TRIAGE

OBJETIVO

Evitar la demora en la atención a aquellos pacientes que presentan patologías

graves y necesitan una atención más rápida frente a aquellos que presentan
patologías no tan prioritaria.

Garantizar una rápida valoración sanitaria de todos los pacientes que acuden a
Urgencias y detectar sus principales problemas de salud.

Reducir los niveles de ansiedad del usuario y su familia mediante una atención de
salud rápida.

Aumentar la información del paciente sobre su situación real durante su espera,

sobre todo en aquellos que presentan patologías no prioritarias que tendrán una
espera más larga.

Garantizar una buena gestión de los recursos existentes, tanto físicos como
humanos mediante la designación de qué área y qué grupo está mejor preparado
en cada momento para el tratamiento de una determinada patología.

RESPONSABILIDADES

Como lo establece la resolución 5596 del 2015, en los servicios de urgencias de

alta y mediana complejidad el "Triage" debe ser realizado por profesionales en
Medicina o Enfermería.

El personal responsable del "Triage" deberá contar con constancia de asistencia a

cursos o actividades de formación en asuntos directamente relacionados con el
sistema de selección y clasificación de pacientes en urgencias, "Triage", aplicado
por la Institución Prestadora de Servicio de Salud –IPS

MARCO NORMATIVO

Resolución 5596 del 2015, Por la cual se definen los criterios técnicos para el
Sistema de Selección y Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias
“Triage”
DEFINICIONES

El triage en los servicios de urgencia es un Sistema de Selección y Clasificación

de pacientes, basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles
que consisten en una valoración clínica breve que determina la prioridad en que
un paciente será atendido. El "Triage", como proceso dinámico que es, cambia tan
rápidamente como lo puede hacer el estado clínico del paciente.

ANTECEDENTES

La palabra triage proviene del término francés trier que significa “seleccionar o
escoger”, “elegir o clasificar” y a la hora de utilizarse en un SUH se refiere al
proceso de recepción y acogida por parte del personal sanitario para su posterior
clasificación en niveles de gravedad que determinarán la prioridad en la atención,
así como adaptar las necesidades del paciente al medio hospitalario derivándolo a
donde mejor convenga, atendiendo a diversas variables como: disponibilidad de
recursos, medio físico, demanda de atención en el Servicio ,etc. .

Originalmente la palabra triage en la terminología sanitaria se refería a la

clasificación de los heridos y su ubicación en situaciones militares, desastres o
catástrofes civiles, de ahí que algunas organizaciones como la SEEU (Sociedad
española de Enfermería de Urgencias) prefieran hablar de “Recepción, acogida y
clasificación” (RAC) aunque el término triage es el más aceptado. Se empezó
realizando en los años sesenta en hospitales de USA y comenzó a implantarse en
nuestro país a finales de los ochenta y principios de los noventa.

El método más utilizado es aquel en que la enfermera realiza el triage sola o con
el apoyo de un médico que habitualmente realiza consulta rápida, que es como se
ha venido haciendo en el Servicio de Urgencias.
POLITICAS GENERALES

 En ninguna circunstancia el "Triage" podrá ser empleado como un mecanismo

para la negación de la atención de urgencias.

 El proceso de verificación de derechos de los usuarios, será posterior a la

realización del "Triage" y en consecuencia, el "Triage" debe ser realizado a la
llegada del paciente al servicio de urgencias.

 En cumplimento a la Resolución 5596 del 2015, Define e implementar un

método de "Triage" de cinco categorías que cumple con lo contemplado en esta
resolución además de Garantizar los recursos físicos, humanos y técnicos
necesarios para la realización del "Triage".

 En los casos de "Triage" categorías I y II, se dará cumplimiento a los tiempos de

atención definidos en la presente Resolución y para las categorías III, IV Y V, se
establecerán y publicarán visiblemente los tiempos promedio de atención que
serán informados a los pacientes y sus acompañantes como se muestra en el
Anexo 1 del presente documento.

 La Clínica Asegurará la reevaluación periódica de los pacientes ya clasificados

que se encuentran en espera de la atención definitiva. y dispondrá de información
que permita a los usuarios comprender la metodología de "Triage" usada en el
servicio de urgencias así como Proporcionará la información adecuada a los
pacientes y acompañantes sobre los recursos iniciales a emplear y los tiempos
promedio en que serán atendidos.

 Los tiempos de atención establecidos, no aplicarán en situaciones de

emergencia o desastre con múltiples víctimas.
RESPONSABILIDADES DEL PERSONAL QUE REALIZA EL "TRIAGE"

 Organizar y garantizar el orden en el que se realizará el "Triage" a las

personas que lleguen al servicio de urgencias.
 Entrevistar al paciente y/o acompañante.
 Evaluar de manera oportuna y pertinente al paciente.
 Evaluar de manera oportuna y pertinente al paciente.
 Clasificar al paciente de acuerdo con la metodología de "Triage"
implementada en la IPS, según los criterios definidos por el Ministerio de
Salud y Protección Social.
 Llevar el registro de los datos obtenidos en el proceso de "Triage".
 Informar al paciente y/o acompañante el resultado de la clasificación
realizada, el área de tratamiento y el tiempo estimado de espera para la
atención inicial de urgencias, con observancia de los parámetros.

