Caso Clínico
Angie Cristina Soto Jaramillo ID 671667
Yenifer Cardona Garzón ID 673857
Yuliana Camila Trejos Morales ID 675219
Corporación Universitaria Minuto de Dios
Septiembre 27 de 2019
Nota
Psicología de Desarrollo Infancia y Adolescencia, Docente: Luz Adriana Cataño Vallejo, Programa de
Psicología
Pereira, Risaralda
Corporación Universitaria Minuto de Dios
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Caso Clínico
Motivo de consulta
Itziar es una adolescente de 14 años que es remitida por su pediatra a la Unidad de Adolescencia
del hospital La Paz por pérdida de peso objetivada.
Anamnesis
Acude a consulta acompañada por ambos padres. Estos refieren que, desde hace 7 meses, desde
mayo, comenzó a pedir a su madre que cocinara “más sano”, disminuyendo la ingesta y
saltándose algunas comidas. Al principio pensaban que era algo “normal para su edad” y la
permitieron perder peso, incluso la felicitaron por estar “mejor” pero ahora no saben cómo
motivarla para que coma. Está obsesionada con las calorías que ingiere. Itziar refiere que estará
tomando 800 cal/día. Desde hace un mes la ingesta se ha reducido a manzanas y agua. Ha perdido
unos 11 kg [de 52 a 41 kg (21%)]. Amenorrea desde hace 3 meses. Los padres no refieren
conductas purgativas ni ejercicio.
La madre apunta que de pequeña era una niña “algo rellenita”. Han notado que Itziar, que
siempre ha sido una niña alegre, feliz y dócil, está más irritable, enfadándose con frecuencia y sin
motivo, con tendencia a encerrarse en su cuarto. Nunca ha sido una niña muy comunicativa. Ha
empeorado el rendimiento escolar, ya que era “una chica de sobresaliente”. Tiene una amiga con
“problemas en la alimentación”.
Cursa 3º ESO en un Instituto. Tiene una buena red social y los padres niegan acoso escolar
previo.
Antecedentes personales: Nada reseñable.
Antecedentes familiares: Padre de 48 años. Estuvo en tratamiento con benzodiacepinas hace
años por ansiedad. Madre de 46 años. Estuvo en psicoterapia durante unos meses tras la
separación conyugal. Hermano de 10 años, sano.
Estructura familiar: Padres separados hace unos 4 años. El padre actualmente está casado de
nuevo (hace 4 años). Itziar convive con su madre y con su hermano menor (10 años). Al padre lo
ven todos los días. Están en su domicilio los fines de semana alternos y parte de las vacaciones.
Entrevista personal con la adolescente
Pedimos a los padres que nos dejen a solas con Itziar, informando de la confidencialidad
existente entre la adolescente y nosotros.
Itziar está consciente y orientada. Abordable, aunque poco comunicativa. Frecuentes respuestas
del tipo “no sé” y con ligero aumento de la latencia de las mismas. Quietud psicomotriz.
Itziar refiere que de pequeña no “estaba rellenita”, sino que era “una foca”. Desde hace un año y
medio ha intentado en varias ocasiones adelgazar, pero sin conseguirlo. En mayo, a raíz de que en
una ocasión un compañero la llamó “gorda” decidió tomárselo en serio y lo está consiguiendo.
Le preguntamos específicamente por vómitos. Responde que se induce el vómito después de la
comida de mediodía, porque come sola. Nadie lo sabe. Niega ingesta de laxantes. Hace
abdominales y sentadillas en su cuarto a escondidas todas las noches. Frecuenta páginas tipo Pro-
Ana y Pro-Mía. Tiene un objetivo de peso: 38 kg. Una vez ahí, no quiere perder más. Ahora se ve
“gordos los muslos y el culo”. Los pensamientos sobre comida, calorías, peso, imagen corporal...
le ocupa la mayoría del tiempo. Deposiciones cada 3 días.
Le preguntamos por síntomas como mareos, caída del pelo, falta de concentración y tristeza. A
todo responde afirmativamente. En una ocasión pérdida de conocimiento, al salir de la ducha.
Está muy triste y ansiosa. A veces se ha autolesionado con fines ansiolíticos/autocastigo, nunca
autolíticos. No tiene ideas de muerte ni ideación autolítica. Al principio se clavaba las uñas, pero
ahora se corta con una cuchilla en la muñeca y en los muslos. Duerme bien.
