Actas Dermosifiliogr.

2008;99:244-56

REVISIÓN

Rosácea
D. Barco y A. Alomar
Servicio de Dermatología. Hospital de Sant Pau. Barcelona. España.

Resumen. La rosácea es una dermatosis inflamatoria crónica que asienta en el área centrofacial de pacientes de
mediana edad. Se caracteriza por episodios transitorios de rubor, eritema permanente, telangiectasias, pápulas
y pústulas, con ausencia de comedones. Se desconocen los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, aunque
se dispone de varias hipótesis que implican principalmente las alteraciones vasculares y la infestación por mi-
croorganismos como Demodex folliculorum. La rosácea se clasifica en 4 variantes, que tienen un manejo tera-
péutico distinto, basado en el cuidado de la piel, los antiinflamatorios tópicos, los antibióticos y los retinoides
tópicos o sistémicos y, en determinados casos, la terapia basada en la luz y la cirugía.
Palabras clave: rosácea, rubefacción, Demodex folliculorum, metronidazol, ácido azelaico, tetraciclinas,
retinoides.

ROSACEA
Abstract. Rosacea is a chronic inflammatory skin disease appearing in the central area of the face of middle-aged
patients. It is characterized by flushing, permanent erythema, telangiectasia, papules, pustules, and the absence
of comedones. Its underlying pathophysiological mechanisms are not completely understood, although a
number of hypotheses point to vascular abnormalities and infection by microorganisms such as Demodex
folliculorum. Rosacea is classified into 4 subtypes, which determine the therapeutic approach based on skin care,
topical antiinflammatory agents, topical and oral antibiotics and retinoids, and, in some instances, light-based
therapy and surgery.
Key words: rosacea, flushing, Demodex folliculorum, metronidazole, azelaic acid, tetracyclines, retinoids.

Introducción Epidemiología

La rosácea es una dermatosis inflamatoria crónica caracte- La rosácea es una enfermedad propia de sujetos de entre
rizada por la aparición de eritema, telangiectasias, pápulas 30 y 50 años1-4. Según la National Rosacea Society se calcula
y pústulas en el área centrofacial. Su etiología es desconoci- que en los Estados Unidos hay 14 millones de personas
da, aunque se han implicado varios factores como los tras- afectas5-7. En Europa el porcentaje de la población con ro-
tornos de la reactividad vascular y la respuesta inmunológi- sácea se estima entre el 1,5 y el 10 %1. Desde 1990 hasta
ca frente a microorganismos como Demodex folliculorum o 1997 esta enfermedad supuso 1,1 millones de visitas ambu-
Helicobacter pylori. Como consecuencia del limitado cono- latorias a hospitales y consultas médicas en los Estados
cimiento sobre la fisiopatología de la enfermedad, las op- Unidos4. Algunos autores afirman que comprende un 1 %
ciones terapéuticas no están dirigidas contra los mecanis- de las consultas dermatológicas7. Es más frecuente en mu-
mos patogénicos ni son curativas. El tratamiento se basa en jeres (razón 3:1)2 y en personas con fototipos de Fitzpatrick
el uso de antibióticos, antiinflamatorios y retinoides, por I y II1,4,5,8, aunque incide en todas las razas3. En varones
vía tópica o sistémica. Para determinados signos pueden tiende a ser más grave5,7,9,10, con mayor incidencia de com-
emplearse los láseres, y en casos graves se puede recurrir a plicaciones9 y una prevalencia más alta de la variante fima-
técnicas quirúrgicas. tosa3,7. Se cree que hay una predisposición genética para
padecer rosácea, ya que hasta un tercio de los pacientes re-
fieren una historia familiar positiva1. Los factores de ries-
Correspondencia:
Agustín Alomar Muntañola.
go son el daño actínico crónico, el uso de corticoesteroides
Servicio de Dermatología. tópicos, la tendencia espontánea a la rubefacción (flushing
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
C/ Sant Antoni Maria Claret, 167.
en la literatura anglosajona), la genética y ser originario
08025 Barcelona. España. del norte o del este de Europa5,10. Dado que la rosácea
[email protected]
suele afectar al área facial supone un impacto psicológico,
Aceptado el 18 de diciembre de 2007. social y laboral considerable11: hasta un 70 % de los pa-

244
 Barco D y Alomar A. Rosácea

cientes refieren una pérdida de autoestima y de confianza Tabla 1. Clínica de la rosácea

en sí mismos6, y otro 70 % expresa que sus relaciones pro-
Hallazgos primarios Hallazgos secundarios
fesionales están comprometidas por el impacto estético de
la enfermedad; hasta un tercio han perdido el puesto de Eritema transitorio (rubefacción) Quemazón, prurito
trabajo por este motivo6. Eritema persistente Placas (áreas eritematosas
engrosadas)

Telangiectasias Sequedad
Clínica
Pápulas Edema

La rosácea es una enfermedad centrofacial: afecta la nariz, Pústulas Afectación ocular

las mejillas, el mentón, la frente y la glabela7,8. Raramente Lesiones fimatosas
Lesiones extrafaciales
podemos encontrar lesiones extrafaciales en regiones pro-
clives al daño solar, como las orejas, el escote, el cuello, la
espalda y el cuero cabelludo7,8. Los signos característicos
son: eritema (transitorio o fijo), episodios de rubefacción,
telangiectasias, edema, pápulas y pústulas5,8. Las lesiones se
distribuyen simétricamente12 respetando la zona periocu-
lar11. A diferencia de lo que ocurre en el acné, la rosácea
no presenta comedones13. Para algunos autores el eritema
central prolongado durante más de tres meses es el hallaz-
go de mayor importancia, y proponen que sea el único cri-
terio obligatorio para su diagnóstico11. El rubor espontá-
neo, las telangiectasias, las pápulas y las pústulas son
frecuentes, pero no necesarias para el diagnóstico11. Hay
otros hallazgos secundarios, reflejados en la tabla 1, que Figura 1. Ilustración
pueden coincidir o ser independientes de los primarios7. La clásica donde se
representan los
coexistencia de descamación de dermatitis seborreica o
aspectos más
perioral no es rara. Basándose en el tipo de lesión predomi- característicos de la
nante el National Rosacea Society Expert Committee propuso rosácea: eritema
en el 2002 una clasificación clínica de la rosácea, que inclu- malar, pápulas y
ye 4 subtipos14: pústulas.

