UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA
CASO CLÍNICO
P R E S E N T A:
(GONZALEZ SOTO ERICK)
3 DE ABRIL DE 2020
Caso clínico I
Práctica comunitaria
Del 30 de marzo al 03 de abril
Lee con atención el caso clínico y desarrolla después las siguientes actividades y se enviarán con el nombre de
cada alumno a mi correo electrónico el viernes a más tardar 21:00
Andrés, un lactante de 4 días de nacido, recibió el alta hospitalaria con un diagnóstico de hiperbilirrubinemia,
(ictericia fisiológica). Su pediatra recomendó que pasara un rato todos los días envuelto en una biliblanket (una
manta de fibra óptica que da fototerapia y calor radiante).
Usted realiza la primera visita domiciliaria para valorar la evolución del lactante; usted observa que se utiliza
correctamente la manta de friera óptica por los padres. La diuresis de Andrés es de cuatro pañales al día. Así
mismo observa que las mucosas orales están resecas, esta letárgico, la madre refiere que casi no quiere comer,
solo ha tomado 150 ml cada cinco a seis horas.
a) identifica las principales necesidades alteradas y explica por qué.
b) Redacta tres diagnósticos reales de enfermería en formato PESS
c) Redacta tres diagnósticos de riesgo de enfermería
d) Redacta tres diagnósticos de enfermería de bienestar
e) Elabora el plan de cuidados para los nueves diagnósticos, debe incluir intervenciones,
fundamentación y evaluación
DIAGNOSTICOS REALES
FORMATO PES
PROBLEMA + ETIOLOGIA + SyS
PROBLEMA ETIOLOGÍA SIGNOS Y SÍNTOMAS
ETIQUETA DIAGNOSTICA RELACIONADO CON R/C MANIFESTADO POR M/P
DOMINIO:2 CLASE: metabolismo
ICTERICIA NEONATAL PRESENCIA DE PIEL AMARILLA DEL RN Y
HIPERBILIRUBINEMIA ALIMENTACIÓN
DEFICIENTE
PROBLEMA ETIOLOGÍA SIGNOS Y SÍNTOMAS
ETIQUETA DIAGNOSTICA RELACIONADO CON R/C MANIFESTADO POR M/P
DOMINIO: 2 CLASE: metabolismo
DESEQUILIBRIO INGESTA INSUFICIENTE DE MUCOSAS ORALES
NUTRICIONAL: INGESTA ALIMENTO INGIRIENDO RESECAS Y EL RN SE
INFERIOR A LAS 150 ML CADA 6 HORAS ES ENCUENTRA LETARGICO
NECESIDADES INSUFICIENTE.
PROBLEMA ETIOLOGÍA SIGNOS Y SÍNTOMAS
ETIQUETA DIAGNOSTICA RELACIONADO CON R/C MANIFESTADO POR M/P
DOMINIO:9 CLASE: ESTRÉS
NEUROCOMPARTAMENTAL
CONDUCTA LA FALTA DE MOVILIDAD LO MANIFIESTA POR QUE
DESOGANIZADA DEL DEL RN, UNA SE ENCUNTRA LETARGICO
LACTANTE ESTIMULACIÓN EL RN
SENSORIAL INSUFICIENTE
DIAGNOSTICOS DE RIESGO
PROBLEMA + ETIOLOGÍA
PROBLEMA ETIOLOGÍA
ETIQUETA DIAGNOSTICA RELACIONADO CON R/C
DOMINIO: 11 CLASE: 2
SEGURIDAD/ PROTECCIÓN
RIESGO DE DETERIORO DE RADIOTERAPIA CON
LA INTEGRIDAD CUTÁNEA MANTA DE FIBRA ÓPTICA
QUE DA FOTOTERAPIA Y
CALOR RADIANTE
PROBLEMA ETIOLOGÍA
ETIQUETA DIAGNOSTICA RELACIONADO CON R/C
DOMINIO:2 CLASE: 5
HIDRATACION
RIESGO DE DÉFICIT DE EXPOSICIÓN AMBIENTAL
VOLUMEN DE LÍQUIDOS (FOTOTERAPIA)
PROBLEMA ETIOLOGÍA
ETIQUETA DIAGNOSTICA RELACIONADO CON R/C
DOMINIO: 11 SEGURIDAD/
PROTECCIÓN CLASE: 6
TERMORREGULACIÓN
RIESGO DE DESHIDRTACION POR
DESEQUILIBRIO DE LA EXPOSICION A RADICIÓN E
TEMPERATURA INGESTA INSUFICIENTE DE
CORPORAL LIQUIDOS
DIAGNOSTICOS DE BIENESTAR
PROBLEMA
PROBLEMA
ETIQUETA DIAGNOSTICA
DOMINIO: 2 NUTRICIÓN CLASE: INGESTION
