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Historia Clinica

Este documento es una historia clínica que contiene información sobre un paciente, incluyendo su nombre, edad, domicilio, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales y hereditarios, diagnóstico, exámenes complementarios, pronóstico, tratamientos indicados, licencia recomendada y médico tratante.

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HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO: ………………………………………………………………………………………………………

NOMBRE: …………………………..……………………………………………………………………………

EDAD: ………………… NACIONALIDAD: ………………………………… DNI/LE/LC: ……………….

DOMICILIO: ………………………………………….. LOCALIDAD: ……………………………………….

MINISTERIO: ………………………………………… REPARTICIÓN: …………………………………….

TAREAS QUE REALIZA: ………………………………………………………………………………………

¿Desde cuándo no asiste a su trabajo? ……………………………………………………………………..

Por aplicación de Art. Nº: ……………………………………………………………………………………….

MOTIVO DE CONSULTA (Enfermedad referida por el agente): …………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

ENFERMEDAD ACTUAL: ………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTOS EFECTUADOS: ………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

República Argentina - Provincia del Chubut – Secretaría General de la Gobernación


Dirección de Reconocimientos Médicos
ANTECEDENTES PERSONALES: ……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

ANTECEDENTES HEREDITARIOS: …………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO O DE CERTEZA (Enfermedad que padece): ……………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

EXAMENES COMPLEMENTARIOS (Resultados de los mismos) …………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

PRONÓSTICO: …………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

TRATAMIENTOS INDICADOS: …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

LICENCIA ACONSEJADA: ……………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

MEDICO QUE LO ASISTE: ……………………………………………………………………………………..

LUGAR Y FECHA: ………………………………………………………… ……… / …… / ………………

República Argentina - Provincia del Chubut – Secretaría General de la Gobernación


Dirección de Reconocimientos Médicos

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