Medicina Veterinaria

“Ficha Clínica”
Examen y Diagnóstico
Clínico

Alumno: Jared Leiva F.

Docente: Cristian Vallejos C.

Concepción, viernes 10 de Junio del 2011

Ficha Clínica
 1. Datos del Cliente:

 Nombre: Arnoldo Estuardo.

 Dirección: Sector de Escaleras, Fundo Santa Eloísa.
 Teléfonos: (041) 2755565
 Correo: [email protected]
 RUT: 7.530.663-k
 Ingreso: Sábado 4 de Junio del 2011

2. Datos del Paciente:

 Nombre: CL SAG 00 451 - 0425

 Especie: Bovino
 Edad: Imposible calcular, debido al estrés evidente.
 Estado: Activa
 Señas: Única Overo Colorada presente dentro de las examinadas.
 NIC: 0425
 Raza: Overo Colorada
 Sexo: Hembra
 Ingreso: Sábado 4 de Junio del 2011
 Color: Café con Blanco.

3. Historial Clínico:

Atendido por: Dr. Jared Leiva Flores.

Motivo de consulta: Examen y diagnóstico Clínico.
Pre-diagnostico: S/A
Tratamiento e indicaciones: Sin tratamiento, sólo Exploración y Manejo Clínico.
Vacunas Aplicadas: Sin aplicación vacunas.
Sistema Afectado: Animal Sano.

4. Evaluación, Diagnóstico y Examen Clínico:

Se realiza, en primera instancia Anamnesis respectiva al propietario sobre el paciente. Utilizando

un uso adecuado de Directrices, un lenguaje adecuado, sin terminologías Medicas, así como
cortesía al expresarnos.

Debemos confirmar la veracidad de sus declaraciones, en cuanto al tiempo y otros datos

otorgados por el, del mismo modo filtrar contraindicaciones.

Lo más importante es diferenciar las observaciones del propietario de sus Apreciaciones,

posteriormente continuar con liderazgo, preguntas en orden lógico y preciso.
Se comienza por preguntar el motivo de principal de consulta, de tal modo que podamos lograr un
historial previo. Esto nos otorga una primera hipótesis diagnóstica.

Consultar sobre control sanitario, enfermedades previas, tratamientos previos, viajes recientes, así
como exposiciones con otros animales, cronologías de alteraciones.

Algunos antecedentes de manejo general como higiene del lugar y paciente, tipo de vivienda o
local y actividad física. Del mismo modo el tipo de alimentación que posee. Si es Ganado Pastoreo
(composición de pradera, sistema de pastoreo, suplementación mineral) o Ganado Estabulado
(tipo y cantidad de alimento, fuente de materias primas, etc). Frecuencia de cambio,
disponibilidad de agua.

Del mismo modo, antecedentes relevantes a considerar, como Factores Ambientales (clima,
topografía, tipo de suelo, densidad poblacional, alojamiento). Esto puede otorgar información
sobre ciertas enfermedades presentes, así como vectores,

Exploración Clínica:

Comenzamos con una Exploración a Distancia (nunca debe omitirse).

 Especia Bovina
 Color de Capa Overo Colorado.
 Raza de Carne.
 Atenta al medio.
 Condición corporal 4.
 Aparentemente piel sana, sin alteraciones.
 Sin alteraciones respiratorias notorias.
 Inquieta a nuestra llegada.
 No realiza mayores vocalizaciones que puedan preocuparnos.
 Se observa en proceso de rumia.
 Sin presencia de algún tipo de inflamación visible.
 Posturas anómalas: Sin alteraciones visibles, ni dolor (por postura normal). Animal sano
aparentemente.
 Líneas normales: Sin alteraciones.
 Aplomos: Buenos aplomos, sin alteraciones visibles como desviaciones.
 Exploración en la marcha: Animal aparentemente sano, sin alteraciones asociadas a
cojeras, dolores, temblores, elevaciones compensatorias de algún miembro, ni rigidez.
 Anatomía pedal: Difícil acceso exploratorio, visiblemente sin alteraciones asociadas,
recordando buen aplomo, postura firme, sin presencia de dolor ni alteración aparente.
 Malformaciones de la pezuña: Negativo.
Identificación:

Respaldo datos Exploración a Distancia:

Continuamos con Exploración Física: (Generalidades)

Las técnicas que se emplean son:

 Inspección audiovisual.
 Palpación.
 Auscultación.
 Percusión.
 Percusión y auscultación simultáneas.
 Sucución.