1. Rosácea eritemato-telangiectásica. El aspecto más im-

portante es la historia de rubefacción. Sus episodios sue-
len durar más de 10 minutos8 y pueden ser precipitados
por algunos agentes que citaremos más adelante. Tam-
bién aparecen el eritema persistente, las telangiectasias
y el edema centrofacial4,8 (fig. 1). Pueden verse implica-
das las orejas, el cuello y el escote7. En ocasiones el pa-
ciente refiere prurito, quemazón y/o descamación13, y
su piel tiene mayor tendencia a experimentar los efectos
adversos locales de los preparados tópicos8.
2. Rosácea pápulo-pustulosa (clásica). Se caracteriza por
pápulas y pústulas en la región centrofacial8, perioral,
perinasal o periocular7 (figs. 2 y 3). El eritema central
también está presente4,7 y no se observan comedones4,13. Figura 2. Rosácea eritemato-telangiectásica con mínimo
Los episodios de rubefacción y el eritema persistente componente papuloso.
pueden conducir a un edema blando de días de dura-
ción, o a un edema duro sin fóvea en la frente, la glabe-
la, los párpados superiores, la nariz y las mejillas. Esta
presentación se denomina enfermedad de Morbihan y telangiectásica, y los episodios de rubefacción son me-
puede confundirse con una celulitis7. El edema periorbi- nos habituales e intensos.
tario puede ser la presentación inicial. Las telangiecta- 3. Rosácea fimatosa. La mayoría de los pacientes son varo-
sias son menos frecuentes que en la rosácea eritemato- nes. Se compone de pápulas o nódulos y engrosamiento

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Figura 3. Rosácea pápulo-pustulosa leve.

Figura 5. Rosácea ocular. Obsérvese la afectación conjuntival

(blefaritis).

to-telangiectásica y pápulo-pustulosa8, y lo habitual es

que siga a estos dos subtipos de rosácea7. Suele asentar
en la nariz (rinofima), aunque se puede encontrar en el
mentón (gnatofima), la frente (metofima), la oreja (oto-
fima) o los párpados (blefarofima)7.
4. Rosácea ocular. Se centra en los párpados, la conjuntiva
y la córnea. Habitualmente va acompañada de lesiones
cutáneas, aunque no son obligatorias para el diagnóstico.
La afectación ocular puede preceder a la cutánea en un
20 % de los casos7. Su incidencia está subestimada, y se
calcula que hasta el 58 % de los pacientes con rosácea
tiene clínica ocular, desde una blefaritis leve hasta una
afectación corneal con riesgo de opacidades, cicatrices y
pérdida de la visión7,8. La blefaritis y la conjuntivitis son
los hallazgos más frecuentes7 (fig. 5), aunque pueden
presentarse muchos otros síntomas (tabla 2).
Figura 4. Rosácea pápulo-pustulosa grave antes del En esta clasificación se incluyen dos variantes aparte: a)
tratamiento. rosácea granulomatosa: se caracteriza por pápulas o nódu-
los amarillos, marrones o eritematosos periorales, periocu-
lares, y/o malares (fig. 6). Suelen ser menos inflamatorios
de la piel8, con una acentuación de los orificios folicula- que en la rosácea pápulo-pustulosa13. Hasta un 15 % de los
res, que pueden contener tapones de sebo y queratina7 pacientes tienen afectación extrafacial7. Algunos autores
(fig. 4). Las telangiectasias nasales suelen ser frecuen- prefieren considerar esta entidad como una dermatitis gra-
tes13. Es posible encontrar signos de rosácea eritema- nulomatosa distinta de la rosácea, dado que no asocia erite-

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ma ni localización centrofacial8. La presencia de otras le- Tabla 2. Clínica de la rosácea ocular

siones de rosácea es frecuente, aunque no obligatoria para
Blefaritis
diagnosticar la enfermedad7; b) rosácea fulminante inicial-
mente se denominó «pioderma facial», y actualmente se Conjuntivitis
considera una variante extrema de rosácea. Suele aparecer Sensación de sequedad, quemazón, prurito o sensibilidad
súbitamente en mujeres jóvenes, en forma de pápulas, pús- a la luz
tulas y nódulos coalescentes situados en el mentón, las me- Visión borrosa
jillas y la frente7. Puede empezar como un cuadro de rosá-
Telangiectasias conjuntivales y del limbo esclerocorneal
cea leve.
La clasificación de la rosácea por subtipos es primor- Erosiones epiteliales puntiformes
dial, ya que permite un mejor manejo terapéutico11. Infiltrados corneales

Úlceras corneales

Histología Vascularización corneal

El aspecto histológico de las lesiones de rosácea es variable

en función del estadio biopsiado. En los períodos iniciales
se observa un infiltrado inflamatorio perivascular superfi-
cial compuesto por linfocitos, telangiectasias e infiltrados
de neutrófilos y linfocitos alrededor de los infundíbulos
foliculares7. En los estadios más avanzados los neutrófilos
se acumulan intrafolicularmente, y alrededor de los folícu-
los se forman infiltrados con histiocitos epitelioides y linfo-
citos. Es posible encontrar granulomas epitelioides no ca-
seificantes rodeados de linfocitos y células plasmáticas en
los infiltrados inflamatorios, que normalmente son conse-
cuencia de la ruptura de los folículos afectos. En la dermis
superior suelen encontrarse telangiectasias notables, y en
algunos pacientes la elastosis actínica es destacada7. Los
cambios histológicos del rinofima se componen de hiper-
plasia de las glándulas sebáceas, dilatación de los infundí- Figura 6. Rosácea pápulo-pustulosa grave antes del
bulos foliculares, telangiectasias e infiltrados linfohistioci- tratamiento con isotretinoína oral.
tarios y de células plasmáticas perifoliculares. Es frecuente
observar supuración, granulomas y fibroplasia7.
do el más habitual la exposición al sol15. En la tabla 3 mos-
tramos los precipitantes identificados de rubefacción y de
Diagnóstico y diagnóstico diferencial lesiones. El diagnóstico diferencial de la rosácea debe esta-
blecerse con el acné, la dermatitis seborreica, la dermatitis
Para el diagnóstico de rosácea se requiere que en las áreas perioral, el síndrome carcinoide5, las enfermedades del te-
convexas de la cara aparezcan uno o más de los signos pri- jido conectivo (lupus eritematoso, dermatomiositis y enfer-
marios11,15 (tabla 1). La presencia de hallazgos secundarios medad mixta del tejido conectivo), la policitemia vera y la
no es obligatoria para el diagnóstico, aunque suelen pre- mastocitosis11. En ocasiones puede plantearse el diagnós-
sentarse asociados a los primarios o incluso aisladamente. tico diferencial con la dermatitis de contacto alérgica o la
La combinación de dos o más signos secundarios no impli- fotoalérgica11. En todas estas enfermedades se dispone de
ca necesariamente el diagnóstico de rosácea13. No se dispo- pruebas complementarias que ayudan a llegar a su diag-
ne de pruebas complementarias ni marcadores clínicos que nóstico.
confirmen el diagnóstico clínico, por lo que la observación
y la historia clínica son primordiales5. En ella deben cons-
tar los factores que precipitan y alivian los episodios de ru- Fisiopatología
befacción la frecuencia y duración de los mismos, la morfo-
logía y el curso temporal de las lesiones y los factores que Se desconoce el mecanismo por el cual se produce esta en-
mejoran o empeoran el cuadro. La misma National Rosa- fermedad. Debido a la variabilidad clínica que presenta la
cea Society identificó los factores provocadores de rubefac- rosácea es probable que el factor causante no sea único y que
ción que refieren los pacientes con mayor frecuencia, sien- haya distintos mecanismos fisiopatogénicos implicados. To-

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Tabla 3. Precipitantes de rubefacción y/o lesiones hacia el cerebro para refrigerar el mismo. Este fenómeno
e irritantes comunes en la rosácea parece ser defectuoso en la rosácea, ocasionando rubefac-
Factores alimentarios Hígado, yogur, crema agria,
ción más fácilmente ante los estímulos térmicos7,8,11. Tam-
queso, berenjena, tomate, bién apoya la teoría de la predisposición a la vasodilatación
espinacas, lima, judías blancas, el empeoramiento clínico con la ingesta de vasodilatadores
guisantes, aguacate, plátano,
ciruela roja, pasas, higo, cítricos,
y la incidencia aumentada de migraña entre los pacientes7.
chocolate, vainilla, salsa de soja, No se han obtenido datos sólidos sobre posibles alteracio-
vinagre, comidas picantes y nes en la concentración de sustancias vasoactivas como la
calientes, derivados de
levaduras, alcohol, bebidas
sustancia P, el péptido intestinal vasoactivo, la serotonina,
calientes la gastrina, la histamina o las prostaglandinas8,11.
Factores emocionales Estrés, ansiedad
Factores climáticos Sol, viento intenso, frío, humedad Radiación ultravioleta
Temperatura Ambiente caldeado, saunas, baños
calientes Hay varios puntos que apoyan esta hipótesis, como son la
Productos cosméticos Cosméticos y sprays, preferencia de la rosácea por las áreas fotoexpuestas y el res-
y fármacos especialmente que contengan peto por las fotoprotegidas, el hecho de ser más frecuente
alcohol, hammamelis o en fototipos claros, el aumento de brotes durante la pri-
fragancias. Sustancias
hidroalcohólicas o acetonadas. mavera, la poca afectación de la población joven y la pre-
Vasodilatadores, corticoides sencia de elastosis actínica en las muestras histológicas7,11,17.
tópicos El daño solar crónico conduciría a una acumulación de
Factores relacionados Menopausia, síndrome de proteoglicanos y material elastótico en la dermis, que alte-
con el estado abstinencia por cafeína, tos raría el soporte estructural vascular y favorecería la extra-
de salud crónica
vasación de fluidos, proteínas y mediadores inflamato-
Ejercicio físico Ejercicio intenso o carga de peso rios1,7,17. La radiación ultravioleta (UV) induce la proteína
Irritantes comunes en Acetona, alcohol, propilenglicol, activadora 1 de la matriz y las especies reactivas de oxígeno,
la rosácea alfa-hidroxiácidos, lauril sulfato que incrementan la actividad de las enzimas que degradan
sódico, liberadores de el colágeno, las metaloproteinasas1,17. La radiación UV-B
formaldehído, ácido sórbico, ácido
para-aminobenzoico, cinamatos, activa la sintetasa de óxido nítrico endotelial y la de los
benzofenonas, mentol, alcohol queratinocitos, que generan óxido nítrico18. Éste es un mo-
benzílico, alcanfor dulador inflamatorio y de la respuesta vascular que también
Modificadas de citas bibliográficas 10 y 51.
aumenta la síntesis de metaloproteinasas18. No obstante,
hay datos contradictorios en lo que respecta al papel de la
radiación UV11: algunos estudios muestran que el porcen-
taje de empeoramiento de la rosácea con la fotoexposición
das las teorías sobre la fisiopatología de la rosácea cuentan
es bajo19-21; otros indican que es muy elevado15 o que in-
con resultados contradictorios en distintos estudios.
cluso se produce una mejoría21. La reducción de las lesiones
podría explicarse por el efecto inmunosupresor de la radia-
Alteración vascular ción UV17. Varios trabajos no han constatado un aumento
de la sensibilidad a la radiación UV con pruebas de foto-
Es uno de los factores más citados, por la importancia que provocación8,20-22, ni mayor historia de fotoexposición o de
tiene la rubefacción entre los síntomas de la rosácea. Con- daño solar cutáneo21 entre pacientes. En conclusión, resul-
siste en un aumento de la circulación sanguínea de la der- ta difícil extraer una idea clara sobre el protagonismo real
mis superficial. Parece que la respuesta vasodilatadora fi- de la fotoexposición y la génesis de la rosácea.
siológica ante los estímulos humorales y neurales está
conservada en la rosácea eritemato-telangiectásica y en la
pápulo-pustulosa, siendo el flujo basal facial el que está Degradación de la matriz dérmica
aumentado16. El eritema es más visible en el área centrofa-
cial porque los vasos de esa región son más superficiales, Según esta hipótesis la lesión vascular precede a la altera-
mayores y más numerosos que en otras áreas8,11. La repeti- ción de la matriz, que es consecuencia de la extravasación
ción de episodios de rubefacción puede conducir a una pér- de proteínas séricas, mediadores inflamatorios y desechos
dida del tono vascular, con una dilatación de los pequeños metabólicos de los vasos afectos1,11. Otros autores opinan lo
vasos dérmicos y de los linfáticos7. La respuesta normal a la contrario: la radiación UV deterioraría las fibras elásticas y
hipertermia es el aumento de flujo desde los vasos cutáneos colágenas del soporte dérmico, dañándose los vasos sanguí-

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neos y linfáticos, que en estas condiciones perderían parte cepas CagA, mientras que los controles poseen sólo cepas
de su contenido7,23-25. La conservación de la respuesta CagA en un 32 % de los casos. En éstos el nivel de factor
vascular constrictora ante agentes vasoactivos apoya la teo- de necrosis tumoral ␣ y de interleucina 8 es elevado y se
ría del daño matricial primario11. normaliza tras el tratamiento erradicador46.

Demodex
Anomalías de la unidad pilosebácea
El papel de Demodex folliculorum y Demodex brevis ha sido
debatido ampliamente7. Es un comensal habitual de los in- La importancia de las alteraciones foliculares en la rosácea
fundíbulos foliculares8 centrofaciales de la nariz y las meji- es controvertida. En tres estudios histológicos de lesiones de
llas8,26. Algunos autores han encontrado una prevalencia de rosácea se observó con más frecuencia un infiltrado peri-
infestación mayor en los pacientes con rosácea27,28 que apo- vascular que perianexial24,25. No obstante, la distribución de
yaría una relación causal entre el microorganismo y la en- las lesiones en áreas con mayor densidad de folículos pilose-
fermedad. La densidad normal de Demodex aumenta con la báceos y el que pueda asociar inflamación ocular orientan a la
edad, paralelamente a la incidencia de rosácea. En los pa- participación de la unidad pilosebácea en la fisiopatogenia47.
cientes parecen existir respuestas inmunitarias contra antí- También apoya la teoría folicular el hecho de que varios tra-
genos de Demodex22,29, que podrían generar lesiones infla- tamientos ataquen a microorganismos foliculares (Propioni-
matorias por hipersensibilidad retardada30 y granulomas bacterium acnes o Demodex)8,11 y que en la rinofima haya una
cuando éste penetra en la dermis31,32. De todos modos, la hiperplasia sebácea con un infiltrado perifolicular con pér-
prevalencia de Demodex es del 100 % en adultos sanos, por dida de estructuras pilosebáceas en los casos más graves8,47.
lo que las lesiones no se relacionan tanto con su presencia
como con su densidad y localización extrafolicular11. Se
dispone de otros datos contradictorios: en la rosácea pápu- Agentes externos ingeridos
lo-pustulosa sí se ha encontrado una mayor densidad del
microorganismo en las biopsias, pero no en la variante eri- No se dispone de ninguna evidencia sobre la participación
temato-telangiectásica33,34. Algunos estudios han relacio- de la dieta u otros factores gastrointestinales en la génesis
nado Demodex con la inflamación linfohistiocítica perifo- de la rosácea11. Ningún estudio ha encontrado relación en-
licular, y otros no han conseguido encontrar ninguna tre el consumo enólico y la aparición de rinofima11. Con-
asociación24,25. Se desconoce si el éxito terapéutico de metro- trariamente, algunos agentes externos como la amiodarona,
nidazol se debe a una respuesta inmunológica o a la genera- los corticoides tópicos, las vitaminas B6 y B12 sí pueden in-
ción de un metabolito que actúe sobre Demodex, ya que éste ducir lesiones rosaceiformes o acneiformes8,48-50.
sobrevive a altas concentraciones del antibiótico35-37. Asimis-
mo, tras cursos de tetraciclina oral no se ha observado una
disminución en el número de Demodex entre los pacientes27. Genética

