Incompatibilidad Rh
Dr. Orlando Soto
Glosario.
• Antígeno. (aglutinógeno). Es cualquier molécula,
generalmente proteínas o polisacáridos, que los
mecanismos de defensa identifiquen como extraña a
nuestro organismo. Se incluyen, por tanto, cualquier
elemento que forme parte de un patógeno (virus,
bacteria, hongo, etc.), cualquier toxina, alérgeno, etc.
• En ocasiones, el sistema inmune reconoce, por error,
moléculas propias del organismo como nocivas, lo
que puede inducir procesos autoinmunes. La
molécula así detectada se denomina autoantígeno.
• Aloantígenos. Están presentes en algunos individuos
de una determinada especie y que resultan extraños
para los individuos de esta misma especie que no los
posean. Ejemplo: Los antígenos pertenecientes al
sistema Rh
• Anticuerpo. (aglutinina). Proteína (Ig) elaborada por
linfocitos que reacciona contra un antígeno especifico
en un organismo.
• Isoanticuerpos. Anticuerpos capaces de reaccionar
contra GR de la misma especie pero no contra los
hematíes del individuo que los produce.
• Reacción antígeno-anticuerpo. Cuando se ponen en
contacto el antígeno con su anticuerpo específico,
reaccionan y se desencadena una serie de procesos
que neutralizan y eliminan a la sustancia extraña
(antígeno).
• Aloinmunización. Producción de anticuerpos por un
individuo dirigidos contra tejidos de otro individuo de
la misma especie.
• En el caso del embarazo, implica la producción de
anticuerpos de una Madre Rh (-) contra eritrocitos
fetales Rh (+).
• Incompatibilidad Rh se define como la presencia de
un feto Rh positivo en una madre Rh (-) sin que haya
paso de glóbulos rojos fetales a la madre y sin
sensibilización.
• Isoinmunización maternofetal. Proceso por el cual la
madre desarrolla anticuerpos en respuesta al contacto
con el antígeno en los hematies fetales.
• Enfermedad Hemolítica Perinatal. La aglutinación y
hemolisis de los GR fetales por los Ac maternos que
pasan a través de la placenta provocan anemia
hemolítica e ictericia, características de la
eritroblastosis fetal y neonatal.
• Test de Coombs. Examen sanguíneo que se realiza
para buscar Ac anti Rh que puedan fijarse a los GR.
• Se extrae sangre de la madre y se le añaden
reactivos sintéticos (suero de Coombs) que simulan
factor Rh (+).
• Test de Coombs indirecto, busca anticuerpos libres en
la sangre materna.
• Test de Coombs directo, busca anticuerpos ya unidos
a la superficie de los GR.
• El factor Rhesus (Rh), descubierto por Weiner y
Landsteiner, es una proteína que se trasmite por
herencia mendeliana y que se encuentra en la
superficie de los glóbulos rojos. Su nombre se debe a
los macacos Rhesus utilizados en investigación
sanguínea gracias a su similitud fisiológica con los
humanos.
• Si esta proteína esta presente se denomina Rh (+).
• Si no esta presente, (no existe), Rh (-).
• 85% de la población es Rh (+).
• Se expresa en los glóbulos rojos a la 6° semana de
gestación.
• Los Ac anti Rh casi nunca se producen de forma
espontánea. Debe haber una exposición previa a un
antígeno Rh, transfusión, o en el caso de la madre
Rh- con un feto Rh+.
• En el 75% de los casos, hay paso de GR fetales a la
circulación materna. La sensibilización se produce con
traspaso de 0,5-1,5 ml de sangre y está en relación
directa con la magnitud de este.
• Hay seis tipos frecuentes de antígenos Rh, cada uno
llamado factor Rh. Estos tipos se designan por Cc,
Dd,Ee.
• El antígeno de tipo D es el mas importante pues tiene
una alta prevalencia en la población y es mucho más
antigénico que los otros antígenos Rh.
