PAE: CRISIS ASMATICA PROF: OSORIO

ISABEL

ESCUELA DE ENFERMERIA AMADO OLMOS ATSA A-

896 [Link]

TEMA: PAE “CRISIS ASMATICA”

MATERIA: GABINETE

PROFESOR/A: OSORIO ISABEL

ALUMNO: SOTELO NATALIA

UGARTE MIRZA
AÑO: 2016

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INDICE

Contenido

INTRODUCCION..................................................................................................................................3
Presentación del paciente..............................................................................................................4
PRIMERA OBSERVACION....................................................................................................................4
VALORACIÓN CÉFALO-CAUDAL..........................................................................................................5
FACTORES DE RIESGO.....................................................................................................................7
Necesidades alteradas....................................................................................................................7
Diagnostico de enfermería.............................................................................................................7
ASMA............................................................................................................................................14
Clasificación:.................................................................................................................................14
Fisiopatología...............................................................................................................................14
Síntomas:.....................................................................................................................................15
Complicaciones:...........................................................................................................................15
FICHA FARMACOLÓGICA..................................................................................................................17
IBUPROFENO...................................................................................................................................17
Ranitidina.........................................................................................................................................18
Acción terapéutica:,.........................................................................................................................18
Presentación:...................................................................................................................................18
Farmacodinamia:.............................................................................................................................18
Farmacocinética:..............................................................................................................................18
Efectos adversos:.............................................................................................................................18
Contraindicaciones:.........................................................................................................................19
CONCLUSIÓN....................................................................................................................................20

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INTRODUCCION

Las causas de crisis asmática obstructiva son de difícil manejo, abarcan una serie de posibles
causas clínicas que deben ser estudiadas, dependiendo siempre de la historia clínica del paciente.
Por eso una buena anamnesis siempre es la principal herramienta de enfermería para plantear las
posibles acciones de enfermería y orientar hacia un buen plan de trabajo ya que del tiempo en
que hagamos el diagnóstico dependerá el pronóstico del mismo.

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DESARROLLO

Presentación del paciente

El paciente se llama Carlos de 11 años de edad, habitación 922A de sexo masculino, nacionalidad
argentino. Se encuentra en 6°to grado, doble escolaridad. Convive con sus padres, de cual la
ocupación de la madre trabaja en casa de familia, y su padre metalúrgico, tiene una hermana de
16 años que está cursando la secundaria. El paciente Ingreso por la guardia del sanatorio, junto a
su mamá y su papá, por haber presentado dolor en el pecho, dificultad para respirar, tos
productiva y sibilancias de hace 2 días de evolución. Como estudios complementarios se le realizo:

 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX FRENTE Y PERFIL

 HEMOGRAMA:
Glóbulos rojos: 4,24 millones/mm3 (4-5 millones/mm3)
Hematocrito: 43,7% (37%-44%)
Hemoglobina: 12,6 g/dl (12-14%)
Glóbulos blancos: 8100mm3 (4,000-9,000/mm3)
Linfocitos: 28,5% (25-35%)
 ESTADO ACIDO BASE:
PH: 7,46
SAT02: 90%
Pc02: 31mmHg
P02: 70mmHg
Bicarbonato: 21,8mmol/L

EL DIAGNOSTICO MEDICO ES: crisis asmática

 INDICACION MEDICA:
-Salbutamol: 2paff c/4hs
-Meprednisona: 8mg/kg/dia c/8hs v.o
-Ranitidina: 75mg/kg/dia c/12hs v.o
-Ibuprofeno: 400mg si tiene T°C v.o

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PRIMERA OBSERVACION

Se ingresa a la habitación 922B a las 8:00 am, y se observa al paciente en posición semifowler,
acompañado de su madre. Paciente lucido, ubicado en tiempo, espacio y persona, de habla claro,
su mamá refiere que mide aproximadamente 1,48Mts, y pesa 45,500kg, Presenta buena higiene
corporal y vestimenta acorde al clima. Colabora y responde a preguntas. Refiere estar aburrido y
que quiere volver a su casa para jugar con sus amigos y con la computadora. Recibe
oxigenoterapia de bajo flujo por cánula nasal de 3 Lts de O2. Presenta tos productiva, sin
presencia de esputo ya que no sabe como expectorar.