No tiene conciencia de enfermedad, no “tiene novio ni está enamorada”, no ha tenido relaciones
sexuales.
Exploración física
Peso 40.5 kg (p9; -1.36DS). Talla 162 cm (p56; +0.16DS). IMC 15.42 kg/m2 (p6; -1.56DS).
Frecuencia cardiaca 52 lpm. Tensión arterial 105/60. Temperatura corporal 35.8ºC .
La pesamos de espaldas, sin que ella conozca su peso.
Intenta girarse para verlo.
Presenta aceptable estado general. Delgadez generalizada. No hipertrofia parotídea. Acrocianosis.
Xerodermia. AC: bradicardia, rítmico, sin soplos. Cavidad oral: esmalte dental desgastado. No
signo de Russell. Le levantamos las múltiples pulseras de la muñeca y objetivamos las
autolesiones en muñeca y en muslos. Resto de la exploración normal.
Formato
Propuesta de solución: trastornos en la adolescencia
Nombre de los integrantes: Angie Cristina Soto Jaramillo
Yenifer Cardona Garzón
Yuliana Camila Trejos Morales
ID 671667
673857
675219
Datos del consultante:
Nombre: Itzar
Edad: 14 años
Peso: 40.5 kg (p9; -1.36DS).
Talla: 162 cm (p56; +0.16DS).
IMC: 15.42 kg/m2 (p6; -1.56DS).
Frecuencia cardiaca: 52 lpm.
Tensión arterial: 105/60.
Temperatura corporal: 35.8ºC
Motivo aparente de la remisión
Es remitida por su pediatra a la Unidad de Adolescencia del hospital La Paz por pérdida
de peso objetiva.
Reportes que se tienen a nivel físico
Padres:
Hace 7 meses, desde mayo, comenzó a pedir a su madre que cocinara “más sano”,
disminuyendo la ingesta y saltándose algunas comidas. Al principio pensaban que era
algo “normal para su edad” y le permitieron perder peso, incluso la felicitaron por estar
“mejor” pero ahora no saben cómo motivarla para que coma.
Cuando estaba pequeña era algo “rellenita”.
Paciente:
Toma 800 cal/día, hace un mes redujo su ingesta por manzana y agua, expresa que de
pequeña no estaba “rellenita” sino que parecía una “foca”, desde hace 1 año y medio ha
intentado adelgazar, se induce el vómito después de la comida del mediodía, hace
abdominales y sentadillas en la noche.
Análisis desde los reportes y sus conocimientos:
Ha perdido unos 11 kg [de 52 a 41 kg (21%)].
Amenorrea desde hace 3 meses.
Los padres no refieren conductas purgativas ni ejercicio.
Los padres niegan acoso escolar previo.
No ingiere laxantes.
Deposiciones cada 3 días.
Presenta mareos y caída del cabello.
Se ha autolesionado con fines ansiolíticos/autocastigo, nunca autolíticos, al
principio se clavaba las uñas, pero ahora se corta con una cuchilla en la muñeca y
en los muslos. Duerme bien.
Reportes que se tienen a nivel psicoafectivo
Padres:
Generalmente ha sido una niña alegre, feliz y dócil, pero últimamente es irritable, se
enfada con frecuencia y sin motivo, tiende a encerrarse en su habitación, nunca ha sido
comunicativa.
Paciente: Quiso adelgazar porque un compañero la llamó “gorda”, su objetivo de peso es
de 38kg.
Análisis desde los reportes y sus conocimientos:
Tiene una buena red social.
Su padre estuvo en tratamiento con benzodiacepinas hace años por ansiedad y su
madre estuvo en psicoterapia durante unos meses tras la separación conyugal.
Vive con su madre y hermano, ve a su padre todos los días.
Frecuenta páginas tipo Pro-Ana y Pro-Mía.
Se ve “gordos los muslos y el culo”. Los pensamientos sobre comida, calorías,
peso, imagen corporal, le ocupa la mayoría del tiempo.
Permanece triste y ansiosa, no “tiene novio ni está enamorada”, no ha tenido
relaciones sexuales.
Reportes que se tienen a nivel cognitivo
Padres:
Ha empeorado el rendimiento escolar, ya que era “una chica de sobresaliente”. Cursa 3º
Análisis desde los reportes y sus conocimientos
Tiene una amiga con “problemas en la alimentación”.