• Por tanto, de cualquiera paciente que tenga antígeno
Rh-D se dice que es Rh positiva.
• 55% de individuos Rh+ es heterocigoto.
Fisiopatología.
• El problema se suscita cuando la madre es Rh(-), el
padre Rh(+) y el feto es Rh(+). 5% de las parejas. Si
hay isoinmunización, la madre desarrolla inicialmente
anticuerpos anti-Rh IgM que por su alto peso
molecular no pasan al feto y no producen hemolisis en
el feto.
• La IgM anti-D de vida media corta cambia
rápidamente a IgG como respuesta.
• Los linfocitos B de memoria permanecen en reposo
esperando el siguiente embarazo.
• En sucesivos embarazos, los anticuerpos IgG, de
menor peso molecular, atraviesan fácilmente la
placenta y destruye cualquier eritrocito RhD positivo,
resultando en hemolisis y anemia fetal.
• Todo esto explica la sensibilización después de un
primer embarazo; no obstante, existe la posibilidad de
la sensibilización de niñas Rh (-) por madres Rh (+)
desde su nacimiento.
• Hay otras situaciones en las cuales se puede
presentar paso de pequeñas cantidades de sangre
del feto a la madre causando producción de
anticuerpos.
• Son: amniocentesis, remoción manual de placenta,
maniobras obstétricas, cesárea, parto gemelar,
abruptio placentae, entre otras.
Clínica.
• El resultado de esta hemólisis es:
• 1.- anemia fetal estimula la producción eritropoyetina
y ↑ de producción de GR. Cuando la hemolisis supera
este mecanismo de compensación comienzan a
aparecer formas inmaduras de GR, llamados
eritroblastos. De ahí el nombre de la afección.
• 2.- Hiperbilirrubinemia, por ↑ la bilirrubina no
conjugada sin alcanzar niveles peligrosos y que afecta
principalmente al RN ya que el hígado inmaduro de
este es incapaz de conjugarla.
• El feto se ve afectado principalmente por la anemia
hemolítica.
• Hígado se encarga exclusivamente de eritropoyesis,↓
síntesis de albumina, → hipoalbuminemia, ↓ presión
oncótica → hydrops y anasarca.
• A nivel cardiaco la hemolisis produce una ↓ en el
transporte de oxigeno, esta hipoxia produce aumento
de la FCF intentando compensarla, si no lo hace se
produce insuficiencia cardiaca congestiva.
• Según la gravedad de la hemolisis se distinguen tres
formas clínicas de EHP: anémica, icteroanémica e
hidrópica.
• Las 2 primeras se producen por una hemolisis menor
que no compromete en grados extremos el sistema
cardiocirculatorio ni el metabolismo proteico.
• En la forma hidrópica se produce una extensa
infiltración y reemplazo del parénquima hepático por
focos de eritropoyesis → hipertensión portal que
sumada a la hipoalbuminemia generan anasarca
ascitis e hidrops, presente en 25% de los casos.
• Lo importante es la detección temprana de afecciones
fetales realizándose titulación de anticuerpo cada 21
días.
• La gravedad de la anemia fetal se calcula por la
concentración de bilirrubina en L.A, procedimiento
invasivo que puede aumentar la probabilidad de
sensibilización y el incremento de formación de
anticuerpos por la madre.
• Para evaluar el grado de anemia fetal se implementa
la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral
media mediante ecografía Doppler.
• Los títulos maternos por el test de Coombs son la
primera aproximación en la evaluación de la paciente
sensibilizada y su resultado es expresado en el
número de diluciones.
• Se considera que el punto de inicio del seguimiento
debe ser la titulación materna de 1:16.
Amniocentesis.
• La amniocentesis ha jugado un importante papel en el
diagnóstico y manejo de la inmunización Rh. Valores
de Coombs 1:32 – 1:64
• Cuantificación de la bilirrubina en LA por
espectrofotometría refleja grado de hemolisis y
anemia fetal.