Parece que puede haber una predisposición genética para la

Helicobacter pylori
rosácea, ya que existe una alta prevalencia de la enfermedad
Su hipotético papel deriva de la asociación histórica entre entre familiares (hasta un 40 % de los pacientes tienen un
la rosácea y algunas alteraciones gastrointestinales (por familiar afecto)51 y que varios de los factores que precipi-
ejemplo gastritis o aclorhidria), la fluctuación estacional tan la rubefacción son comunes entre los pacientes52.
que comparten la úlcera gastroduodenal y la rosácea y la
efectividad del metronidazol sobre ésta y sobre H. pylori8,11.
En algunos estudios se ha observado una alta prevalencia Defectos de la barrera epidérmica
de anticuerpos frente a H. pylori38-40 entre sujetos con rosá-
cea, y en otros una mejoría de la dermatosis tras el trata- El aumento de la pérdida transepidérmica de agua que se
miento erradicador de H. pylori38,41,42. Contrariamente, ha observado en las áreas afectas por la rosácea da soporte a
otros trabajos no encuentran diferencias cuantitativas de esta hipótesis, aunque es necesario realizar más estudios
anticuerpos frente a H. pylori entre pacientes y controles, ni para llegar a una conclusión53.
mejoría de las lesiones cutáneas tras su erradicación43-45.
Las cepas de H. pylori que sintetizan las citotoxinas CagA
o VacA pueden liberar sustancias vasoactivas como la his- Tratamiento
tamina, las prostaglandinas, los leucotrienos y algunas cito-
cinas, que podrían estar implicadas en la rosácea. De los su- Debido a la falta de conocimiento sobre la fisiopatogenia
jetos con rosácea infectados por H. pylori un 67 % tiene de la enfermedad, el tratamiento es básicamente sintomá-

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Tabla 4. Subtipos, variantes, características y manejo de la rosácea

Subtipo o variante Características clínicas Manejo primario Alternativas

Eritemato-telangiectásica Rubefacción, eritema, Metronidazol tópico Láseres no ablativos
telangiectasias, edema Ácido azelaico tópico Bloqueadores beta
Sulfacetamida sódica Clonidina
con azufre Rilmenidina
Tetraciclinas orales AINE
Tretinoína tópica Ácido acetilsalicílico
Antibióticos tópicos
Inhibidores de la calcineurina tópicos

Pápulo-pustulosa Pápulas, pústulas, Si es leve, monoterapia Tretinoína tópica

eritema, edema con antibiótico tópico Peróxido de benzoilo
Si no es leve, tratamiento Permetrina 5 %
tópico más oral: Inhibidores de la calcineurina tópicos
Metronidazol tópico Ampicilina oral
Ácido azelaico tópico Metronidazol oral
Sulfacetamida sódica con azufre Macrólidos orales
Tetraciclinas orales Cotrimoxazol oral
Tras buena respuesta a antibiótico Isotretinoína oral
oral puede mantenerse sólo Terapia con láseres no ablativos
con terapia tópica

Fimatosa Pápulas, nódulos, Retinoides orales

piel engrosada, Tetraciclinas orales
demarcación folicular, Láseres ablativos
telangiectasias Electrocirugía

Ocular Telangiectasias, blefaritis, Higiene ocular Metronidazol tópico

conjuntivitis, queratitis Lágrimas artificiales Ácido fusídico tópico
Tetraciclinas orales Metronidazol oral
Eritromicina oral

Granulomatosa Pápulas marrones Retinoides orales

periorales, perioculares, Tetraciclinas orales
malares Ioduro potásico

Fuminante Pústulas, nódulos, Isotretinoína oral

abscesos, senos

El cuidado cutáneo, la fotoprotección, el empleo de maquillaje y evitar los precipitantes de rubefacción son válidos para todos los subtipos de rosácea.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
Modificada de las citas bibliográficas 7, 12, 50, 55 y 57.

tico. El espectro terapéutico empleado incluye el uso de a ciertos factores (tabla 3). Hasta un 78 % de los sujetos con
preparados para el cuidado de la piel, fotoprotección, an- rosácea refiere una mejoría de la clínica si evita sus factores
tiinflamatorios, antibióticos, retinoides, láseres y técnicas precipitantes54.
quirúrgicas. Para un mejor enfoque terapéutico resulta útil
emplear la clasificación actual de la rosácea, siguiendo la
Cuidado de la piel
pauta de tratamiento recomendada para cada uno de los
subtipos (tabla 4). Debe tenerse en cuenta que tanto el tra- La piel del paciente con rosácea suele tener una alta sensi-
tamiento tópico como el oral resultan inefectivos para la re- bilidad y reactividad. La restauración del estrato córneo es
solución de las telangiectasias5 y que, en todas las variantes, un aspecto importante en los sujetos con alteraciones de la
éstas pueden mejorar con los dispositivos láser. Los trata- barrera epidérmica51. Además de evitar los productos agre-
mientos aprobados por la Food and Drug Administration sivos se debería emplear un emoliente una o dos veces al
para el tratamiento de la rosácea se muestran en la tabla 5. día antes de la aplicación del resto de productos. Los lim-
piadores sin jabón son menos irritantes, presentan un pH
más favorable, contienen surfactantes y resecan menos que
Tratamiento genérico los jabones52. Además, alivian la irritación y reducen el pi-
cor, la sequedad y el eritema, por lo que se recomienda su
Evitar los precipitantes uso en forma de barra o líquido52. En la tabla 6 mostramos
Los pacientes con rosácea o tendencia a la misma presen- los aspectos más destacables sobre el uso de fotoprotecto-
tan episodios de rubefacción o lesiones cuando se exponen res, maquillajes y productos para el cuidado de la piel.