Falta de concentración, en una ocasión perdió el conocimiento al salir de la
ducha, no tiene conciencia de enfermedad.
A partir de la información anterior, y del análisis de la información y de las
problemáticas que se han trabajado, emita un posible diagnóstico y justifique.
Diagnóstico:
Anorexia nerviosa
Trastorno de origen neurótico que se caracteriza por un rechazo sistemático de los
alimentos y que se observa generalmente en personas jóvenes; suele ir acompañado de
vómitos provocados, adelgazamiento extremo y, en el caso de las mujeres, desaparición
de la menstruación.
Algunas situaciones predisponen a desarrollarla como antecedentes personales de
sobrepeso en la infancia
Luego del espacio de discusión con el grupo en general y con el docente emitan un
objetivo de desarrollo y tracen un plan de trabajo interdisciplinario.
Objetivo:
Explicar a Itziar y a sus padres cada uno de los síntomas que presenta incluyendo la
gravedad y consecuencias de esta, con el fin de conseguir que tomen consciencia de
la enfermedad y por consiguiente que Itziar acepte recibir ayuda.
Padres:
Deben asistir a terapia familiar ya que este es el único tratamiento basado en evidencias
para los adolescentes con anorexia. Dado que el adolescente con anorexia no puede hacer
buenas elecciones sobre alimentación y salud mientras padece esta afección grave,
esta terapia movilizara a los padres de Itziar para que la ayuden con la recuperación de la
alimentación y el peso hasta que pueda tomar buenas decisiones sobre su salud.
Otros profesionales que puedan apoyar:
Psicólogo
Psiquiatra
Pediatra
Paidopsiquiatra
Dietista
Médico General
Nutricionista
Trabajo desde el psicólogo del desarrollo:
Desarrollar estrategias de comportamiento que ayuden a volver a un peso
saludable.
Se inicia con una dieta relativamente baja en calorías y se va incrementando
progresivamente, hasta lograr cubrir las necesidades calóricas del paciente, no
permitiendo que coma a solas y vigilando que haga las cinco comidas diarias
fundamentales.
Control regular del peso.
Restricción del ejercicio físico: inicialmente se elimina por completo y se
reintroduce muy progresivamente.
Controles analíticos regulares para evitar complicaciones orgánicas.
Eliminar las conductas de autocastigo relacionadas con la comida.
En su domicilio con el cuidado de sus padres durante las 24 horas del día. Se le ofrece
una dieta de 1500 calorías junto con un plan de vida.
PLAN DE VIDA
PACIENTE: ITZIAR FECHA:
1. HORARIOS DE SUEÑO
Hora de levantarse: 8:30h
Hora de acostarse: 22:30h
— Reposo: 30 minutos después de desayuno y merienda
1 hora después de comer y cenar
2. ALIMENTACIÓN
Dieta: 1500 cal
Suplemento: no Agua: 2-3 litros/agua
— Debe tomarlo todo
— No debe acudir al baño hasta 1 hora después de las comidas
— No debe intervenir en la preparación de la comida
— No debe entrar en la cocina
— No hablar de comida durante el tiempo de comer
3. ACTIVIDADES
— Escribir diario
— Otras actividades: por el momento no
4. MEDICACIÓN: no
5. OTRAS INDICACIONES:
— Hablar con padres
— No recibirá visitas
— No dispondrá de teléfono/móvil ni verá la TV
Debe estar tumbada en la cama porque está muy desnutrida. Sólo se levantará para
comer. Únicamente podrá escribir un diario, que podrá compartir con sus padres y/o con
el psicólogo.
Si no es capaz de comer en casa, debe ser ingresada en un hospital.
Se recomienda retirar el espejo de su habitación y las básculas de casa.
Referencias
J. Casas Rivero, F. Guerrero Alzola, M.A. Salmerón. (2015, febrero 15). Adolescente con
anorexia nerviosa. Recuperado de chrome-
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19,464
Centro Manuel escudero. (s.f.). Psicologos especialista en el tratamiento de la anorexia.
Recuperado de https://www.manuelescudero.com/psicologo-anorexia-madrid/
Mayo clinic. (s.f.). Anorexia nerviosa. Recuperado de https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-
conditions/anorexia-nervosa/diagnosis-treatment/drc-20353597
