Código: REG-CH-GLO-07-01

CÍA MINERA CHUNGAR S.A.C.

Revisión: 02
Área: SSO
Acta de Asistencia
Páginas: 1

N° Corr.
DATOS DEL EMPLEADOR
Razon Social: RUC: Actividad Económica:
Unidad Operativa:
N° de Trabajadores en el Centro Laboral:
Domicilio: Provincia: Distrito: Departamento:

DATOS DEL EVENTO

Tema: Fecha: ✘ Inducción

Lugar: Interna ✘ ✘ Capacitación

Tipo
✘
Capacitador (es): Externa ✘ Simulacros
✘ Entrenamiento
H.I.: H.F: DURACIÓN: ✘ Reunión

No. APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA EMPRESA AREA U. PRODUCCION

(Completo con letra imprenta)

6
7

10
11

12

13

14
15

16

17

18

19
20

21

22

23
24

25

26

27

28
29

30
N° DE PARTICIPANTES (A): DURACIÓN (B): HH DE CAPACITACIÓN (AxB):
CAPACITADOR: RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRES: NOMBRES:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA: FECHA:
 CHECK LIST- AMOLADORA Código EQ-001
Revisión
Área PLANTA

Inspección de equipo - Para corte de aceros Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia

INSPECCIONADO POR: FIRMA:

INSPECCIONADOR POR: FIRMA:
ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1 Está en buenas condiciones el disco de corte

2 Está en buenas condiciones los cables electrico y chupones

3 Está en buenas condiciones la guarda

4 Está en buenas condiciones el suiwch

5 Está en buenas condiciones las manija de uso

6 Está en buenas condiciones los carbones

7 Está en buenas condiciones el colector

Supervisado por: FIRMA

OBSERVCIONES:

0 2

Código EQ-001
CHECK LIST- AMOLADORA
Revisión

Área PLANTA
Inspección de equipo - Para corte de aceros
Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia

INSPECCIONADOR POR: FIRMA:

ITEM DESCRIPCIÓN SI NO OBSERVACIONES
1 Está en buenas condiciones el disco de corte

2 Está en buenas condiciones los cables electrico y chupones

3 Está en buenas condiciones la guarda

4 Está en buenas condiciones el suiwch

5 Está en buenas condiciones las manija de uso

6 Está en buenas condiciones los carbones

7 Está en buenas condiciones el colector

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:
 CHECK LIST- CARMIX Código EQ-001
Revisión
Área PLANTA

Inspección de equipo - vaciado de concreto Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia

INSPECCIONADO POR: FIRMA:

INSPECCIONADOR POR: FIRMA:
ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1 LUCES DELANTEOS
2 LUCES DE ALTA Y BAJA
3 LUCES LATERALES DERECHA E IZQUIERDA

4 LUZ PIRATA
5 ALARMA DE RETROCESO

6 NEUMATICO
7 PRECALENTADOR

8 CUCHARA ALIMENTADOR
9 COMPUERTA DE CUCHARON ALIMENTADOR

10 PISTON DE LEVANTE
11 MANGUERA HIDRAULICA

12 BOMBA DE AGUA
13 MANGUERA DE AGUA

14 VALVULA DE AGUA
15 GIRO DE CUBA ANTIHORARIO

16 GIRO DE CUBA HORARIO

17 RODAJE DE CUBA

18 MANOMETRO DE OPERACIÓN
19 TANQUE DE AGUA

20 MANOMETRO DE AGUA
21 TANQUE DE COMBUSTIBLE

22 NIVEL DE ACEITE DE MOTOR

23 NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO

24 NIVEL DE REFRIGERANTE
25 CIRCULINA - CLAXON

26 CUENTA CON ESTANDAR DE EQUIPOS MOVILES

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:
 SR PROAMIC SRL Código REG-PRO-GLO-04-12
SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC Revisión 0
Área SSO
Inspección de la Amoladora Paginas 1

EMPRESA: AREA:
TURNO: LUGAR:
MODELO: INSPECCIONADO POR:
CONDICION
Item IDENTIFICACION
SI NO NA
1 Esta en buenas condiciones el cable de conexión de la Amoladora
Esta en buenas condiciones el Enchufe del Cable conexión de la
2
Amoladora
3 Esta en buenas condiciones el Toma Corriente de Conexión de Cable.
Esta en buenas condiciones el interruptor de encendido y apagado de
4
amoladora
Esta en buenas condiciones la guarda de proteccion del disco de
5
amoladora
Esta en buenas condiciones el perno de sujecion de la guarda de
6
proteccion
7 Esta en buenas condiciones el disco de corte o desbaste

8 EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR AL 5150

OBSERVACIONES
Item OBSERVACION RESPONSABLE PLAZO
1
2
3
4
5

REALIZADO POR: REVISADO POR:

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA:
SR PROAMIC SRL Código REG-PRO-GLO-04-12
SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC Revisión 0
Área SSO
Inspección de la Amoladora Paginas 1

EMPRESA: AREA:
TURNO: LUGAR:
MODELO: INSPECCIONADO POR:
CONDICION
Item IDENTIFICACION
SI NO NA
1 Esta en buenas condiciones el cable de conexión de la Amoladora
Esta en buenas condiciones el Enchufe del Cable conexión de la
2
Amoladora
3 Esta en buenas condiciones el Toma Corriente de Conexión de Cable.
Esta en buenas condiciones el interruptor de encendido y apagado de
4
amoladora
Esta en buenas condiciones la guarda de proteccion del disco de
5
amoladora
Esta en buenas condiciones el perno de sujecion de la guarda de
6
proteccion
7 Esta en buenas condiciones el disco de corte o desbaste
8 EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR AL 5150
OBSERVACIONES
Item OBSERVACION RESPONSABLE PLAZO
1
2
3
4
5

REALIZADO POR: REVISADO POR:

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA:
 Código REG--GLO-04-13
SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC Revisión 0
Área SSO
Inspección de la Andamio Paginas 1
EMPRESA: AREA:
TURNO: LUGAR:
MODELO: INSPECCIONADO POR:
FECHA:
ESTADO DEL ANDAMIO
ITEM DESCRIPCION
BUENO REGULAR MALO OBSERVACIONES
1 PELDAÑOS
2 LARGUERO IZQUIERDO
3 LARGUERO DERECHO
4 TRAVEZAÑO SUPERIOR
5 TRAVEZAÑO INFERIOR
6 RODAPIES
7 PASADORES
8 TIRADORES
9 ACOPLES
10 PLATAFORMA
11 CADENA
12 NIVEL DE PISO
ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO

REALIZADO POR: REVISADO POR:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA

Código REG--GLO-04-13
SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC Revisión 0
Área SSO
Inspección de la Andamio Paginas 1
EMPRESA: AREA:
TURNO: LUGAR:
MODELO: INSPECCIONADO POR:
FECHA:
ESTADO DEL ANDAMIO
ITEM DESCRIPCION
BUENO REGULAR MALO OBSERVACIONES
1 PELDAÑOS
2 LARGUERO IZQUIERDO
3 LARGUERO DERECHO
4 TRAVEZAÑO SUPERIOR
5 TRAVEZAÑO INFERIOR
6 RODAPIES
7 PASADORES
8 TIRADORES
9 ACOPLES
10 PLATAFORMA
11 CADENA
12 NIVEL DE PISO
ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO

REALIZADO POR: REVISADO POR:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
 SR PROAMIC
SRL SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC Código REG-PA-GLO-04-14
Revisión 0
Área SSO
Inspección de la Arnes Paginas 1
EMPRESA: AREA:
TURNO: LUGAR:
MODELO: INSPECCIONADO POR:
Fecha
Codigo de Arnes RECOMENDACIONES / RECOMENDACIONES /
MEDIDAS CORRECTIVAS MEDIDAS CORRECTIVAS
Codigo de Línea de Anclaje DEL TRABAJADOR DEL SUPERVISOR
N° ITEMS A VERIFICAR SI NO SI NO
1 Las correas del Arnes estan con desgaste, cortes, deshilachadas.
2 Condicion de las Costuras en buen estado.
3 Anillos de Sujecion en buen estado (Sin corrosión, chancaduras, rajaduras,
cortes).
4 Hebillas en buen estado (Sin corrosión, chancaduras, rajaduras, cortes).
5 Seguros y Ganchos en buen estado.
6 Líneas de vida, Sogas, cables, Estrobos, Fajas en buen estado.
7 Linea de Anclaje presenta Daños (Cortes, Deshilachada, Gastada).
8 Remaches en buenas condiciones.
9 El Gancho de la linea de vida esta en buenas condiciones.
10 El Absorvedor de Impacto se encuentra en buen estado.
11 Almacenamiento adecuado, no expuesto a Radiaciones.
12 Esta seco y resguardado de humedad, luz, polvo y otros abrasivos.
13 El Arnés, Línea de Anclaje se encuentra limpios, libres de barro, grasa, etc.
14 Se encuentra debidamente certificado.
15 Cuenta con identificacion Interna.
NOMBRE DEL TRABAJADOR/SUPERVISOR QUE INSPECCIONA
FIRMA DEL TRABAJADOR/SUPERVISOR QUE INSPECCIONA

SR PROAMIC
SRL SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC Código REG-PA-GLO-04-14
Revisión 0
Área SSO
Inspección de la Arnes Paginas 1
EMPRESA: AREA:
TURNO: LUGAR:
MODELO: INSPECCIONADO POR:
Fecha
Codigo de Arnes RECOMENDACIONES / RECOMENDACIONES /
MEDIDAS CORRECTIVAS MEDIDAS CORRECTIVAS
Codigo de Línea de Anclaje DEL TRABAJADOR DEL SUPERVISOR
N° ITEMS A VERIFICAR SI NO SI NO
1 Las correas del Arnes estan con desgaste, cortes, deshilachadas.
2 Condicion de las Costuras en buen estado.

3 Anillos de Sujecion en buen estado (Sin corrosión, chancaduras, rajaduras,

cortes).

4 Hebillas en buen estado (Sin corrosión, chancaduras, rajaduras, cortes).

5 Seguros y Ganchos en buen estado.

6 Líneas de vida, Sogas, cables, Estrobos, Fajas en buen estado.
7 Linea de Anclaje presenta Daños (Cortes, Deshilachada, Gastada).
8 Remaches en buenas condiciones.
9 El Gancho de la linea de vida esta en buenas condiciones.
10 El Absorvedor de Impacto se encuentra en buen estado.
11 Almacenamiento adecuado, no expuesto a Radiaciones.
12 Esta seco y resguardado de humedad, luz, polvo y otros abrasivos.

13 El Arnés, Línea de Anclaje se encuentra limpios, libres de barro, grasa, etc.

14 Se encuentra debidamente certificado.

15 Cuenta con identificacion Interna.
NOMBRE DEL TRABAJADOR/SUPERVISOR QUE INSPECCIONA
FIRMA DEL TRABAJADOR/SUPERVISOR QUE INSPECCIONA
 Código REG--GLO-04-22

CHECK LIST - COMBI Revisión 1

Área SSO
FORMATO DE INSPECCION
Paginas 1

UNIDAD: AREA ASIGNADA: FECHA:

VEHICULO: Nº PLACA: MODELO:
CONDUCTOR: GUARDIA: LICENCIA:

CADA CONDUCTOR RELIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO POR CAMBIO DE TURNO, DE ENCONTRAR ALGUNA ANORMALIDAD DEBE INFORMAR AL SUPERVISOR O JEFE INMEDIATO QUIEN TOMARA LAS
ACCIONES CORRECTIVAS NECESARIAS.
HORA DE INSPECCION FINAL
TARJETA PROPIEDAD: INICIAL PASAJEROS TRANSPORTADOS
KILOMETRAJE
SOAT: TOTAL:
SISTEMA DE LUCES B ME NT PARTE EXTERNA B ME NT PARTE INTERNA B ME NT
Luz delantera alta Parabrisa delantera Estado de tablero / Indicadores operativos
Luz delantera baja Parabrisa posterior Freno de mano
Luz intermitente delantera (direccional) Limpieza parabrisa Freno de servicio
Luces de emergencia delantera Sistema de agua bomba limpieza Cinturon de seguridad chofer
Luces neblineras Vidrio manubrio puerta derecha Cinturon de seguridad copiloto
Luz posterior Vidrio manubrio puerta izquierda Cinturon de seguridad asiento posterior
Luz de freno posterior Espejo lateral derecho Espejo retrovisor antideslumbrante
Luz intermitente posterior (direccional) Espejo lateral izquierdo Linterna de mano
Luz de emergencia posterior Cinta reflectiva Orden y limpieza de cabina
Luz interior Circulina Direccion
Luz de faros piratas (2) Pertiga

ESTADO DE LLANTAS B ME NT ACCESORIOS DE SEGURIDAD B ME NT TAPAS Y OTROS SI NO

Llanta delantera deracha Triangulo de seguridad (2) Tapa de radiador
Llanta delantera izquierda Extintor Tapa del tanque de gasolina y/o petroleo
Llanta posterior derecha Alarma de retroceso Tapa de aceite motor
Llanta posterior izquierda Claxon Gata hidraulica
Llanta de repuesto Circulina Herramientas y palanca de ruedas
Tacos de seguridad (2) Cable, cadena y/o estrobo
Cable para tranferencia de carga de bateria

LEYENDA: OBSERVACIONES:
B= BUENO ________________________________________________
ME= MAL ESTADO ________________________________________________
NT= NO TIENE ________________________________________________
________________________________________________
Firmo y afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora

____________________________ __________________________
SUPERVISOR CONDUCTOR

OBSERVACION DE CHOQUES Y RAYADURAS

 Código: REG-EP-GLO- 01-18

SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC Revisión: 00

Identificación de Peligros/Aspectos, Evaluación de Riesgos y Controles Área: SSO
(IPERC CONTINUO) Páginas: 1 de 2

UNIDAD DE PRODUCCION: _______________________________ AREA: ___________________________

ZONA: ____________________ NIVEL: ______________________________ LABOR: ___________________

TURNO: ________________________________________ FECHA: ___________________

ACTIVIDAD: _____________________________________

DATOS DEL TRABAJADOR

HORA NOMBRES FIRMA

¿CÓMO TE SIENTES HOY?

BIEN DISTRAIDO PREOCUPADO CANSADO APURADO

* Si NO te sientes BIEN - PARA - y conversa con tu supervisor o ingeniero de seguridad

PARE ANALICE RESUELVA EJECUTE

4. Realice su labor con Seguridad y
1. Detente al llegar a tu labor e identifica los peligros / aspectos, determina y analiza 2. Evalúe los riesgos de tu
3. Toma acción sobre los riesgos para evitar los accidentes prevención ambiental. Evalúe el Riesgo
el riesgo. labor
Residual

EVALUACION IPER EVALUACION DEL RIESGO RESIDUAL

DESCRIPCION DE PELIGRO / ASPECTO RIESGO MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
A M B A M B

SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO/ASPECTO Y REDUCIR EL RIESGO.

1-

2-

3.-

4.-

5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES

NOMBRE DEL SUPERVISOR MEDIDA CORRECTIVA HORA FIRMA

 Código: REG-EP-GLO- 01-18

SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC Revisión: 00

Identificación de Peligros / Aspectos, Evaluación de Riesgos y Controles Área: SSO

(IPERC CONTINUO) Páginas: 2 de 2

PELIGROS / ASPECTOS RIESGOS Tome 2 minutos para Analizar. Aplique la Tecnica 6A

1 Abertura en el piso 1 Aplastamiento, aprisionamiento 23 Degradación

2 Ausencia de oxígeno 2 Atropellamiento 24 Cierre inadecuado

3 Cargas suspendidas 3 Caída a un mismo nivel 25 Disposición Inadecuada

4 Efluentes Líquidos 4 Caída a un nivel diferente 26 Vertimiento no controlado

5 Emisiones atmosféricas 5 Caída de objetos 27

6 Energía Eléctrica 6 Caída de rocas 28

7 Espacio Confinado 7 Cansancio / fatiga 29

8 Excavación 8 Choque eléctrico EPPS's A UTILIZAR

9 Explosivos 9 Corte Arnés de seguridad

10 Gases presurizados 10 Corto circuito Casco de seguridad

11 Herramientas manuales 11 Derrame / desborde Barbiquejo

12 Otros: 12 Desmoronamiento Cinturón de Seguridad

13 Partes móviles 13 Eliminación de Guantes

14 Polución 14 Emisión de Lentes de Seguridad

15 Pozas de contención 15 Esfuerzo excesivo Máscara de soldar

16 Recursos naturales 16 Explosión / incendio Protector auricular

17 Residuos sólidos 17 Exposición a Protecor facial

18 Roca suelta 18 Generación de Respirador

19 Ruido 19 Golpeado por Botas de jebe

20 Sustancia Química Peligrosa 20 Inhalación Botas punta de acero

21 Trabajo en altura 21 Obstrucción de accesos Botas musleras

22 Trabajos en caliente 22 Rompimiento / Colapso Botas dieléctricas

23 Vehículos y equipos móviles 23 Tropiezos Lámpara minera

24 Vibraciones 24 Otros: Otros:

25 Transporte de materiales peligrosos

26 Relavera / Desmontera

27 Desmontera

28 Pasivos
 Código: REG--GLO-01-19

SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC Revisión: 00

Área: SSO
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
Páginas: 1

Nombre del titular de la actividad minera; NOMBRE DE LA ACTIVIDAD Y/O TRABAJO:

Unidad:
Área:

Zona;

EPP Equipos y Herramientas

Personal Ejecutor Firma

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

Categoría del Riesgo: Responsable del cumplimiento:

Alto   Mediano Bajo    

EVALUACION DEL RIESGO

EVALUACION IPER
RESIDUAL
ITEM PASOS DE LA ACTIVIDAD PELIGROS RIESGOS CONTROLES Y/O MEDIDAS A APLICAR OBSERVACIONES
A M B A M B

Elaborado por Lider: Revisado y Aprobado por (Supervisor o Jefe de Guardia):

Superintendente/Jefe de Seguridad y
Fecha: Fecha: Salud Ocupacional
 S.R. PROAMIC S.R.L. Código REG-EP-GLO-01-20
SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC Revisión 01
Área SSO
Permiso Escrito para Trabajos de Alto Riesgo (PETAR)
Páginas 1 de 2

N° de Registro PETAR:…………………………….
1. NOMBRE DEL AREA/EMPRESA CONTRATISTA MINERA SOLICITANTE
Nombre del Solicitante:
Nombre del Area y/o Empresa Contratista:
Supervisor Responsable de la Ejecución del trabajo:
2. LUGAR Y FECHA DEL TRABAJO DE ALTO RIESGO
Lugar de Trabajo:
Fecha de inicio de trabajo: Fecha de término de trabajo:
Hora Inicio de trabajo: Hora Final de trabajo:
3. DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

4. TIPO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO A REALIZAR

MARCAR CON UN "X" TIPO DE TRABAJO:
Trabajo en Altura N° Petar Trabajo en Altura
Espacio Confinado N° Petar Espacio Confinado
Excavación de Zanjas N° Petar Excavaciones
Trabajo en Caliente N° Petar Trabajo en Caliente
Izamiento con Grua N° Petar Izamiento con Grua
Operaciones de Izamiento bombas en interior mina con peso mayor a 200 kg
Descampaneo de chimeneas y tolvas en interior de mina como en superficie
Recuperación de puentes de mineral en interior de mina.
Maniobras y/o mantenimiento en sub estaciones / patio de llaves de centrales
Rehabilitación de labores antiguas y/o que han estado paralizadas temporalmente
Trabajos de tendido de cables eléctricos, tuberías y otros por chimeneas.
Trabajos en taludes cuya inclinación supere los 30 ° grados
Trabajo en operaciones nocturnas no rutinarios
Traslado de equipos de perforación diamantina (DDHH) y Raise Boring dentro de las instalaciones
Traslado de equipos pesados en superficie en horario nocturno (scoop, dumper, jumbos)
Reparación de equipos pesados en las labores
Movimiento / manipuleo de sustancias altamente toxicas (reactivos, cianuro)
Voladura con explosivos no rutinarios
Voladura Secundaria
Voladura en vías principales de interior de mina
Disparos No Planificados
Trabajos de mantenimiento en líneas de alta tensión
Movimiento de materiales/equipos pesados utilizando los piques
Movimiento de tuberías pesadas tipo DHPE mayor a 10" de diámetro
Montaje y desmontaje de motores y estructuras pesadas
Armado de anillos, cables, tubos de relleno hidráulico que son instalados en RB y chimeneas
Alimentación de bolas y/o barras a los molinos
Remolque de equipos y vehículos en interior mina
Traslado de equipos móviles pesados por sus propios medios, fuera de la unidad
Armado de cimbras en vías principales
Trabajo en acumulaciones de agua con profundidades mayores a 1,20 m
OTROS:_________________________________________________

5. IDENTIFICACION DE PELIGROS, EVALUACION DE RIESGOS Y CONTROL

ITEM PELIGROS RIESGOS IPER CONTROLES
1
2
3
4
5
6
 S.R.PROAMIC S.R.L. Código REG--GLO-01-20
SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC Revisión 01
Área SSO
Permiso Escrito para Trabajos de Alto Riesgo (PETAR)
Páginas 1 de 2
7
8
9
10

6. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

Casco con barbiquejo Sist. Protec. Contra Caidas Chalecos Salvavidas
Mameluco con cinta reflectiva Correa porta lámpara Traje para sustancias químicas
Guantes de Cuero / PVC Protector de oidos Respirador Full Face(Cara Completa)
Botas de Cuero / Jebe Protección visual
Respiradores c/gases y polvo Ropa de soldador

7. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL PARA REALIZAR EL TRABAJO

8. RELACIÓN DE PERSONAL PARA QUIENES SE SOLICITA LA AUTORIZACIÓN

ITEM APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION FIRMA DE INICIO FIRMA TERMINO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
9. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTARA EN EL PETAR
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO
PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO PETS DE LA TAREA
CHECK LIST O LISTA DE VERIFICACION QUE SE UTILIZA EN LA EJECUCION DE LA TAREA
ACTA DE CAPACITACION DEL PERSONAL QUE PARTICIPARA EN LA TAREA
IPERC CONTINUO
PLANOS Y/O CROQUIS DE LA ZONA DE TRABAJO
PLAN DE CONTINGENCIA
CAMBIO DE TAREA

10. SUPERVISIÓN QUE SOLICITA Y AUTORIZA LA EJECUCION DE LOS TRABAJOS

NOMBRE FIRMA INICIO FIRMA TERMINO

Jefe de Area /
Residente EC Solicitante
VoBo Superintendente /
Jefe de Area

Verificador

11. CIERRE DE AUTORIZACION DE TRABAJO

La columna Firma Termino debera ser firmada obligatoriamente a la conclusión de los trabajos solicitados dando conformidad de los mismos.