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Tabla 5. Terapias aprobadas por la Food and Drug Administration para el tratamiento de la rosácea

Tratamientos tópicos Tratamientos basados en la luz

Metronidazol 0,75 % emulsión Láseres de luz pulsada intensa

Ácido azelaico 15 % gel Otros dispositivos con emisión entre 560-900 nm, con tamaño
de disparo entre 4-8 mm
2 y 10-50 mm, con una fluencia
Sulfacetamida sódica 10 %/azufre 5 % máxima de 10-90 J/m
Gel con tinte verde
Gel y limpiador sin tinte
Gel acuoso y limpiador en vehículo con urea 10 %
Crema emoliente sin alcohol y jabón espumoso
Limpiador con pH neutro
Combinado con fotoprotector en crema

Modificada de la cita bibliográfica 55.

Tabla 6. Recomendaciones para la fotoprotección y uso

Fotoprotección de cosméticos en la rosácea
Se recomienda el uso diario de fotoprotectores de amplio
Los preparados limpiadores deben ser libres de jabones
espectro, como el dióxido de titanio y el óxido de zinc. Son
bien tolerados y se dispone de combinaciones con metroni- Se recomiendan las formulaciones ligeras basadas en
agua, libres de grasa, y deben evitarse los preparados
dazol o sulfacetamida sódica y azufre. Para reducir una pastosos difíciles de aplicar y de retirar
potencial irritación los fotoprotectores deberían contener
Los fotoprotectores y los cosméticos deben contener
siliconas como la dimeticona y la ciclometicona, que dis- siliconas como la dimeticona y la ciclometicona, para
minuyen la pérdida transepidérmica de agua y mejoran la aumentar la tolerabilidad y la cosmética
cosmética y la aplicación del preparado51.
Deben evitarse los preparados astringentes, mentoles,
alcanfores, aceite de eucalipto o clavo, pimienta,
Maquillaje hamamelis, fragancias fuertes y el lauril sulfato sódico

Camufla los estigmas de la rosácea, mejorando el aspecto fí- La aplicación del preparado debe realizarse con los dedos,
para no dañar la barrera epidérmica
sico y psicológico del paciente10. Se usan cremas que cubren
los defectos con un acabado ajustado al tipo de piel y con una Utilizar fotoprotectores frente a UV-A y UV-B, como los
físicos (dióxido de titanio y óxido de zinc)
duración prolongada. Idealmente deberían contener un fo-
toprotector de amplio espectro, siliconas y presentarse en La crema base debe tener un color similar al de la piel
una fórmula líquida no comedogénica y fácil de extender55. natural. Los maquillajes o fotoprotectores con tinte verde
pueden ayudar a disimular los defectos eritematosos.
El tinte verde se utiliza para camuflar los defectos rojos51. Evitar los tonos rosados o anaranjados.
Las depresiones e irregularidades de la superficie hacen que
sea más difícil de conseguir un buen resultado cosmético10. Modificada de las citas bibliográficas 10 y 50.

Tratamiento tópico a las 12 semanas57. Varios estudios han demostrado una efi-
cacia claramente mayor que el placebo12 con una tolerabi-
Los fármacos tópicos aprobados por la Food and Drug Ad-
lidad excelente56. No se aprecian diferencias significativas
ministration se muestran en la tabla 5.
entre el tratamiento con metronidazol tópico y oxitetraci-
clina oral a las 8 semanas12. Los efectos adversos locales son
Metronidazol
leves e incluyen prurito, irritación y sequedad12. No se han
Es un nitro-imidazol con acción antibacteriana y antipro- demostrado diferencias de respuesta valoradas por el pa-
tozoaria, y es el fármaco más clásico y con mayor número ciente entre el ácido azelaico y el metronidazol, aunque la
de estudios en la rosácea5. Pertenece a la categoría B para valoración del investigador es más favorable con el ácido
su uso durante la gestación51. Se desconoce el mecanismo azelaico12. Los efectos adversos son más frecuentes con el
por el cual actúa, aunque parece que podría ser por vía an- ácido azelaico, si bien los de ambos son leves y la tolerabili-
tiinflamatoria o inmunosupresora7. Se emplea para la ro- dad es buena12. El metronidazol tópico consigue mantener
sácea pápulo-pustulosa7 y su eficacia ha sido demostrada en el período de remisión tras un curso de tetraciclinas ora-
crema, gel y loción a concentraciones del 0,75 o 1 % con les10,56 y es el único agente validado por estudios de hasta
una o dos aplicaciones al día51,56. Reduce el eritema en más 6 meses de duración56, siendo el fármaco recomendado
del 50 %, las pápulas en un 77 % y las pústulas en un 80 % como tratamiento de mantenimiento5,58.