VALORACIÓN CÉFALO-CAUDAL

Cabeza: simétrica, de forma ovoide, sin presencia de lesiones.

Cabello: color negro, abundante, corto y ondulado, sin presencia de pediculosis.

Los pabellones auriculares: Se encuentran conservados, limpios, no usa dispositivos y libre de

secreciones.

Los ojos: simétricos, Las escleróticas blancas, iris de color marrón oscuro, pupilas simétricas,
conjuntivas rosadas, hay presencia de secreciones de la mañana (lagaña).

Nariz: ambas narinas conservadas, sin heridas, ni irritación, se encuentran las mucosas secas,
presenta oxigenoterapia con cánula nasal a bajo flujo 3Lts.

La boca: presenta labios y mucosas secos, sin presencia de cianosis conserva toda su dentadura,
falta de higiene.

Tórax: simétrico, se procede a la auscultación de ambos pulmones. Presencia de sibilancias a nivel

bronquial en ambos pulmones, y ruidos roncus a nivel del lóbulo medio del pulmón derecho.

Abdomen: blando, depresible, indoloro, sin presencia de cicatriz, se procede a la auscultación en

los cuatros cuadrantes, con presencia de ruidos hidroaéreos positivos.

Miembros superiores: posee ambos brazos conservados, dedos completos, uñas cortas, el brazo
izquierdo presenta cicatriz (queloide)

Miembros inferiores: posee ambas piernas conservadas, tiene los dedos de los pies completos,
uñas largas

SE REALIZA CONTROL DE SIGNOS VITALES:

FR: 20rxmin. RXM, eupneico, caracteristicas de respiracion abdominal

FC: 100 lxmin LXM, normocardico, pulso radial, caracteristicas del ritmo regular, intensidad fuerte

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PA: 100-60mmHg normotenso.

T°C: 36,6°C axilar, afebril, piel tibia

SAT: 95%

02 canula nasal: Fi02: 3L

CONFRONTACIÓN DE DATOS

El paciente Carlos de 11 años de edad, sexo masculino, cursa internación donde su motivo de
ingreso fue por haber presentado dolor en el pecho, dificultad para respirar, sibilancias, tos
productiva de 2 día de evolución; fue acompañado por su mamá y su papá. El diagnostico medico
de ingreso fue crisis asmática. La crisis asmática se caracteriza por un aumento de la obstrucción
de la vía aérea, debido a bronco espasmo, edema de la mucosa, y presencia de moco espeso
adherente, con tendencia a formar tapones en las vías aéreas periféricas. El asma puede ser
extrínseca que está producida por agentes externos como el polvo, pelusas, insecticidas,
alimentos, plumas, etc. El asma intrínseca puede desencadenarse por un resfrió común,
infecciones de las vías aéreas superiores, el ejercicio, emociones, etc. El examen físico presento
cánula nasal a 3litros, no humidificado, en la exploración pulmonar presento sibilancias
espiratorias y algunas inspiratorias en el pulmón derecho, lóbulo medio, presentaba tos con
secreciones (blanquecinas abundantes). Se le realizo control de signos vitales: su FC 100lxmin
regular y fuerte, FR 20rxmin, PA 100-60mmHg, T°C 36,6, SAT 02 95%. El paciente se encontraba
ansioso y con ganas de irse a su casa para jugar con la computadora.

Se le realizaron estudios complementarios:

 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX FRENTE Y PERFIL

 HEMOGRAMA:
Gloulos rojos: 4,24 millones/mm3 (4-5 millones/mm3)
Hematocrito: 43,7% (37%-44%)
Hemoglobina: 12,6 g/dl (12-14%)
Globulos blancos: 8100 (4,000-9,000/mm3)
Linfocitos: 28,5% (25-35%)
 ESTADO ACIDO BASE:
PH: 7,46
SAT02: 90%
Pc02: 31mmHg
P02: 70mmHg
Bicarbonato: 21,8mmol/L

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 INDICACION MEDICA:
-Salbutamol: 2paff c/4hs
-Meprednisona: 8mg/kg/dia c/8hs v.o
-Ranitidina: 75mg/kg/dia c/12hs v.o
-Ibuprofeno: 400mg si tiene T°C v.o

FACTORES DE RIESGO

LO QUE PUEDE MODIFICAR:

