La necesidad de un nuevo paradigma

en el campo de la alimentación
y la nutrición
LUIS ORTÍZ-HERNÁNDEZ*

1. Introducción

Un paradigma puede ser definido como los supuestos teóricos generales, las
leyes y las técnicas que los miembros de una comunidad científica adoptan pa-
ra investigar su objeto de estudio (Chlamers, 1984). Es común que dentro de un
campo de conocimiento coexistan varios paradigmas, pudiendo ser uno de
ellos el que predomine sobre los otros. Es importante reconocer la existencia de
diferentes paradigmas ya que a cada uno corresponde una determinada per-
cepción sobre las características de la realidad y de las reglas que rigen ésta y,
por tanto, las formas en que se puede ser modificada, como señala Chalmers
(1984): “El paradigma en el que esté trabajando guiará el modo en el que el cien-
tífico vea un determinado aspecto del mundo. […] en cierto sentido, los defen-
sores de paradigmas rivales ‘viven en mundos distintos’”.
En la actualidad, para entender la situación de alimentación y nutrición de
las poblaciones es frecuente que se recurra al enfoque de estilo de vida, en el
cual se parte de la premisa de que las conductas de los sujetos pueden expli-
car el incremento de enfermedades crónico degenerativas. Este predominio
del enfoque de estilo de vida contrasta con el hecho de que desde la década
de los setentas se ha producido una extensa literatura sobre sus limitaciones,
literatura que no ha sido incorporada para replantear el uso de tal enfoque.
Por tanto, el objetivo de este capítulo es presentar las premisas y limitaciones

*
Licenciado en Nutrición, Maestro en Medicina Social, estudiante del Doctorado en Salud Co-
lectiva (UAM-Xochimilco). Profesor-investigador del Departamento de Atención a la Salud,
Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco. Miembro del Sistema Nacional de Investi-
gadores en el nivel de Candidato a Investigador Nacional. lortiz@[Link].
128 L. ORTÍZ-HERNÁNDEZ La necesidad de un nuevo paradigma... 129

de la categoría de estilo de vida; posteriormente se presentan los aportes de la término estilo de vida es utilizado para referirse a un conjunto de conductas es-
epidemiología social, pues se considera que es un paradigma que puede per- pecíficas que son factores de riesgo para enfermar (Coreli et al., 1985). Así, por
mitir analizar las condiciones de alimentación y nutrición de las poblaciones ejemplo, la Organización Mundial para la Salud (Kohlmeier et al., 1991) ha de-
superando algunas de las limitaciones de la noción de estilo de vida. En la úl- finido al estilo de vida como un conjunto de patrones de conducta estrecha-
tima parte se contrastan los enfoques de la epidemiología social y de estilo de mente relacionados que dependen de las condiciones económicas y sociales, la
vida respecto a las estrategias de prevención que proponen. educación, la edad y otros factores. Los componentes de estilo de vida son: el
consumo de tabaco y alcohol, la dieta, la actividad física, el uso de medicamen-
tos, el manejo del estrés, el uso de medidas de prevención de accidentes y el
2. El paradigma de riesgo y el enfoque de estilo de vida mantenimiento corporal (baño, sueño, etc.,) (Coreil et al., 1985; Kohlmeier et
al., 1991; Davison et al., 1992). Esta noción de estilo de vida tiene la ventaja de
Entre los conceptos centrales de la epidemiología convencional se encuen- que permite la desagregación de la conducta humana en componentes fácil-
tran “riesgo” y “factor de riesgo”: el primero ha sido definido como “la probabi- mente medibles y relacionar dichos componentes con patologías específicas
lidad de que uno de los miembros de una población definida desarrolle una en- (Ortiz, 2005). Partiendo del enfoque de estilo de vida se ha demostrado que el
fermedad”, y el segundo como “el atributo de un grupo que presenta mayor sobrepeso tiene una estrecha relación con el consumo de energía y macronu-
incidencia de una determinada patología en comparación con otros grupos po- trimentos y con los niveles de actividad física que realizan los sujetos. Por
blacionales, definidos por la ausencia o la baja aparición de tal característica” ejemplo, conforme aumenta el tiempo que los niños dedican a ver televisión
(Almeida, 1992:26). La noción de factor de riesgo ha permitido identificar ele- disminuye el consumo de frutas y verduras, pero se incrementa la ingestión de
mentos específicos que pueden promover o deteriorar cierta dimensión de la alimentos con alto contenido de grasa y carbohidratos simples (Woodward et
salud, utilidad por la que se debe continuar con los trabajos de investigación al., 1997) y es mayor el riesgo de presentar sobrepeso (Gortmarker et al., 1996);
basados en este concepto. Como señalan López y Blanco (López-Arellano et al., por el contrario, el tiempo destinado a actividades deportivas se relaciona in-
1994:378) los “modelos cuyo énfasis explicativo se centra en las variables clasi- versamente con la grasa corporal y el consumo de grasa (Deheeger et al., 1996).
ficatorias, logran una minuciosa descripción del plano fenomenológico […] Es- También se ha demostrado la asociación que existe entre el consumo de grasa
to facilita la exploración empírica en tanto las definiciones operativas son rela- total, grasa saturada y colesterol dietético con la incidencia de enfermedad co-
tivamente simples”. Actualmente en el campo de la nutrición el paradigma de ronaria del corazón, así como la relación inversa de ésta con el consumo de fi-
riesgo se concreta claramente en el enfoque del “estilo de vida”; por ejemplo, en bra y grasa insaturada; asimismo se ha estudiado el consumo de antioxidantes
la Encuesta Nacional de Nutrición se vincula el aumento de la frecuencia de pa- contenidos en frutas y verduras y su relación con la carcinogénesis (Willet,
tología crónica con los hábitos de las personas: “Esto cobra mayor importancia 1994; USDA, 2000).
cuando se observan las elevadas prevalencias de enfermedades como la hiper- Las evidencias descritas en el párrafo anterior son las que sustentan la ma-
tensión arterial, enfermedades del corazón y diabetes; patrones de alimenta- yoría de las estrategias de tratamiento y prevención de la obesidad. Partiendo
ción inadecuados; hábitos como el tabaco y la vida sedentaria de las mujeres de la premisa de que la obesidad resulta del balance positivo de energía, la ma-
mexicanas, pues ello propicia la aparición de enfermedades crónicas” (Rivera et yoría de los tratamientos clínicos de la obesidad se basan en restricción del
al., 2001:121). consumo de energía e incremento de la actividad física (Setter, 1996). Mientras
De acuerdo con Coreil et al. (1985) la noción de estilo de vida fue utilizada que los programas de prevención de la obesidad es frecuente que consistan
extensivamente por las ciencias sociales, como la sociología, la antropología y fundamentalmente en proporcionar, mediante campañas educativas, informa-
la psicología. Su uso en estas disciplinas tuvo como denominador el hecho de ción científica a los individuos sobre los riesgos asociados con la adopción de
que se consideraba que el estilo de vida de los individuos era producto de su in- ciertas conductas, además de que se les exhorta a la adopción de un dieta salu-
serción en la producción o que estaba vinculado con el status o prestigio social, dable, la realización periódica de ejercicio y el abandono del consumo excesivo
de tal forma que los comportamientos de los sujetos eran concebidos como de alcohol y tabaco (e.g. USDA, 2000). En estas campañas de prevención pocas
producto de la organización social. veces se consideran las barreras a las que se enfrentan los sujetos para adoptar
En 1972 se incluyeron por primera vez en el index medicus artículos con la las recomendaciones. De igual manera en la mayoría de los libros de texto so-
frase “estilo de vida”, y a partir de esa fecha el número de referencias se ha in- bre Nutriología (e.g. Casanueva, 1995) solamente se revisan las características
crementado sostenidamente (Coreli et al., 1985). En las ciencias de la salud el de la alimentación con la que se garantiza cubrir los requerimientos biológicos
130 L. ORTÍZ-HERNÁNDEZ La necesidad de un nuevo paradigma... 131