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA LACTANCIA
MATERNA
LA MADRE EXPRESA DESEOS POR MEJORAR LA
CAPACIDAD DE PROPORCIONAR LECHE MATERNAPARA
LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DEL NIÑO
PROBLEMA
ETIQUETA DIAGNOSTICA
DOMINIO: 9 AFRONAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS CLASE:3
ESTRÉS NEUROCOMPORTAMENTAL
DISPOSICIÓN PARA MEJOR LA CONDUCTA
ORGANIZADA DEL LACTANTE
EXPRESA EL DESEO DE MEJORAR EL RECONOCIMIENTO
DE SEÑAES Y CONDUCTAS AUTORREGULADORAS DEL
LACTANTE
PROBLEMA
ETIQUETA DIAGNOSTICA
DOMINIO: 5 PERCEPCION / COGNICION CLASE: 4 COGNICION
DISPOSICION PARA MEJORAR LOS CONOCMIENTOS
EXPRESA DESEO POR MEJORAR LOS CONOCIMIENTOS
RELACIONADOS A LAS TECNICAS DE LACTANCIA
MATERNA Y ESTIMULACION DEL RN
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
NECESIDAD 02 comer y beber
DIAGNÓSTICO: ESTADO NUTRICIONAL
N
Desequilibrio Nutricional: Inferior a O
las necesidades corporales. C
DOMINIO: CLASE: PUNTUACIÓN: MANTENER AUMENTAR A:
R/C ingesta insuficiente de 2 salud K A: 3 4
alimento ingiriendo 150 ml cada 6 fisiológica digestión
horas es insuficiente. M/P nutrición
mucosas orales resecas y el RN se
encuentra letárgico.
DOMINIO CLASE INDICADORES DESVIACIÓN DE RANGO SIN DESVIACIÓN DEL RANGO
GRAVE NORMAL
02 nutrición 01 INGESTIÓN DE NUTRIENTES 3 4
ingestión
DEFINICIÓN:
ENERGÍA 2 3
Consumo de nutrientes insuficiente
para satisfacer las necesidades
metabólicas. 2 3
HIDRATACIÓN
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
N N
I I
C C
• Monitorización de líquidos Determinar la cantidad de ingesta y conocimiento sobre las evacuaciones
normales al día del recién nacido.
Seguir monitorizando si el RN presenta deshidratación o boca seca y explorar
la turgencia capilar y evitar lesiones por la exposición a la terapia radiante.
• Manejo de energía
Brindarle información sobre la estimulación del recién nacido así poder evitar
el letargo complementando con la ingesta de alimento,
• Manejo de líquidos / electrolitos Brindar leche materna a libre demanda, llevar un registro de entradas y salida
y también monitorizar las evacuaciones así podemos verificar si esta
perdiendo líquidos de mas y si tiene el aporte suficiente de líquidos.
Consultar al medico si el desequilibrio persiste
• Monitorización de signos vitales
Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel
debido a la falta de aporte de liquido y con presencia de mucosas orales secas
monitorizar la hidratación
• Asesoramiento en lactancia materna Instruir a la paciente sobre los signos del lactante (hociqueo, succión, estado
de alerta tranquila), instruir sobre los beneficios de la lactancia materna y
mencionar que se debe dar a libre demanda la alimentación, así mismo darle
a conocer las diferentes maneras de estimulación para la producción de leche.
Bibliografía
Herdman, T. h. (2015 ). diagnosticos enfermeros . barcelona : elseiver.
Salud, s. m. (2012). guia practica para la elaboracion y registro de planes de cuidado de enfermeria
estandarizados . méxico : sociedad mexicana .
GPC. Diagnóstico y tratamiento de la ictericia neonatal. 2019