 Ejercicios bruscos

 Emociones (llanto, nerviosismo,etc)

 Evitar contacto con elementos que le provocan alergias
 Contacto con lugares con humedad

LO QUE NO PUEDE MODIFICAR:

 Cambio de clima (frio, otoño, comienzo de primavera, humedad)

 Antecedentes familiares

IMPLEMENTACIÓN DEL PAE

Necesidades alteradas

 Respirar
 Nutrirse e hidratarse
 Aprender

Diagnostico de enfermería

 Alteración de la respiración

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R/C
Proceso inflamatorio
M/P
Secreciones, disnea, taquicardia

 Déficit de nutrición e hidratación

R/C
Disminución de la ingesta y aumento de la pérdida insensible
M/P
Falta de apetito, Tos con secreciones, disnea,

 Alteración del aprendizaje

R/C
Enfermedad de base (asma)
M/P
Falta de información

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DATOS NECESIDADES DIAGNOSTICO DE ACCIONES DE FUNDAMENTACION EVALUACION

ALTERADAS ENFERMERIA ENFERMERIA
 Paciente Carlos  Respirar Alteración de la  lavado de  el lavado de manos Se realiza un nuevo
 11 años de edad  Nutrirse e respiración manos permite eliminar la control de signos vitales
 Acompañado por hidratarse R/C flora transitoria y y saturometria,
su mamá y papá  aprender Proceso disminuir la flora encontrando los
inflamatorio
 Alérgico a los M/P
residente paramentros normales,
ácaros Disnea, taquicardia,  control de bajando el Fi02 2litro
 Tratamiento taquipnea, signos vitales y  permite saber el donde el paciente logro
interrumpido secreciones patrón estado mantener una
 Cursa 6°grado, respiratorio hemodinámica del saturación de 95%. Se
doble jornada paciente ya que la logro el objetivo que el
 Peso: 45,500Kg alteración de alguno paciente incorpore
 Talla: 1,48mt es un signo de alimentos para su
 Oxigenoterapia a alarma importante pronta recuperación.
bajo flujo 3L Se logro incorporar
 Sibilancias  control de  para determinar los tanto a la madre como
espiratorias saturometria niveles de al paciente
 Roncus lóbulo hemoglobina en conocimientos básicos
medio del sangre y nos permite de prevención de la
pulmón derecho valorar el nivel de 02 enfermedad y uso del
 Tos con (95-100%) paff.
secreciones
 Mucosas secas de  colocarlo en  para que los
narinas posición pulmones se
 Abdomen blanco semifowler expandan y halla una
 Falta de apetito mejor ventilación y
Signos vitales aliviar la disnea
 T°C: 36,6°C
afebril
 indicar que  favorece el
 FC: 100LXMIN
realice cambios movimiento y
 FR: 20RXMIN

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 PA: 100-60MMHg posturales despegamiento de

 SAT: 95% las secreciones para
Medicación su expectoración
 Salbutamol: 2paff
c/4hs  auscultación  nos permitirá
 Meprednisona: pulmonar. detectar los ruidos
8mg/kg/dia v.o respiratorios
 Ranitidina: normales y
75mg/kg/dia patológicos
c/12hs v.o
 Ibuprofeno:  administración  se busca aumentar el
400mg si tiene de aporte de oxigeno a
T°C v.o oxigenoterapia los tejidos.
Estudios a bajo flujo.
complementarios
 Hemograma:
Gloulos rojos:  Humectar  La administración de
4,24 narinas y boca oxigeno suele
millones/mm3 (4- resecar las mucosas
5 millones/mm3)
Hematocrito:  Fomento en la  Previene la micosis
43,7% (37%-44%) higiene bucal bucal
Hemoglobina:
12,6 g/dl (12-
14%)  administración  Administrar según
Globulos blancos: de medicación los cinco
8100 (4,000- según correctos(paciente,f
9,000/mm3) prescripción armaco,dosis,via,hor
Linfocitos: 28,5% médica. a correcta)
(25-35%)
 controlar  Pueden provocar
efectos Diferentes signos y

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Estado acido adversos de la síntomas.