de los individuos; sin embargo, prácticamente en ninguno de esos textos se críticas hechas por distintos autores al concepto de estilo de vida, las cuales están
contempla que la alimentación es una acto complejo, que no sólo consiste en estrechamente vinculadas.
la selección de alimentos por parte de los individuos.
Aunque cada vez existe mayor claridad sobre las características de la dieta 1. Al centrarse en las conductas y características de los individuos, en el en-
asociada con menor morbilidad y mortalidad (“dieta saludable”), un problema foque de estilo de vida se parte de la premisa de que los sujetos pueden y
al que frecuentemente se enfrentan los profesionales de la salud es que la ma- desean cambiar sus conductas, con lo cual frecuentemente se descono-
yoría de la personas no logran adherirse a sus recomendaciones (Davison et al., cen los contextos sociales, económicos y culturales en los que se dan las
1992). Desde la óptica de los mismos profesionales, esta situación es atribuida prácticas relacionadas con la alimentación (Crawford, 1977). Para el caso
a dos causas (Davison et al., 1992): de México, debe tenerse presente que una proporción elevada de su po-
blación ha vivido en situación de pobreza: de 1963 a 1981 el porcentaje de
1. Se sugiere que no existe un conocimiento preciso entre la población sobre la población pobre disminuyó de 77.5% a 48.5%, pero se volvió a incre-
el peligro potencial asociado con ciertos aspectos de su conducta diaria: mentar a 77.3% en 1996 y para el 2000 fue de 68.5% (Boltvinik et al., 1999;
en otras palabras, la gente “es víctima de su propia ignorancia”. Esta pers- Boltvinik, 2003), lo que significa que durante este periodo (1963-2000) por
pectiva asume que, si el conocimiento se incrementara, la gente podría lo menos la mitad de las personas no ha podido satisfacer sus necesida-
decidirse por el cambio de sus hábitos. Ejemplo de esta postura se en- des básicas de salud, educación, cultura, recreación, transporte, comuni-
cuentra en la Encuesta Urbana de Alimentación y Nutrición en la Zona caciones, vestido y calzado. Se puede apreciar que la pobreza es uno de
Metropolitana de la Ciudad de México 2002 (Ávila et al., 2003:102), en la los principales determinantes económicos que impide que una propor-
cuál se indagó si la población conocía términos técnicos sobre nutrición, ción elevada de personas no adopte un estilo de vida saludable. En países
y se asegura que la ignorancia es la que provoca los hábitos alimentarios como México la pobreza no es el resultado de decisiones o acciones indi-
no-saludables: viduales, sino que es producto de la injusta distribución de la riqueza
La mayoría de la población ignora por completo o tiene conocimiento erró- (Boltvinik et al.1999).
neo de la relación entre los hábitos de alimentación y el riesgo de padecer Además de los determinantes económicos, los elementos culturales (so-
enfermedades crónicas. Es prácticamente nulo el acceso de la población a bretodo los significados asociados con la comida y el cuerpo) tienen un
conocimientos de nutrición que le permitan una elección racional acerca papel importante en las prácticas alimentarias de los sujetos. Por ejemplo,
de su consumo alimentario. Esto se refleja en un patrón de alimentación ca- las adolescentes tienen conocimiento sobre las principales fuentes ali-
racterizado por un bajo consumo de frutas y verduras, lo que se traduce en mentarias de ciertos micronutrimentos (e.g. vitamina A y hierro) y el alto
un pobre consumo de fibra dietética y antioxidantes, así como un alto con- contenido de energía de alimentos como frituras o pastelitos; sin embar-
sumo en alimentos industrializados y de origen animal, y, en consecuencia, go, prefieren y consumen más los últimos que los primeros, lo cual se de-
alto consumo de azúcares y harinas refinadas y grasas saturadas. be, en parte, a que las adolescentes asocian alimentos como vegetales y
frutas con la autoridad de los padres, mientras que los alimentos de alta
2. Una segunda línea de análisis apunta que la principal causa del fracaso de densidad energética los relacionan con independencia y amistad de sus
las campañas es la existencia de determinadas actitudes en la gente, las pares (Chapman et al., 1993). Más adelante se presenta otro ejemplo so-
cuales asumen que hay fuerzas que están fuera de su control, impidiendo bre cómo los significados asociados con ciertos alimentos y por tanto su
el cambio de conductas. Ejemplo de esto son las creencias religiosas en las consumo varía de acuerdo al nivel socioeconómico.
que las enfermedades son “castigos divinos” o la concepción de un “des-
tino” que no puede ser modificado. 2. Esta concepción de estilo de vida se basa en la premisa de que el mante-
nimiento de la salud y la prevención de la enfermedad es responsabilidad
de los individuos y que éstos pueden cambiar libre y voluntariamente sus
3. Limitaciones del enfoque de estilo de vida conductas (Coreil et al., 1985; Crawford, 1977; De Keijzer, 1997), con lo
cual se omite la influencia de la organización de la sociedad sobre el com-
Desde la década de los setentas comenzaron a publicarse críticas sobre la no- portamiento de los individuos. No se pueden negar los beneficios de una
ción de estilo de vida (Crawford, 1977). A continuación se sintetizan las principales dieta con un consumo alto en frutas y vegetales y bajo en grasas de origen
132 L. ORTÍZ-HERNÁNDEZ La necesidad de un nuevo paradigma... 133

animal, pero cabe preguntarse si “podemos aplicar esto a la mayor parte centralizada incrementa el riesgo de ciertas patologías crónicas, tal evi-
de la población en América Latina. ¿No estamos ante el riesgo de una ver- dencia por lo regular se explica en términos de que esa distribución in-
sión posmoderna de la culpabilización de la víctima como cuando en el crementa la producción de ácidos grasos libres y su depósito en tejidos
campo de la educación para la salud se habla de las “conductos negativas (Godínez et al.; 2002); con frecuencia se dice que la distribución centrali-
a la salud” sin reconocer el sustrato socioeconómico y cultural de dichas zada es resultado de la inactividad física y por tanto puede ser revertida
conductas?” (de Keijzer, 1997) mediante ejercicio físico (Ortiz, 2002; Godínez et al., 2002). Sin embargo,
desde una perspectiva sociomédica existe otra explicación: en varios es-
3. En el uso tradicional del término “estilo de vida” existe una concepción tudios se ha mostrado que la distribución centralizada es más frecuente
mecanicista del humano, donde la conducta per se es determinante de la entre personas del nivel socioeconómico bajo, las cuales por lo regular
condición de los sujetos (Coreli et al., 1985), pero no se cuestiona cuáles trabajan en empleos estresantes; el estrés, a su vez, puede originar res-
son los factores que determinan tal conducta. De este modo, al utilizar de puestas neuroendócrinas que derivan en una distribución centralizada
forma descontextualizada el término estilo de vida, se parte de la premisa de grasa corporal (Nelly et al., 1997). Lo que se quiere mostrar con estos
de que los sujetos, aunque inicialmente ignoran sus necesidades y lo que ejemplos es que con la noción de estilo de vida se recurre a explicaciones
les beneficia, una vez que conocen que ciertas conductas son dañinas co- en las que la biología es en sí misma la responsable de las enfermedades,
menzarán a interesarse por su salud, lo que los motivará a cambiar dichas con lo cual no se plantea la necesidad de entender cómo muchas veces la
conductas, lo cual lograrán por no tener influencias en su entorno que se biología es producto del ambiente social. No se trata, pues, de sustituir lo
los impida. Al esperar que los sujetos puedan cambiar sus comporta- biológico por lo social, sino de estudiar cómo estos se articulan.
mientos a su voluntad se les atribuye una racionalidad, lo cual puede ser
cuestionado ya que los individuos se conducen por su situación social y 5. Con el concepto de estilo de vida, al centrarse en las conductas o en la bio-
muchas veces de forma irracional (Lupton, 1995). logía de los sujetos, se minimiza, oculta o justifica la existencia de la des-
igualdad social (Crawford, 1977). Si la enfermedad tienen su origen es la
4. Con la noción de estilo de vida por lo regular se privilegian las explicacio- alteración orgánica de un cuerpo entonces la sociedad no está obligada a
nes biologicistas y no se jerarquizan los determinantes de la situación ali- intervenir, será el individuo quien tenga que velar por su propio bienestar
mentaria. Lewontin (1991) considera que existe una visión basada en el (Lewontin et al., 1991). Los impactos que en la salud y la alimentación tie-
determinismo biológico cuando se concibe que la “naturaleza humana nen la desigualdad de género o la pobreza son oscurecidos bajo explica-
está determinada por lo genes”, con lo cual se concibe que la biología es ciones que ponen en el centro de la discusión la biología o las conductas
algo inevitable e inmodificable; este “determinismo biológico es, enton- de los sujetos.
ces, una explicación reduccionista de la vida humana en la que las flechas
de la causalidad van de los genes a los humanos y de los humanos a la hu- 6. Una de las críticas más importantes que se ha hecho al concepto de esti-
manidad”. Por ejemplo, el incremento observado en la prevalencia de lo de vida es que las estrategias de prevención y tratamiento que han to-
obesidad en países industrializados ha llevado a una intensa investiga- mado como base dicho concepto han tenido una eficacia limitada. Estu-
ción sobre el papel de factores genéticos y bioquímicos (e.g. el gen Ob, la dios etnográficos han evidenciado que la población conoce los factores de
proteína leptina, el neuropéptido Y, etc.) (Villaseñor, 2002); sin embargo, riesgo asociados con enfermedad crónica, pero reconoce que no puede
con mucha frecuencia se pierde de vista que son los cambios ambienta- cambiar su estilo de vida debido a las dificultades a las que se enfrenta co-
les los que promueven o inhiben la expresión de los genes, por tanto, el tidianamente (Lupton, 1995: 141). Con relación al tratamiento y la pre-
incremento de la frecuencia de obesidad no puede ser explicada por la vención de la obesidad, con la restricción alimentaria, aunque se logra
acción de los genes en sí, sino por cambios en el ambiente (e.g. disponi- una reducción inmediata de peso, en el largo plazo la mayoría de los suje-
bilidad de alimentos o infraestructura para practicar actividad física) (Hill tos vuelven a ganar peso, incluso por arriba del que tenían antes del tra-
et al., 1998). Es decir, en términos preventivos, es de mayor relevancia tamiento (Ortiz, 2002; Setter, 1996); se ha propuesto que la ganancia de
preguntarse cómo el ambiente influye en la biología de los sujetos, y no peso después de un tratamiento para perderlo se debe, en parte, a que
sólo cómo funciona la biología. Otro ejemplo del predominio de las ex- cuando se restringen los alimentos lo que se logra es que los individuos
plicaciones biologicistas es la evidencia de que la distribución de grasa centren su atención en los mismos, con lo cual una vez que se elimina la
134 L. ORTÍZ-HERNÁNDEZ La necesidad de un nuevo paradigma... 135

restricción existe un sobreconsumo (Setter, 1996; Polivy, 1996). Otro ejem- de salud y nutrición se pueden distinguir, por lo menos, los siguientes planos
plo de la limitada eficacia de las estrategias basadas en el concepto de eti- de análisis: 1) social: que incluye, entre otros, las formas de gobierno y las for-
lo de vida son los resultados de varios ensayos clínicos aleatorizados mas de desigualdad social, 2) grupal, encontrándose la familia, los grupos de
(McCormick et al., 1988), en los cuales las personas del grupo experimen- pares, el sitio de trabajo, la escuela y las localidades de residencia y 3) indivi-
tal realizaron ejercicio, adoptaron una dieta saludable, redujeron su peso dual, que abarca las características biológicas, la subjetividad y las conductas
corporal y su consumo de tabaco; a pesar de ello, las tasas de morbilidad de las personas. Con respecto a los vínculos que mantienen estos niveles, en
y mortalidad por cardiopatía coronaria no difirieron entre los grupos con- la epidemiología social es frecuente conceptualizar que el nivel social influye
trol y los grupos experimentales. de forma determinante en los otros dos niveles, además de que el nivel grupal
Ante las restricciones del enfoque de estilo de vida, se requiere adoptar un puede ser concebido como un articulador de las relaciones entre el nivel ma-
nuevo paradigma, que sin desconocer los aportes del primero, permita cro-social y el nivel micro-individual. Para estudiar cada uno de estos niveles
superar sus limitaciones. Uno de los enfoques emergentes en el campo de se debe recurrir a cuerpos de teorías y métodos específicos (Almeida, 1992;
la salud es el de la epidemiología social, en la cual se intenta entender có- Lewontin et al., 1991), por ejemplo, para analizar fenómenos del nivel más ge-
mo los problemas de alimentación y salud se relacionan con procesos so- neral se pueden utilizar herramientas de la Historia, la Sociología o la Econo-
ciales, culturales, políticos y económicos (Krieger, 2001). mía; mientras que para evaluar el último nivel se pueden requerir instrumen-
tos de la Epidemiología convencional.
De la concepción de realidad jerarquizada se deriva una segunda premisa de
4. Premisas generales de la epidemiología social la epidemiología social: los procesos biológicos y psíquicos están subordinados
a los procesos sociales. Para concretar esta premisa se han propuesto diferentes
Una las premisas más generales de la epidemiología social es que la realidad conceptos. Laurell (1989:66) acuñó el concepto de nexo-biopsíquico, que lo de-
está organizada de forma jerárquica y los niveles de mayor complejidad por lo fine como “la expresión concreta en la corporeidad humana del proceso histó-
regular determinan a los de menor complejidad, aunque también se reconoce rico en un determinado momento”. Krieger (2001) ha propuesto que se utilice
que existe una relación dinámica y bi-direccional entre los distintos niveles. Es- la noción de embodiment que consiste en la incorporación biológica del mun-
ta premisa sobre la realidad jerarquizada subyace a la propuesta de las “cajas do social y material en el que se vive, proceso que inicia con la concepción y fi-
chinas” de Susser y Susser (1996b) en la que se considera que existen sistemas naliza con la muerte. En el campo de las ciencias sociales aplicadas a la salud se
en diferentes niveles, con estructura y funcionamiento propios, que están arti- ha tratado de recuperar el concepto de habitus desarrollado por Bourdieu
culados (moléculas, órganos, cuerpo, sociedad y universo). Krieger (2001) pro- (1988), quien lo define como un sistema de categorías de percepción, pensa-
pone analizar los problemas de salud de las poblaciones utilizando la metáfora miento y acción, es una estructura estructurada y estructurante; es estructura-
del fractal en el que identifica diferentes niveles de organización biológica, eco- da por que es producto de la socialización de los valores dominantes y es es-
lógica y social y sus interacciones (célula, órgano, organismo/individuo, fami- tructurante por que define las formas en que los individuos perciben, piensan
lia, comunidad, población, sociedad y ecosistema). Breihl (2003), por su parte, y actúan en función de esos valores. Se puede apreciar que bajo la perspectiva
ha propuesto que se pueden identificar tres dominios: lo general que abarca el sociomédica se reconoce que las capacidades de los individuos están limitadas
movimiento de la sociedad, lo particular o el modo de vida de los grupos y lo o potenciadas por su ubicación dentro de su grupo social y la sociedad.
singular que incluye los estilos de vida y otras características personales. Infan- Otra premisa del enfoque de la epidemiología social es que para comprender
te (1994) indica que la relación entre los procesos sociales y la salud puede ser los problemas colectivos de salud se debe entender la inserción de los grupos so-
analizada en tres niveles: lo macro, lo meso y lo micro. En la epidemiología so- ciales dentro de una sociedad, pues dicha inserción determina las condiciones
cial anglosajona (IIIH, 1998; Marmot, 1996; Tarlov, 1996) es común una repre- de vida de los individuos que conforman los grupos y consecuentemente sus
sentación gráfica conformada por anillos concéntricos en los que en el centro condiciones de salud. La ubicación de los grupos dentro de una sociedad deter-
está el cuerpo humano, en el primer anillo se encuentran la familia y el lugar de mina sus condiciones de existencia, es decir, una estructura de riesgos y oportu-
trabajo y en el último anillo se dibujan los procesos sociales. nidades que limitan o promueven el desarrollo de las potencialidades inheren-
Bajo el enfoque sociomédico no se propone abandonar el estudio de esti- tes al ser humano, a su vez estas estructuras de riesgos y oportunidades se
lo de vida, sino ampliar el campo de investigación para reconocer la comple- expresan en perfiles de morbilidad y mortalidad específicos (Krieger, 2001;
jidad que caracteriza a la realidad. Se considera que al abordar los problemas Breilh, 2003; Laurell, 1994; Lynch et al., 2000). Laurell (1989:68) plantea que no es
136 L. ORTÍZ-HERNÁNDEZ La necesidad de un nuevo paradigma... 137

suficiente definir que el nuevo objeto de conocimiento es el proceso biopsíqui- una sociedad? y, ¿cómo influye esa inserción en las condiciones de vida y de sa-
co histórico de las colectividades humanas, sino además es preciso añadir que lud de los individuos que conforman al grupo?
es el de los grupos definidos por su inserción social específica […] Esto a su vez
nos lleva a plantear como problema central una concepción respecto a cuáles
son los elementos esenciales que definen esta inserción social y que determinan La “desigualdad social en salud” en la perspectiva sociomédica
las “condiciones ambientales” ante las cuales emergen los modos de andar por
la vida”. Se puede comprender la importancia que tiene la noción de desigualdad so-
La misma autora (Laurell, 1994: 7) explica que las condiciones de desarrollo cial en la epidemiología social si se considera, como ya se mencionó, que uno
son socialmente producidas y el resultado concreto de la forma histórica que de sus ejes centrales es el estudio de las condiciones de vida y salud de grupos
asume el proceso de apropiación de la naturaleza (proceso de trabajo o proce- sociales (Krieger, 2002). Las desigualdades o inequidades sociales en el campo
so de reproducción social) en una sociedad determinada. Sin embargo, estas de la salud han sido definidas como “disparidades de salud en un país y entre
“condiciones de desarrollo” no son las mismas para todos los grupos sociales en diferentes países que se consideran improcedentes, injustas, evitables e inne-
una sociedad, sino que asumen formas particulares dependiendo de la inser- cesarias (no inevitables ni irremediables) y que gravan sistemáticamente a po-
ción específica de éstos en el proceso global (…) Esto nos permite señalar, co- blaciones que han sido hechas vulnerables por las estructuras sociales subya-
mo la segunda características de estas condiciones, que las de cada grupo so- centes y por las instituciones políticas, económicas y legales” (Krieger,
cial tienden a ser heterogéneas a las de los otros grupos, pero relativamente 2002:487). Las formas de desigualdad social que más han sido estudiadas son
homogéneas para los integrantes de cada grupo. las originadas por la estratificación socioeconómica o clase social, la discrimi-
Si para comprender los problemas colectivos de salud se tiene como punto nación por género y la discriminación por raza o etnia (Breilh, 2003). A partir de
de partida el estudio de grupos sociales, entonces, no sólo se deben analizar los estas categorías se pueden identificar por los menos dos grupos sociales, sien-
promedios de indicadores de salud, sino también su distribución o las diferen- do uno de ellos dominante y otros dominados: a partir de la clase social se dis-
cias entre individuos y grupos al interior de la población (Laurell, 1982; Gwat- tinguen dos grupos básicos: la burguesía y el proletariado; en el caso del géne-
kin, 2000). Por ejemplo, el promedio de la esperanza de vida de un país puede ro se puede distinguir entre mujeres y varones, etc. Tal como lo señala Breilh:
incrementarse en un periodo, pero dicho incremento puede concentrarse en “En salud ha sido muy claro que los sistemas de diferencias y desigualdad en la
los grupos más privilegiados, mientras que la esperanza de vida de los grupos calidad de vida y en el disfrute/padecimiento de procesos benéficos/destructi-
en desventaja puede mantenerse sin cambios, con lo cual las diferencias o des- vos expresan siempre la operación de un sistema de inequidad, es decir de con-
igualdades entre los grupos se amplían (IIIH, 1998; Gwatkin, 2000). centración de poder y relaciones sociales de dominación” (Breilh, 2003:60).
La construcción de “perfiles epidemiológicos” ha sido una de las estrategias El concepto de desigualdad social en salud puede ser visto desde dos pers-
teórico-metodológicas que han permitido concretar esta epidemiología enfoca- pectivas: a) una perspectiva conceptual, en tanto que representa una forma de
da en la inserción de los grupos sociales. Inicialmente se definió que el “perfil pa- abordar la realidad sanitaria y b) una perspectiva ética, cuando la discusión se
tológico se constituye tomando en cuenta el tipo de patología y la frecuencia que centra en la evaluación moral de las diferencias en condiciones de vida y de sa-
determinado grupo exhibe en un momento dado” (Laurell, 1982:9). Sin embargo, lud que existen entre los grupos sociales. Desde la óptica de la ética, la desigual-
para Breilh (2003:39) el perfil epidemiológico es un concepto más global en tanto dad social puede ser vista como un factor que limita el goce pleno de los dere-
que permite estudiar las contradicciones que determinan el modo de devenir de chos humanos de varios sectores de una sociedad (Krieger, 2001). La salud es
la salud, tanto en las dimensiones de la sociedad en general; los modos particu- conceptualizada como una necesidad básica de cualquier ser humano en tanto
lares de los grupos situados en distintas posiciones de la estructura de poder; los que es un requisito para que los sujetos puedan alcanzar las metas que conside-
estilos de vida personales; y los procesos contradictorios que se expresan en las ran válidas así como para tener una participación exitosa en la vida social (Do-
personas (procesos fisiológicos, sensaciones de bienestar y decisión positiva, por yal et al., 1992), por ende, la desigualdad social en salud implica un acto inmoral
un lado, y su negación que son los procesos fisiopatológicos, las sensaciones de e injusto ya que varios sectores de la sociedad no pueden cubrir esa necesidad
malestar y fracaso que ocurren en las personas). básica. En este campo la discusión se dirige, por tanto, a definir lo que se consi-
Considerando las premisas que se han señalado, la epidemiología social dera injusto o inmoral en términos de la distribución de la enfermedad dentro
tendría que resolver, por lo menos, dos cuestiones: ¿qué procesos sociales, eco- de una población. De acuerdo con Whitehead (1992) las desigualdades en salud
nómicos, políticos y culturales determinan la inserción de los grupos dentro de son injustas cuando no son resultado de la libre elección de los individuos, sino
138 L. ORTÍZ-HERNÁNDEZ La necesidad de un nuevo paradigma... 139

que derivan de situaciones que están fuera de su control. La misma autora se- de la epidemiología social se renunció a la noción de especificidad etioló-
ñala que las diferencias en las condiciones de salud derivadas de desigualdades gica a favor de la de susceptibilidad generalizada (Krieger, 2001; Goldberg,
sociales son evitables ya que no son diferencias derivadas de la biología de los 1990) o inespecificidad etiológica (López-Arellano et al., 1994). Dado que
individuos, sino de la forma en que se organizan las sociedades. los grupos sociales en desventaja se enfrentan a mayor estrés social es de
Desde un punto de vista conceptual, se pueden establecer algunos “princi- esperarse, entonces, que presenten con mayor frecuencia una variedad de
pios” generales sobre cómo pensar la forma en que opera la relación entre des- enfermedades.
igualdad social y salud: La concepción de susceptibilidad generalizada ha comenzado a ser, en
alguna medida, abandonada debido a que en las últimas décadas ha
1. La desigualdad social tiene un efecto global en la salud de los sujetos ya existido una intensa exploración de los mecanismos específicos por los
que la ubicación de los individuos y grupos en la sociedad determinan sus cuales la desigualdad social tiene impacto en eventos de salud particu-
condiciones de vida. Por ejemplo, el pertenecer a estratos socioeconómi- lares. Uno de los casos más claros es el de las enfermedades cardiovas-
cos bajos implica exposición a más factores de riesgo y a menos oportuni- culares, las cuales tienden a ser más frecuentes en los grupos socioeco-
dades para desarrollar las potencialidades biológicamente innatas y so- nómicos bajos, lo cual se debe a que en esos grupos es frecuente el
cialmente valoradas, situación que por lo regular implica mayor consumo de dietas con alto consumo de grasa saturada y colesterol (Ja-
probabilidad de presentar enfermedad. Del mismo modo, el hecho de ser mes et al., 1997), por lo regular tienen poco control sobre los procesos de
mujer o varón (como hecho social, no como un fenómeno biológico) de- trabajo en los que se ocupan, además de que la situación de subordina-
termina la forma en que se será socializado, el tipo de ocupación, las opor- ción en la que se encuentran genera en ellos respuestas neuro-endócri-
tunidades y limitaciones en las formas de educación y recreación, etc. nas que han sido relacionadas con la aterogénesis (Kelly et al., 1997;
Brunner, 1996). Otro ejemplo puede encontrarse en la reflexión que ha-
2. Una tendencia que se ha observado es que por lo regular los estratos so- ce Laurell (Laurell, 1997:90) sobre las causas específicas de mortalidad y
cioeconómicos bajos, en comparación con los estratos altos, son los que los mecanismos particulares en que se expresaron los efectos de las po-
tienen mayor riesgo de presentar los problemas de salud que tienen una líticas económicas y sociales de ajuste y cambio estructural en México
alta prevalencia dentro de una sociedad (Wagstaff, 2002). Por ejemplo, en durante las décadas de los ochentas y noventas. A pesar de este avance
las sociedades donde la prevalencia de desnutrición es elevada, ésta es sustancial en el estudio de la relación entre ciertas patologías y la des-
más alta entre los estratos bajos; pero cuando la obesidad comienza a ser igualdad social, varios autores (Krieger, 2001; Monteiro et al., 2003) han
un problema de salud pública (como en los países industrializados) ésta señalado que es aún incipiente el conocimiento que se tienen sobre los
es más frecuente entre los estratos bajos (Monteiro et al., 2003, 2001, mecanismos específicos por los cuales la desigualdad social impacta de-
2004b). Lo mismo puede decirse de las patologías crónicas como algunos terminados eventos en salud, lo cual es necesario para establecer políti-
tipos de cáncer y cardiopatías (Leon, 2001; Menéndez, 1990). cas y programas de prevención.
Más aún, si la desigualdad social resultará en susceptibilidad generali-
3. ¿Es posible identificar mecanismos o procesos específicos por los cuales zada se esperaría que los grupos en desventaja presentaran con mayor
ciertas enfermedades son más comunes en determinados grupos socia- frecuencia todos los daños a la salud donde existieran diferencias entre
les? En las primeras aproximaciones dentro de la epidemiología social so- grupos; sin embargo, esto no siempre ocurre así ya que algunas patolo-
bre la forma en que los procesos sociales influían en las condiciones de gías llegan a ser más frecuentes en los grupos privilegiados (e.g. cáncer
salud, Cassel (1974) planteó que dichos procesos no tenían una especifi- de próstata y mama); además, existe una amplia variación en la fuerza
cidad etiológica en el sentido de que no actuaban como agentes patológi- de asociación entre desigualdad social y eventos en salud específicos,
cos con incidencia en procesos específicos; en cambio, se proponía que lo cual refleja en parte la heterogeneidad de los mecanismos que los
los procesos sociales determinaban ciertos factores psicosociales que po- desencadenan (Leon, 2001). Por ejemplo, en países industrializados la
drían resultar protectores (apoyo social) o destructivos para la salud (es- desigualdad socioeconómica se asocia claramente con el cáncer de es-
trés social), los factores psicosociales podrían influir en las funciones neu- tómago y cérvix, la tuberculosis y las enfermedades respiratorias, mien-
roendocrina e inmune, lo cual resultaba en un incremento de la tras que es más débil su relación con las cardiopatías coronarias y el
susceptibilidad de los individuos a diferentes enfermedades. Así, dentro cáncer de recto (León, 2001).
140 L. ORTÍZ-HERNÁNDEZ La necesidad de un nuevo paradigma... 141