Palpación Superficial:

 Palpación suave de tejidos más externos.

 Aquí se incluyen casi todas las partes externas del cuerpo:
1. Piel
2. Glándulas mamarias
3. Paredes torácica y abdominal
4. Genitales externos
5. Músculos
6. Articulaciones
7. Huesos
8. Ojos y oídos
9. Linfonódulos

Palpación Profunda:

 Se realiza presión para determinar consistencia de tejidos, detectar dolor o bien palpar
estructuras abdominales a través de la pared abdominal, vía transrectal o vía transvaginal.
 Dentro de sus usos mas comunes están:
 Rumen en rumiantes (Fosa del ijar) (descrita y detallada a continuación)

1. Inspección visual:
 Posición de cabeza y cuello: Adoptadas en posición de rumia, pequeña inclinación ventral,
debido a la presencia del personal (miedo evidente y estrés).
 No presenta mayor angulación o arqueamiento visible que se denomine alterado.
 No presenta cogerá aparente, verificándolo en un momento de escape.
 Sin temblores visibles o detectables.
2. Huesos:
 Forma y estructuras normales, sin alteraciones visibles.
 Sin presencia de inflamaciones.
 Ni Fracturas.
3. Articulaciones:
 Sin dolor evidente al tacto.
  Ni presencia de engrosamientos ni desviaciones.
 Tampoco un aumento de temperatura asociado a alguna alteración.
4. Músculos:
 En la exploración directa, no se detectaron patologías ni alteraciones asociadas al sistema
musculo-esquelético, incluyendo exploración de los miembros anteriores, como
posteriores. A nivel de tórax y abdomen, sin alteraciones locales incluyendo patologías
asociadas a la piel, ni alopecia visible.

Se deben observar siempre primero, las condiciones y parámetros de Constantes

Vitales, luego el examen de mucosas, piel y anexos.

En base a eso, otorgare cuadro informativo de constantes vitales (que posteriormente se

detallaran con cautela más adelante) y a continuación un examen detallado completo de anexos y
otros.

 Frecuencia Cardiaca: 72 en la primera auscultación

64 en la segunda auscultación
 Frecuencia Respiratoria: 32 en la primera auscultación
28 en la segunda auscultación
 Ciclos Ruminales: 2 a 3 (con dificultad)
 Pulso: 63 ppm.
 Temperatura: 38,6 ºC

CABEZA Y CUELLO:

1.Ojos y parpados:
 Tamaño Ocular: Normal, sin alteraciones.
 Pruebas de Visión: Se realizo reflejo de amenaza, con resultados esperados normales.
 Secreción Ocular: No se detecto ningún tipo de secreción presente visible.
 Conjuntiva y Esclerótica: Presentaba al inicio del examen exploratorio clínico una irritación
visible, posterior a unos minutos, dicha irritación desapareció.
 Cornea: Sin patologías ni alteraciones visibles.
 Parpados: Coloración normal, con movimientos normales, sin mayor grosor evidente,
retracción del 3º parpado normal.
 2.Nariz:
 Ollares y/o narinas: Normales sin alteraciones visibles, ni daños aparentes.
 Descargas nasales: No presenta descargar asociadas.
 Lesiones de la mucosa: Aunque con complicaciones evidentes en el manejo, asociados a un
estrés del paciente, no presentaba lesiones visibles.
 Olor de respiración: No se pudo lograr, debido a lo inquietante del paciente.
 Volumen o fuerza de espiración: Sin obstrucciones aparentes.

3. Boca:
 Mucosa: Se logro evidenciar en un momento de su rumia, coloración rosado claro,
asociado a una condición normal.
 Dientes: No se logro evidenciar (estrés evidente).
 Lengua: No se logro evidenciar (estrés evidente).
 Faringe: No se logro evidenciar (estrés evidente).
 Mandíbula: Aparentemente sin alteraciones visibles y detectables a través del examen
clínico a distancia (sin manipulación; estrés)
 Saliva: No presenta Sialorrea, su olor levemente ácido, lo que nos condice que su
alimentación no se basa en ensilaje.

4. Cuello:
 Tanto venas yugulares, esófago y tráquea, no se lograron examinar debido su notable
inquietud, salvo al tacto sin presentaciones alteradas a este nivel.

5. Orejas:
 No se aprecian alteraciones evidentes.
 Pabellón auricular sin olor desagradable ni coloración llamativa.

Auscultación:

 Consiste en escuchar los ruidos producidos por la actividad funcional de un órgano en un

lugar determinado del cuerpo con el fin de valorar su estado fisiológico.
 Se hace necesario un buen fonendoscopio.
  Se utiliza básicamente para:
1. Valorar ruidos normales y anormales en vías respiratorias altas y bajas
2. Estimar la Frecuencia respiratoria
3. Valorar ruidos normales y anormales en corazón
4. Estimar la Frecuencia cardiaca
5. Establecer ruidos normales y anormales en sistema digestivo (Rumen, asas
intestinales, ciego en el equino).

Auscultación Respiratoria:

 Rangos normales fluctúan en 25-30 inspiraciones-espiraciones.

 Se realiza a distancia, otorgando estos datos:
 En primera instancia con rango de 32 inspiraciones-espiraciones.
 En segunda instancia con un rango de 28 inspiraciones-espiraciones.

Auscultación Cardiaca:

 La zona de auscultación cardiaca se delimita trazando un ángulo de 90 grados a la altura

del codo del lado izquierdo que abarca del tercero al sexto espacio intercostal, ya que el
primero y segundo se encuentran cubiertos por la escápula.
1. Del 3 al 4 espacio intercostal auscultamos la válvula pulmonar.
2. Del 4 al 5 espacio intercostal auscultamos la válvula aórtica.
3. Del 5 al 6 espacio intercostal auscultamos la válvula mitral o Bicúspide.

 Formando un triangulo del lado derecho

1. Del 4 al 5 espacio intercostal auscultamos la válvula tricúspide.

 Los rangos normales oscilan entre 60-70 latidos por minuto.

Se realiza Auscultación por el franco izquierdo, otorgando estos datos:

 Presentando en la primera Auscultación un rango de 72 latidos por minuto, levemente más

alta debido al estrés provocado.
 En una segunda Auscultación, luego de unos minutos, 64 latidos por minuto, dentro del
rango normal.

Auscultación abdominal:

 Rumiantes: Auscultando en la fosa del ijar izquierdo, durante 2 minutos y a la vez que se
producirá la elevación del flanco y se escuchara por una caída de agua en forma de
catarata con gorgorismos y silbidos timpánicos y se puede medir su intensidad, ritmo,
duración, etc.
1. Lado derecho en lo alto y en lo bajo.
2. Lado izquierdo en lo alto y en lo bajo.

 Se observaron, con dificultad debo admitir entre 2 a 3 ciclos Ruminales.

Glándula Mamaria:

1. Inspección visual:
 Presencia de de cuartos anteriores y posteriores iguales.
 Conformación glandular deseada, no sobrepasa los tarsos, es simétrica.
 Sin alteraciones de piel.
2. Tipo de Ubre:
 Aceptable, siendo de tipo deseada.
 Respecto al plano horizontal: de características Plana.
 Inserción trasera: Media.
 Ligamento medio: Moderada.
 Presenta una ubre de tipo Rectangular.
 Inspección visual: Sin alteraciones visibles, buena simetría.
 No presenta patologías como Atrofia (1 cuarto más pequeño) o Hipertrofia (1 cuarto más
grande).
3. Palpación superficial y profunda:
 Sin alteraciones en la piel (erosiones, vesículas, piodermas).
 Sin inflamaciones ni abscesos.
 Ni dolor ni quistes presentes.
 Temperatura normal (no especifica o con algún instrumento, pero al tacto estable).
4. Pezones:
 La conformación ideal es aquella que sea semiesférica y su orificio central, pero nuestra
paciente presenta pezones un poco más alargados de lo requerido o ideal, levemente
puntiaguda.
 Posee número adecuado de pezones (4), sin presencia de supernumerarios o bien falta de
alguno de ellos.
 La separación entre ellos es deseable, con condición normal.
 Su longitud diría que largos.
Palpación Vía Transrectal:

 Permite palpar los contenidos abdominales a través de la pared rectal.

