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Declaración Jurada de Salud COVID-19

Este documento es una declaración jurada de salud para recopilar datos personales e historial médico de una persona con el fin de brindar recomendaciones para preservar su salud durante la pandemia de COVID-19. Solicita información como nombre, edad, dirección, condiciones médicas preexistentes, riesgos familiares y una declaración de que la información proporcionada es verdadera y completa.

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Declaración Jurada de Salud COVID-19

Este documento es una declaración jurada de salud para recopilar datos personales e historial médico de una persona con el fin de brindar recomendaciones para preservar su salud durante la pandemia de COVID-19. Solicita información como nombre, edad, dirección, condiciones médicas preexistentes, riesgos familiares y una declaración de que la información proporcionada es verdadera y completa.

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DECLARACION JURADA DE SALUD

Considerando la actual pandemia debido al coronavirus COVID - 19 y que las personas más vulnerables podrían ser
los mayores de 60 años de edad y quienes presentan comorbilidad, se le solicita llenar la presente declaración jurada
con la finalidad de poder brindar las recomendaciones necesarias orientadas a preservar su estado de salud.

DATOS PERSONALES
         
Apellidos y nombres  

             

Fecha de nacimiento   Edad   DNI  

             

Dirección  

             
Provinci Departament
Distrito        
a o
             

Ocupación / Profesión  

           
Unidad orgánica  

         
   

Antecedentes médicos de importancia:

    Si No Año Observación
Hipertensión arterial
   
     
Diabetes mellitus    
   
Enfermedad cardiovascular (1)
   
     
Enfermedad Pulmonar Crónica    
   
Cáncer (2)    
   
Asma      
   
Enfisema      
   
Enfermedad obstructiva pulmonar    
   
Obesidad    
   
Gestación    
  F.U.R. y F.P.P.

Otra condición médica    


   
   
     
Riesgo por entorno familiar

(Indicar causas)

       
     
(1) Indicar diagnóstico y tratamiento:  

             

(2) Indicar tipo de cáncer y tratamiento actual:  

             
Declaro bajo juramento que los datos proporcionado en el presente documento son verdaderos y tener conocimiento que está
sujeta a los controles posteriores que efectúe la entidad, sometiéndome a las responsabilidades que acarrea la falsa declaración,
por lo que asumo total responsabilidad de ello.

Los datos consignados en la presente declaración jurada son de uso exclusivo de la Gerencia de Capital Humano, su tratamiento
se encuentra bajo los alcances de la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales. Se encuentra prohibido el uso distinto
para el que fue proporcionado.

           

           

__________________________        
Huella
Firma de colaborador
    dactilar    

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