Observaciones:
 Código REG-EP-GLO-01-24 Código REG-EP-GLO-01-24
SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC
Revisión 01 Revisión 01
Area SSO Area SSO
Permiso de trabajos en altura Permiso de trabajos en altura
Páginas 1 de 1 Páginas 1 de 1
NUMERO PETAR: NUMERO PETAR:
IDENTIFICACION GENERAL IDENTIFICACION GENERAL
Fecha y hora del trabajo: Duración: Fecha y hora del trabajo: Duración:
Altura máxima de trabajo: Altura máxima de trabajo:
Solicitado por: Area de Trabajo: Solicitado por: Area de Trabajo:
Nro. De Trabajadores: Examen Médico: Nro. De Trabajadores: Examen Médico:

Nombres y Apellidos Firma Nombres y Apellidos Firma

CONDICIONES Y MEDIDAS DE SEGURIDAD CONDICIONES Y MEDIDAS DE SEGURIDAD

Medidas iniciales Si No Equipos de protección Personal Si No Medidas iniciales Si No Equipos de protección Personal Si No
Revisión del IPERC y medidas de control Arnés Revisión del IPERC y medidas de control Arnés
Revisión del Procedimiento de trabajo Linea de vida dual con absorvedor de impacto Revisión del Procedimiento de trabajo Linea de vida dual con absorvedor de impacto
Acceso seguro al lugar de trabajo Conector de anclaje Acceso seguro al lugar de trabajo Conector de anclaje
Plan de rescate explicado Protección de la cabeza Plan de rescate explicado Protección de la cabeza
Señalización y aislamiento del área Protección respiratoria Señalización y aislamiento del área Protección respiratoria
Bloqueo y etiquetado Protección de cara/ojos Bloqueo y etiquetado Protección de cara/ojos
Medición de Atmósfera Protección de las manos Medición de Atmósfera Protección de las manos
Orden y Limpieza Protección de los pies Orden y Limpieza Protección de los pies
Se ha previsto forma de subir materiales Equipo de respiración con linea de aire Se ha previsto forma de subir materiales Equipo de respiración con linea de aire

Sistemas de protección Si No Condiciones de Seguridad Si No Sistemas de protección Si No Condiciones de Seguridad Si No

Sistema Retractil Lineas de Alta/Baja tensión Sistema Retractil Lineas de Alta/Baja tensión
Punto de anclaje apropiado Herramientas adecuadas y disponibles Punto de anclaje apropiado Herramientas adecuadas y disponibles
Lineas de vida inspeccionadas Equipos adecuados y disponibles Lineas de vida inspeccionadas Equipos adecuados y disponibles
Linea de anclaje flexible Lineas de tierra Linea de anclaje flexible Lineas de tierra
Linea de anclaje rigida o fija Aberturas mayores a 20 cm protegidas Linea de anclaje rigida o fija Aberturas mayores a 20 cm protegidas
Dispositivo anticaidas deslizante Sistema de iluminación adecuado Dispositivo anticaidas deslizante Sistema de iluminación adecuado
Redes de contención Escaleras adecuadas al trabajo Redes de contención Escaleras adecuadas al trabajo
Barandas Andamios instalados y fijados Barandas Andamios instalados y fijados
Elevador de canastilla Motobomba disponible / Extintores Elevador de canastilla Motobomba disponible / Extintores
Dispositivos antiresbaladizos Cables y conexiones espuestos Dispositivos antiresbaladizos Cables y conexiones espuestos
Condiciones ambientales Condiciones ambientales
Superficies húmedas o con derrames Superficies húmedas o con derrames
APROBACIONES APROBACIONES

Comentarios: Este permiso no debe ser modificado unilateralmente por ninguna de las partes solo mediante un análisis conjunto de SSO, construcción de las dos Comentarios: Este permiso no debe ser modificado unilateralmente por ninguna de las partes solo mediante un análisis conjunto de SSO, construcción de las dos
partes para su validación…………………………………………………………………………………………………….... partes para su validación……………………………………………………………………………………………………....

…………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Como Supervisor (Nombre de la Empresa Especializada) al firmar este documento me Como Supervisor (Nombre de la Empresa Especializada) al firmar este documento me
comprometo a cumplir los procedimientos a controlar causas básicas e Inmediatas que comprometo a cumplir los procedimientos a controlar causas básicas e Inmediatas que
provoquen ccidentes e Incidentes, por tanto antes de firmar me aseguraré que se cumplan provoquen ccidentes e Incidentes, por tanto antes de firmar me aseguraré que se cumplan
todos los controles necesarios en el desarrollo de este permiso; en caso de incumplimiento todos los controles necesarios en el desarrollo de este permiso; en caso de incumplimiento
estare sujeto a las medidas disciplinarias de acuerdo al D.S. 055 - EM -2010, D.S. 005-2012 - estare sujeto a las medidas disciplinarias de acuerdo al D.S. 055 - EM -2010, D.S. 005-2012 -
TR y Ley 29783 de seguridad y salud en el trabajo. TR y Ley 29783 de seguridad y salud en el trabajo.

_____________________________________________ _____________________________________________
Nombre y Firma del Supervisor Responsable Contratista Nombre y firma del Supervisor Volcan Nombre y Firma del Supervisor Responsable Contratista Nombre y firma del Supervisor Volcan

_______________________________________________ _______________________________________________
________________________________
Nombre y Firma del Supervisor Ejecutante Contratista __________________________________________
Nombre y firma Ing. SSO/Supte. SSOMAC Volcan Nombre y Firma del Supervisor Ejecutante Contratista Nombre y firma Ing. SSO/Supte. SSOMAC Volcan
 Código REG-PRO-GLO-01-26 Código REG-PRO-GLO-01-26
SR PROAMIC SRL SR PROAMIC SRL
Revisión 01 Revisión 01
SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC
Área SSO Área SSO
Orden de Trabajo Páginas 1 de 1
Orden de Trabajo Páginas 1 de 1

Fecha:………………….. Empresa: ...………………….....………………….. Fecha:………………….. Empresa: ...………………….....…………………..

Turno:………………….. Lugar/Nivel: ...………………….....………………….. Turno: ………………….. Lugar/Nivel: ...………………….....…………………..

Hora: ………………….. Seccion/Labor: ...………………….....………………….. Hora: ………………….. Seccion/Labor: ...………………….....…………………..

