A DEL

BL I C PE

ACTIVIDAD
PU R
E

ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL JOVEN Y Edad: 18 a 59 años

U
R
M in is t e r io
PERÚ
d e S a lu d
PREVENTIVA 904 Seguro Integral de Salud
ELATENCIÓN
FORMATO ÚNICO DE ADULTO - FUA
Sexo: Ambos
Tope:
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
* 1 al Dia
210 16 N° 50024902 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN * 2 al Mes
TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD * 4 al año

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

005842 C.M.I. PIEDRA LIZA

PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS
X FLEXIBLE
INTRAMURAL
X AMBULATORIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 46589276 210 2 46589276 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RUIZ PATIÑO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MARIA LOURDES
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO X
ó
PARTO / FECHA DE
PARTO
589635 MESTIZA
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 0 5 0 4 1 9 9 0
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
NO ES OBLIGATORIO
FECHA DE
PUERPERA X FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL FECHA DIA MES AÑO
UPS PRESTA. (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 1 0 6 2 0 1 6 9 40 220000 904 DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Ó
Nº Autorización TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
* Solo para los [Link] que
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO NO tengan laboratorio.
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
X * Es obligatorio
RREFERIDO que el
FALLECIDO
ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
COMPLETAR paciente realice su paquete
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
DATOS de laboratorio para cumplir
con el capita.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 56 TALLA (cm) 153 P.A. (mmHg) 100/80 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm)
90 INTEGRAL SI APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
UTERINA NACER NUTRICIONAL SI VACAM SPR
DOSIS)
VPH

ENFER. CONGENITA TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min)
/ SECUELA AL
NACER
INTEGRAL SI SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
2
IMC (Kg/M ) 28 RIESGO HVB
3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7.

VALORES DE IMC PARA

ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS > 60 AÑOS

N° DESCRIPCIÓN INGRESO

1 EXAMEN MEDICO GENERAL P D R Z000 SOLO SI ES NORMAL (IMC 18.5 A 24.9)

2 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA (DELGADEZ) P D R E440 IMC: ≤ 18.4
3 OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS (SOBREPESO) P D R E660 IMC: 25 A 29.9
4 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA P D R E669 IMC ≥ 30
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
745896355 MELISSA LOZADA DELGADO 68453
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA [Link] MEDICO [Link] 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO x
FIRMA Y SELLO DEL APODERADO

APODERADO:
PROFESIONAL NOMBRES Y APELLIDOS
Huella Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00095 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 500mg 18102 ETINILESTRADIOL + [Link] 30ug+150ug 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 84153 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 82465 COLESTEROL
08010 AGUA DESTILADA AMP x 2 mL 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 82565 CREATININA
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 87207 GOTA GRUESA
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 85013 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1 g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 03789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado
00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80076 PERFIL HEPATICO
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 80061 PERFIL LIPIDICO
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 86140 PROTEINA C REACTIVA
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 85048 RECUENTO DE LEUCO ( REACCION INF.)
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 81099 SEDIMENTO URINARIO
01203 BETAMETASONA POT-CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 87177c TEST DE GRAHAM
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 84478 TRIGLICERIDOS
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg CODIGO DIAGNOSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1 g S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITASSOB 12.5mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76872 ECOGRAFIA PROSTATICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76775 ECOGRAFIA RENAL
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 50mg/2ml 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
02052 CLORANFENICOL PALMITATO SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 60mg 76818 PERFIL BIOFISICO FETAL
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1 g 05211 OXACILINA AMP 1g 73030 RX HOMBRO (2 placas)
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 71100 RX PARRILLA COSTAL
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 73070 RX CODO (2 placas)
02309 CLOTRIMAZOL SOL 1 g/100 mL(1%) x 20 mL 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 05551 POTASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73550 RX MUSLO FEMUR (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72170 RX PELVIS (1 placa)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 73590 RX PIERNA (2 placas)
02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/ml_3ml 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 70220 RX SENOS PARANASALES (3 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 70160 RX HUESOS NASALES
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02884 DIMENHIDRINATO AMP 10 mg/ml x 5 mL 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 71020 RX TORAX frontal y lateral
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 05882 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 05877 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL 73620 RX DE PIE (2 placas)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%)x20 mL 73560 RX DE RODILLA(2 placas)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05873 SODIO CLORURO INY x1L CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x1L 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99209 ATENCION EN NUTRICION
CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX 99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 18 G 91001 COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15779 CEPILLO NIÑO UND 69210 LAVADO DE OIDOS
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
OBLIGATORIO
UND 26943 PASTA DENTRIFICA PARA NIÑO,90g UND 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" 15778 99402
CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU SOLO
UND CEPILLO ADULTO UND CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR
23904 UNDPARA 22675 PASTA DENTRIFICA PARA ADULTO,90gUND 13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA
29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M UND 08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND 13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA
16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7 [Link] 08068 DIU COBRE UND 15852 DEBRIDAMIENTO CURACION QX QUEMADURA c/anest
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
LABORATORIO
UND 10554 CLAMP UMBILICAL UND TJ001 DESTARTRAJE
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 15287 BRAZALETE DE IDEN .NIÑO (CELESTE)UND 58120 DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico
10993 ESPECULO DESCARTABLE MEDIANO UND 15288 BRAZALETE DE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 58300 INSERCION O REMOCION DE DIU
25391 ESPATULA DE AYRE DE MADERA UND 29849 MASCARILLA DESCART. TIPO N-95 UND 99411 ESTIMULACION TEMPRANA
LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AÑOS) LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA 1 1 1
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO 96100 EVALUACION PSICOLOGICA
82465 COLESTEROL (total) 1 1 1 82565 CREATININA 99255 EXAMEN BUCAL

81005 EXAMEN DE ORINA (completo) 1 1 1 82947 GLUCOSA BASAL 69200 EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO (CAE)
82947 GLUCOSA BASAL 1 1 1 85031 HEMOGRAMA COMPLETO FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL QUE
65205 EXTRAC. CPO EXTRAÑO Conjuntival

85031 HEMOGRAMA COMPLETO 1 1 1 80076 PERFIL HEPATICO REALIZA EL PROCEDIMIENTO

41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE
EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos) D7180
( impactada, 3ra molar)
84703 HORM BETA-HCG SANGRE Cualit. 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
LABORATORIO - GESTANTES PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos
RESULTADO DX INSERCION DE CAPSULAS ANTICONCEPTIVAS
CODIGO NOMBRE IND EJE DX CODIGO NOMBRE UND IND EJE 11975
IMPLANTABLES
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 90780 INFUSION INTRAVENOSA
82947 GLUCOSA BASAL 15779 CEPILLO NIÑO UND 90784 INYECCION INTRAVENOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR 99255 EXAMEN BUCAL 90782 INYECCION SC O IM
85018 HEMOGLOBINA (Hb) 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATO. 57505 LEGRADO ENDOCERVICAL
86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis) 26943 PASTA DENTRIFICA PARA NIÑO,90g UND 59160 LEGRADO POSR PARTO
86701 VIH (HIV-1anticuerpos) 94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
OBSERVACIONES 59409 PARTO VAGINAL solamente

OD:__________ OI:__________ BO:__________

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS

D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D5120 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLT.

D5212 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL

D5110 PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA
D5211 PROTE. MAXILAR PARCIAL BASE ACRILICO
90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
FIRMA DEL PERSONAL 92015
12002
REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS >=2.6 -10 cm

DE LABORATORIO 12001
99173
SUTURA SIMPLE DE HERIDAs < =2.5 cm
TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
HUELLA DIGITAL
88141 TOMA PAPANICOLAOU
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado 41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales)