S1 Simulación: Oxigenoterapia: NAC y SOBA

Neumonía

Infección pulmonar aguda que compromete los serbios los intersticios pleura visceral vías
respiratorias y estructuras vasculares

Cuadro Clínico
Signos y  Todos los grupos etarios hay presencia de fiebre, taquipnea y tos  taquipnea es
síntomas el signo con mayor sensibilidad y más valioso para la exclusión de este diagnóstico
 La FR debe ser medida durante 1 min en los niños sin fiebre y en reposo
 La hipoxemia y el esfuerzo respiratorio son los signos más específicos para
neumonía
*se ve el esfuerzo respiratorio mediante el uso de paquetes musculares accesorios en
la respiración del niño
 La auscultación pulmonar se evidencia disminución del pasaje del M, crépitos,
egofonía, broncofonía soplo tubárico. Sin embargo, ninguno de estos signos es lo
suficientemente sensible para el dx
 Diagnóstico:

Criterios de internamiento hospitalización

 Saturación de oxígeno <92%, <85 o cianosis
 Lactantes menores de 6 meses
 Dificultad respiratoria tiraje quejido aleteo nasal apnea
 Intolerancia oral
 Mal estado general
 Fracaso de la terapia ambulatoria (48 a 72 horas sin respuesta)
 Comorbilidades: Enfermedad cardiopulmonar, malformaciones congénitas de la vida
resp, trastornos neuromusculares, inmunosupresión, desnutrición severa
 Complicaciones : derrame pleural, empiema y entre otros
 Cuidador : incapaz de proporcionar la observación apropiada o de cumplir con la terapia
domiciliaria prescrita
 Difícil accesibilidad al establecimiento de salud

Criterios para la admisión en cuidados intensivos

 Necesidad de soporte ventilatorio (ventilación mecánica o no invasiva) ya que no es
capaz de mantener una saturación mayor 92% o de 85% pesar de la suplementación de
oxígeno con FiO2
 Signos de Falla respiratoria inminente como letargia respiraciones irregulares lentas a
mí recurrente y agotamiento
 Necesidad de monitoreo cardiopulmonar por taquicardia sostenida presión arterial
inadecuada que requiere soporte farmacológico o alteración del Estado mental por
hipercapnia o hipoxemia

Exámenes auxiliares
De patología En >28 días y <12 años con sospecha de neumonía no se sugiere uso rutinario de exámenes
clínica auxiliares de laboratorio:
o Hemograma completo: no permite diferenciaciones etiológico
o PCR, VSG y procalcitonina: no permite diferenciaciones etiológico
Considerar su uso para seguimiento en neumonía con evolución desfavorable.
Neonatos -> sugiere uso de exámenes auxiliares de laboratorio para el mejor seguimiento.

De imágenes  En sospecha clínica de neumonía sin signos de gravedad y manejo ambulatorio -> no rx de
tórax para su dx
 Rx indicada en dudad diagnostica o mala evolucion del cuadro clinico
Otros Hemocultivo y antibiograma
examenes o No de forma rutinaria en manejo ambulatorio
o SÍ en pacientes con indicacion de hospitalizacion previo a uso de antb.
o Segundo hemocultivo en hospitalizados con enfermedad grave sin respuesta a pesar
de cobertura antb adecuada o en neumonia complicada
Muestras de secrecion nasofaringea
o Identifica etiologia viral por inmunofluorescencia o PCR. No determinantes para
manejo pero permite disminucion de transmision intrahospitalaria y menor uso
inadecuado de antb.
Despistaje de TB
o BK en esputo o aspirado gastrico y PPD en px con sospecha clinica epidemiologica.
Otros estudios
En 2º y 3º nivel de atencion considerar según sea el caso:
o Prueba rapida de VIH
o AGA: en niños gravemente enfermos. Hipercapnea señal importante de insuficiencia
respiratoria inminente.
o Cultivo de secreciones bronquiales: neumonia complicada o sin rpta a terapia
 empirica

Pulsioximetría
Realizar en todos los pacientes con dx de neumonia. Paciente debe estar quieto y se debe obtener una
buena onda de pulso. Realizar lectura por 30 segundos para obtener valor definitivo.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Medidas generales y preventivas

Medidas o Medidas posturales (elevacion de la cabecera, posicion sentada semisentada)

generales o Alimentacion por sonda nasograstrica (u orogastrica) como opcion en px con
riesgo de deshidratacion o dificultad respiratoria
o Canalizar VE e hidratar a traves de esta en px con evolucion desfavorable y/o
pobre tolerancia oral.
o Realizar 6 acciones claves para el manejo de Neumonia -> FALTAN.

