaba:

— Control del tiempo.

— Control de la regularidad.

— Control del tiempo de fonación.

— Control del volumen.

Todo se realizó dentro de los ejercicios ya descritos en varias obras (Puyuelo, 1997, Puyuelo libro
de casos, Puyuelo revista, etc.).

Ejercicios de voz

Dado que tenía mucha dificultad para controlar todos los parámetros de emisión, especialmente
cuando producía varias palabras seguidas, se aplicó el método de emisión vocal facilitada
(Puyuelo, 1997; Puyuelo y Rondal, 2005), con refuerzos de estímulos visuales, emisiones
progresivas, trabajo de frases cortas y pequeños relatos.

Evolución de las sesiones y conclusión

Con el trabajo realizado durante 2 años se consiguió eliminar casi en su totalidad la deglución
atípica. Sólo se manifestaba en momentos de alteraciones importantes del tono muscular o en
ocasiones de sobreexcitación o tensión emocional, de lo contrario era normal.

El trabajo realizado a nivel de control de la zona oral, fonación, voz y prosodia, permitió que a los
5-6 años fuera capaz de producir frases de entre 3 y 7 elementos de longitud media,
comprensibles para un compañero de clase y muchas veces por parte de un extraño (Dada y Alant,

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2009; Holk, Dahlgren, Sandbreg y Nettelbladr, 2011). También le permitía elaborar relatos o
narraciones comprensibles.

En el tratamiento, todos los ejercicios contribuyeron a que desarrollara un habla comprensible y

útil a nivel social, familiar y escolar, pero quizás con una mayor incidencia de los ejercicios del
método de emisión vocal facilitada. Durante la implementación de estos ejercicios, la comprensión
de su habla mejoraba mucho.