CARRERA DE ODONTOLOGÍA
MATERIA:
CLÍNICA MÉDICA
DOCENTE:
DR.
TEMA:
ANAMNESIS ACTUAL
INTEGRANTES:
JESSICA MAYTE MUÑIZ GONZÁLEZ
JEAN PIERRE LOOR ANDRADE
DUVAL FERNANDO PINTO ÁLAVA
MARIA ISABEL CEVALLOS QUINTERO
OREANA MARIA VARGAS TEJENA
ALISSON IVETTE ORELLANA MENDOZA
CURSO:
OCTAVO NIVEL DE SEMESTRE “B”
PERIODO LECTIVO:
FEBRERO – AGOSTO 2019
INDICE
PÁGS.
OBJETIVOS……………………………………………………………………………..2
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………….3
HISTORIA CLÍNICA……………………………………………………………………4
ANAMNESIS ACTUAL………………………………………………………………...4
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE…………………………--…………………....4-5
PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA……………………………..6
ENFERMEDAD ACTUAL…………………………………………………………...6-7
ANEXOS………………………………………………………………………………...8
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………...9
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar cómo se desarrolla una anamnesis actual y cuáles son sus partes para
un buen diagnóstico.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
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Conocer más al paciente por medio del interrogatorio, tanto sus datos personales
como el motivo de su consulta a la clínica odontológica.
Analizar la enfermedad actual del paciente y reconocer sus síntomas.
INTRODUCCIÓN
Para realizar una buena historia clínica es fundamental la anamnesis. La anamnesis es el
término médico empleado en los conocimientos y habilidades de la semiología clínica,
para referirse a la información proporcionada por el propio paciente al profesional
durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información en la historia
clínica. La anamnesis es, por tanto, la reunión de datos subjetivos, relativos a un
paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y síntomas que
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experimenta en su enfermedad, experiencias y en particular, recuerdos, que se usan para
analizar su situación clínica. Se debe tener una especial atención a la anamnesis ya que
puede proporcionarnos información relevante para diagnosticar posibles enfermedades.
Es muy importante no perder de referencia que estamos atendiendo a pacientes, que
generalmente son personas que suelen estar preocupadas por su estado de salud y que
necesitan de nuestro apoyo y comprensión para su situación. Debemos evaluar los
deseos y requisitos especiales de los pacientes y su situación psicosocial. El momento
de la entrevista comienza desde que el paciente entra en nuestro gabinete. Al principio
lo más recomendable es comenzar por preguntas abiertas, para ir guiando el
interrogatorio hacia preguntas más concretas. Intentando que no se distraiga
comentando datos que no sean relevantes.
HISTORIA CLÍNICA
Es un documento privado con características: legales, éticas, docentes, estadísticas,
médicas o clínicas.
Los datos deben ser consignados en términos adecuados y en forma lógica y ordenada o
secuencial.
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Es una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y
conocimientos, remotas y actuales, personales y familiares, relativos al paciente, que
sirven como base para el conocimiento de la enfermedad.
Está compuesta por:
1. ANAMNESIS
Anamnesis próxima o actual: Es el conjunto de datos o la información que aporta el
interrogatorio. Es la forma en que se inicia la relación profesional – enfermo (paciente).
Además obliga al profesional a comprender las características del paciente, su
sensibilidad y nivel de compresión para establecer la empatía necesaria con el fin de
mejorar la calidad de la atención. Consta de tres partes:
A. Identificación del paciente:
En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad
de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de
necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla.
Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de Antecedentes
Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten
conocer mejor al paciente como persona.
De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se anota:
· Fecha y hora.
· Nombre completo del paciente.
· Edad.
· Eventualmente, se agrega:
· Teléfono o dirección.
· A quién avisar en caso de necesidad.
· Previsión.
· Actividad que desempeña.
En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de
dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un
testigo).
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Problema principal o motivo de consulta.
Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente.
Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 2 días con fiebre y enrojecimiento",
"Paciente viene a consulta médica odontológica por presentar edemas en los carrillos".
Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el
problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría
omitirse.
Enfermedad actual.
Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se
precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar.
Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha
presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.
Ya se presentó en el capítulo de los síntomas los aspectos que se deben describir
respecto a cada uno de ellos.
El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos. Es un
documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses
precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado,
fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene
relatarlos en párrafos diferentes.
Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos
aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras
manifestaciones se asocia.
Por ejemplo, en una persona que llega con dolor intenso en el ATM (articulación
temporomandibular):
En este sentido, el médico debe escribir en la ficha clínica con un lenguaje más técnico.
No es necesario usar las mismas palabras que usó el paciente.
El relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la
ordenación de los eventos según las fechas en las que ocurrieron.
Pueden haber varias alternativas:
Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente comenzó tres
días atrás con dolor en el ATM, y ayer se agregó dolor al oído".
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Según determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo físico, comenzó
con dolor en la región facial; seis días después, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la
cabeza".
Respecto a fechas importantes: "Desde la última Navidad, en que el paciente se
encontraba bien, comienza a sentir mucha sensibilidad en la mandíbula..."
Más allá de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro qué
ocurrió primero y qué vino después.
Aunque el paciente haya sido desordenado para relatar sus síntomas, y primero hubiera
contado lo que le pasó los días anteriores, y después cómo estaba 3 meses antes, para
después volver a los síntomas de una o dos semanas antes de consultar, al escribir la
ficha clínica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico real de la
enfermedad.
Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el médico que en
determinados síndromes o enfermedades se podrían haber presentado distintas
manifestaciones, también deben relatarse aquellos síntomas que no estuvieron presentes,
pero que se podrían haber dado considerando el cuadro clínico.
Aunque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad
actual, es legítimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que
permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente.
Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnósticos que se hayan
efectuado respecto al cuadro clínico que puedan condicionar el análisis. Si el
mencionado diagnóstico es un error, puede influir negativamente. Es mejor dejar al
clínico libre para efectuar la interpretación que corresponda. El énfasis de los datos que
se aportan debe ser en la calidad de la información: que los datos sean ciertos y estén
completos. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnósticos, deben estar muy bien
fundamentados.
ANEXOS
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BIBLIOGRAFÍA
8
https://www.academia.edu/11713966/Historia_Cl%C3%ADnica_en_Odontolog
%C3%ADa._Exploraci%C3%B3n_Extra_e_Intraoral_Normalidad_y
https://www.studocu.com/es/document/universidad-
mayor/semiologia/apuntes/clase-1-anamnesis-proxima-y-remota/4091061/view