Hay que precisar que indagar los mecanismos o procesos causales para 5. Un ejemplo de la relación entre desigualdad social y nutrición
trastornos específicos (o variables mediadoras) no implica dejar de re-
conocer que la desigualdad social tiene una influencia global en las En países industrializados se ha documentado, tanto en adultos como en ni-
condiciones de vida y salud de los grupos. Más bien se trata de ver el ños, que en comparación con los sujetos de estratos socioeconómicos altos,
mismo problema desde dos perspectivas: por un lado, cuando se inicia aquellos de los estratos bajos tienen una dieta con mayor contenido de energía,
el análisis por la situación de un grupo en desventaja, es esperable que grasa total y saturada, pero con menor contenido de micronutrimentos y fibra,
éste presente tasas más altas de diferentes padecimientos en relación al además de que tienen niveles inferiores de actividad física pero mayores de in-
grupo dominante; por otro lado, cuando el punto de partida es un even- actividad física (IIIH, 1998; Giskes et al., 2002; Roos E. et al; James et al., 1997;
to en salud específico es posible identificar procesos por los cuales in- Crespo et al., 1999; Kristjansdottir et al., 2001; Mur et al., 1997; De Vito et al.,
fluye la desigualdad social. Dicho de otro modo, la desigualdad social al 1999). En concordancia con ese perfil, entre las clases bajas también son más
tener un efecto global en las condiciones de vida tienen impacto en di- elevadas las prevalencias de obesidad, hipercolesterolemia e hipertensión arte-
ferentes patologías, pero para cada patología en particular es posible rial, así como la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y diabetes me-
identificar uno o más mecanismos causales específicos por los que ac- llitus (IIIH, 1998; James et al., 1997; De Vito, 1999; Langnäse et al., 2003; Leino et
túa la desigualdad social. al., 1996). Estudios recientes indican que en los países latinoamericanos con
mayor grado de urbanización y nivel de ingreso (e.g. México y Brasil) la obesi-
4. La desigualdad social puede influir directamente en la integridad biológi- dad y factores asociados a ella comienzan a ser más frecuentes entre las muje-
ca de los individuos, pero también puede tener impacto en la subjetividad res adultas de los estratos socioeconómicos bajos (Martorell et al., 1998; Mon-
y, a través de ésta, en los procesos biológicos. Una de las primeras líneas teiro et al., 2001). En los siguientes apartados se proponen diferentes
de investigación que se desarrolló dentro de la epidemiología social es el explicaciones para estas diferencias socioeconómicas en las variables relacio-
estudio de la relación entre pobreza y salud: las relaciones entre estos dos nadas con la alimentación y la nutrición.
fenómenos por lo regular fueron explicados en términos de que las ca-
rencias materiales producen condiciones de vida insalubres y una ali-
mentación deficiente, lo que a la larga generaban distintas patologías ca- 5.1. Conocimientos en nutrición
renciales e infecciosas. Quizá la herencia de estos estudios hizo que en la
epidemiología social se haya subrayado la dimensión material de la des- En el campo de la salud tradicionalmente se ha recurrido a dos explicacio-
igualdad social y la dimensión biológica de la salud. Sin embargo, estu- nes para dar cuenta de las desigualdades socioeconómicas en nutrición: las res-
dios recientes han mostrado la importancia de la subjetividad en el estu- tricciones o posibilidades derivadas del ingreso y las diferencias en conoci-
dio de la desigualdad social en salud. mientos en materia de salud y nutrición. Varios autores han especulado
Al respecto, varios autores anglosajones (Brunner, 1996, Acheson, 2000; Mar- –aunque pocos lo han evaluado– que las personas de los estratos socioeconó-
mot et al., 1997) han subrayado que en el estudio de los diferenciales de salud micos altos, al tener mayor escolaridad, pueden comprender mejor los mensa-
en función de características socioeconómicas no sólo debe considerarse que jes educativos en salud, lo cual los lleva a preocuparse por su salud y alimenta-
los pobres tienen mayor probabilidad de presentar daños a la salud con rela- ción y finalmente a modificar sus hábitos de alimentación y actividad física
ción a los no pobres, también se ha observado que dentro de la población no- (Giskes et al., 2002; Rosa et al., 1996); hay que agregar que estos estratos pueden
pobre se observan diferencias en las condiciones de salud, es decir, existe un tener más acceso a la educación para la salud y mayores posibilidades de con-
gradiente en las condiciones de salud en función de las características so- cretar las recomendaciones para mantener un estilo de vida saludable. En apo-
cioeconómicas, gradiente que no depende de que exista pobreza; de acuerdo yo a esta explicación se ha observado que las mujeres adultas con menor esco-
a esta línea de pensamiento, la existencia de un gradiente socioeconómico en laridad tienen menos posibilidades de comprender los mensajes de educación
salud indica que al margen de la desventajas materiales que pueda implicar nutricional (Crochet et al., 1995). Sin embargo, también se ha observado que la
la desigualdad, la existencia de jerarquías al interior de una población puede educación nutricional si bien logra incrementar el conocimiento de las perso-
tener efectos deletéreos en la salud de aquellos individuos o grupos que se nas en la materia, no logra modificar sus conductas alimentarias, lo cual sugie-
encuentren subordinados. Esos efectos negativos se dan a través de procesos re que las personas no eligen los alimentos que consumen en función del co-
psicosociales y respuestas neuroendocrinas (Brunner, 1996). nocimiento con el que cuentan (Chapman et al., 1993).
142 L. ORTÍZ-HERNÁNDEZ La necesidad de un nuevo paradigma... 143

5.2. Ingreso y precios de los alimentos pero incrementaron el gasto destinado a alimentos de menor precio (e.g. tortilla y
huevo) (Tolentino et al., 2003; Ortiz-Hernández et al., s/f a,c).
En las zonas urbanas la satisfacción de las necesidades básicas (e.g. alimen-
tación, vivienda, vestido y educación) dependen del ingreso monetario el cual,
a su vez, está en función de la inserción laboral (Rivera et al., 1998). A partir de 5.3. Inseguridad alimentaria
este planteamiento, se ha propuesto que entre los estratos de menor ingreso
existe una restricción en las opciones de compra dado que sus recursos econó- En países de altos ingresos se ha propuesto que una posible explicación
micos los deben de distribuir de forma eficiente para lograr satisfacer la mayor de por qué existe una relación negativa entre condición socioeconómica y
parte de sus necesidades, lo que los lleva a elegir alimentos que son de bajo cos- obesidad es que las personas con peor situación económica tienen mayor
to pero que tienen alta densidad energética ya que con ellos logran reducir la probabilidad de experimentar inseguridad alimentaria, la cual, a su vez, se
sensación de hambre; en el otro extremo, cuando el ingreso monetario se in- relaciona con mayor riesgo de sobrepeso. La seguridad alimentaria ha sido
crementa existe mayor posibilidad de adquirir una mayor variedad de alimen- definida9 como la situación en la que todas las personas tienen acceso en to-
tos (Popkin et al., 1993; Turrel et al., 2002; Delgado y Ortiz., s/f; Ortiz et al., s/f). dos los momentos a alimentos en cantidad suficiente para mantener una vi-
Además de las restricciones por su ingreso, las personas de los estratos ba- da activa y saludable lo que requiere que, por lo menos, existan disponibles
jos se enfrentan a otras barreras para acceder a una dieta variada: estos estratos alimentos adecuados e inocuos y que los sujetos puedan acceder a alimen-
pueden percibir que los alimentos saludables como frutas y verduras son más tos aceptables de formas socialmente aprobadas; por el contrario, la insegu-
caros de lo que en realidad son; también se ha documentado que las personas ridad alimentaria se presenta cuando la alimentación de una persona no cu-
de los estratos bajos recurren con más frecuencia a establecimientos comercia- bre alguna de estas cualidades. Otros conceptos relacionados son el de
les pequeños para comprar sus alimentos –en los que los precios son más altos insuficiencia alimentaria y hambre, la primera hace referencia a cuando se
en comparación con las tiendas de autoservicio– ya que no tienen fácil acceso consume una cantidad inadecuada de alimentos debido a la carencia de re-
a otros establecimientos de mayor tamaño (Giskes et al., 2002; Crochet et al., cursos, mientras que la segunda ocurre cuando se experimenta una sensa-
1995; Turrel et al., 2002). La variedad y el tipo de alimentos que se ofrecen en los ción incómoda y dolorosa debido a la carencia de alimentos o bien cuando
establecimientos también puede representar una barrera para los estratos so- no existe acceso a los alimentos de forma recurrente. De esta forma, el con-
cioeconómicos bajos: en los establecimientos pequeños la variedad es más res- cepto más general es el de inseguridad alimentaria abarca dimensiones psi-
tringida y por lo regular los alimentos que se ofertan son de alta densidad ener- cológicas y socioculturales de la alimentación, así como la cantidad y la cali-
gética; mientras en los supermercados existe más opciones de alimentos de dad de la dieta; mientras que los otros dos conceptos sólo hacen referencia a
baja densidad energética (e.g. frutas y verduras) (French et al., 2001). Esto ex- la cantidad de alimentos y entre ellos se diferencian por la severidad de la ca-
plicaría por qué en los países industrializados el ingreso no está asociado con la rencia, siendo el hambre la peor situación. En los tres casos el origen del pro-
cantidad de comida consumida, pero sí con el tipo de alimentos: las personas blema es la falta de recursos materiales (que en las zonas urbanas básica-
del nivel socioeconómico alto, en comparación a las del bajo, consumen menos mente es el ingreso monetario) y no las restricciones alimentarias que los
mantequilla, leche entera, huevos, carnes (y consecuentemente menos grasa sujetos puedan auto-imponerse.
total, grasa saturada y colesterol) y azúcares, pero consumen mayor cantidad de En mujeres de la ciudad de México (Ortiz et al., s/f ) se observó que aque-
cereales integrales, frutas y vegetales (y por tanto mayor cantidad de fibra y mi- llas que experimentaban inseguridad alimentaria tenían mayor riesgo de so-
cronutrimentos) (Giskes et al., 2002; Ros et al., 1996; French et al., 2001; Delga- brepeso, aunque en ese hallazgo se confinó a las mujeres casadas, divorcia-
do et al., s/f). das y viudas. Dicha asociación puede ser producto de que las personas que
Estudios realizados en México sobre cambios en la composición de la dieta de- experimentan inseguridad alimentaria consumen más cereales y menos fru-
rivados de crisis económicas apoyan la explicación del efecto del ingreso sobre las tas y verduras, a que tienen cambios conductuales que hacen que consuman
opciones de compra. Durante la crisis de la década de los ochentas, los hogares de más alimentos cuando éstos están disponibles y a que presenten cambios en
bajos ingresos disminuyeron el gasto en alimentación, sustituyendo alimentos de su composición corporal que los hace más eficientes para acumular grasa
origen animal de alto costo por productos vegetales de bajo costo (INC, 1989; Or- corporal; aunque en el futuro convendría realizar investigaciones para eva-
tiz-Hernández, et al., s/f a,c). Posterior a la crisis de 1994, los hogares de más bajos luar las dos últimas explicaciones. Una tendencia similar se presentó en es-
ingresos redujeron su gasto en alimentos más caros (e.g. verduras, pollo y bistec), colares (Delgado et al., 2004).
144 L. ORTÍZ-HERNÁNDEZ La necesidad de un nuevo paradigma... 145