Lider/maestro de la tarea: Firma: Lider/maestro de la tarea: Firma:
……………
………………………………………
…………………………
……………………… ……………
………………………………………
…………………………………………………
Trabajadores de la cuadrilla: Trabajadores de la cuadrilla:
……………
………………………………………
…………………………
……………………… ……………
………………………………………
…………………………………………………
……………
………………………………………
…………………………
……………………… ……………
………………………………………
…………………………………………………
……………
………………………………………
…………………………
……………………… ……………
………………………………………
…………………………………………………
……………
………………………………………
…………………………
……………………… ……………
………………………………………
…………………………………………………
……………
………………………………………
…………………………
……………………… ……………
………………………………………
…………………………………………………
……………
………………………………………
…………………………
……………………… ……………
………………………………………
…………………………………………………
……………
………………………………………
…………………………
……………………… ……………
………………………………………
…………………………………………………
……………
………………………………………
…………………………
……………………… ……………
………………………………………
…………………………………………………
Supervisor responsable: Hora: ………… Supervisor responsable: Hora: …………
……………
………………………………………
…………………………
……………………… ……………
………………………………………
…………………………………………………

Item Actividades preliminares por seguridad Item Actividades preliminares por seguridad
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 Gráficos y/o Recomendaciones del Área 8 Gráficos y/o Recomendaciones del Área

Item Actividades especificas Item Actividades especificas

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8

Item Recomendaciones durante la ejecucion de la tarea Hora Nombre Firma Item Recomendaciones durante la ejecucion de la tarea Hora Nombre Firma
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
 SR PROAMIN SRL Código REG-EP-GLO-07-20

SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC Revisión 01

Área SSO
Acta de Asistencia Páginas 1 de 2

Reunión
ASUNTO: __________________________________________________________________ Capacitación
RESPONSABLE: _________________________________________ DNI: ______________ Sensibilización
FECHA:___________________
HORA INICIO:___________________________ Simulacros
LUGAR:___________________
HORA TERMINO: ________________________ Charla
N° Corr.
No. APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA EMPRESA DEPARTAMENTO U. PRODUCCION
(Completo con letra imprenta)

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 Código REG--GLO-07-21
SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC Revisión 01

Acta de Asistencia
Área SSO
Páginas 1 de 2

Reunión
ASUNTO: __________________________________________________________________ Capacitación
RESPONSABLE: _________________________________________ DNI: ______________ Sensibilización
FECHA:___________________ HORA INICIO:___________________________ Simulacros
LUGAR:___________________ HORA TERMINO: ________________________ Charla
N° Corr.
APELLIDOS Y NOMBRES
No. DNI FIRMA EMPRESA DEPARTAMENTO U. PRODUCCION
(Completo con letra imprenta)
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Código REG--GLO-07-21
SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC Revisión 01

Acta de Asistencia
Área SSO
Páginas 1 de 2

Reunión

ASUNTO: __________________________________________________________________ Capacitación

RESPONSABLE: _________________________________________ DNI: ______________ Sensibilización
FECHA:___________________ HORA INICIO:___________________________ Simulacros
LUGAR:___________________ HORA TERMINO: ________________________ Charla
APELLIDOS Y NOMBRES N° Corr.
No. (Completo con letra imprenta) DNI FIRMA EMPRESA DEPARTAMENTO U. PRODUCCION
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 CHECK LIST- VIBRADORA Código EQ-001
Revisión
Área PLANTA
Inspección de equipo - Para vibrar concreto Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia
INSPECCIONADO POR: FIRMA:
INSPECCIONADOR POR: FIRMA:
ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1 LA MANIJA DE SUJECCION SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
2 LOS PERNOS DE LA MANIJA DE SUJECCION EN BUENAS CONDICIONES
3 LAS CONEXIONES ELECTRICAS CUENTAN CON EL ESTANDAR
4 MOTOR
5 GUARDA DE PROTECCION DE POLEA DE ARRANQUE EN BUENAS CONDICIONES
6 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICONES LAS POLEAS
7 EL MEDIDOR DE ACEITE EN BUENAS CONDICONES
8 LA TAPA DE COMBUSTIBLE SE ENCUENTRA EN BUNEAS CONDICIONES
9 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICONES LA BUJIA
10 LA TAPA DEL MOTOR SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICONES
11 EL MUFLE DE LA COMPACTADORA EN BUENAS CONDICIONES
12 LA POLEA DEL ARRANCADOR SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
13 LA LINEA DE ARRANQUE (CUERDA) EN BUENAS CONDICONES
14 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES LA MANIJA DE ACELERADOR Y APAGADO DEL EQUIPO
15 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES LA MANGUERA DE LA VIBRADORA
16 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES EL PASADOR DE LA MANGUERA (UNION DE LA MANGUERA)
17 FILTRO
18 EL FILTRO DEL EQUIPO SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
19 LA GUARDA DEL FILTRO SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
20 EL FILTRO DEL COMBUSTIBLE SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
21 PLATAFORMA
22 EL PLATILLO DE LA VIBRADORA SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:

CHECK LIST- VIBRADORA Código EQ-001

Revisión
Área PLANTA
Inspección de equipo - Para vibrar concreto Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia
INSPECCIONADO POR: FIRMA:
INSPECCIONADOR POR: FIRMA:
ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1 LA MANIJA DE SUJECCION SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
2 LOS PERNOS DE LA MANIJA DE SUJECCION EN BUENAS CONDICIONES
3 LAS CONEXIONES ELECTRICAS CUENTAN CON EL ESTANDAR
4 MOTOR
5 GUARDA DE PROTECCION DE POLEA DE ARRANQUE EN BUENAS CONDICIONES
6 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICONES LAS POLEAS
7 EL MEDIDOR DE ACEITE EN BUENAS CONDICONES
8 LA TAPA DE COMBUSTIBLE SE ENCUENTRA EN BUNEAS CONDICIONES
9 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICONES LA BUJIA
10 LA TAPA DEL MOTOR SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICONES
11 EL MUFLE DE LA COMPACTADORA EN BUENAS CONDICIONES
12 LA POLEA DEL ARRANCADOR SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
13 LA LINEA DE ARRANQUE (CUERDA) EN BUENAS CONDICONES
14 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES LA MANIJA DE ACELERADOR Y APAGADO DEL EQUIPO
15 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES LA MANGUERA DE LA VIBRADORA
16 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES EL PASADOR DE LA MANGUERA (UNION DE LA MANGUERA)
17 FILTRO
18 EL FILTRO DEL EQUIPO SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
19 LA GUARDA DEL FILTRO SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
20 EL FILTRO DEL COMBUSTIBLE SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
21 PLATAFORMA
22 EL PLATILLO DE LA VIBRADORA SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:
 CHECK LIST- SIERRA CIRCULAR Código EQ-001
Revisión
Área PLANTA
Inspección de equipo - Para cortar madera,
triplay Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia

INSPECCIONADO POR: FIRMA:

INSPECCIONADOR POR: FIRMA:
ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1 El cable electrico de conexión esta en buenas condiciones.