 El tamaño del animal determina que proporción del abdomen puede palparse.
 Usos:
1. Monitoreo reproductivo
2. Linfonódulos
3. Vasos sanguíneos
4. Estructuras del sistema urinario
5. Masas anómalas
6. Parte de la columna vertebral y pelvis

Palpación de pulso:

 Se mide en pulsaciones por minuto (PPM), siendo registrado 63 ppm.

 Su palpación cuidadosa permite establecer:
1. Frecuencia: Depende de la FC; si embargo no siempre la representa.
2. Amplitud: es una medida de la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica;
puede ser fuerte o martilleante o débil o disminuido.
3. Ritmo: puede ser regular o irregular.

CARACTERÍSTICAS DE MEDICIÓN PULSÁTIL

ESPECI FRECUENCIA EN ADULTOS FRECUENCIA EN CRÍAS (PPM) LUGAR DE MEDICIÓN

E (PPM)
Bovinos 60 a 72 80 a 120 Art. Coxígea Media y Facial
SUJECION EN BOVINOS:

 Los medios de defensa y ataque de esta especie son las cornadas y las patadas.
 La sujeción más usada en el ganado de ordeño son las “maneas” o sujeción de las
extremidades posteriores (estas maneas pueden ser de metal o de cuerda).
 Toda intervención donde se produzca dolor, debe ser realizada con algún método de
sujeción y anestesia local. El animal debe ser sometido, en lo posible, a ayuno de alimento
sólido 24 horas antes de toda intervención, si va a permanecer mucho tiempo en decúbito
lateral. Si va a sufrir anestesia general debe soportar un ayuno de sólido durante 48 horas.
 Se utilizó una manea en miembro posterior y sujeción desde los cuernos hacia un pilar,
para manejo exploratorio.

Inmovilización levantando la cola:

 Un método de sujeción sencillo para evitar ser pateado consiste en levantar con ambas
manos la base de la cola y flexionarla fuertemente hacia adelante.
 Debe tenerse cuidado con movimientos bruscos que puedan producir fracturas.
 La cola de la vaca no tiene la resistencia de la cola del caballo y por lo tanto, no puede
usarse como método de sujeción, pues son muy frecuentes las dislocaciones de las
vértebras coccígeas y aún la gangrena de segmentos de la misma.
EXPLORACION RECTAL:

 Usos:
1. Determinación de temperatura, 38.6 ºC.
2. Examen de vísceras abdominales caudales.
3. Diagnostico de preñez: En este caso no había gestación.
4. Logre una palpación transrectal, pero con dificultad, debido a material fecal presente,
el cual tuve que evacuar, para lograr una buena palpación, verificando algún tipo de
patología asociada a esta zona, la cual resulto negativa.

 Precauciones:
1. Inmovilizar y controlar el paciente: Aquí administramos Lidocaína (2ml), para un
manejo adecuado y preventivo.
2. Inoculando en un espacio entre la última vertebra sacral y primera coxígea.
3. Lubricar adecuadamente el tracto rectal, en este caso con vaselina.

Otros:

 Coloración normal fecal y consistencia más bien acuosa que sólida.

 No presenta olor tan fuerte, más bien normal.
 Orina con olor fuerte, más bien ácido.
 Conclusiones:

 Después de haber realizado un Examen Completo y buen manejo de nuestro paciente,

podemos decir que estamos en presencia de un animal sano, sin patologías ni alteraciones
asociadas presentes.
 En condiciones tanto anatómicas como fisiológicas, normales y deseables, para el
productor.
 Presentando además un buen estado nutricional.
 Y buen manejo de aspectos críticos ambientales, animal sin características indeseables o
sometidas a estrés.