Preventivas o Adecuada practica de higiene (antes de lactar, preparacion de alimentos, despues

de ir al baño, cambio de pañales)
o LME x 6 meses
o Alimentacion balanceada y nutritiva según grupo etario
o Vacunacion según esquema nacional.
o Vacunacion con 1 dosis contra neumococo y contra Hib en >5 años con
esplectomizados y oncohematologicos con transplante de organos y precursores
hematopoyeticos.
o Administrar vacuna influenza y SPR según esquema
o Evitar anemia
o Consumo de Zinc
o Evitar exposicion a contaminantes
o Evitar contacto con personas enfermas
 Terapéutica:

1er nivel de atención

Soporte hidroelectrolítico
 Mantener adecuada hidratacion VO, si no se puede via EV con fluidos isotonicos.
 En neonatos si no se puede mantener una ingesta adecuada LM  mantener hidratación IV
con dextrosa manteniendo una velocidad de infusión de glucosa entre 4-6 mg/Kg/min

Oxigenoterapia
 Mediante canula binasal y mascara de O2 para mantener SatO2 >92% (0-2500 msnm) y >85% (2500 - +.
msnm)
 Administrar oxígeno sí :
o La saturación de oxígeno es <92% o de 85%
o Signos clínicos de insuficiencia respiratoria
o CIANOSIS
o En un neonato mantener Sat oxigeno 90-95%

Terapia antibiótica

o Tener encuenta el principal agente de neumonia en <5 años es VIRAL  manejo con soporte
hidroelectrico y respiratorio
o Sospecha de neumonia bacteriana -> tomar en cuenta grupo etiario, severidad y perfil de
sensibilidad anbt local.

*en la NAC causada por estreptococo neumonía NO se recomienda el uso de macrólidos como
azitromicina eritromicina y claritromicina o el uso de clotrimazol como opción de tratamiento
empírico debido a la alta tasa de resistencia antibiótica*

o En neumonia no complicada con tto ambulatorio-> reevaluacion a las 48h:

o Evaluacion favorable -> completar 7 dias de tto
o Evaluacion desfvorable -> reevaluar y considerar:
 Incumplimiento del tto
 Neumonia complicada
 Neumonia germenes resistentes
 Neumonia por otras etiologias (virus, germenes atipicos, TB, otros)
o Sospecha de neumonia bacteriana -> tomar en cuenta grupo etiario, severidad y perfil de
sensibilidad anbt local.
o <2 meses con sospecha: iniciar con BETALACTAMICO (ampicilina) y AMINOGLUCOSIDO
(gentamicina o amikacina), colocar 1ra dosis EV y realizar referencia coordinada.

o >2 meses y <6 meses: 1ra dosis de ampicilina EV y referencia coordinada

o > 6 meses a 12 años con dx de neumonia bacteriana no complicada sin criterios de

hospitalizacion -> uso de VO para adm de antb.
 o Ante posibilidad de germenes atipicos -> MACROLIDOS
o Eritromicina 50 mg x kg x día, VO, cada 6 h x 7 días (dosis max 2g/día)
o Claritromicina 15 mg x kg x día, VO, cada 12h x 7 dias ( dosis max 1g/dia)
o Azitromicina 10 mg x kg x día, VO, cada 24h x 5 dias (dosis max 500mg/dia)
o NAC por S. Pneumoniae NO MACROLIDOS o COTRIMOXAZOL como tto empirico por alta tasa de
resistencia.

Uso de otros medicamentos

o Paracetamol si temperatura >38C según grupo etario y tolerancia oral.

o No administrar antihistaminicos, antitusigenos, expectorantes, broncodilatadores orales, ni

mucoliticos.
o Broncoespasmo asociado a neumonia-> broncodilatadores inhalados o nebulizados de
acuerdo a gravedad.