2 Estado de casrcasa protectora del corter esta en buen estado

3 La cuña separadora esta en buen estado y esta colocada correcvtamente

4 El swich de encendido y apagado funciona correctamente

5 Cuenta con empujador de la pieza a cortar y guia

6 La placa base se encuentra sin torceduras y averiaciones

7 El cableado de conexión se encuentra sin corte y en buen estado

8 Los discos de corte estan limpios y en perfecto estado

9 Estado de limpieza de equipó (sin grasa, aceite o polvo)

10 El estado de la tuerca de ajuste de disco esta en buen estado

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:

Código EQ-002
CHECK LIST- SIERRA CIRCULAR
Revisión

Inspección de equipo - Para cortar madera, Área PLANTA

triplay Paginas 1
0.4
ACTIVIDAD: FECHA: 3.315
0.285
LUGAR: Planta Concentradora
4
TURNO: Dia

INSPECCIONADOR POR: FIRMA:

ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1 El mango de sostén está en buenas condiciones

2 Botón de arranque en buenas condiciones

3 Sujetador de broca en buenas condiciones

4 Se entrenó al personal responsable del funcionamiento

5 Las conexiones eléctricas están en buenas condiciones

6 La broca se encuentra en buen estado

7 El personal esta autorizado para el tipo de trabajo

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:
 CHECK LIST- TALADRO Código EQ-001
Revisión
Área PLANTA
Inspección de equipo - Perforaciones de
madera Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia

INSPECCIONADO POR: FIRMA:

INSPECCIONADOR POR: FIRMA:
ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1 El mango de sostén está en buenas condiciones

2 Botón de arranque en buenas condiciones

3 Sujetador de broca en buenas condiciones

4 Se entrenó al personal responsable del funcionamiento

5 Las conexiones eléctricas están en buenas condiciones

6 La broca se encuentra en buen estado

7 El personal esta autorizado para el tipo de trabajo

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:

Código EQ-002
CHECK LIST- TALADRO
Revisión

Inspección de equipo - Perforaciones en Área PLANTA

madera Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia

INSPECCIONADOR POR: FIRMA:

ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1 El mango de sostén está en buenas condiciones

2 Botón de arranque en buenas condiciones

3 Sujetador de broca en buenas condiciones

4 Se entrenó al personal responsable del funcionamiento

5 Las conexiones eléctricas están en buenas condiciones

6 La broca se encuentra en buen estado

7 El personal esta autorizado para el tipo de trabajo

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:
 CHECK LIST- TALADRO Código EQ-001
Revisión
Área PLANTA
Inspección de equipo - Perforaciones de
concreto Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia

INSPECCIONADO POR: FIRMA:

INSPECCIONADOR POR: FIRMA:
ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1 El mango de sostén está en buenas condiciones

2 Botón de arranque en buenas condiciones

3 Sujetador de broca en buenas condiciones

4 Se entrenó al personal responsable del funcionamiento

5 Las conexiones eléctricas están en buenas condiciones

6 La broca se encuentra en buen estado

7 El personal esta autorizado para el tipo de trabajo

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:

Código EQ-002
CHECK LIST- TALADRO
Revisión

Inspección de equipo - Perforaciones en Área PLANTA

concreto Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia

INSPECCIONADOR POR: FIRMA:

ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1 El mango de sostén está en buenas condiciones

2 Botón de arranque en buenas condiciones

3 Sujetador de broca en buenas condiciones

4 Se entrenó al personal responsable del funcionamiento

5 Las conexiones eléctricas están en buenas condiciones

6 La broca se encuentra en buen estado

7 El personal esta autorizado para el tipo de trabajo

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:
 CHECK LIST- ROTOMARTILLO Código EQ-001
Revisión
Área PLANTA
Inspección de equipo - Perforaciones y
demolicion de roca dura o concreto Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia

INSPECCIONADO POR: FIRMA:

INSPECCIONADOR POR: FIRMA:
ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1 El cable de alimentacion se encuentra en buen estado

2 enchufe se encuentra en buen estado y embutido en el cable de alimentación

la carcasa se encuentra en buen estado y limpia, es decir libre de trisaduras, grasa, pintura,
3 daños estructurales evidente

4 el seguro de cuña o cincel se encuentra operativo y en optimas condiciones

5 interruptor de partida se encuentra operativo

6 los mangos o puños de agarre se encuentran firmes y en buen estado

7 el o los cinceles se encunetran en buen estado, es decir sin desgaste

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:

CHECK LIST- ROTOMARTILLO Código EQ-001

Revisión
Área PLANTA
Inspección de equipo - Perforaciones y
demolicion de roca dura o concreto Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia
INSPECCIONADO POR: FIRMA:
INSPECCIONADOR POR: FIRMA:
ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1 El cable de alimentacion se encuentra en buen estado
2 enchufe se encuentra en buen estado y embutido en el cable de alimentación
la carcasa se encuentra en buen estado y limpia, es decir libre de trisaduras, grasa, pintura,
3 daños estructurales evidente

4 el seguro de cuña o cincel se encuentra operativo y en optimas condiciones

5 interruptor de partida se encuentra operativo
6 los mangos o puños de agarre se encuentran firmes y en buen estado
7 el o los cinceles se encunetran en buen estado, es decir sin desgaste
8

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:
 CHECK LIST- TROZADORA DE METALES Código EQ-001
Revisión
Área PLANTA
Inspección de equipo - Para cortar metales Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia
INSPECCIONADO POR: FIRMA:
INSPECCIONADOR POR: FIRMA:
ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1 La Clavija de afilacion esta en buenas condiciones
2 El Tornillo deflector de chispas está en buenas condiciones
3 El Deflector de chispas está en buenas condiciones
4 La Base profundidad está en buenas condiciones
5 La Guía está en buenas condiciones
6 El torno Torno está en buenas condiciones
7 La Llave hexagonal 8mm está en buenas condiciones
8 La Manivela está en buenas condiciones
9 La Palanca de torno está en buenas condiciones
10 El Disco está en buenas condiciones
11 El Protector está en buenas condiciones
12 La Palanca de fijación está en buenas condiciones
13 El Perno de tope está en buenas condiciones
14 El Conmutador tipo gatillo está en buenas condiciones
15 El Orificio para insertar candado está en buenas condiciones
16 La Tuerca de obstrucción está en buenas condiciones
17 Los Pernos para la guía están en buenas condiciones

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:

Código EQ-002
CHECK LIST- TROZADORA DE METALES
Revisión

Área PLANTA
Inspección de equipo - Para cortar metales
Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:
LUGAR: Planta Concentradora
TURNO: Dia
INSPECCIONADOR POR: FIRMA:
ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1 La Clavija de afilacion esta en buenas condiciones
2 El Tornillo deflector de chispas está en buenas condiciones
3 El Deflector de chispas está en buenas condiciones
4 La Base profundidad está en buenas condiciones
5 La Guía está en buenas condiciones
6 El torno Torno está en buenas condiciones
7 La Llave hexagonal 8mm está en buenas condiciones
8 La Manivela está en buenas condiciones
9 La Palanca de torno está en buenas condiciones
10 El Disco está en buenas condiciones
11 El Protector está en buenas condiciones
12 La Palanca de fijación está en buenas condiciones
13 El Perno de tope está en buenas condiciones
14 El Conmutador tipo gatillo está en buenas condiciones
15 El Orificio para insertar candado está en buenas condiciones
16 La Tuerca de obstrucción está en buenas condiciones
17 Los Pernos para la guía están en buenas condiciones

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:
 CHECK LIST- PATILLADORA Código EQ-001
Revisión
Área PLANTA

Inspección de equipo - Demolición de concreto Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia

INSPECCIONADO POR: FIRMA:

INSPECCIONADOR POR: FIRMA:
ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1 Está en buenas condiciones la punta de la patilladora