Actas Dermosifiliogr. 2008;99:244-56 251

 Barco D y Alomar A. Rosácea

Ácido azelaico Otros antibióticos

Es un ácido dicarboxílico saturado con acción antibacteria- Tanto la clindamicina como la eritromicina tópicas han ob-
na, antiinflamatoria, correctora de la queratinización7 e tenido resultados favorables en la reducción de pápulas y
inhibidora de la síntesis de especies reactivas de oxígeno pústulas65,66.
de los neutrófilos51. Es de categoría B para su uso durante
el embarazo51. A la concentración de 20 % en crema y de
Tretinoína
15 % en gel es efectivo en la rosácea pápulo-pustulosa, re-
duciendo el eritema, las lesiones inflamatorias y siendo una Los resultados no se observan hasta los dos meses de tra-
opción comparable o mejor que el metronidazol6. Al 20 % tamiento67. El retinaldehído parece tener una mejor tolera-
es más efectivo que el metronidazol al 0,75 % en la reduc- bilidad68.
ción de lesiones inflamatorias a las 15 semanas (78,5 %
frente a 69,4 %, respectivamente)59. La respuesta terapéuti-
Inhibidores de la calcineurina
ca al ácido azelaico es ascendente durante 15 semanas,
mientras que la del metronidazol consigue su máximo a Deben emplearse con cautela, ya que tanto el tacrolimus
las 8 semanas y no se aprecia una mejoría progresiva60. Dos como el pimecrolimus pueden causar una dermatitis rosa-
estudios controlados y aleatorizados de 12 semanas de du- ceiforme como efecto adverso en dermatosis inflamato-
ración han mostrado su eficacia a una concentración del rias69. El tacrolimus está indicado para la rosácea secunda-
15 %, dos veces al día, en comparación con el placebo para ria a la aplicación de corticoides tópicos70.
reducir las lesiones inflamatorias (58 y 51 %, respectivamen-
te) y el eritema (44 y 46 % en comparación con el 28 y 29 %
del placebo)61. Los efectos adversos locales son más fre- Tratamiento oral
cuentes (38 %) que con placebo, aunque leves (quemazón,
prurito e irritación12). Otro estudio a doble ciego muestra
Tetraciclinas
que la incidencia de efectos adversos locales es del 26 %, Son bacteriostáticos y con acción antiinflamatoria por dis-
opinando el 90 % de los pacientes que la tolerabilidad es minuir citocinas como la interleucina 1 y el factor de ne-
buena o aceptable62. crosis tumoral ␣3. También son inhibidores de las meta-
loproteinasas3,71 y de la quimiotaxis neutrofílica7,71. Tienen
una excelente y rápida respuesta en la rosácea pápulo-pus-
Sulfacetamida sódica 10 % con azufre 5 % tulosa, aunque las recidivas son frecuentes cuando cesa el
Es un antagonista competitivo del ácido paraaminobenzoi- tratamiento (50-60 % a los 6 meses)72. No reducen el eri-
co, un componente esencial para el crecimiento bacteriano tema ni las telangiectasias. Las dosis más frecuentemente
y también tiene una acción comedolítica y queratolítica5. empleadas son: tetraciclina 250-1.000 mg/día, doxiciclina
Pertenece al grupo C para su uso durante la gestación. Sue- 100-200 mg/día y minociclina 100-200 mg/día3. La tetra-
le emplearse como adyuvante (loción o limpiador) en casos ciclina resulta menos efectiva que la doxiciclina o la mi-
graves, con una buena tolerancia7. Es eficaz en monotera- nociclina, que obtienen respuestas equivalentes7, tienen ma-
pia, aunque la combinación de un limpiador de sulfaceta- yor biodisponibilidad y pueden tomarse con alimentos51.
mida sódica/azufre con metronidazol en gel obtiene mejo- La dosis de 100 mg/día de doxiciclina o minociclina se
res resultados51. La loción de sulfacetamida/azufre muestra mantiene durante 2-4 semanas y se disminuye progresi-
buenos resultados tanto en la disminución del eritema vamente cuando el cuadro mejora sustancialmente, hasta
como de las lesiones inflamatorias63. En un estudio ciego conseguir la cantidad mínima que controla la enfermedad;
las reacciones adversas locales se observaron en el 19 % de esta dosis puede mantenerse durante meses7. Las dosis
los casos, siendo leves64. sub-antimicrobianas o antiinflamatorias de doxiciclina
(20 mg/12 h) son eficaces para reducir las lesiones, pueden
mantenerse durante períodos prolongados, presentan po-
Peróxido de benzoilo
cos efectos adversos y no favorecen la resistencia antibióti-
Los pacientes sin alteración de la barrera epidérmica ob- ca bacteriana51. La doxiciclina a dosis de 100 mg/día du-
tienen una rápida mejoría de las pápulas y las pústulas. rante 12 semanas mejora sustancialmente la rosácea
De lo contrario, el prurito y el eritema secundarios pueden ocular73. Como efectos adversos, las tetraciclinas pueden
ser intensos51. La combinación de peróxido de benzoilo y provocar molestias gastrointestinales, candidiasis vulvo-
clindamicina muestra unos resultados esperanzadores, vaginal o hipertensión intracraneal. La doxiciclina puede
aunque se necesitan más estudios para determinar su efi- ocasionar fotosensibilidad y la minociclina puede producir
cacia12,51. vértigo, pigmentación azulada y un cuadro similar al lupus3.

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Macrólidos
Normalmente se emplean en pacientes gestantes o con in-
tolerancia a las tetraciclinas51. La dosis de eritromicina os-
cila entre 250-1.000 mg/día. Los macrólidos de segunda
generación, como la claritromicina y la azitromicina, son
de acción más rápida y provocan menos molestias gastroin-
testinales3. La azitromicina a la dosis de 250 mg 3 veces/se-
mana es efectiva y segura para la rosácea moderada-grave74.
Con un seguimiento de tres años se ha observado que el
uso de claritromicina requiere repetir menos ciclos de tra-
tamiento que administrando doxiciclina75.

Metronidazol Figura 7. El mismo paciente de la figura 6 tras tratamiento.

Suele administrarse a la dosis de 250-1.000 mg/día duran-
te 10-14 días7 y muestra una eficacia similar a la oxitetra-
ciclina3. La administración a largo plazo provoca efectos
secundarios y toxicidad7 que incluyen neuropatía, crisis
comiciales y cefalea por efecto disulfiram al combinarse con
alcohol3,51.

Isotretinoína
El inicio de acción es más lento que el de los antibióticos51,
aunque la respuesta se mantiene después de dejar el trata-
miento76. La dosis oscila entre 0,1-0,2 mg/kg de peso/día
durante 6 meses7. Reduce las pápulas, las pústulas, el erite-
ma y las telangiectasias a la dosis de 10 mg/día77 en la rosá-
cea pápulo-pustulosa, y es el tratamiento de elección para
la granulomatosa, la fimatosa y la fulminante7 (figs. 7 y 8).

Tratamiento basado en la luz

Los tratamientos con láser muestran los mejores resultados

en la rosácea eritemato-telangiectásica2. Los láseres de co-
lorante pulsado corto y largo (de 585 y 595 nm, respecti-
vamente) tienen su acción sobre los vasos superficiales de la
dermis, dado que se absorben en mayor grado por la oxihe-
moglobina. El láser de colorante pulsado de 585 nm redu-
ce las lesiones inflamatorias, aunque ocasiona púrpura, hi-
popigmentación y cicatrices atróficas2,56. Los láseres de
colorante pulsado de onda larga causan menor daño epi- Figura 8. Rinofima antes del tratamiento quirúrgico.
dérmico pero, pese a obtener resultados excelentes, pue-
den ocasionar púrpura, hiperpigmentación transitoria y
costras2. Parece que los resultados óptimos para el eritema drita de pulso largo (755 nm) y el de neodinio-YAG de pul-
y las telangiectasias se obtienen con pulsos de larga dura- so largo (1.064 nm)2,51. La terapia con luz pulsada intensa es
ción y 2 ó 3 pases en 2-6 sesiones, reduciendo el riesgo de efectiva frente al eritema, las telangiectasias y la rubefac-
complicaciones2. Los vasos eritematosos superficiales tam- ción56. Tiene un espectro de onda amplio (515-1.200 nm)
bién pueden ser tratados con láseres de potasio titanil-fosfa- que puede ajustarse para atacar vasos de distintos tamaños
to (KTP) y con los de doble frecuencia accionados por un situados a diferentes profundidades2, alcanzando también el
diodo (de 532 nm). Los vasos azulados más profundos pue- tejido conectivo51. La terapia fotodinámica puede emplear-
den ser alcanzados por el láser diodo de 810 nm, el alejan- se si hay daño actínico concomitante56.

Actas Dermosifiliogr. 2008;99:244-56 253

 Barco D y Alomar A. Rosácea

Otros tratamientos
Antagonistas de la rubefacción
En general son poco efectivos e incluyen vasoconstrictores,
hipotensores y modificadores de la respuesta vascular ante
estímulos emocionales3. El ondansetrón, el ácido acetilsali-
cílico y los inhibidores selectivos de la recaptación de la se-
rotonina han mostrado resultados positivos anecdótica-
mente3. Tanto la clonidina como el nadolol tienen una
eficacia discreta, y no consiguen reducir los episodios de
rubefacción78,79. La naloxona subcutánea muestra mejores
resultados para el control del rubor causado por el etanol80.
En la actualidad no se dispone de fármacos efectivos a lar-
go plazo para el control de la rubefacción10.

Miscelánea
La permetrina ha demostrado resultados inferiores al metro-
nidazol tópico, ya que no tiene efecto sobre las pápulas, aun-
que puede ser una opción terapéutica válida en los casos de
gran densidad de colonias de Demodex. La espironolactona
ha obtenido buenas respuestas aisladamente, aunque ocasio-
na efectos adversos notables y modifica los niveles sanguíneos
de algunas hormonas sexuales81. Los anticonceptivos orales,
en monoterapia o combinados con acetato de ciproterona,
han mostrado resultados positivos en pequeños estudios51.
Figura 9. Paciente de la figura 8 tratado mediante
electrocauterización con radiofrecuencia.
Conclusión
La rosácea es una dermatosis inflamatoria crónica que cur-
Tratamiento quirúrgico sa con eritema, pápulas, pústulas y telangiectasias en el área
centrofacial; sin comedones. Su etiología es desconocida,
Se emplea en la rosácea fimatosa para normalizar el con- aunque entre los mecanismos fisiopatogénicos se han im-
torno de las estructuras con la mínima cicatriz posible. Se plicado principalmente la alteración de la estructura vascu-
puede practicar una escisión o bien completa con sutura di- lar y del tejido conectivo, microorganismos como Demodex
recta o injertos, o bien incompleta con reepitelización pos- folliculorum o Helicobacter pylori y el daño actínico crónico.
terior. Esta última muestra mejores resultados cosméticos y El tratamiento de la enfermedad comprende la evitación de
es el tratamiento de elección10. Dentro de la escisión in- los precipitantes de la rubefacción, el cuidado de la piel, el
completa se contempla la criocirugía, la dermoabrasión, la uso de fármacos antibióticos (metronidazol, tetraciclinas y
electrocauterización (especialmente con radiofrecuencia), macrólidos), antiinflamatorios (sulfacetamida sódica/azu-
la escisión con bisturí y los dispositivos láser. La criocirugía fre o ácido azelaico) o retinoides tópicos (tretinoína e iso-
emplea ciclos de congelación de 30 segundos con otros de tretinoína) para los casos leves y fármacos orales para los
descongelación de 4 minutos. La dermoabrasión es una casos más graves (tetraciclinas, metronidazol, macrólidos
terapia adyuvante que perfila el contorno nasal. La elec- y retinoides). En todos los estadios de rosácea se pueden
trocauterización emplea un dispositivo bipolar con un aro emplear los dispositivos láser para el tratamiento de las le-
metálico que retira el tejido excesivo mediante calor siones vasculares. En relación con la variante fimatosa tam-
(figs. 4 y 9). La exéresis con bisturí obtiene resultados exce- bién se incluye la cirugía en su manejo terapéutico.
lentes, siendo el principal inconveniente la hemostasia in-
traoperatoria. Los láseres eliminan el tejido sobrante por
vaporización, permitiendo una mejor visualización y coa- Bibliografía
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