2do nivel de atención

Soporte hidroelectrico
o Mantener adecuada hidratacion -> si no por VO -> Via EV con fluido isotonicos.
o En neonatos si no se puede mantener lactancia -> hidratacion EV con destrosa manteniendo VIG
entre 4-6 mg/Kg/min (formula VIG)
o Niños con riesgo de SIADH -> monitorizar electrolitos sericos
o Hospitalizado -> adecuado balance hidroelectrolitico
Oxigenoterapia
o En px con enfermedad obstrctiva bronquial-> oxigeno humedo, tibio y mexclado
o Dispositivos (cuadro oxigenoterapia)
Terapia antibiotica
o En neumonia con criterios de internamiento y/o hospitalizacion -> tto adecuado a grupo etario,
patron de resistencia antb local y capacidad resolutiva de EESS (tabla 8, tabla 9)

o 48-72 de tto y evolucion defavorable -> examenes auxiliares (rx de torax y hemograma) y/o referir
o Considerar incio de tto anbt de 2da linea por posibilidad de los dstes dx:
o Neumonia complicada
o Neumonia por germenes resistentes
o Neumonia por otras etiologias (germenes atipicos, TB, otros)
o 48 h y evolucion favorable-> considerar continuar tto por VO
o Si el px recibió CEFALOSPORINA de 3ra para tto -> valorar uso de CEFUROXIMA 30 mg x kg x
dia dividido en 2 dosis para seguir tto VO, dosis max 500 mg x dia.

3er Nivel de atención

Soporte hidroelectrico
o Px con neuminia severa -> ventilacion mecanica no invasiva > ventilacion invasiva
Terapia antibiotica
o Ttos de 1ra linea y 2da linea según evolucion del px y resistencia local
o Px en mal estado general + compromiso multilobar + derrame pleural o shock septico ->
CEFTRIAXONA + OXACILINA (o VANCOMICINA) para S. aureus
o Px <2 meses en tercer nivel de atencio (tabla 8)
o Px >2 meses en tercer nivel de atencion (tabla 10)

Monitoreo del tratamiento

o En la comunidad: se realiza 1 visita domiciliara como minimo dentro de las 72 h de iniciar
tto, donde se debe:
o Identificar al cuidador que brinda medicacion
o Verificar si conoce cantidad, frecuencuia y forma de administracion de
medicamento
o Solicitar tabletas no consumidas aun e indagar donde las almacena
o Evaluar adherencia al tto
o Fortalecer los mensaje claves relacionados:
 Continuar con tto y cuidados hasta finalizar, explicando los beneficios
 Promover consumo de alimentos que refuercen el sist de defensa y evitar
factores estresantes
 Asistir a controles de evaluacion de tto de nuemonia y de salud preventiva
 Recordaqr consecucnias de neumonia y enfermedades en general
o En el establecimiento de salud: evaluar evolucion del tto. Si no hay adherencia al tto
evluar razones:
o Si se debe que no consumen tto por razones de tiempo, costumbre,
desinformacion -> consejeria
o Si se reporta efectos adversos -> consejeria y otras alternativas de tto

Efectos adversos del tto

o O2 suplementario -> cambios inflamatorios pulmonares
o Hiperoxia -> disminucion del gasto cardiaco, disminuir FC y vasoconstriccion
sistemica
o Antb :
o Aminoglucósidos -> nefrotoxicidad y neurotoxicidad (ototoxicidad)
o Cloranfenicol -> discrasias sanguineas (anemia palsica, trombocitopenia,
neutropenia), sd gris (colpaso cardiovascular), rx de hipersensibilidad,
neurotoxicidad con confusion, cefalea, neuritis optica, neuritis periferica, anemia
aplasica, colitis seudomemebranosa.
o Paracetamol -> hepatoxicidad, nefrotoxicidad y rash cutaneo
Sospecha de rx adversas -> notificar

SIGNOS DE ALARMA
 o Dificultad para respirar (taquipnea, tirajes, sibilancias, estridor, quejido, etc)
o Persistencia de fiebre a pesar de 48h de tto
o Dificultad para beber o lactar o vomitos frecuentes
o Compromiso del sensorio (irritabilidad o somnolencia, ausencia de sonrisa social,
convulsiones)
o Si px no mejora o empeora a pesar de tto recibido

CRITERIOS DE ALTA
Cosiderar alta si:
o Afebril por 24-48h y clinicamente estable
o SatO2 >92% (0-2500 msnm) y >85% (2500 - +. msnm) por mas de 24h y sin aporte de O2
o Tolerancia oral
o No dificultad respiratoria
Para decidir el alta considerar otros factores como:
o Cuidadores con capacidad para cumplir indicaciones medicas
o Cuidadores con capacidad de seguir recomendaciones FALTAN
o No dificultad de volver al EESS
Al dar de alta dar informacion para los cuidadores:
o Indentificacion de signos de alarma
o Evitar contacto con humo -> exacerbacion de sx
o Cuidadores capacitados para cumplir indicaciones medicas
o Cuidadores seguir recomendaciones FALTAN

PRONOSTICO
Mayoria de px se recuperan sin secuela. Neumonia tiene letalidad de 0.95/100 episodios y
mortalidad de 8,8 x 100000 habitantes. Mayor riesgo de complicacion en < 1 de año.