2 Está en buenas condiciones el tanque de aceite

3 Está en buenas condiciones la manija

4 Está en buenas condiciones las mangueras de ingreso de aire

5 Está en buenas condiciones las llaves de salida de aire

6 Está en buenas condiciones el sistema de aire

7 Está en buenas condiciones la manilla de retencion

8 Está en buenas condiciones el acople de las puntas

9 Está en buenas condiciones los acoplamientos de la manguera de ingreso

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:

Código EQ-002
CHECK LIST- PATILLADORA
Revisión

Área PLANTA
Inspección de equipo - Demolición de concreto
Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia

INSPECCIONADOR POR: FIRMA:

ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1 Está en buenas condiciones la punta de la patilladora

2 Está en buenas condiciones el tanque de aceite

3 Está en buenas condiciones la manija

4 Está en buenas condiciones las mangueras de ingreso de aire

5 Está en buenas condiciones las llaves de salida de aire

6 Está en buenas condiciones el sistema de aire

7 Está en buenas condiciones la manilla de retencion

8 Está en buenas condiciones el acople de las puntas

9 Está en buenas condiciones los acoplamientos de la manguera de ingreso

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:
 CHECK LIST- MEZCLADORA TIPO TROMPO Código EQ-001
Revisión
Área PLANTA

Inspección de equipo - Preparación de concreto Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Panta Concentradora

TURNO: Dia

INSPECCIONADO POR: FIRMA:

INSPECCIONADOR POR: FIRMA:
ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1 Está en buenas condiciones el motor electrico

2 Está en buenas condiciones la cuba de concreto

3 Está en buenas condiciones el volante de vaciado

4 Está en buenas condiciones el pedal de control

5 Está en buenas condiciones el interructor de arranque

6 Está en buenas condiciones las llantas neumaticas

7 Está en buenas condiciones las barras estabilizadoras

8 Está en buenas condiciones las catalinas y los piñones

9 Está en buenas condiciones los cables electricos

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:

Código EQ-002
CHECK LIST- MEZCLADORA TIPO TROMPO
Revisión

Área PLANTA
Inspección de equipo - Preparación de concreto
Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia

INSPECCIONADOR POR: FIRMA:

ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1 Está en buenas condiciones el motor electrico

2 Está en buenas condiciones la cuba de concreto

3 Está en buenas condiciones el volante de vaciado

4 Está en buenas condiciones el pedal de control

5 Está en buenas condiciones el interructor de arranque

6 Está en buenas condiciones las llantas neumaticas

7 Está en buenas condiciones las barras estabilizadoras

8 Está en buenas condiciones las catalinas y los piñones

9 Está en buenas condiciones los cables electricos

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:
 CHECK LIST- PLANCHA COMPACTADORA Código EQ-001
Revisión
Área PLANTA

Inspección de equipo - Compactación de terreno Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia
INSPECCIONADO POR: FIRMA:

ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES

1 Palanca de aceleración

2 Tanque de gasolina

3 Carburador filtro

4 Cable de bugías

5 Conductor de corriente

6 Switch

7 Tapón de aceite

8 Sable medidor de aceite

9 Timón de comando

10 Plancha compactadora

11 Manguera de gasolina

12 Motor

13 Fajas mellizas

14 Soportes

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:

Código EQ-002
CHECK LIST- PLANCHA COMPACTADORA
Revisión

Área PLANTA
Inspección de equipo - Compactacion de terreno
Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia
INSPECCIONADO POR: FIRMA:

ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES

1 Palanca de aceleración
2 Tanque de gasolina
3 Carburador filtro
4 Cable de bugías
5 Conductor de corriente
6 Switch
7 Tapón de aceite
8 Sable medidor de aceite
9 Timón de comando
10 Plancha compactadora
11 Manguera de gasolina
12 Motor
13 Fajas mellizas
14 Soportes

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:
 CHECK LIST DE INSPECCIÓN DIARIA PRE- USO RETROEXCAVADORA

FECHA: CÓDIGO:
TURNO: HOROMETRO INICIAL:
OPERADOR: HOROMTRO FINAL:
DESCRIPCION ESTADO ESTADO
PARTE DELANTERA B M R PARTE POSTERIOR B M R
Capot Neumatico posicion 3 y 4
Chapa y cilindros de levante del capot cilidro de Boon Skit y bucket
nivel de aceite hidraulico cilindro de giro de implemento
tapa y tanque hidraulico cilindro de estabilizadotes
filtro de aceite motor linias hidraulica de implemento
alternador,cable, polea y faja pines y bosinas de implemento
nivel de aceite de motor traba de implemento
radiador(panel tinas) Boon Skit, Bucket(Fisuras Y Pernos).
ventilador, regilla y bomba de agua CABINA
deposito de limpia parabrizas Asiento del operador
filtros de aire (primario y secundario) cinturon de Seguridad
cilidro de levante de cucharon control de volteo
estructura del castillo levante del Bucket
pines y bocinas del castillo y cucharon control de cambio de transmision
cilidro de inclinacion de cucharon control de la direccion de la transmision
traba de cilindro de levante claxon, luces direccionales y emergencia
cucharon, cuchillas y puntas control de la traba de difrencial
cilidro de levante e inclinacion selector de la traba de la transmision en neutral
bastago de cilindro de levante e inclinacion freno de servicio

refuerzo lateral inferiores e exteriores del cucharon selector de señal intermitente y limpiaparabisas
linia y bastago de cucharon control de acelerador
neumatico posicion 01 y 02 control de inclinacion del volante de direccion
aros de neumatoco posicion 01 y 02 freno de parque
diferencial delantero y cubo reductor de LH y RH interruptor de arranque del motor
Pines y bocinas y cilidros de direccion LH y RH interruptor de luces delanteros y posteriores
Batago de cilindro de Direccion interruptor de limpiaparabrisas
PARTE CENTRAL OK control de estabilizador OK
Tnque de Combustible trabadel boon
Tapa de Tanque de Combustible jostick Universal
Peldaños, Pasamanos y barandas laterales. traba hidraulica
espejos laterales, circulina cotrol de traccion
puertas laterales LH Y RH alarma de retroceso
Chapas de Puertas sistema monitor y luces de salon
Parabrisas frontal como posterior como ventanas
laterales
OBSERVACIONES

OPERADOR SUPERVISOR
 CHECK LIST- APISONADOR MANUAL, (tipo canguro) Código EQ-001
Revisión
Área PLANTA

Inspección de equipo - Compactación de terreno Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia
INSPECCIONADO POR: FIRMA:

ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES

1 Palanca de aceleración

2 Tanque de gasolina

3 Carburador filtro

4 Cable de bugías

5 Conductor de corriente

6 Switch

7 Tapón de aceite

8 Sable medidor de aceite

9 Timón de comando

10 Plancha compactadora

11 Manguera de gasolina

12 Motor

13 Fajas mellizas

14 Soportes

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:

Código EQ-002
CHECK LIST- APISONADOR MANUAL, (tipo canguro)
Revisión

Área PLANTA
Inspección de equipo - Compactacion de terreno
Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia
INSPECCIONADO POR: FIRMA:
H
ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1 Palanca de aceleración
2 Tanque de gasolina
3 Carburador filtro
4 Cable de bugías
5 Conductor de corriente
6 Switch
7 Tapón de aceite
8 Sable medidor de aceite
9 Timón de comando
10 Plancha compactadora
11 Manguera de gasolina
12 Motor
13 Fajas mellizas
14 Soportes