5.4. Aspectos simbólicos de la alimentación 2. El tiempo libre que es aquel que permite la realización personal ya que se
destina a la interacción social y a la recreación (ver televisión, leer, ir a fies-
Existe evidencia de que para elegir los alimentos que consumen, las personas tas o reuniones, platicar, jugar y hacer ejercicio) (Boltvinik, 2002). La falta de
pocas veces consideran aspectos nutricionales o de salud: en su lugar se guían por tiempo libre se traduce por tanto, en una disminución del tiempo para rea-
significados sociales atribuidos a los alimentos y su posible efecto en el cuerpo, la lización personal, que incluye tiempo para dedicarlo a otras actividades co-
percepción de sí mismas y del papel que tienen en las relaciones sociales (Chap- mo el deporte, que influirán positivamente en el estado de nutrición.
man et al., 1993; Bourdieu, 1998). En este sentido, Bourdieu (1998) ha establecido
los significados que los sujetos atribuyen a los alimentos en función de la clase so- La pobreza del tiempo aparece cuando el tiempo libre se reduce enorme-
cial a la que pertenecen. Uno de los procesos que hace que los significados atri- mente o se hace cero. Muchos individuos pueden caer en la pobreza de tiempo
buidos a los alimentos difiera entre las clases sociales es que conforme mejora la por sacrificar su tiempo libre con el propósito de obtener mayores ingresos o
posición socioeconómica de los sujetos los significados que le atribuyen a los ali- por tratar de igualar el nivel de vida en el grupo donde vive, aceptando un se-
mentos se van alejando de las necesidades básicas e inmediatas que satisface. Las gundo trabajo o trabajando horas extras, sin embargo la falta de tiempo libre no
preferencias en materia de alimentos depende de la idea que cada clase se hace puede ser compensada con más ingresos (Boltvinik, 2002).
del cuerpo y de los efectos de la alimentación sobre el mismo, es decir, sobre las Las clases sociales con mayor ingreso económico tienen la posibilidad de
ideas que tienen de los efectos que tienen los alimentos sobre la fuerza corporal, ampliar su tiempo libre mediante la contratación de personas para que realicen
la belleza y la salud; lo que resulta en que algunos alimentos sean privilegiados por actividades necesarias (e.g. trabajadoras domésticas) o bien mediante la adqui-
algunos sectores e ignorados por otros. En las clases bajas la alimentación tiene sición y/o uso de instrumentos o recursos que les permitan reducir el tiempo
como intención expresiva el cubrir necesidades básicas e inmediatas (eliminar la necesario (carro en el caso del transporte o electrodomésticos). En la jornada
sensación de hambre y reponerse del desgaste físico) por lo que se buscan ali- laboral también existen desventajas para los estratos bajos ya que, aunque pue-
mentos grasos y feculentos; además, debido al tipo de ocupaciones que desempe- den contar con momentos de descansos a lo largo del día, éstos representan
ñan los sujetos de estas clases privilegian los alimentos relacionados con la fuerza tiempo libre restringido ya que no permite emprender actividades que requie-
física (carnes rojas y grasa) ya que se considera que la mejor constitución física es ren varias horas consecutivas, además de que las personas de los estratos bajos
aquella que denota corpulencia. Debido a que en los sectores medios la movilidad dedican más días a la semana y horas al día al trabajo asalariado (Boltvinik,
social ascendente es una prioridad, la alimentación sirve como un medio expresi- 2002).
vo de la aspiración a ascender en la escala social por lo que ponen énfasis en la for-
ma en que se preparan, presentan y sirven los alimentos por ello es frecuente que
elijan platillos ligeros pero con buena presentación. Finalmente, en las clases altas 5.6. Actividad física y disponibilidad y acceso a lugares de recreación
la alimentación tiene como finalidad el reflejar su posición socioeconómica y, a di-
ferencia de las clases bajas, se busca el consumo de alimentos con bajo contenido Un factor determinante de la actividad física es la disponibilidad y accesibi-
calórico demostrando un ascetismo autoimpuesto. lidad a espacios recreativos: las personas que viven en colonias en donde hay
más instalaciones deportivas privadas realizan ejercicio tres o más veces a la se-
mana que aquellas que viven en áreas con menos infraestructura (French et al.,
5.5. Actividad física y la relación tiempo necesario-tiempo libre 2001). El crecimiento que se ha verificado en los últimos años en el mercado de
clubes y centros deportivos se ha dado especialmente entre grupos de altos in-
Las actividades que realizan las personas y el tiempo dedicado a esas activi- gresos (French et al., 2001; Ortiz-Hernández et al., 2005).
dades pueden ser clasificados en dos rubros: En las ciudades prácticamente en cualquier área residencial, con excepción
de aquellas muy marginadas, existen disponibles espacios de recreación; sin
1. El tiempo necesario que es aquel dedicado a las actividades que son in- embargo, las personas con menor ingreso pueden enfrentarse con más fre-
dispensables para la subsistencia y el desempeño de los roles sociales co- cuencia a las siguientes situaciones: las instalaciones a las que tienen acceso no
mo dormir, alimentación, aseo personal, tiempo para trasladarse (en las cuentan con todos los servicios o el equipo que se requieren, por lo que necesi-
ciudades muy grandes se destina un tiempo considerables a este rubro), tan realizar gastos extras para adquirirlos o para acudir a otras instalaciones; en
trabajo doméstico y tiempo de estudio para cubrir la educación básica. sus zonas residenciales existen niveles más altos de tráfico, contaminación y de
146 L. ORTÍZ-HERNÁNDEZ La necesidad de un nuevo paradigma... 147