base: medicación.
SAT02: 90%
Pco2: 31mmHg
P02: 70mmHg
PH: 7,46
Bicarbonato:  Fomento la  Para mantener la
21.8mmol/L Déficit de la ingesta de normohidratacio y
nutrición e liquido evitar que se
hidratación deshidrate.
R/C
Disminución de la  Recomiendo  Evitamos se canse y
ingesta y aumento alimentos se fatigue
de la perdida blandos masticando mucho
insensible
M/P  Brindarle  Logramos que el
Secreciones, alimentos de paciente se alimente
disnea, falta de prefencia del y nutra
apetito, tos paciente y que adecuadamente
lo nutra

 Educo sobre  El conocimiento de

enfermedad de la enfermedad le
base permitira actuar en
Alteración del
un episodio asmatica
aprendizaje
R/C
 Explico sobre  Las emociones
Enfermedad de
los factores que fuertes, ejercicio
base (asma)

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M/P desencadena un forzosos, climas,

Falta de episodio factores
información ambientales,
exposicion a acraros,
peluches,etc.

 Explico sobre el  El correcto uso del

correcto uso paff hara que la
paff medicacion haga los
efectos deseados.
(controlar que este
limpio es dispositivo
antes de usar agitar,
exalar,colocar el
extremo bucal entre
los dientes y
presionar el
inhalador espirar,
contar 10seg, y
volver a repetir)

 luego de cada
 Educo sobre aplicación se debera
una correcta realizarse un
higiene bucal enjuague bucal por
luego del paff el mal sabor de deja,
por la produccion de
caries, y micosis.

 La vacuna se da a

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personas con
 Educo sobre la enfermedad
importancia respiratoria de base,
vacuna para prevenir futuras
antigripal anual complicaciones
respiratorias.

 Los ejercicio forzosos

 Educo sobre pueden
ejercicios físicos desencadenar una
cris asmatica, se
recomienda
ejercicios leves
(caminatas,
natación, yoga,etc).

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CONFRONTACIÓN BIBLIOGRÁFICA

ASMA
El asma es una enfermedad caracterizada por un incremento de la repuesta de la tráquea y los
bronquios a diferentes estímulos, en el cual se produce un estrechamiento generalizado de las
vías aéreas que se resuelve de forma espontanea o gracias a la terapia. El estado asmático es un
bronco espasmo intenso, progresivo que no responde a las formas habituales de terapia.

El asma bronquial es un síndrome clínico amplio, más que una enfermedad especifica. Existe una
hipersensibilidad bronquial marcada por un broncoespasmo reversible de las vías aéreas. El
broncoespasmo produce un incremento del edema de la mucosa, la constricción de la
musculatura bronquial, la producción de moco viscoso, que de forma eventual, conduce a la
formación de tapones mucosos, la obstrucción de las vías aéreas bronquiales y la sobredistencion
de los pulmones.

Clasificación:
 Asma extrínseca: está producida por agentes externos como polvo, pelusas, insecticidas,
esporas e mohos, alimentos, pólenes, caspas o plumas, etc. Este tipo es mas conocido
como reacción alérgica a alérgenos específicos. La exposición a un alérgeno puede
producir una crisis

 Asma intrínseca: implica que no se conocen las causas específicas. Puede desencadenarse
en muchas situaciones, como el resfriado común, las infecciones de las vías aéreas
superiores o incluso el ejercicio.
El estado asmático ha sido definido como una crisis asmática severa que no responde al
tratamiento farmacológico en pocas horas. El estado asmático es una condición aguda
progresiva y amenazadora de la vida que conduce a la insuficiencia respiratoria, si no se
trata de forma adecuada.

Fisiopatología
El asma extrínseca (atópica o alérgica) es un ejemplo de la reacción de hipersensibilidad de tipo I
denominada reacción anafiláctica. Después de la exposición a un alérgeno, los linfocitos B son
estimulados y se diferencian en células plasmáticas que producen los anticuerpos de
inmunoglobulina E (IgE). Los anticuerpos IgE se fijan a los mastocitos y a los basofilos en las
paredes bronquiales. Los mastocitos a su vez liberan mediadores químicos, histamina,
prostaglandinas, bradicinina y SRS (sustancia de liberación lenta de la anafilaxia). De forma local,
la histamina estimula la contracción de la musculatura lisa bronquial e incrementa la
permeabilidad vascular, lo que produce un paso de proteínas y líquidos al interior de la mucosa
bronquial.

