MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEPARTAMENTO JURIDICO
Y ASISTENCIA SOCIAL
ACTA ADMINISTRATIVA NÚMERO 021-2019
En la ciudad de Guatemala, Departamento de Guatemala, siendo las quince horas con trece
minutos, del día cuatro (04), de junio del año dos mil diecinueve (2019), constituidos en el
Departamento Jurídico a requerimiento de la señora MARIA JOSEFINA GONZALEZ, soltera,
guatemalteca, ama de casa, con domicilio en AMATITLAN, GUATEMALA quien se identifica con el
Documento Personal de Identificación, con Código Único de Identificación número dos mil
seiscientos cuarenta y cuatro espacio treinta y ocho mil trescientos sesenta y uno espacio cero
ciento catorce (2644383610114) extendido por el Registro Nacional de las Personas –RENAP-,
quien me asegura ser de los datos de identificación personal que han quedado consignados y
hallarse en libre ejercicio de sus derechos civiles, me manifiesta la requirente que hace constar su
DECLARACIÓN JURADA, en ACTA ADMINISTRATIVA DEL DEPARTAMENTO JURÍDICO DEL
HOSPITAL ROOSEVELT de los hechos y circunstancias que se indican más adelante, y para tal
efecto se procede de la manera siguiente: PRIMERO: la señora MARIA JOSEFINA GONZALEZ,
denominada en lo sucesivo indistintamente como la requirente, es advertida por la infrascrita
asesora de las penas relativas al delito de perjurio y en consecuencia promete conducirse con la
verdad. SEGUNDO: Manifiesta la requirente, que está enterada de la sanción a imponer por la
comisión del ilícito penal descrito en el punto Primero de este instrumento y que por este acto
BAJO JURAMENTO DECLARA: a) Que es conviviente desde hace treinta y tres años con el señor
MARCO ANTONIO CALDERON CARRANZA quien se identifica con el Documento Personal de
Identificación, con Código Único de Identificación número dos mil cuatrocientos treinta y tres
espacio setenta y un mil quinientos treinta y cinco espacio cero ciento catorce (2433715350114)
con quien procreo un hijo; b) Manifiesta la requirente que se hará responsable de la legal y
correcta inhumación del señor MARCO ANTONIO CALDERON CARRANZA quien falleció en este
centro hospitalario el dia de hoy a las seis de la mañana, por lo que solicita la buena fe del
personal correspondiente a efecto que el cuerpo del señor MARCO ANTONIO CALDERON
CARRANZA pueda ser trasladado a el Puerto de San Jose y
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ACTA ADMINISTRATIVA NÚMERO 021-2019
poder brindarle la despedida digna con sus familiares y amigos. TERCERO: No habiendo más que
hacer constar, se finaliza la presente ACTA ADMINISTRATIVA DEL DEPARTAMENTO JURÍDICO DEL
HOSPITAL ROOSEVELT a los veinte minutos después de su inicio, en el mismo lugar y fecha,
constando la misma en esta única hoja de papel bond, impresa en su anverso y reverso. Leo lo
escrito a la requirente quien enterada de su contenido, objeto, validez y demás efectos legales, la
ratifica, acepta y firma
Vo. Bo. DEPARTAMENTO JURIDICO