DEL REGISTRO TRIAGE

La información del "Triage" de todo paciente que ingrese al servicio de urgencias a

través del Módulo Triage en el Hospital. Este registro deberá contendrá la
información mínima de identificación del paciente, fecha, hora de ingreso y de
realización del "Triage", así como la clasificación del paciente.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Se debe considerar la clasificación como un proceso continuo, donde podamos ir

reevaluando los niveles asignados, ya que puede haber variaciones durante la
espera del paciente que necesiten una nueva asignación, esto incluye la sala de
espera.

Ante una situación difícil y comprometida en el momento de clasificar la enfermera

siempre debe elegir el nivel de gravedad mayor, consultando si es preciso con un
Médico.

Al establecer los niveles de prioridad la enfermera deberá diferenciar entre la

prioridad clínica y la prioridad relativa debido a situaciones especiales: ancianos
desorientados, pacientes agresivos, agresiones sexuales, etc. También se tendrán
en cuenta factores externos como la hora del día, la presión asistencial, etc.

Las etapas no han de ser necesariamente sucesivas y que en algunos casos

pueden realizarse de manera simultánea. Son:

 Recepción y acogida.
 Valoración
 Clasificación.
 Distribución.

RECEPCIÓN Y ACOGIDA
a) El enfermero de triage es el primer miembro del personal de salud que
establece contacto con el paciente, debe identificarse ante él, explicarle el
proceso al que va a ser sometido y lo que se derivará del mismo. También
debe explicarle algunas normas básicas del Servicio: dónde esperar, paso
de familiares al interior, etc.
b) En esta etapa el enfermero también puede decidir qué pacientes no
necesitan esperar un triage debido a lo evidente de su patología.
c) Esta parte del proceso se realizará a ser posible en un ambiente de
discreción y seguridad para el paciente entrevistado, preferiblemente en
una dependencia habilitada a tal fin dotada de medios simples.
 VALORACIÓN
a) El enfermero de triage debe identificar el problema y motivo de consulta del
paciente, así como una breve historia (antecedentes y alergias conocidas) y
valoración de los signos y síntomas que presenta el paciente.
b) En primer lugar llevará a cabo una entrevista breve en las que tratará de
saber lo que le pasa al paciente, desde cuando le viene sucediendo, las
enfermedades que padece, el tratamiento que recibe y si le había sucedido
antes. La entrevista ha de realizarse con preguntas directas, de una en una
y con un lenguaje que el paciente pueda comprender.
c) Mientras realiza la entrevista el enfermero hará una rápida inspección
general del paciente, para detectar situaciones que puedan poner la vida
del paciente en peligro, a continuación valora al paciente si lo cree
necesario para la posterior clasificación del paciente el estado respiratorio,
circulatorio y neurológico.
d) En algunos casos se hará necesario la toma de constantes (T/A, FC, FR, T,
SpO2), que han de realizarse a aquellas que sean elementales para su
valoración y la realización de pruebas simples (glucemia capilar).
e) Se recomienda la utilización del pulsioxímetro de mano como herramienta
importante de la enfermera de triage.

CLASIFICACIÓN

a) Se considera la parte clave del proceso, en algunos artículos se habla de

ella como triage en sí, ya que en la misma quedará establecida la prioridad
de atención al paciente que marcará la demora para la atención facultativa.
b) El Triage de Enfermería se hará siempre en base a signos y síntomas
manifestados por el paciente y no en base a diagnósticos médicos o
sospechas médicas diagnósticas.
DISTRIBUCIÓN

a) Tras la clasificación del paciente la enfermera de triage debe ser la mejor

preparada para decidir en ese momento cual es el área del servicio de
urgencias donde mejor atención se le prestará.
b) Por lo tanto esta profesional debe saber en todo momento la situación
asistencial del servicio: qué áreas están más saturadas, la presión
asistencial, la cantidad y calidad de recursos humanos disponibles y
ocupados. En base a estas circunstancias tomará sus decisiones aunque
esto debe estar también protocolizado y suele establecerse según el nivel
de clasificación que se haya adjudicado en el triage, no debe dejarse en
ningún modo cerrado, porque como se ha explicado anteriormente el triage
es un proceso abierto y las circunstancias tanto del usuario como del
servicio son cambiantes.

CATEGORIAS DEL TRIAGE

La clasificación no debe considerarse algo cerrado ya que de una misma patología

se pueden establecer niveles de gravedad diferentes dependiendo de los factores
que afecten al paciente.

La clasificación es una de las partes del proceso que más afecta al paciente , ya
que de ella se derivará su posible espera, por lo tanto es necesaria una
información precisa y clara de sus resultados .Es imprescindible aclararle al
paciente o sus familiares el grado de prioridad y el tiempo máximo que tendrán
que esperar y porqué. Con una buena información inicial se evitan problemas
posteriores.

Una vez realizada la Clasificación la enfermera marcará el nivel de gravedad en la

Hoja de Enfermería de Urgencias.
TRIAGE I

Requiere atención inmediata.

TRIAGE II

La condición clínica del paciente puede evolucionar hacia un rápido deterioro o a

su muerte, o incrementar el riesgo para la pérdida de un miembro u órgano, por lo
tanto, requiere una atención que no debe superar los treinta (30) minutos.

La presencia de un dolor extremo de acuerdo con el sistema de clasificación

usado debe ser considerada como un criterio dentro de esta categoría.

TRIAGE III

La condición clínica del paciente requiere de medidas diagnósticas y terapéuticas

en urgencias.

Son aquellos pacientes que necesitan un examen complementario o un

tratamiento rápido, dado que se encuentran estables desde el punto de vista
fisiológico aunque su situación puede empeorar si no se actúa.

TRIAGE IV

El paciente presenta condiciones médicas que no comprometen su estado

general, ni representan un riesgo evidente para la vida o pérdida de miembro u
órgano. No obstante, existen riesgos de complicación o secuelas de la
enfermedad o lesión si no recibe la atención correspondiente.

TRIAGE V

El paciente presenta una condición clínica relacionada con problemas agudos o

crónicos sin evidencia de deterioro que comprometa el estado general de paciente
y no representa un riesgo evidente para la vida o la funcionalidad de miembro u
órgano.
ATENCION SEGUN CLASIFICACION DEL TRIAGE
DISTRIBUCIÓN SEGÚN NIVELES DE GRAVEDAD

Una vez realizada la Distribución la enfermera comunicará al paciente y a su

familia donde será atendido y donde debe realizar su espera.

La Enfermera de Triage informará a sus compañeras de salas generales de los

pacientes que serán pasados a los mismos así como de sus principales
problemas.

La Enfermera de Triage informará al Médico de Consulta de urgencias de los

pacientes que tiene por atender.

Ante la existencia de 2 ó más enfermos por valorar el orden de atención se

establecerá:

1. Atendiendo al de mayor gravedad.

2. En caso de similar gravedad al que antes haya llegado al Servicio.

Paciente ROJO o paciente crítico o agudo inestable – TRIAGE I

Será acompañado rápidamente a sala de Reanimación alertando al resto del

personal de la llegada, así mismo se irán tomando las primeras medidas para su
estabilización.

Se seguirá el protocolo de actuación en pacientes críticos. Se propone que el

personal mínimo para atender a un paciente de este tipo es :1 médico, 1
enfermeras y 1 auxiliar de enfermería.

Paciente AMARILLO o agudo estable – TRIAGE II

Se derivará a sala general o a la consulta rápida dependiendo de su estado.

Paciente VERDE o de patología prioritaria no aguda – TRIAGE III

El paciente será atendido en la consulta de urgencias por el médico encargado de

la misma con la ayuda de la enfermera de Triage cuando sea preciso.

Prioridades de la enfermera de Triage

La enfermera de Triage en nuestro Servicio de Urgencias acumula un gran

número de tareas a realizar, lo cual le puede llevar en ocasiones a una saturación
excesiva de su trabajo y de las tareas a realizar, por lo tanto se hace preciso una
priorización de las labores que realiza. Se podría simplificar de la siguiente
manera:

 1ª Prioridad: Realizar la labor de Triage en sí, Recepción, acogida,

clasificación y distribución. Se realizará a todos los pacientes que acudan al
Servicio en menos de 15 min.
 2ª Prioridad: Atención de los pacientes de Consulta Rápida.
ESTRATEGIAS DE DIVULGACIÓN Y NECESIDADES ESTRUCTURALES Y DE
RECURSOS HUMANOS PARA TRIAGE

 Realizar permanente entrenamiento de la guía para aquellas enfermeras no

entrenadas en la realización del Triage.

 La elaboración de un póster informativo para los pacientes y acompañantes para

que puedan conocer de una manera sencilla el proceso asistencial. Éste sería
colocado en la sala de espera.

 La elaboración de vías clínicas consensuadas con otros Servicios desde el

triage. Ej.: Si todas las gestantes de menos de 2 meses que acuden por
metrorragia son vistas en Obstetricia, por qué no consensuar con dicho Servicio
las acciones de Enfermería a realizar (Ctes, analítica y avisar a especialista)
desde el triage ahorrando un paso (y tiempo) a la paciente y al facultativo de
Urgencias.

 Elaboración consensuada con los facultativos y Auxiliares de Enfermería de un

censo de técnicas que no se deben realizar en triage por precisar de elementos
técnicos de los que no se dispone en dicha área o porque su tiempo de técnicos
de los que no se dispone en dicha área o porque su tiempo de realización es
elevado.

Necesidades estructurales:

Área delimitada dedicada al Triage

Además esta consulta deberá estar dotada al menos con los siguientes elementos:

 Camilla.
 Mesa
 Mesa
 Carro con material.