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Tanto el nervio simpático como el parasimpático afectan a los bronquios. El tono muscular
bronquial está regulado por los nervios vagales y por el sistema nervioso parasimpático.

En el asma intrínseca, cuando las terminaciones nerviosas aferentes (sensoriales) son estimuladas
por estímulos mecanicos o químicos (por ejemplo polvo, o polucion atmosférica), la liberación de
acetilcolina se incrementa, lo que produce un reflejo de broncoconstriccion y la producción
mediadores químicos (histamina, bradicinina, prostaglandina y SRS), que producen también
brococonstriccion. Una posible explicación para el asma es que los asmáticos poseen un bajo
umbral de la respuesta parasimpática.

En los bronquios se encuentran los receptores alfa y los betaadrenergicos del sistema nervioso
simpatico. La estimulación de los receptores alfaadrenergicos produce broncoconstriccion,
mientras que la estimulación de los receptores beta produce broncoldilatacion. Los receptores
alfa y beta se encuentran en equilibrio gracias al monofosfato de adenosina cíclica (AMPc). La
estimulación alfaadrenergica produce un descenso en los niveles de AMPc, lo que produce un
incremento de la liberación de mediadores químicos por parte de los mastocitos y se produce
broncoconstriccion. Por el contrario, la estimulación beadrenergica incrementa los niveles de
AMPc, que inhibe la liberación de mediadores químicos y produce broncodilatacion. Una
hipótesis propuesta para el asma es que existe un bloqueo de la estimulación betaadrenergica.

Síntomas:
 Disnea
 Taquicardia
 Taquipnea
 Sibilancias
 Opresión en el pecho
 Tos seca
 Secreciones
 fatiga

Complicaciones:
 enfisema mediastinico o subcutaneo
 bronquitis
 hipertencion pulmonar
 cor pulmonale
 insuficiencia respiratoria después de un estado asmatico

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Tratamiento
Diversos estudios han demostrado que la respuesta al tratamieto en un periodo breve (2 horas) es
de mayor valor pridictivo de hospitalizacion que la evaluacion inicial, debido a que la mayor parte
de las personas resconasma responde sastifactoriamente al tratamiento con bronco dilatadores:
nebulizaciones con b2 de medio a una gota/kilogramos/dosis cada 20 minutos durante 2 horas
Corticoides (niños) 1mg/kg/dia dividido en dos dosis por via oral depende de:
 Severidad de la crisis
 Tratamiento corticoideo previo, hinalatorio o por via oral
 Intercurrencias previas
 Crisis asmática en el mes previo a esta consulta
Las personas que ingresan severamente comprometidos (puntaje mayor de 9 y saturometria
menos de 52%) requieren: oxigenoterapia, nebulizacion, cada 20 minutos o un goteo continuo,
corticoides parenterales.

Puntaje clínico de las crisis asmáticas

Severidad Sibilancias Disnea Músculos Total
accesorios
0 no No no 0
1 Fin espiración Actividad normal Retracción 3
Lenguaje normal Intercostal
Disnea mínima
2 Fin espiración. Actividad Retracción inter y 6
Algo inspiración disminuida supraesternal
Frases de 5-8
palabras
Disnea moderada
3 Fin espiración. Actividad Aleteo nasal 9
Algo inspiración concentrada en
repirar.
Frases menos de 5
palabras
Disnea severa

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FICHA FARMACOLÓGICA

SALBUTAMOL

Nombre comercial: Beclasma; Salbutol-Beclo; Ventide

Acción terapéutica: broncodilatador

Presentación: aerosol beclometasona 50g+salbutamol 100g/dosis, solucion para nebulizar

5mg/ml

Farmacodinamia: Agonista selectivo b2-adrenérgico. En dosis terapéuticas actúa en el nivel de los

receptores b2-adrenérgicos de la musculatura bronquial y uterina, con escasa o ninguna acción en
los receptores b1-adrenérgicos de la musculatura cardíaca.

