HISTORIA
CLINICA
ANTONIO AMARIS
DATOS DE
IDENTIFICACIÓN
Nombre de la institución: N.N.
Fecha: 23/11/15.
Nombre del paciente: N.N.
Género: Masculino.
Edad: 6 años.
Fecha y lugar de nacimiento: 19/06/09 – Valledupar/Cesar.
Ocupación: Estudiante.
Escolaridad: Transición.
Informante y relación con el paciente: N.N, madre.
Personas con quienes vive: Núcleo familiar conformado por
padre, madre y hermano.
Tipo de información: Buena, confiable.
MOTIVO DE
CONSULTA
Pre-requisito para la materia de psicopatología.
HISTORIA DE LA
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 6 años de edad, con cuadro clínico
de 4 años de evolución, caracterizado por: estereotipias
motoras, poco contacto visual, fácil Distractibilidad,
desinterés persistente en la comunicación e interacción
social, imposibilidad para acatar ordenes y dificultad para
sostener las relaciones interpersonales.
La madre refiere que cuando el paciente tenía dos años de
edad consultó a la pediatra porque presentaba resfriado, al
ingresar al consultorio la pediatra notó que el niño se
escondió de ella y esta al ver su comportamiento, le
recomendó que consultara a un neuropediatra para
descartar un posible trastorno del neurodesarrollo. Después
de ver al neuropediatra, este refirió que el niño no tenía la
edad adecuada para realizar un diagnóstico y además de
esto aún no había ingresado a la escuela para determinar la
forma de socialización del niño.
HISTORIA DE LA
ENFERMEDAD ACTUAL
A la edad de tres años ingresó al colegio, su profesora
notó que no mostraba interés por relacionarse con los
demás niños, tenia problemas para escribir, no hablaba,
le costaba mantenerse sentado por más de dos minutos,
lloraba por mucho tiempo y rechazaba todas las
demostraciones de afecto por parte de su familia, en
especial la de su padre. Debido a esto le realizaron una
serie de exámenes por un período de tiempo de 6
meses, para llegar a un diagnóstico. Recibió TTO con
risperidona, pero no se obtuvieron los resultados
esperados, por lo cual fue suspendido. Actualmente se
encuentra en terapia, presentando una evolución
favorable de sus síntomas.
ANTECEDENTES
ORGÁNICOS
Patológicos: No refiere.
Quirúrgicos: Fractura de húmero con material de
osteosíntesis.
Traumáticos: Fractura de húmero.
Tóxicos: No refiere.
Alérgicos: No refiere.
Transfuncionales: No refiere.
Inmunológicos: Esquema de vacunación completo
para la edad.
ANTECEDENTES DEL
PACIENTE
HISTORIA FAMILIAR
Su núcleo familiar está conformado por padre, madre y
hermano. El padre tiene 47 años, asesor de ventas y se
encuentra constantemente fuera de la ciudad, niega tener
algún antecedente orgánico. La madre tiene 39 años, era
técnica en educación preescolar y dejo de laboral para
dedicarse al cuidado de sus hijos, refiere que en su primer
parto su bebe nació muy prematuro y por este motivo
falleció. Su hermano de edad de 8 años, estudiante de
tercer grado de primaria, actualmente se encuentra
diagnosticado con Trastorno de Déficit Atencional con
Hiperactividad (TDH). Por parte de su madre solo refiere que
un primo murió a causa de un tumor cerebral y por parte del
padre refiere que hay antecedentes de diabetes y cáncer.
La madre comenta que son una familia unida, estable, de
estracto socioeconómico 2 y de religión católica.
HISTORIA PERSONAL
Actualmente tiene 6 años, es el menor de 2 hijos. La madre
refiere que su parto fue deseado, manifestó que sus anteriores
embarazos fueron complicados por lo cual estuvo internada
varias veces en la clínica, con su tercer hijo fue distinto ya que
pudo realizar sus actividades diarias normalmente, su parto
estaba planificado para el 24 de junio pero este se adelantó,
naciendo el 19 de junio refiriendo que probablemente la
presión por la muerte de su primo adelantó el parto.