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES

o Derrame pleural paraneumonico
o Absceso pulmonar
o Neumotorax
o Empieme
o Neumonia necrotizante
o Neumatocele
o Sepsis

CRITERIO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Criterios de referencia
o SatO2 ≤92% (0-2500msnm), ≤85% (2500-+ msnm)
o Cianosis
o Lactantes < 6 meses
o Dificultad respiratoria: quejido
o Apnea
o Intolerancia oral
o Mal estado general
o Fracaso de terapia ambulatoria (48-72 h sin rpta)
Criterios de contrareferencia
o Cuando se ha resuelto el motivo de la referencia.
 SOBA – Bronquiolitis aguda en niños <2años

 La bronquiolitis se define como el 1er episodio de todos con sibilancias y/o estridores
precedido de rinitis aguda o catarro por 3 a 5 días en los niños <2años
 Asociado a infecciones virales respiratorias ocasionadas principalmente por el VSR (70%).

Cuadro clínico
Signos y  Inicio: 3-5 días de sx de vias respi superiores (ej: rinorrea)  sigue con tos c/s fiebre.
síntomas  Hallazgos físicos: taquipnea, retracciones subcostales, intercostales, supraclaviculares,
sibilancias o estertores.
*En <2meses  presencia de apnea signo cardinal.
 Evolución clinica: Tiempo de resolución de tos  8 – 21 días.
FR disminuye  2 - 5 días.
 Curso  se puede prolongar en < 6 meses y los que presenten comorbilidades.
Pueden requerir ventilacion asistida.

Interacción  Inicia tras un periodo de Incubación 3-6 días, con la presencia de rinorrea y/o
cronológica dificultad para lactancia
 Luego  se agregan síntomas respiratorios bajos: tos, dificultad respiratoria
progresiva y sibilancias y/o estertores.
 Duración de síntomas -> 2 semanas aprox.

Diagnóstico
Criterios de Clínico: 1er episodio de tos persistente sibilancias y estertores (crepitos) en < 2 años,
diagnóstico precedido de síntomas respiratorios altos 3-5 dias.
Considerar:
o < 6 meses con bronquiolitis puede no tener signos ausculatarorios. Pueden
presentar apnea.
o Comun en < 1 año, mayor incidencia en < 6 meses
o Sx comunes: Fiebre (<39C) y dificultad para alimentarse
o Sx se exacerban de 3-5 dias luego de iniciado el cuadro; tos se resuelve en 3
semanas (en 90%), si la tos persiste  reevaluar otra causa
o Niños con bronquiolitis con sx de severidad al mejorar  observacion y reevaluar

Diagnóstico o Neumonia: fiebre, compromiso de estado genral y estertores focales

diferencial o Asma de inicio temprano
o Enfermedad de reflujo gastroesofagico
 o IC
o Apiracion de cuerpo extraño
o Malformaciones respiratorias como anillo vascular

Evaluacion del estado de severidad

o Evaluar los siguiente parametros:
FR, FC, sibilantes, SatO2 y tirajes.
o Bronquiolitis severa en < 1 año
usar score clinico: Escala de
Severidad de Bronquilitis Auda
(ESBA)  puntaje > 10 debe ser
hospitalizado en UCI.
o Asegurar que la valoracion de FC
y FR se relaice sin fiebre.

Criterios de severidad
o Irritabilidad o Dificultad respiratoria marcada
o Letargia o Aleteo nasal
o FR incrementada o disminuida o Apnea recurrente

Exámenes auxiliares
De patologia clinica
o Medir SatO2 con pulsioximetro en casos no severos.
o No hemogramas, PCR y VSG

De imágenes
o Rx -> en casos de dudas dx, clinica atipica, cuadros graves o mala evolucion
De examenes especializados complementarios
o Identificacion de etiologia viral-> no indispensable. De uso para vigilancia
epidemiologica.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Medidas generales y preventivas

Medidas o No aspiración de secreciones rutinaria

generales o limpiar secreciones en niños con evidencia dificultad respiratoria, dificultad
para alimentarse Y antes de valorar la gravedad.
o aplicar medidas posturales (elevación de la cabecera)
o alimentación por sonda nasogástrica como opción en deshidratación o
dificultad respiratoria
o canalizar vía EV e hidratar en evolución desfavorable y/o pobre tolerancia
oral
 o realizar 6 acciones claves, acrónimo “FALTAN”, deben ser indicados los
cuidadores.
Medidas o Higiene de manos antes de dar de lactar y preparación de alimentos, después
preventivas de ir al baño, cambio de pañales, estar en contacto con animales o personas
enfermos.
o LME x 6 meses.