Farmacocinética: Tras la inhalación bucal, el salbutamol es absorbido gradualmente (en el curso

de varias horas) en las vías respiratorias bajas; sin embargo, la mayor parte de la dosis es deglutida
y se absorbe en el tubo digestivo. La fracción depositada en la vía aérea se absorbe hacia el tejido
pulmonar y a la circulación, pero no se metaboliza en los pulmones. El salbutamol es
metabolizado por el hígado y se excreta principalmente en la orina como fármaco inalterado y
como sulfato fenólico. La porción deglutida de una dosis administrada por inhalación se absorbe
del tracto gastrointestinalTanto el fármaco inalterado como el conjugado se excretan
principalmente en la orina y las heces.  El salbutamol tiene una vida media de eliminación de
cuatro a seis horas, después de la inhalación oral, 70% Se excreta principalmente en la orina. Las
heces son una vía menor 

Efectos adversos: Alteración del gusto, irritación de boca y garganta, sensación de ardor en la
lengua, temblores leves (manos), mareos, náuseas, sudación, inquietud, cefalea, calambres
musculares, reacciones de hipersensibilidad, taquicardia, palpitaciones, hiperexcitabilidad, tos.
Contraindicaciones: Está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al principio activo. No
debe ser usado en amenaza de aborto, durante el primero o segundo trimestre del embarazo.

IBUPROFENO

Nombre comercial: Ibupirac; Supragesic ; Ibucler; Ibumar; Teprix

Acción terapéutica: analgesico, antiinflamatorio, antipiretico

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Presentación: comp 120mg-200-400-600mg/ ampolla 400mg/ suspensión 20mg

Farmacodinamia: inhibidor de prostaglandina(encima) a nivel periferico

Farmacocinética: vida media beta 2hs, duracion de accion 6-8hs

Efectos adversos: cefalea, ulcera gastrica, edema, hemorragia digestiva.

Contraindicaciones: gastritis

Metilprednisona

Nombre comercial: cortipyrén B, deltisona B, meprednisona

Acción terapéutica: corticosteroides sintéticos que se utilizan terapéuticamente como anti-

inflamatorios e inmunosupresores.

Presentación: comprimidos de 4-8-40 mg; gotas de 4mg/ml (1mg/5gotas) V.O

Farmacodinamia: Por vía oral se absorbe en forma rápida y completa, y su biodisponibilidad es

elevada (80%). Por vía parenteral (IV-IM) el comienzo de la acción es rápido y el efecto máximo
aparece en una hora. Su unión a las proteínas es muy alta (70%-90%). La mayor parte se
metaboliza en el hígado a metabolitos inactivos y se elimina principalmente por excreción renal y
en menor medida por vía biliar/fecal.

Farmacocinética: absorvido rapidamente gastrointestinal, se distribuye en riñon, musculos,

higado, intestinos, piel, metaboliza en el higado, excrecion orina. Semivida es de 18-36hs

Efectos adversos: Hipertensión, hiperglucemia, úlcera péptica, edema

Contraindicaciones: hipersensibilidad a este medicamento, embarazo y lactancia, ulcera

gastroduodenal reciente, ulceras gastrica.

Ranitidina

Nombre comercial: Alquen, Ardoral, Leiracid, Ranidin, Ranuber, Tanidina, Terposen, Zantac.

Acción terapéutica: antiulceroso,

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Presentación: V.O 75-150-300mg, bebible 150/10ml, I.V 50mg/FCO5ml

Farmacodinamia: inhibe la liberacion de histamina la cual es necesaria para la produccion de acido

clorhidrico, el cual es responsable de la inflamancion del estomago (gastritis)

Farmacocinética: se metaboliza en el higado, excrecion renal, se absorve bien rapido

gastrointestinal, v1/2 beta 2hs, efecto 6-8hs.

Efectos adversos: nauseas, vomitos, cefalea, taquicardia, bradicardia, constipacion, pancreatitis.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a RANITIDINA o alguno de sus ingredientes.

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CONCLUSIÓN

Este trabajo nos facilito comprender, aprender sobre este tipo de patologia en un niño pediatrico,
para una buena, pronta recuperacion y poder brindar los cuidados correctos de acuerdo a la
necesidad alterada del paciente para una correcta evolucion; con la educacion que se le dio a la
familia esperamos que logre captar la informacion y que sepa de la gravedad de la patologia para

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que no vuelva a reincidir y en dejar el tratamiento a la mitad y que el paciente no vuelva a recaer
en una nueva crisis.

ANEXOS

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BIBLIOGRAFIA

 Modulo Enfermería Materno Infantil y del Adolescente

 Libro enfermería medico quirúrgica 3er edición tomo 1y2
 [Link]
 [Link]

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