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Running Head: Agorafobia y ACT.

TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO: APLICACIÓN A UN TRASTORNO DE EVITACIÓN

EXPERIENCIAL CON TOPOGRAFIA AGORAFÓBICA1.

ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY: APPLICATION TO AN EXPERIENTIAL

AVOIDANCE WITH AGORAPHOBIC FORM.

Flor Zaldívar Basurto y Mónica Hernández López

Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos

Universidad de Almería

Zaldívar, F y Hernández, M. (2001). Terapia de aceptación y

compromiso: aplicación a un trastomo evitativo experiencial con
topografía agorafóbica. Análisis y Modificación de Conducta, 27, 425-454.
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RESUMEN

Se expone una aplicación clínica de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) de Hayes, Strosahl y

Wilson (1999) a un caso definido funcionalmente como "Trastorno de Evitación Experiencial" que presentaba una

topografía fundamentalmente agorafóbica de evolución crónica. La cliente era una mujer de 38 años, casada desde

hacía 17 años, con una hija y un hijo de 12 y 8 años respectivamente. Informaba de problemas agorafóbicos, de

ansiedad, pánico y depresión que habían comenzado en su embarazo y que se habían ido agudizando en crisis

repetidas desde entonces. La intervención fue llevada en 26 sesiones (3 de evaluación, 21 de tratamiento y 2 (3) de

seguimiento). La eficacia del tratamiento se valoró en términos del incremento de actuaciones en dirección a sus

valores y decremento del número de respuestas de evitación, disminución del contexto verbal de "dar razones" y

disminución sustancial de la medicación ansiolítica.

Palabras clave: Trastorno de Evitación Experiencial, Terapia de Aceptación y Compromiso, Agorafobia.

ABSTRACT

It is presented the application of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999) to a

clinical case functionally defined as Avoidance Experiential and topografically defined as agorafophic disturbance.

The client was 38 years old woman, married 17 years ago with a 12 years old daugter and a 8 years old son. She

informed of agorafophic problems, anxiety, panic and depression that started when she was pregnant and that were

increased with repeated crisis since that moment. The intervention was carried out in 26 sessions (3 assessment, 21

treatment and 2 (3) follow-up). The treatment´s efficacy was valorated in terms of the increasing of actions according

to the client´s values, the decreasing of avoidance responses, of the reason giving verbal context and of ansiolitic

medication.

Key words: Experiential Avoidance, Acceptance and Commitment Therapy, Agoraphobic Disturbance
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El trastorno agorafóbico puede ser más o menos crónico y más o menos limitante para la vida de la persona

en función del costo que suponga la respuesta de evitación. Goldstein y Chambles (1978) postularon que la agorafobia

podría ser dividida en formas simples y complejas. En las formas simples el estímulo fóbico y evitado sería específico

(generalmente, miedo a estar en determinados lugares, fundamentalmente espacios abiertos), mientras que las formas

complejas serían aquéllas que presentan “miedo al miedo” (Zaldívar, 1998), es decir, en las que la persona presenta

miedo o ansiedad al mero hecho de experimentar dichas emociones y en las que la respuesta de evitación supone todo

un patrón conductual generalizado que tiene como objetivo escapar de todo lo que puede resultar aversivo; en

definitiva, la evitación sería una clase funcional (Luciano y Hayes, 2000) que implica una forma de vida

desadaptativa, cargada de gran sufrimiento, en la que la persona se encuentra limitada prácticamente en todos los

contextos en los que se desenvuelve. A esta dimensión funcional que ha sido descrita desde un modelo conductual

radical se le ha denominado “Trastorno de Evitación Experiencial” (T.E.E.) ( Hayes, Wilson, Gifford , Follette y

Stroshal, 1996, Luciano y Hayes, 2000), considerando que está a la base de muy diversas categorías sindrómicas

definidas por su topografía conductual, entre ellas, los trastornos de ansiedad y agorafóbicos. Obviamente, la utilidad

de este diagnóstico conductual se encuentra en si tras su objetivación, la intervención psicológica se dirige

especialmente a alterar la clase funcional sobre la que descansa dicho trastorno (en este caso la etiqueta diagnóstica y

la clase funcional coincidirían). Así, la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) (Hayes, Wilson y Stroshal, 1999)

se presenta como una solución radical a este trastorno pues se dirige no a reducir la ansiedad o el miedo (como se

haría desde otro tipo de orientaciones psicológicas), ya que precisamente estos intentos serían los que incrementan el

problema y siembran el germen para otros problemas de evitación (Hayes y Melancon, 1989, Pérez, 1996, Luciano,

1999, Luciano y Hayes, 2000), sino, todo lo contrario, a extinguir los esfuerzos del cliente por reducir la ansiedad o el

miedo (que paradójicamente le llevarían a sentir más de lo mismo) y a caminar en dirección a lo que es valioso en su

vida.
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DESCRIPCIÓN DEL CASO E HISTORIA DEL PROBLEMA

Teresa es una mujer de 38 años, casada desde hace 17 años y con dos hijos (una hija de 12 años y un hijo de

8 años). Trabaja como ayudante administrativo. Acude a consulta aquejada de problemas de ansiedad, agorafobia y

depresión.

El comienzo del problema lo sitúa a raíz del embarazo de su hija durante el cual le diagnosticaron

hipertensión y comenzó a notar ansiedad. Cuando su hija tenía 7 u 8 meses y asociado a que se encontraba muy

cansada (su hija lloraba mucho por las noches) dicha ansiedad se incrementó y empezó a agobiarse cuando salía a la

calle "me mareaba, sentía pánico, me faltaba la vida". El médico le prescribió somníferos y ansiolíticos y de esta

forma se aliviaron temporalmente los síntomas. Sin embargo, desde entonces ha tenido crisis recurrentes de

agorafobia acompañadas de depresión que tienden a aparecer en el mes de octubre y en primavera. En los distintos

episodios describe mareos, sudores, palidez, temblores en las piernas, visión borrosa y subida de tensión, aunque

nunca ha llegado a desmayarse. Informa que lo peor es "cuando me dan las crisis de agorafobia que nada más salir al

ascensor de mi casa me pongo a morir". Ha acudido a múltiples profesionales para tratar de eliminar su problema:

naturistas, acupuntura, relajación, homeópatas, psiquiatras, neurólogos... y ha seguido distintos tratamientos

psiquiátricos basados en ansiolíticos y antidepresivos cuyas dosis han sido reducidas en los intervalos entre las crisis

pero sin haberse dado ningún período de no medicación. Uno de los fármacos que estuvo tomando durante largo

tiempo, le había producido, como efecto secundario, dificultades para experimentar placer en sus relaciones sexuales

"no sentía nada". Su anterior psiquiatra le dijo que tenía que decidir "o tomar ese fármaco y no sentir nada en sus

relaciones íntimas o seguir con su agorafobia, pues el problema es para toda la vida". Por esta razón cambió de

psiquiatra y el actual le sustituyó dicho fármaco por otro, por lo que actualmente sus relaciones sexuales habían

mejorado, pero todavía sentía bastante ansiedad. Debido a que la cliente no acepta el hecho de tener que vivir toda la

vida con pastillas, uno de sus objetivos es precisamente dejar su dependencia a éstas, acude a consulta psicológica

para ver si hay una solución a su problema.

La última crisis la tuvo aproximadamente dos meses antes de acudir a sesión, cuando tras unos días de sentir

miedo intenso a salir a la calle, notó como en su trabajo “las paredes se le caían encima” y se fue acompañada por un

compañero a Salud Mental. Tras esta crisis estuvo de baja laboral 20 días.

Actualmente informa que más que miedo a salir a la calle (tiene, pero menos) lo que no quiere es quedarse

sola. Se encuentra inestable, mareada, sin vitalidad, incapaz de desarrollar su trabajo y sin ganas de hablar con la
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gente. De hecho trata de salir de casa lo menos posible (por ejemplo, congela los alimentos y así no tiene que salir a

hacer la compra). También presenta problemas de sueño, por lo que toma somníferos.

Teresa informa de problemas de convivencia con su marido, pues tienen gustos y personalidades totalmente

distintas. Se queja de que ella no ha conocido a otro hombre más que a su marido, que salió de novio con él muchos

años y se casó sin tenerlo claro, por lo que considera que "no ha vivido" y además que su marido la ha tenido toda la

vida como "en un puño" sin dejar que ella se desarrolle como persona. Califica a éste de huraño, poco social y

machista: no la deja vestir de la forma que le gusta (críticas), está controlándola constantemente, es celoso, no la deja

tener vida social (se pasa las horas en casa sin salir con nadie), no colabora en las tareas del hogar, ni en el cuidado de

su hija (es como "la criada"), pasa la mayor parte del tiempo dedicado a sus hobbies (fútbol, cartas, pesca...) sin

tenerla a ella en cuenta, no conversa sobre ningún tema y en las relaciones sexuales "va siempre a lo mismo", sin tener

en cuenta sus necesidades. Además comenta que se siente muy deprimida porque su marido ha cogido la costumbre de

realizar cierta práctica sexual y que aunque a ella no la gusta, no sabe que hacer para evitarla sin que se enfade.

Teresa también informa de que en su familia siempre ha habido problemas de "nervios". En concreto, un tío

suyo y dos sobrinos habían sido diagnosticados de esquizofrenia. A este nivel la cliente se pregunta si este hecho y el

tipo de relación que mantiene con su marido pueden ser la causa de su ansiedad.

La cliente señala que sus objetivos en la terapia son dejar de tener ansiedad y poder vivir sin pastillas.

EVALUACIÓN Y ANÁLISIS FUNCIONAL

De cara a una evaluación detallada del problema que suministrase información relevante para la formulación

del Análisis Funcional del caso, la obtención de información fue realizada fundamentalmente durante las tres primeras

sesiones, en las que además de la técnica de entrevista se aplicó el Inventario de Agorafobia (I.A.) de Echeburúa y

Corral (1987), el Inventario de Indicadores de Tensión y Ansiedad de Cautela y Upper (1976) y el Inventario de

Autoverbalizaciones (Morillas, Acosta y Fernández, 1988). Asimismo también se solicitó a la cliente que realizase un

auto-registro durante dos semanas de las veces que evitaba salir de casa o saliendo tenía sensaciones de pánico,

anotando en qué situaciones aparecían estos episodios así como qué era lo que ocurría (afrontaba o renunciaba). La

técnica de auto-registro fue solicitada también, aunque con modificaciones, durante la fase de tratamiento y

seguimiento.

Como datos relevantes obtenidos tras la evaluación realizada se resalta la siguiente información.
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Teresa habla de su infancia como una infancia "feliz" sin problemas. A su madre la describe como una mujer

de ideas muy tradicionales "muy de pueblo" y muy sobreprotectora que no demostraba mucha confianza en ella, sobre

todo en cuestiones sexuales. La recuerda atemorizándola respecto a los "peligros de los hombres" y como debía

comportarse una mujer respetable ("todo era pecado"). A su padre lo describe como un hombre culto y más abierto

con el que se podía hablar de cualquier tema. Con su hermano siempre ha tenido una buena relación.

En el colegio informa haber obtenido muy buenas calificaciones e incluso obtuvo una beca para estudiar en la

ciudad a la que se trasladó. Según la cliente allí tuvo su primer suspenso y fue su primera decepción ("para mí fue un

gran fracaso, eso me hundió"). A partir de ahí dejó de tener confianza en sí misma y terminó abandonando los

estudios. Dicho abandono lo asocia con que en ese momento (a los 15 años) conoció a su actual marido y empezó a

salir con él. Un año después se fueron ambos a trabajar a otra ciudad, aunque cada uno tenía su propia casa. Todo el

noviazgo lo describe como largo y muy rutinario, muy tradicional. Cuando le pidió matrimonio se planteó seriamente

casarse o dejarle pero finalmente le dio miedo no seguir con la relación y se casó. Considera que casarse tan pronto

fue un error pues se perdió muchas cosas: "no he vivido", "no he tenido juventud". La relación con su marido en los

primeros años de matrimonio fue muy dura, pues además de que él era muy huraño, en la ciudad en la que residían

estaba sola (sin amigos y familia). Ella se sentía muy cohibida para hablarle del tipo de relación sexual que quería y

cuando lo hacía él la trataba con desdén. Con relación a la convivencia en general explica que como el carácter de su

marido es tan diferente al suyo ha optado por no discutir con él, sintiéndose víctima de un hombre que la quiere, pero

no la hace feliz. Con primer embarazo también tuvo problemas con el ginecólogo, quien según ella la trató como si

fuera "una basura". Comenta que se sentía como "sucia" y culpable pues éste le prescribió una dieta muy estricta y le

regañaba continuamente si engordaba más de la cuenta. Sus problemas de ansiedad más graves comenzaron cuando su

hija tenía 7 u 8 meses que asocia, además de al estrés propio del cuidado del bebé, a un episodio ocurrido en el

hospital donde trabajaba en el que una amiga suya ingresó por un problema de salud, así como a todas las

enfermedades que tenía que ver en dicho contexto. A consecuencia de ello decidieron volverse a su provincia natal

para que pudiese estar acompañada de su familia y cambiara de trabajo, lugar donde todavía continúan.

Su familia, reaccionaba ante sus problemas con gran preocupación y procurando acompañarla siempre que

tenía que salir a la calle. Su marido, además de acompañarla en las salidas fuera del hogar la ha llevado a todos los

profesionales posibles para tratar de solventar su problema. Por ello ("mi marido no ha ahorrado esfuerzos ni dinero

para solucionar mi enfermedad") se siente agradecida y reconoce que cuando se siente mal la trata con cariño. Sin

embargo, también comenta que cree que ya está cansado de tanto médico y de tanta enfermedad. Sus amistades son

muy escasas ya que, según ella, su marido no le permite cultivarlas (es una persona poco sociable) por lo que las
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únicas personas con las que habla son sus compañeras de trabajo, estando las conversaciones fundamentalmente

centradas en las quejas hacia su marido y sus problemas de ansiedad (desahogo). En relación a sus hijos Teresa está

preocupada porque no quiere que "se les peguen sus miedos" y desea que se conviertan en personas responsables,

valientes e independientes, pero cree que a este nivel no está siendo un buen modelo de madre.

Entre las verbalizaciones que se hacía a sí misma (con mucha frecuencia) y que fueron obtenidas a partir del

inventario de auto-verbalizaciones aplicado, estaban las que presentan a continuación: "No me siento a gusto conmigo

misma ni con las cosas que hago. Me preocupo por las cosas que debo hacer y que no estoy haciendo. Pienso a

menudo que me van a suceder cosas malas. Me preocupan los cambios fisiológicos que se producen en mi cuerpo. No

puedo soportar que las cosas vayan mal. Cuando leo o veo algo sobre enfermedades me angustia pensar que me pueda

pasar. Necesito tener a mi alrededor personas que me den seguridad. Nunca sé lo que está bien hecho. Parece que los

demás siempre hacen lo que quieren y que yo me adapto a ellos. Pienso que soy una ignorante. Las cosas no me

deberían afectar tanto. La gente debería comprender mis problemas. Es horrible tener que sufrir en la vida. Soy una

persona inestable. Me gustaría dar una imagen distinta de la que doy. Antes de ir a un sitio pienso en lo mal que lo voy

a pasar. Me siento culpable por el daño irreparable que podría causarles a las personas que aprecio. Se debería

encontrar una persona con quien vivir feliz todos los días. Necesito tener soluciones válidas para los problemas que se

me plantean. No puedo soportar que la gente se meta con las personas que yo quiero. Siempre hablo de las mismas

cosas y tengo que cumplir todas mis obligaciones".

A partir del Inventario de Agorafobia, Teresa informó que evitaba (a menudo, casi siempre o siempre),

debido al malestar que le producía, los siguientes lugares: grandes almacenes, bares y espacios abiertos cuando estaba

sola pero, sin embargo, cuando estaba acompañada sólo los evitaba en algunas ocasiones. En relación a situaciones

que evitaba estando sola estaban las siguientes: salir a pasear, alejarse de casa, acudir al médico, ir a buscar a los niños

al colegio y hacer la compra en el mercado o en el supermercado. Sin embargo, si estaba acompañada sólo evitaba

dichas situaciones en alguna ocasión (cuando tenía crisis), a excepción de hacer la compra, que lo evitaba a menudo.

En cuanto a la frecuencia de respuestas psicofisiológicas informadas y su grado de temor, se destacan aquellas que se

producían a menudo, casi siempre y siempre y con bastante, mucho o muchísimo miedo: taquicardia, opresión

torácica, mareos o vértigos, visión nublada o borrosa, sensación de ahogo y sofoco, sentirse desorientada o confusa y

dificultad para respirar. Enfatizar también el alto grado de temor ante los desmayos aunque éstos nunca habían

ocurrido. Los pensamientos más frecuentes que pasaban por su cabeza cuando estaba asustada eran: me voy a marear,

me voy a desmayar o caer y voy a perder el control. Por último, los factores que más contribuían a aumentar la
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ansiedad en los lugares y situaciones anteriores era el pensar sobre sus problemas y los que lo disminuían eran la

compañía de su pareja y el tomar pastillas.

A partir del Inventario de Indicadores de Tensión y Ansiedad, Teresa informa de tensión en su frente, espalda

o cuello, hombros, estómago y piernas. Además notaba sudores, taquicardia, sofocos, frío, temblores, vértigo, ahogo,

debilidad y mareos.

En cuanto a la información obtenida con el auto-registro de las evitaciones fuera del hogar y las sensaciones

de pánico durante las dos primeras semanas (período de línea base que incluye el intervalo desde la primera a la

tercera sesión) se obtuvieron los siguientes datos: La paciente no registró ningún episodio en el que evitara salir del

hogar por pánico. Aunque también es cierto que sólo salió para ir al trabajo y para hacer la compra (dos veces por

semana). Durante la primera semana salió dos veces a comprar a un supermercado, una acompañada de su marido y

otra de una vecina. En ambas situaciones informó de una fuerte sensación de mareo por lo que abandonó el lugar. La

siguiente semana también salió acompañada a hacer compras, y aunque tuvo fuertes sensaciones de mareo y ansiedad,

no se marchó del lugar, sino que aguantó hasta terminar la compra y rápidamente se fue a su casa con el fin de

refugiarse.

Por último, como dato relevante obtenido tras la observación en sesión, se destaca el hecho de que Teresa se

mostraba muy ansiosa, hablaba sin parar, de forma casi verborreica, evitaba los silencios y el contacto ocular,

cambiaba constantemente de tema y perdía el hilo de su discurso proporcionando innumerables "razones",

explicaciones y justificaciones acerca de sus problemas, resultando una cliente, a juicio de la terapeuta, "difícil" de

llevar.

Tras la evaluación efectuada, el problema de Teresa podría ser descrito sobre la base de su topografía

conductual como un Trastorno Agorafóbico, en el que un análisis funcional simple hipotetizaría que la evitación de

los lugares y situaciones temidas funcionaba como un refuerzo negativo de la ansiedad y en el que las contingencias

sociales (fundamentalmente del marido) reforzaban positivamente (atención, cariño, cuidados) la sintomatología de

Teresa

Sin embargo, desde un análisis funcional radical, el problema se ha definido como un Trastorno de Evitación

Experiencial (T.E.E.) (Hayes, Wilson, Gifford, Follette y Stroshal, 1996; Luciano y Hayes, 2000) entendido éste como

un patrón de vida desadaptativo en el que la evitación opera como una clase funcional que refuerza respuestas de muy

diversa topografía (entre ellas las agorafóbicas). A continuación justificaremos este diagnóstico funcional radical,

planteando un análisis mucho más rico y específico.

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La historia de Teresa puede ser una muestra de un típico patrón de evitación (o no-afrontamiento) ante

situaciones que suponían cierto nivel de estrés y que a la vez resultaban cruciales en cuanto a dirigir su vida por una u

otra dirección. Su infancia transcurrió sin problemas (madre sobre-protectora que la avisaba de todo tipo de peligros).

Sin embargo, al irse a estudiar fuera del hogar familiar acontece su primer fracaso (suspenso) y abandona los estudios.

Se marcha a trabajar fuera de su ciudad, pero lo hace acompañada de su novio con quien lleva una vida totalmente

rutinaria y con quien no se decide a mantener una convivencia ("por el que dirán"). Cuando tiene que tomar una

decisión respecto a consolidar mediante el matrimonio su relación, y a pesar de que tiene muchas dudas respecto a que

eso sea lo que realmente quiere, acepta casarse pues "era lo normal tras tantos años de noviazgo". Aunque pronto se

arrepiente de tal decisión ya que sus gustos son muy diferentes a los de su marido, tienen dificultades de

comunicación y las relaciones sexuales no le resultan satisfactorias, decide seguir con él (no separarse) tratando de

acomodarse o resignarse a una situación que cada vez limita más su vida. Como le resulta tan desagradable tratar de

hablar con él para solucionar sus problemas porque finalmente acaban "en bronca", le da por imposible para evitar así

discusiones, insultos y críticas. Se queda embarazada tras cinco años de matrimonio y el embarazo supone un período

de gran malestar físico (cansancio, estrés, hipertensión, dieta), en el que aparecen los primeros síntomas de ansiedad.

Debido a su "enfermedad" y para que ella pueda estar más acompañada y no tenga que ver tantas enfermedades en el

hospital donde trabajaba, se traslada a su provincia de origen y cambia de trabajo (trabajo más rutinario). Allí nace su

segundo hijo, y las crisis continúan, con el aumento de responsabilidades por el trabajo y el cuidado de los niños.

Teresa se siente minusvalorada pues cree que el papel en su vida es ser la "criada" de su marido. Sin embargo, y

aunque en ocasiones se ha planteado la separación, cree que no sería capaz de vivir sola y le da miedo la reacción de

su marido ante dicha resolución.

Todas estas situaciones vitales le llevaban a hacerse continuos reproches a sí misma por el tipo de vida que

había llevado y que llevaba, a tener sentimientos de angustia, tristeza, desesperación y culpabilidad y, en general,

valoraciones muy negativas respecto a sí misma, así como sentimientos de resentimiento e ira hacia su marido (al que

en cierta forma culpaba de su situación) mezclados con agradecimiento por tratarla con cariño y paciencia en relación

a sus problemas agorafóbicos. Los recuerdos de estas situaciones y sus propias respuestas a ellas (en forma de

sentimientos, pensamientos, sensaciones psicofisiológicas y valoraciones negativas) probablemente habían adquirido

funciones verbales aversivas siendo discriminativas de respuestas de escape tales como: no salir a la calle, dejar de

hacer sus tareas domésticas, absentismo laboral, tomar fármacos, asistir a múltiples profesionales, dejar de luchar por

cambiar la relación con su marido, quejarse continuamente, no salir con amigas, buscar y analizar de modo

compulsivo las causas de sus problemas, comer en exceso, etc. Todos estos comportamientos de evitación eran
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mantenidos por contingencias reforzantes negativas ya que producían, a corto plazo, una reducción de las experiencias

negativas anteriormente descritas, sin embargo, a la larga, todos esos intentos le llevaban, paradójicamente, a

aumentar el problema, ya que dichos intentos incluían el contenido experiencial que se pretendía evitar (Luciano y