Medida terapéutica
1º y 2º nivel de atención (flujograma)

Oxigenoterapia o Administrar O2 suplementario si se presenta:

o SatO2 ≤92% (0-2500msnm), ≤85% (2500-+ msnm)
o dificultad respiratoria
o cianosis
o quejido
o si hay dificultad para la toma de SatO2 -> evaluar criterio clínico para
hospitalización y/o referencia
o mantener saturación arterial >92% (0-2500msnm) y >85% (2500-+
msnm)
Solución salina o < 2 años -> solucion salina al 0.9% en nebulizacion o instilacion nasal ->
para mantener permeable las vias.
o No se recomienda solucion hipertonica en nebulizacion
Corticoides o < 2 años no usa corticoides sistemicos (dexametasona, prednisona o
prenisolona) en emergencia u hospitalizacion
Broncodilatadores o < 2 años -> no nebulizacion con beta2 agonista
o Si se considera usar brincodilatador inhalado (factores de riesgo para
asma) -> prueba terapeutica y continuar solo si hay respuesta
o Prueba terapeutica: salbutamol inhalado 2 puff cada 10 minutos
por h, 2 puff cada 20 minutos por 2 horas con aerocamaras.

Otros medicamentos
o Paracetamol: cuando T
axilar es > 38C
o NO -> adrenalina
nebulizada, antb, cprticoides
inhalados, metilxantinas,
mucoliticos, antitusigenos,
expectorantes,
anthisitaminicos.

3º nivel de atención
Bronquiolitis severa -> manejo en UCI

Soporte Ventilatorio
Administracion e O2 con diferentes dispositivos:
o Canulas de alto flujo -> alto flujo de O2 húmedo e incremento de la presion positiva de
via aerea -> mejora V/Q
o Dispositivo de presion positiva continua de via aerea (CPAP) -> mejora de resistencia
de vias aereas -> reduce impacto de atelectasias distendiendo el diametro bronquial y
bronquiolar
o No surfactente bronquiolar en caso severo
 o Manejo indivilizuado

Efectos adversos o colaterales con el tto

o Oxigeno -> cambios inflamatorio pulmonares, disminucion del gasto cardiaco,
dimsinuir FC, y vasconstriccion sistemica.
o Paracetamol-> hepatotoxicidad, nefrotoxicidad y rash cutaneo
o Reacciones adversas -> roportar en formato de notificacion.

Signos de o Dificultad respiratoria (taquipnea, tirajes, sibilancias, estridor,

alarma quejido)
o Persistencia de fiebre (48 h de tto)
o Dificultad para beber o lactar o vomitos frecuentes
o Compromiso del sensorio (irritabilidad o somnolencia, no sonrisas
social, convulsiones)
o no mejora o empeora después de tratamiento.
Pronóstico Cuadro auto limitado. La mortalidad es <0.1%.
Complicacione o respiratorias (60%): Insuficiencia respiratoria, apnea, neumonía,
s más atelectasia y neumotórax
frecuentes o infecciones asociadas (41%)
o deshidratación (19%)

Criterios de o considera el alta si el paciente:

alta o clínicamente estable -> FV estables, no dificultad respiratoria
o adecuada tolerancia oral
o SatO2 >92% o >85% sin aporte de oxigeno
o para decidir el alta, otros factores cómo:
o cuidadores que puedan cumplir indicaciones médicas
o cuidadores que puedan seguir las recomendaciones FALTAN
o no dificultades para retornar al EESS en caso de deterioro
clínico
o al dar de alta, otorgar información a los cuidadores:
o identificación de signos de alarma
o evitar un humo en ambientes
o cuidadores capacitados por el personal de salud para cumplir
indicaciones
o cuidadores seguir recomendación de cuidados generales
FALTAN

Criterios de referencia y contra referencia

Criterios de referencia Criterios de contra referencia
o historia de prematuridad o clínicamente estable
o < 3 meses o adecuada tolerancia oral
o enfermedad cardiopulmonar o SatO2 >92% o >85% sin aporte de
o inmunodeficiencia oxigeno
o historia de apnea
o SatO2 ≤92% (0-2500msnm), ≤85%
(2500-+ msnm)
o inadecuado tolerancia oral a líquidos
o dificultad respiratoria