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:
 CHECK LIST - MIXER Código:
EQ-001

Revisión:
PLANTA
INSPECCIÓN DE EQUIPO - PARA PREPARACION, TRANSPORTE Y COLOCACION Área:
DE CONCRETO Páginas: 1

ACTIVIDAD:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia

INSPECCIONADO POR:

NIVELES ESTRUCTURA DEL CAMIÓN

INDICADORES DE NIVELES (alertas y testigos en tablero comando) apagados encendidas NEUMÁTICOS DELANTEROS
Buenos Malos

ESTANQUES DE AIRE ¿despichados? SISTEMA SUSPENSIÓN (BOGGIE Y RESORTES)

lleno rellenar Buenos Malos
FUGA DE FLUIDOS sin fuga fuga CADENA PARA CADA DE CÁRDAN Si No
CABINA TRIUNION Buena Mala
CINTURÓN DE SEGURIDAD Bueno Malo SISTEMA DE DIRECCION Bueno Malo
ESPEJOS RETROVISORES Bueno Malo ESTADO DE FRENOS Buenos Malos
ESPEJOS PANORÁMICOS Bueno Malo FRENO DE PARKEO Bueno Malo

AIRE ACONDICIONADO PERNOS DE RUEDAS Y MARCADORES DE POSICIÓN

Bueno Malo Buenos Malos

LIMPIEZA CABINA SISTEMA DE LEVANTE 3er EJE OPERATIVO

Si No Si No
SISTEMA DE COMUNICACIÓN (OPERATIVO) Buena Malo ESTANQUE DE AGUA Bueno Malo
ASIENTO CHOFER Bueno Malo ESTANQUE DE PETRÓLEO Bueno Malo
BOCINA DE AIRE Buena Malo NEUMÁTICOS TRASEROS Buenos Malos
PLUMILLAS Buena Malo EQUIPO MIXER

PARABRISAS Y VIDRIOS TORRE FRONTAL - PERNOS - ABRAZADERAS

Bueno Malo Buenos Malos
ACCESORIOS TORRE TRASERA - ABRAZADERAS Buenos Malos
DOCUMENTOS COMPLETOS Si No PERNOS DEL PLATO Y REDUCTOR Buenos Malos
EXTINTOR HABILITADO Si No SEGURO Y ESCALERA MIXER Buenos Malos

CUÑAS TAPA CANOA SEGURO DE CANOAS AUXILIAR Y PRINCIPAL

Si No Buenos Malos

PATENTES CHUTE STOP DE CANOAS AUXILIAR PRINCIPAL

Buena Malo Bueno Malo

BOTIQUÍN CINTA ANTIDESLIZANTE EN ESCALA MIXER

Si No Buena Mala
CONOS Si No RODILLOS Y SUS PROTECCIONES Si No
TRIÁNGULOS Si No MANILLA Y PROTECCION DE PISTA Si No
SISTEMA ELECTRICO LIMPIEZA INTERIOR BETONERA Si No
LUCES FRONTALES Buenas Malas LIMPIEZA EXTERIOR MIXER Si No
LUCES ESTACIONAMIENTO Buenas Malas BUZÓN DE CARGA Y DESCARGA Si No
LUCES DE VIRAJE DELANTERAS Buenas Malas INSPECCIÓN FLEXIBLES HIDRÁULICAS Buena Mala
LUCES DE VIRAJES TRASERAS Buenas Malas ESTADO DE SEÑALÉTICA DE SEGURIDAD Buena Mala
LUCES DE FRENO Buenas Malas
ALARMA Y LUZ DE RETROCESO Buenas Malas
LUCES TRASERAS ALTURA Buenas Malas
FOCO FAENERO Bueno Malo
BOCINA CONVENCIONAL Buena Mala

Supervisado por:

OBSERVACIONES:
 CHECK LIST- AMOLADORA Código EQ-001
Revisión
Área PLANTA

Inspección de equipo - Para corte de concreto Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia

INSPECCIONADO POR: FIRMA:

INSPECCIONADOR POR: FIRMA:
ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1 Está en buenas condiciones el disco de corte

2 Está en buenas condiciones los cables electrico y chupones

3 Está en buenas condiciones la guarda

4 Está en buenas condiciones el suiwch

5 Está en buenas condiciones las manija de uso

6 Está en buenas condiciones los carbones

7 Está en buenas condiciones el colector

Supervisado por: FIRMA

OBSERVCIONES:

0 2

Código EQ-001
CHECK LIST- AMOLADORA
Revisión

Área PLANTA
Inspección de equipo - Para corte de concreto
Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: Planta Concentradora

TURNO: Dia

INSPECCIONADOR POR: FIRMA:

ITEM DESCRIPCIÓN SI NO OBSERVACIONES
1 Está en buenas condiciones el disco de corte

2 Está en buenas condiciones los cables electrico y chupones

3 Está en buenas condiciones la guarda

4 Está en buenas condiciones el suiwch

5 Está en buenas condiciones las manija de uso

6 Está en buenas condiciones los carbones

7 Está en buenas condiciones el colector

Supervisado por: FIRMA

OBSERVACIONES:
 PROAMIC SRL Código
SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO - SSOMAC Revisión 00
FORMULARIO Área SSO
Chek list de Herramientas Manuales Páginas 1 /1

INSPECCIÓN DE SEGURIDAD DE HERRAMIENTAS MANUALES

Unidad Operativa: Área: Sección:

Fecha y hora: Emp. Contratista involucrada:
Participantes: Herramientas Inspeccionadas (Nombre y Código):
1.- 1.-
2.-
3.- 2.-
4.-

CRITERIOS SI NO OBSERVACIONES

1
¿Los colaboradores conocen el estándar de herramientas
manuales?

Las herramientas manuales inspeccionadas respetan las normas

2
de diseño, fabricación, ergonomía, calidad y son apropiadas para el
trabajo, Se cuenta con certificados que avalan los criterios antes
mencionados.

Se ha definido la necesidad de diseñar herramientas operacionales

3 y estas son sometidas aprobadas por el comité de evaluación antes
de su uso

4
Las herramientas manuales inspeccionadas son empleadas sólo
para el uso que fueron diseñadas

Las herramientas manuales inspeccionadas cuentan con la cinta

5 del mes y las herramientas que funcionan con energía electrica y
neumática cuentan con su check list

6
Las herramientas inspeccionadas son mantenidas limpias y en
buena condición y están sin huellas de maltrato o mal uso

El personal tiene donde almacenar y/o transportar las herramientas

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inspeccionadas, las herramientas puntiagudas o cortantes deben
trasladarse con fundas adecuadas y nunca trasladarse en los
bolsillos

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El personal conoce los riesgos y el EPP requerido  para el uso de
cada herramienta manual inspeccionada

Para trabajos en altura y con escaleras las herramientas deben

9 trasladarse en una bolsa colgadas o con cinturon para
herramientas (si no aplica colocar NA)

Las herramientas dañadas, con defectos o gastadas son

10 identificadas y descartadas en coordinación con el responsable de
las mismas.

NOTA: en caso algún ítem no aplique colocar NA en el campo SI.

Inspector: Firma:
Jefe del área inspeccionada: Firma:
Guardián de Herramientas Manuales del Área: Firma:

Elaborado por: Uso: Uso interno de la Empresa Aprobado por: