Cuadernos de Bioética.
2018; 29(97): 291-293 Este trabajo se publica bajo una licencia de
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Copyright Cuadernos de Bioética
CASO: NO INGRESO EN UCI COMO LIMITACIÓN
DE SOPORTE VITAL
CASE: NO ADMISSION TO THE ICU AS A LIMITATION OF LIFE
SUPPORT
GUMERSINDO GONZÁLEZ DÍAZ
Ex Jefe de Servicio UCI Hospital Morales Meseguer.
Presidente Comisión Deontológica Ilustre Colegio oficial de Médicos de la Región de Murcia
Correo electrónico:
[email protected]1. Descripción del caso clínico Finalmente el enfermo, a pesar de estas consideracio-
Enfermo de 78 años con antecedentes de amputa- nes, es admitido en la UCI al quedar libre a las pocas horas
ción supracondilea, volet costal y fracturas de ramas una cama y a pesar de no considerar justificado su ingreso.
isquiopubianas por accidente de tráfico, hipertensión En la unidad permaneció durante siete días, tratado con
esencial, EPOC fenotipo mixto con enfisema y bron- ventilación no invasiva, infusión de noradrenalina para
quiectasias basales, fibrosis pulmonar e insuficiencia res- mantenimiento de presión arterial que, se fue reduciendo
piratoria crónica precisando BIPAP nocturna y oxigeno hasta su retirada 24 horas antes de su alta, nutrición en-
con gafas nasales hasta completar 18 horas/día. Situa- teral que hubo de ser suspendida por intolerancia e hizo
ción basal disnea a mínimos esfuerzos. Esteatosis hepá- necesario administrar nutrición parenteral, etc. Fue dado
tica difusa. Múltiples ingresos anuales en Neumología de alta al constatar que la situación basal del enfermo
por descompensación respiratoria. Ingresa para resec- no lo hacía subsidiario de otras medidas invasivas. Antes
ción de neoplasia de recto a 10 cm. del margen anal de su traslado, se realiza interconsulta con la unidad de
realizándose laparotomía y resección anterior baja con ventilación no invasiva del hospital ante la necesidad de
colostomía terminal y cierre a lo Hartmann. El enfermo apoyo ventilatorio. En la evolución posterior en planta
presenta evisceración completa de herida quirúrgica con de hospitalización, el enfermo presenta una insuficiencia
exposición de asas de delgado en situación de íleo, se re respiratoria progresiva a pesar de la administración de
interviene con corrección con malla. ventilación positiva no invasiva, siendo éxitus dos días
después de su alta de UCI sin que fuera considerada la
Es consultado a la Unidad de Cuidados Intensivos
posibilidad de reingreso en la Unidad.
(UCI) donde se plantea el no ingreso en la unidad por
las escasa posibilidades de recuperación del paciente,
relacionada con la situación actual y los antecedentes 2. Consideraciones éticas
del enfermo y la existencia de una sola cama en la uni- El ingreso de un paciente en la UCI está justificado
dad, necesaria para probable ingreso de un enfermo en si existen posibilidades de beneficio para él, cuando es
situación de shock, recién consultado desde el servicio posible revertir o paliar su situación crítica e, idealmen-
de urgencias. te, lograr su reinserción familiar y social. En la Unidades
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Casos éticos en la práctica clínica
de Cuidados Intensivos cada vez están más implementa- da en la gran mayoría de las ocasiones, como sucede
das las medidas de limitación del esfuerzo terapéutico en este caso, por los médicos de la unidad de cuidados
(LET), cuando se valora que el paciente al que se han intensivos6.
aplicado las medidas de tratamiento necesarias, no tie- En un estudio multicéntrico realizado en seis uni-
ne posibilidades razonables de recuperación1. En este dades españolas se pudo constatar que la retirada o
marco, además de la no aplicación de medidas des- no implementación de medidas de soporte vital es fre-
proporcionadas, la negativa al ingreso en la UCI debe cuente e iniciada fundamentalmente por los médicos
ser considerada como una forma más de limitación de responsables de UCI en más del 90% de los casos7. Es
soporte vital (LSV) ya que, el seguimiento intensivo, la importante resaltar que cerca del 95% de los pacientes
compleja monitorización y el uso de sofisticada tecno- que mueren en las UCI son incapaces de expresar sus
logía, sólo son posibles en estas áreas específicas de deseos en relación con los tratamientos invasivos, sien-
hospitalización2. Su justificación ética se fundamenta do necesario una buena comunicación con los familia-
entre otras, en el principio de justicia distributiva res para poder consensuar decisiones relacionadas con
A pesar de ello resulta muchas veces complicado el final de la vida8.