Su destete fue a los 5 meses, le gustaba más el biberón.
Entro al colegio por primera vez a los 3 años, la madre refiere
que lloraba mucho e incluso que rechazaba las texturas como
las plastilina, crayolas y lápices, negándose a realizar las
actividades, presentando desinterés en la socialización y
comunicación social, su rendimiento era muy regular pero con
ayuda de las terapias ha mejorado, le disgusta tener que
tomar dictado, le gusta trabajar con los números, letras
cursivas y con algunas palabras en inglés.
EXAMEN MENTAL
ACTITUD Y PORTE: Paciente con buena
apariencia física, vestimenta apropiada, poco
contacto visual, se muestra indiferente ante el
saludo y poco interés para interactuar.
ESTADO DE CONCIENCIA: Consciente y alerta.
ORIENTACIÓN: No se encuentra orientado en
persona, tiempo y espacio.
ATENCIÓN: Hiperprosexia, Distractibilidad.
SUEÑO: No presenta alteraciones.
AFECTO: Afecto incongruente, en diversas ocasiones
afecto plano, labilidad afectiva, irritabilidad ante los
cambios.
PENSAMIENTO: Idea fija, idea obsesiva.
LENGUAJE: Ecolalia diferida e inmediata.
SENSOPERCEPCIÓN: hiperresponsividad.
MEMORIA: Evoca con facilidad.
CONDUCTA MOTRIZ: Estereotipia motora, balanceo, ritual
mágico, conductas impulsivas.
JUICIO Y RACIOCINIO: No se encuentra consciente de su
enfermedad.
CLASIFICACIÓN
MULTIAXIAL
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
EJE I. TRASTORNOS CLÍNICOS.
Trastorno del Espectro Autista.
EJE II. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD.
No aplica.
EJE III. ENFERMEDADES MÉDICAS:
No aplica.
EJE IV. PROBLEMAS PSICOSOCIALES.
Deficiencias persistentes en la comunicación e interacción social.
Eje V. EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL.
(40, actual) Una alteración de la verificación de la realidad o de la
comunicación o alteración importante en varias áreas como el trabajo
escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de
ánimo.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Trastorno del Espectro Autista como diagnóstico
preferente: Los datos de la historia clínica y el examen
mental apuntan a la existencia de la sintomatología
presentada durante los primeros años de vida y que
cumplen con los criterios según el DSM V, de este
trastorno.
Mutismo selectivo: en el mutismo selectivo, el
desarrollo temprano no está habitualmente alterado,
el niño muestra normalmente capacidades de
comunicación apropiadas en ciertos contextos y
entornos, incluso en los que el niño está mudo, la
reciprocidad social no está deteriorada y no se
presentan patrones de comportamientos restringidos
o repetitivos.
Trastornos del Lenguaje y Trastorno de la Comunicación
Social: Pueden haber problemas de comunicación y
algunas dificultades sociales secundarias, sin embargo no
presentan una comunicación no verbal anormal, ni existe
presencia de patrones de comportamiento, intereses o
actividades restringidas o repetitivas.
Esquizofrenia de la infancia: Puede imitar al autismo, esta
condición por lo general se desarrolla después de los 5
años, en el Trastorno del espectro autista no se dan
delirios y alucinaciones y en la esquizofrenia existen
periodos de normalidad o próximos a la normalidad,
mientras que en el autismo hay una persistencia de la
alteración.
RECOMENDACIONES
TERAPÉUTICAS
Análisis conductual aplicado (ABA)
Pone al niño bajo vigilancia instructiva para que centre
su atención. Un programa eficaz de tratamiento de ABA
se basará en los intereses del niño/a, ofrecerá un horario
predecible, enseñará tareas como una serie de pasos
sencillos, activamente captará el interés del niño/a en
actividades altamente estructuradas y proporcionará un
refuerzo de la conducta normal.