• Datos para ser usados después de la semana 27 de
gestación hasta el término.
Bilirrubina en líquido amniótico.
• Valores menores de 1 mg/l son normales, entre 1 y
2,7 mg/l sugieren la posibilidad de un feto afectado.
• Por encima de 2,7 mg/l eritroblastosis fetal.
• Superior a 4,7 mg/l el feto ya se encuentra afectado y
tiene probablemente algún tipo de falla circulatoria.
• Si la cantidad de bilirrubina sobrepasa los 9,5 mg/l la
muerte fetal es inminente.
Doppler de la arteria cerebral media (VS-ACM).
• La disminución de los GR causa ↓ la viscosidad y un
aumento del gasto cardíaco, produciendo falla
cardíaca y el consecuente hidrops feta, signo tardío
del estado anémico, evidenciando que el feto está
gravemente enfermo y su pronóstico es pobre.
• La aparición de hidrops hace suponer que la
hemoglobina fetal esta en menos de 7 g/dL.
• El estudio doppler se utiliza como principal método de
seguimiento fetal en gestaciones de alto riesgo. A
mayor velocidad sistólica en la arteria cerebral media
(VS-ACM),mayor anemia.
• Se realizara VS-ACM en todo paciente en el cual el
test de con Coombs indirecto + para establecer
anemia fetal severa, la medición puede iniciar a partir
de las 18 semanas de gestación repitiéndose con un
intervalo de 1 a 2 semanas.
Cordocentesis.
• Obtener muestra de sangre del cordón umbilical
mediante guía ultrasonográfica para obtener datos de
laboratorio tales como hematocrito.
• Coombs > 1:28.
• Hidrops
• Amniocentesis Zona B alta o C
• Patrón sinusoidal en RBNS.
• Este procedimiento se reserva para la detección de la
anemia fetal una vez la VS-ACM así lo indica.
• Cuando esto ocurre, se le debe practicar al paciente
una transfusión in útero en caso de que se detecte un
hematocrito < 30%.
• Y, cuando los anteriores estudios muestran riesgo
fetal potencial en donde se expone la vida fetal antes
de las 34° SDG.
• Es importante que dicho procedimiento se realice en
una unidad materno-fetal con experiencia y por
personal capacitado con un entrenamiento adecuado.
Manejo.
• Se debe realizar a toda embarazada la determinación
del grupo sanguíneo y factor Rh.
• Si la embarazada es Rh (-), se solicita clasificación
sanguínea del padre; si es Rh (-), la madre continua
su control en el nivel primario.
• Si es Rh (+), a la madre se le debe efectuar un test de
Coombs indirecto para detectar isoinmunización; si
este es (+) debe ser controlada en el nivel secundario
o terciario.
• Si el test de Coombs es (-) puede ser controlada en
nivel primario capacitado para este tipo de pacientes.
• Se continuará pesquisa con Coombs indirecto en
sangre materna. Si no hay anticuerpos, se indica
evaluación cada cuatro semanas hasta el posparto
inmediato, con fines de efectuar la profilaxis anti-D
entre las 28 y las 32 semanas y post parto si RN Rh
positivo tiene Coombs directo negativo.
• Si la prueba de Coombs indirecta es (+), se formulará
el diagnóstico de isoinmunización al factor Rh y se
continuará con los siguientes pasos:
• 1.- Ver si padre es heterocigoto por posible feto Rh (-).
• 2.- Análisis seriado cada 2 a 3 semanas del título de
anticuerpos anti-D.
• 3.- Espectrofotometría de LA o Doppler de la arteria
cerebral media para evaluar la severidad de la anemia
fetal.
• 4.- Estudio ecográfico precoz para precisar la EG y
seguimiento para evaluar crecimiento fetal y daños
atribuibles a la enfermedad: polihidroamnios,
hepatomegalia, ascitis, edema de partes blandas,
edema placentario, viabilidad y vitalidad fetal.
Profilaxis.
• La Inmunoglobulina anti Rh-D es el mejor método
para prevenir la isoinmunización en mujeres Rh (-) no
sensibilizadas.
• Se recomienda el uso de 300 µg de inmunoglobulina
anti Rh-D por vía I.M. tanto para profilaxis como en
situaciones de riesgo de hemorragia feto-materna.
• Cada jeringa pre-llenada contiene 2 ml Ig Humana
anti-D (Rh) 1500 U.I. (300 µg).
• Se indica en gestantes Rh (-), Coombs indirecto(-) si
la pareja es Rh+ o padre desconocido en la 28
semanas de gestación y posteriormente, si el feto es
Rh+, una nueva dosis dentro de las 72 horas
postparto. No se recomienda en aborto espontaneo
completo de menos de 12 semanas
• Contraindicada en mujeres con Coombs +.
• Administrar tras aborto, embarazo ectópico, biopsia
corial o amniocentesis, cordocentesis, versión
externa.
• La profilaxis, ya sea prenatal o postparto, solo puede
suprimir la inmunización Rh primaria, no tiene utilidad
en mujeres sensibilizadas que ya han desarrollado
anticuerpos anti-D.
• Cerca de un 55% de mujeres se sensibilizan antes del
primer embarazo o ante algún evento que impulse la
producción de IG anti-D, este fenómeno se conoce
como sensibilización silenciosa”.
• Sin la aplicación de la inmunoprofilaxis:
• 10% de la madres Rh (D) negativas se sensibilizan
en el primer embarazo.
• 30% en el segundo.
• 50% a partir del tercero.
• Aquí la importancia de controles prenatales y
postparto ya que es una de las causas más
importantes de morbimortalidad neonatal.
• La ecografía ayuda a observar la evolución de la
anemia. En fases tempranas; ascitis, derrame
pericárdico, hepatoesplenomegalia, edema cutáneo y
polihidramnios, todos encontrándose en grado leve.
• En fase tardía además del empeoramiento de lo
descrito, se puede observar la presencia de hydrops,
la anasarca aparece en los fetos con Hb en niveles
entre 2 a 6 g/dl.
Tratamiento.
• En pacientes sin profilaxis adecuada o si lo fue, hay
Coombs positivo y daño fetal causado por anemia. El
tratamiento se realiza a la madre y al feto y tiene
como objetivo reducir la hemolisis y la anemia.
• Objetivos:
• Disminuir títulos de anticuerpos maternos.
• Mejorar la anemia fetal.
• Evitar complicaciones de Enfermedad Hemolítica
Perinatal.
• Alcanzar madurez pulmonar para inducir parto.
• El principal tratamiento es la transfusión intrauterina
de sangre Rh (D) negativo, que se realiza mediante la
cordocentesis bajo visión ecográfica.
• Su indicación se realizará en función de la edad
gestacional, de la tasa de anticuerpos circulantes y de
los hallazgos ecográficos de hidrops.
• El objetivo es llegar a un hematocrito fetal de 40 a
45%, realizándose la punción preferentemente en la
vena umbilical.
• La conducta a seguir en cuanto a continuar con el
parto o interrumpirlo va a depender en que zona se
encuentre el feto en el gráfico de Liley.
• Si se encuentra en la zona baja o media se continuara
la gestación hasta llegar a término teniendo con un
seguimiento exhaustivo.
• Si se encuentra en la zona alta se procede a la
interrupción de embarazo dependiendo su
maduración.
• Debido a la importante disminución de la mortalidad
perinatal gracias al avance en el manejo de este
cuadro, actualmente el enfoque ha ido dirigido a
evaluar las secuelas a largo plazo de niños afectados
durante el embarazo.
• La bilirrubina circula unida a albumina, la disminución
de esta aumenta la circulación de bilirrubina libre cuya
acumulación termina en los tejidos nerviosos del RN
puede causar kernycterus y signos de disfunción
cerebral como letargo, hipertonía.