tomar determinadas decisiones ya que las formas de El Código de Deontología Médica del Consejo Ge-
limitación no siempre están claras y su aplicación varía neral de Colegios Oficiales de Médicos de España en su
entre unos profesionales y otros3. artículo 12 reconoce el derecho del paciente a recha-
El 1% de los pacientes con LSV la tienen ya en el zar un tratamiento y dispensa al médico de aplicar un
momento del ingreso, con diferente incidencia según tratamiento que considere inadecuado o inaceptable y,
la estructura, capacidad y política del hospital y de ma- en el artículo 36, obliga al médico a aplicar las medi-
nera particular de la propia unidad. En cualquier caso si das adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo
se admite su ingreso, desde ese momento se define que cuando la curación o mejoría de este ya no sea posible.
tratamientos son aplicables y cuales deben evitarse . 4
En el caso que acabamos de exponer se produce Referencias
una doble limitación, primero se rechaza su ingreso, Cabré L, Mancebo J, Solsona JF, Saura P, Gich I, Blanch
aunque posteriormente sea admitido en la UCI y segun- L, et al and the Bioethics Working Group of the SE-
do se limitan las maniobras terapéuticas más agresivas, MICYUC. Multicenter study of the organ dysfunction
por considerarlas fútiles. Por dicho motivo el enfermo syndrome in the intensive care units: the usefulness
es remitido a planta de hospitalización para continuar of Sequential Organ Failure Assessment scores in de-
un tratamiento conservador con apoyo ventilatorio no cision making. Intensive Care Med. 2005; 31:927-33.
invasivo5. La decisión de limitación de soporte es toma-
1 J.L. Monzon Marin, Isaralegui Ret, R Abizanda Campos, L.
Cabré Pericas, S. Iribarren y grupo de bioética de la SEMICYUC.
Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente
crítico. Med Intensiva. 2008; 32(3):121-33
2 O.Rubio, J.M. Sánchez, R. Fernández. Criterios para limitar 6 Cabré L, Mancebo J, Solsona JF, Saura P, Gich I, Blanch L, et
los tratamientos de soporte vital al ingreso en unidad de cuidados al and the Bioethics Working Group of the SEMICYUC. Multicenter
intensivos: resultados de una encuesta multicéntrica nacional. Med study of the organ dysfunction syndrome in the intensive care units:
Intensiva 2013; 37:333-8 the usefulness of Sequential Organ Failure Assessment scores in
3 Gómez Rubí JA. La tecnología y el final de la vida. Desa- decision making. Intensive Care Med. 2005; 31:927-33.
rrollo histórico de la medicina crítica. En: Ética en Medicina Crítica. 7 Esteban A, Gordo F, Solsona JF, Alía I, Caballero J, Bouza C,
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4 García Caballero R, Herreros B, Real de Asúa D, Gámez S, care unit: a Spanish prospective multi-centre observational study.
Vega G, García Olmos L. Limitation of therapeutic effort in patients Intensive Car Med. 2001; 27:1744-9.
hospitalised in departments of internal medicine. Rev Clin Esp. 2018 8 Thompson BT, Cox PN, Antonelli M, Carlet JM,Cassell J, Hill
Jan - Feb; 218(1):1-6. NS, et al. Challenges in End-of-life Care in the ICU : Statement of
5 Prendergast TJ, Luce JM. Increasing incidence of witholding the 5th International Consensus Conference in Critical Care: Brus-
and withdrawal of life support from the critically ill. Am J Respir Crit sels, Belgium, April 2003: Executive Summary. Crit Care Med. 2004;
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Casos éticos en la práctica clínica
Esteban A, Gordo F, Solsona JF, Alía I, Caballero J, Bouza SEMICYUC. Recomendaciones de tratamiento al final
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García Caballero R, Herreros B, Real de Asúa D, Gámez unidad de cuidados intensivos: resultados de una en-
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