inseguridad por lo que limitan la práctica de deportes al aire libre y en ocasio- la creación de “ambientes saludables” en las escuelas, los lugares de trabajo y
nes tienen que recorrer distancias relativamente largas para llegar a los lugares las comunidades. Finalmente, se reconoce la necesidad de proporcionar infor-
donde pueden practicarlos, lo que implica gasto de tiempo y/o dinero (IIIH, mación en salud y atención clínica a los sujetos, pero esto no es suficiente si no
1998; Crespo et al., 1999; French et al., 2001; Ortiz-Hernández et al., 2005). Es- existen cambios en los otros dos niveles.
tas dificultades para realizar actividades deportivas con las que se enfrentan las
personas de bajos ingresos puede ser el motivo por el que se involucran con
mayor frecuencia en actividades recreativas sedentarias como ver televisión o Bibliografía
jugar con videojuegos (Kristjansdottir et al., 2001; Mur et al., 1997; Delgado et
al., 2004). Acheson, D. (2000) Health Inequalities Impact Assessment, Bulletin of the World
Health Organization 78(1):75-6. Ginebra.
Almeida, F. N. (1992) Epidemiología sin números, Serie Paltex Nº 28, Organiza-
6. ¿Epidemiología social o el enfoque de estilo de vida? ción Panamericana de la Salud, Washington.
Ávila Curiel, A.; Shamah Levy, T.; Chávez Villasana, A.; Galindo Gómez, C. (2003)
Por lo regular cuando se utiliza la noción de estilo de vida, los estudios se en- Resultados de la Encuesta Urbana de Alimentación y Nutrición en la Zona
focan en características biológicas o conductuales de los individuos. Por lo an- Metropolitana de la Ciudad de México 2002 Estratos Socioeconómicos Bajos
terior, es comprensible que las acciones de prevención que derivan del enfoque (versión Preliminar), Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Sal-
de los factores de riesgo se centren en características o conductas de los indivi- vador Zubirán, México.
duos. Con el uso de la noción de factor de riesgo con frecuencia se desconocen Boltvinik, J. y Hernández, E. (1999) Pobreza y distribución del ingreso en México.
los contextos sociales y culturales en los que se dan las conductas relacionadas México, Siglo XXI.
con la salud: es decir, cuando se hacen recomendaciones dirigidas a modificar ––– (2002) Economía Moral: pobreza de tiempo, diario La Jornada, abril, México.
ciertas prácticas o características de los individuos para que mejoren sus con- ––– (2003) La pobreza en México, diario La Jornada, 13 de junio, México.
diciones de salud se parte de la premisa de que los sujetos desean y pueden Bourdieu, P. (1988) El habitus y el espacio de los estilos de vida. En: La distin-
cambiar sus conductas, lo cual puede ser cuestionado, ya que la mayoría de las ción. Criterios y bases sociales del gusto. Madrid, Taurus.
personas que pertenecen a algún grupo social en desventaja se enfrentan a di- Breilh, J. (2003) Epidemiología crítica. Ciencia emancipadora e interculturali-
ficultades o barreras para poder acceder a un estilo de vida saludable (Coreil et dad. Buenos Aires, Lugar Editorial.
al., 1985; Kohlmeier et al., 1991; Davison et al., 1992; Crawford, 1977; Mckinlay, Brunner, E. (1996) The Social and Biological Basis of Cardiovascular Disease in
1993; Susser et al., 1996a; Ortiz-Hernández et al., s/f c; Ortiz-Hernández et al., Office Workers. En: Blane, D.; Brunner, E. y Wilkinson, R. Health and Social
s/f b; Ortiz-Hernández et al., s/f c; Ortiz-Hernández et al., 2005; Delgado et al., Organization. Londres, Routledge, pp. 272-297.
2005). Casanueva, E. (1995) Nutriología Médica. México, Médica Panamericana.
Por otro lado, desde la epidemiología social las estrategias de prevención de- Cassel, J. (1974) Psychocoaial Process and “Stress” Theorical Formulation. In-
ben estar dirigidas a los tres niveles ya descritos (social, grupal e individual), por ternational Journal of Health Services 4(3):471-82. [Link].
lo cual la solución de los problemas de salud y nutrición no son una cuestión Chalmers, A. F. (1984) ¿Qué es esa cosa llamada ciencia? México, Siglo XXI, pp.
exclusiva del sector salud o de los profesionales de la salud (Whitehead, 1992; 127-141.
Mckinlay, 1993). En el nivel social, entre las estrategias que pueden promover la Chapman, G. I.; Maclean, H. (1993) “Junk Food” and “Healthy Food”: Meaning
salud se encuentran: la distribución de la riqueza a través de políticas de em- of Food in Adolescents Women’s Culture. Journal of Nutrition Education
pleo y salario o políticas dirigidas a reducir la discriminación por género o raza 25(3):108-113. Canadá.
(Dahlgren, 2000). Asimismo los gobiernos pueden contribuir regulando los me- Coreil, J.; Levin, J. S.; Jaco, E. G. (1985) Life Style: an Emergent Concept in the So-
dios de comunicación, reglamentando la producción y comercialización de ciomedical Sciences. Culture, Medicine and Psychiatry, 9:423. Países Bajos.
bienes (e.g. alimentos, tabaco y alcohol) o garantizando la satisfacción de nece- Crawford, R. (1977) You are Dangerous to your Health: the Ideology and Politics of
sidades básicas como servicios de salud, alimentación adecuada, recreación y Victim Blaming. International Journal of Health Services 7(4):663-80. [Link].
transporte (IIIH, 1998; Mckinlay, 1993; Ortiz et al., 2005; Delgado y Ortiz s/f). En Crespo, C. J.; Ainsworth, B. E.; Keteyian, S. J.; Heath, G. W. y Smit E. (1999)
el nivel de los grupos, los programas encaminados a promover la salud incluyen Prevalence of Physical Inactivity and its Relation to Social Class in U.S.
148 L. ORTÍZ-HERNÁNDEZ La necesidad de un nuevo paradigma... 149

Adults: Results from the Third National Health and Nutrition Examination Gwatkin, D. R. (2000) Health Inequalities and the Health of the Poor: What do
Survey, 1988-1994. Medicine and Science in Sports Exercise 31(12):1821-7. we Know? What Can we do? Bulletin of the World Health Organization;
[Link]. 78(1):3-12. Ginebra.
Crocket, S. J. y Sims, L. S. (1995) Environmental Influences on Children´s Eating. Hill, J. O.; Peters, J. C. (1998) Environmental Contributions to the Obesity Epi-
Journal of Nutrition Education 27(5):235- 48. Canadá. demic. Science 280: 1371-4.
Dahlgren, G. (2000) Efficient equity-oriented strategies for health. Bulletin of the Independent Inquiry into Inequalities in Health (IIIH) (1988) The Stationery Of-
World Health Organization 78(1):79-81. Ginebra. fice, Londres.
Davison, C.; Sfrankel y Smith, G. D. (1992) The Limits of Lifestyle: Re-assessing Infante, C. (1994) El enfoque sociológico en el estudio de la prevención de los
‘Fatalism’ in the Popular de Culture of Illness Prevention. Social Science & problemas de salud. Acta Sociológica 11:203-226. México.
Medicine, 34:675. Inglaterra. Instituto Nacional del Consumidor (INC) (1989) El gasto alimentario de la po-
Keijzer, B. (1997) Participación social y promoción de la salud: un balance críti- blación de escasos recursos de la Ciudad de México. Comercio Exterior 39(1).
co. Ponencia presentada en el IV Congreso Latinoamericano de Ciencias So- México.
ciales y Medicina. Cocoyoc, Morelos 2-6 de junio. James, W. P. T. y Nelson, M.; Ralph, A. (1997) Leather S. Socioeconomic Deter-
De Vito, E.; La Torre, G.; Langiano, E.; Berardi D. y Ricciardi, G. (1999) Over- minants of Health. The Contribution of Nutrition to Inequalities in Health,
weight and Obesity Among Secondary School Children in Central Italy. Eu- British Medical Journal 314:1545-1549. Inglaterra.
ropean Journal of Epidemiology, 15(7):649-54. Países Bajos. Kelly, S.; Hertzman, C. y Daniels, M. (1997) Searching for the Biological Path-
Deheeger, M.; Rolland-Cachera, M. F. y Fontvielle, A.M. (1997) Physical ways Between Stress and Health. Annual Review of Public Health 18:437-62.
Activity and Body Composition in 10 years old French Children: Linka- [Link].
ges with Nutritional Intake? International Journal of Obesity, 21:372- Kohlmeier, L.; Mensik, G.B.M. y Hermann-Kunz, E. (1991) Effects of Lifestyle on
79. Inglaterra. Nutrient Requirements. En: Pietrrzik, K. (ed) Modern Lifestyles, Lower Energy
Delgado, G.; Hurtado, M. I.; Moreno, D. G.; Vallejo, N. L. y Ortiz-Hernández, L. Intake and Micronutrient Status. Londres, ILSI, pp 3-19.
(2004) Hábitos alimentarios y actividad física en un grupo de escolares de la Krieger, N. (2002) Glosario de epidemiología social, Rev. Panam. Salud Pública,
ciudad de México. Diferencias por género y nivel socioeconómico. Nutrición 11(5/6):480-90. [Link].
Clínica 7(4):207-220. México. ––– (2001) Theories for Social Epidemiology in the 21st century: an Ecosocial
Delgado-Sánchez, G. y Ortiz-Hernández, L. (s/f) Evolución de los precios de los Perspective. International Journal of Epidemiology 30:689-77. Inglaterra.
alimentos en México. Manuscrito inédito. Kristjansdottir, G. y Vilhjalmsson, R. (2001) Sociodemographic Differences in
Doyal, L. y Gough, I. (1992) A Theory of Human Need. Londres, Macmillan. Patters of Sedentary and Physically Active Behavior in Older Children and
French, S.; Story, M. y Jeffery, R. W. (2001) Environmental Influences on Eating Adolescents, Acta Paediatrica 90(4):429-35. Suecia.
and Physical Activity. Annual Review of Public Health 22:309-35, [Link]. Langnäse, K.; Mast, M.; Danielzik, S.; Spethmann, C. y Müller, M. J. (2003) Socioe-
Giskes, K.; Turrell, G.; Patterson, C. y Newman, B. (2002) Socioeconomic Diffe- conomic Gradients in Body Weight of German Children Reverse Direction Bet-
rences among Australian Adults in Consumption of Fruit and Vegetables and ween the ages of 2 and 6 years. The Journal of Nutrition 133(3):789-96. [Link].
Intakes of Vitamins A, C and Folate. Journal of Human Nutrition and Diete- Laurell, A. C. (1997) Impacto das políticas sociais e econômicas nos perfis epi-
teics, Oct., 15(5):375-85; discussion 387-90. Inglaterra. demiologicos. En: Barradas, R.; Lima, M.; Almeida, N. F. y Peixoto, R. (org).
Godínez, S.; Marmolejo, G. E. M; Márquez, E.; Siorda, J. J. y Baeza, R. (2002) La Eqüidad e saúde. Contribuciones da epidemiologia. Brasil, 83-101.
grasa vísceral y su importancia en obesidad. Revista de Endocrinología y Nu- ––– (1994) La concepción biológica y social del proceso salud-enfermedad. En:
trición 10:121-7, México. Rodríguez, M. I. (coord), Lo biológico y lo social. Serie Desarrollo de Recur-
Goldberg, M. (1990) Este obscuro objeto da epidemiologia. En: Czeresnia, D. sos Humanos Nº 101, OPS-OMS, Washington, pp. 1-19.
(coord.) Epidemiología. Teoría y Método. Hucitec y Abrasco, pp. 87-136. ––– (1982) La salud-enfermedad como proceso social. Rev. Latinoamericana de
Gortmaker, S. L.; Must, A.; Sobol, A. M.; Peterson, K.; Colditz, G. A. y Dietz, W. H. Salud, (2): 7-25. México.
(1996) Television Viewing as a Cause of Increasing Obesity among Children ––– (1989) Para el estudio de la salud en su relación con el proceso de produc-
in the United States, 1986-1990. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine ción. En: Laurell A. C. y Noriega, M. La salud en la fábrica. Estudio sobre la
150:356-62. [Link]. industria siderúrgica en México. México, Era, pp. 65-92.
150 L. ORTÍZ-HERNÁNDEZ La necesidad de un nuevo paradigma... 151

Leino, M.; Porkka, K. V. K.; Raitakari, O. T.; Laitinen, S.; Taimela, S. y Viikari, J. S.A. Monteiro, C. A. (2004a) Obesity and Inequities in Health in the Developing
(1996) Influence of Parental Occupation on Coronary Heart Disease Risk World. International Journal of Obesity 28:1181-6. Inglaterra.
Factors in Children. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Interna- Mur de Frenne, L.; Fleta Zaragozano, J.; Garagorri Otero, J. M.; Moreno Aznar, L.
tional Journal of Epidemiology 25(6):1189-95. Inglaterra. y Bueno Sánchez, M. (1997) Actividad física y ocio en jóvenes. I: Influencia
León, D. A. (2001) Common Threads: Underlying Components of Inequalities in del nivel socioeconómico, Anales Españoles de Pediatría, Feb., 46(2):119-25.
Mortality Between and within Countries. En: León, D. A. y Walt, G. (eds.) Po- España.
verty, inequality and health. New. York, Oxford University Press. Ortiz, L. (2002) Tratamiento nutriológico de la obesidad en el contexto de estilo
Lewontin, R.; Rose, S. y Kamin, L. (1991) No está en los genes. Racismo, genética de vida de la población urbana de México. Revista de Nutrición Clínica
e ideología. México, CONACULTA. 5(2):99-111. México.
López-Arellano, O. y Blanco-Gil, J. (1994) Modelos sociomédicos en salud pú- Ortiz-Hernández, L.; Acosta, M. N.; Núñez, A. E.; Peralta, N. y Ruiz, Y. (s/f) En es-
blica: coincidencias y desencuentros. Salud Pública de México 36:374-84. colares de la ciudad de México la inseguridad alimentaria se asoció positi-
Cuernavaca. vamente con el sobrepeso. Enviado a dictaminación. México.
Lupton, D. (1995) Imperative of Health. Public Health and the Regulated Body. ––– Barrera, M. J.; Blanco, E.; Jiménez, Y. y Méndez, M. A. (s/f b) Relationship
Londres. SAGE Publications. Between Food Insecurity and Overweight and Obesity in Women in Mexico.
Lynch, J. y Kaplan, G.. Socioeconomic Position. En: Berkman, L.; Kawachi, I. Enviado a dictaminación. México.
(eds) Social Epidemiology. Oxford, Oxford University Press, 13-35. ––– Delgado-Sánchez, G.; Hernández-Briones, A. (s/f a) Cambios en factores re-
Marmot, M.; Ryff, C.; Bumpass, L. L.; Shipley, M. y Marks, N. F. (1997) Social In- lacionados con la transición nutricional en México. Enviado a dictamina-
equalities in Health: Next Questions and Covering Evidence. Social Science & ción. México.
Medicine 44(6):901-910. Inglaterra. ––– (s/f c) Desigualdad social, alimentación y obesidad en México. Enviado a
Marmot, M. (1996) The Social Pattern of Health and Disease. En: Blane, D.; dictaminación. México.
Brunner, E. y Wilkinson, R. Health and Social Organization. Londres, Rou- ––– (2005) Entre los municipios de México se ha incrementado la disparidad so-
tledge, pp. 42-70. cioeconómica en la disponibilidad de infraestructura para actividad física
Martorell, R.; Kettel, L; Hughes, M. L. y Grummer-Strawn, L. M. (1998) Obesity deportiva. Revista Salud Pública y Nutrición 6 (5), en prensa. México.
in Latin America Women and Children. The Journal of Nutrition 128:1464- Polivy, J. (1996) Psychological Consequences of Food Restriction. Journal of the
73. [Link]. American Dietetic Association 96(6):589-592. [Link].
McCormick, J. y Skrabanek, P. (1988) Coronary Heart Disease is not Preventable Popkin, B. M.; Keyou, G.; Zhai, F.; Guo, X.; Ma, H. y Zohoori, N. (1993) The Nu-
by Population Interventions. The Lancet. October 8: 839-41. [Link]. trition Transition in China: a Cross-Sectional Analysis. European Journal of
Mckinlay, J. B. (1993) The Promotion of Health through Planned Sociopolitical Clinical Nutrition May; 47(5):333-46. Inglaterra.
Change: Challenges for Research and Policy. Social Science & Medicine Rivera Dommarco, J.; Shamah Levy, T.; Villalpando Hernández, S.; González de
36(2):109-17. Inglaterra. Cossío, T.; Hernández Prado, B. y Sepúlveda, J. (2001) Encuesta Nacional de
Menéndez, M. (1990) Antropología médica, orientaciones, desigualdades y trans- Nutrición 1999. Estado nutricio de niños y mujeres en México. Cuernavaca,
acciones, Cap. 4: Estratificación social y condiciones de morbimortalidad. Morelos, Instituto Nacional de Salud Pública.
México, CIESAS, pp. 85-96. Rivera, J. A.; Ruiz, L. (1998) Alimentación, nutrición y calidad de vida en áreas
Monteiro, C. A.; Conde, W. L.; De Castro, I. R. R. (2003) A tendência cambiante urbanas, Salud Problema (5):27-37. México.
da relação entre escolaridade e risco de obesidade no Brasil (1975-1997). Ca- Roos, E.; Prättälä, R.; Lahelma, E.; Kleemola, P. y Pietinen, P. (1996) Modern and
dernos de Saúde Pública 19 (sup. 1): S67-S75. Brasil. Healthy?: Socioeconomic Differences in the Quality of Diet. European Jour-
Monteiro, C. A.; Conde, W. L. y Popkin, B. M. (2001) Independent Effects of In- nal of Clinical Nutrition (50):753-760. Inglaterra.
come and Education on Risk of Obesity in the Brazilian Adult Population. Satter, E. M. (1996) Internal Regulation and the Evolution of Normal Growth as
The Journal of Nutrition 131:881S-86S. [Link]. the Basis for Prevention of Obesity in Children. American Journal of Clinical
Monteiro, C. A.; Moura, E. C.; Conde, W.L. y Popkin, B. (2004b) Socioeconomic Nutrition 96(9):860-4. [Link].
Status and Obesity in Adults Populations of Developing Countries: Review. Susser, M. y Susser, E. (1996a) Choosing a Future for Epidemiology: I. Eras and
Bulletin of World Health Organization 82: 940-6. Suiza. Paradigms. American Journal of Public Health 86(5):668-73. [Link].
152 L. ORTÍZ-HERNÁNDEZ

––– (1996b) Choosing a Future for Epidemiology: II. From Black Box to Chinese
Boxes and Eco- Epidemiology. American Journal of Public Health 86(5):674-
77. [Link].
Tarlov, A. R. (1996) Social Determinants of Health. The Sociobiological Transla-
tion. En: Blane, D.; Brunner, E. y Wilkinson, R. (1996) Health and social orga-
nization. Londres, Routledge, pp. 72-93.
Tolentino, L.; Barquera, S.; Rivera, A.; Sotres, D. T. y Flores, M. E. (2003) Alimen-
tación y pobreza. Efectos de la crisis de 1994 en el consumo de alimentos en
México. En: Aspectos de nutrición y alimentación en México. Cuernavaca,
Instituto Nacional de Salud Pública, pp. 4-23.
Turrell, G.; Hewitt, B.; Patterson, C; Oldenburg, B. y Gould, T., (2002) Socioeco-
nomic Differences in Food Purchasing Behaviour and Suggested Implica-
tions for Diet-Related Health Promotion. Journal of Human Nutrition and
Dietetics, Oct. 15(5):355-64. England.
United States Departament of Agriculture (USDA) (2000) United Status Depar-
tamnent of Health and Human Services. Nutrition and your Health: Dietary
Guidelines for Americans. [Link].
Villaseñor, A. (2002) El papel de la leptina en el desarrollo de la obesidad. Revis-
ta de Endocrinología y Nutrición 10(3):135-139. México.
Wagstaff, A. (2002) Pobreza y desigualdades en el sector salud. Revista Paname-
ricana de Salud Publica 11(5/6):316-26. [Link].
Whitehead, M. (1992) The Concepts and Principles of Equity and Health. Inter-
national Journal of Health Services 22 (3):429-45. [Link].
Willett, W.C. (1994) Diet and Health: What Should we Eat? Science 264:532-537.
[Link].
Woodward, D. R.; Cumming, F. J.; Ball, P. J.; Williams, H. M.; Hornsby, H. y Boon,
J. A. (1997) Does Television Affect Teenagers’ Food Choices? Journal of Hu-
man Nutrition and Dietetics 10:229-35, Inglaterra.