Hayes, 2000). Es decir, entrarían dentro de la regla de los eventos privados de "si no quieres tener algo, lo tendrás"

(Hayes, Stroshal y Wilson, 1999). Así, prácticamente toda su vida estaba dirigida a cambiar/controlar/eliminar dichos

eventos privados, llegando a convertirse dichas acciones en algo muy inhabilitante para su vida, ya que la alejaba de

todo aquello que le resultaba valioso y fundamental; Con relación a su vida conyugal (no había muestras de amor ni

respeto), en relación a sus hijos (no conseguía educarlos para ser responsables e independientes), en relación a sus

amigos (no tenía ningún contacto) y así sucesivamente. Precisamente aquí, en esta renuncia a sus valores, es donde se

situaba el costo de la evitación (Luciano, 1999 y Luciano y Hayes, 2000). En resumidas cuentas, Teresa se encontraba

envuelta de forma crónica y persistente en un modo de vida patológico que implicaba gran sufrimiento y que se

establecía al evitar mantener contacto con sus experiencias privadas, tratando deliberadamente de alterarlas

(eliminarlas, cambiarlas o controlarlas), lo que aunque a veces resultaba efectivo a corto plazo (por ejemplo, tomar

fármacos), a largo plazo, limitaba seriamente su vida ya que conducía la dirección de ésta, precisamente, en contra de

lo que era valioso para ella. Adicionalmente, su sintomatología también estaba reforzada por las contingencias

sociales (mayor atención y cariño por parte del marido y evitación de contacto sexual porque "estaba enferma")

Respecto a las condiciones históricas que generaron el patrón de evitación patológico de la cliente sería

necesario acudir a la naturaleza verbal del T.E.E. y dirigir la atención hacia la influencia del entorno cultural, a través

de los contextos verbales denominados de literalidad, valoración, dar razones y control de los eventos privados

(Hayes, Strosahl y Wilson, 1999, Luciano y Hayes, 2000), que se habrían ido gestando desde los primeros años de

vida como estrategias para eliminar o evitar lo que se valora como negativo (y supuestamente causa los problemas

vitales -esto es, los eventos privados: pensamientos, sensaciones y emociones negativas-), dentro de una relación

arbitraria.-pensar-sentir-actuar, donde los eventos privados son tomados como causas de la acción, en lugar de

relaciones conducta-conducta (Luciano, 1999; Luciano y Hayes, 2000).

INTERVENCIÓN

Dadas las características del caso, se planteó que lo más adecuado era una intervención conductual radical

como la planteada en la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) (Hayes, Stroshal y Wilson, 1999), donde los

objetivos serían el cambio de función de los contextos verbales de literalidad, valoración, dar razones y control de los
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eventos privados, con el fin de romper la clase funcional desadaptativa constituida por el patrón de evitación

experiencial controlado por dichas funciones verbales aversivas, en aras a generar otra relación entre la acción y los

eventos privados que llevara a que la cliente actuara en dirección a lo que para ella era valioso o relevante en su vida,

aceptando lo que no se podía cambiar (los eventos privados provenientes de su historia), y realizando aquellos

cambios efectivos (en relación a su vida familiar, social, laboral, etc.) que hasta ahora había evitado por el sufrimiento

que conllevaba su afrontamiento pero que, suponían, en última instancia, el costo de su desadaptación.

También se incluyeron algunos componentes de la Psicoterapia Analítico Funcional (FAP) de Kohlenberg y

Tsai (1991), con el objetivo de tratar determinadas conductas clínicas relevantes (respuestas de evitación

fundamentalmente) que se producían en la propia relación terapéutica tales como la evitación del contacto ocular,

evitar el silencio, y "liarse" verbalmente dando "razones", excusas o justificaciones continuamente.

PROCEDIMIENTO

Se realizaron un total de 26 sesiones, 3 de evaluación, 21 de tratamiento propiamente dicho y 2 (3) 2 de

seguimiento a lo largo de 11 meses (incluyendo tres períodos de vacaciones), con una duración media de una hora y

10 minutos. La periodicidad de las sesiones fue semanal pero en la última fase del tratamiento (a partir sesión 22) se

amplió a dos semanas. La primera sesión de seguimiento se hizo al mes, la segunda a los dos meses y medio y la

tercera a los cuatro.

La estructura de las sesiones, siguiendo las recomendaciones de los propios autores de la terapia, seguía el

siguiente formato: revisión de la experiencia de la cliente desde la última sesión, revisión de las tareas para casa,

introducción de material nuevo (metáforas y ejercicios) para trabajar nuevos o antiguos componentes terapéuticos y

propuesta de nuevas tareas para la próxima sesión.

A continuación se describe de una manera sucinta la intervención general del caso agrupando las sesiones por

objetivos terapéuticos3. No obstante dicha agrupación debe entenderse más como un recurso expositivo de cara a

mantener cierto orden que a una secuencialización rígida de fases pues los objetivos o componentes terapéuticos son

tratados de forma más o menos específica durante prácticamente todas las sesiones.

En el Anexo aparece el Cuadro 1 donde puede observarse el nombre de todas las metáforas, ejemplos y

ejercicios utilizados, incluyendo el número de la sesión/sesiones en los que fueron introducidos, así como las

conexiones establecidas por la cliente entre éstos y sus propios comportamientos.

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Sesiones 1, 2 y 3: Evaluar y hacer los preparativos para la terapia.

Estas primeras sesiones estuvieron dirigidas tanto a la evaluación del caso como a preparar el terreno para

una intervención ACT. Se explicó la diferencia de esta terapia con otro tipo de intervenciones psicológicas acordes

con la lógica de acudir al psicólogo para "sentirse mejor" y presentar rápidamente una mejoría, se estableció un

compromiso de 12-15 sesiones para valorar los cambios y se explicó a partir de ejemplos y metáforas que la terapia

iba a suscitar todo tipo de emociones, unas veces desagradables y otras agradables, etc.

Por otro lado, durante estas primeras sesiones se tuvo especial cuidado en generar un adecuado rapport entre

la cliente y la terapeuta, que si bien siempre es necesario, en este caso resultaba esencial. Así se trató de establecer un

ambiente terapéutico basado en la confianza, en el que la cliente pudiese expresar libremente sus sentimientos sin la

presencia de ningún estímulo punitivo. Ante las expresiones de enojo e insatisfacción hacia su marido y el tipo de vida

que llevaba, así como su disgusto por las relaciones sexuales que había mantenido, se omitió todo tipo de

interpretaciones, sugerencias o incitaciones a la realización de cambios, ya que se consideró que lo importante en ese

momento era evitar que la cliente se mostrara fóbica con la propia terapia. El objetivo en esta fase "fue ponerse al lado

del dolor" de la cliente.

Sesiones 4 y 5: Crear desesperanza creativa y primera evaluación de valores

El objetivo de estas sesiones fue realizar una primera evaluación de sus valores (aspectos valiosos en su

vida), y provocar un estado de desesperanza responsable en relación a los intentos de control del problema realizados

hasta el momento a partir de un seguimiento de reglas (pliance) desadaptativo en su propia experiencia.

A este respecto, se solicitó a la cliente que dijera qué cosas eran importantes en su vida, qué cosas valoraba

más o qué le gustaría conseguir (si no tuviera los problemas que tenía). Así, planteó que lo que le gustaría lograr era

ser una persona "normal", disfrutar de la vida, tener una vida menos rutinaria, no sentirse atemorizada, sentirse libre y

no dependiente de las pastillas. Con relación a su marido le gustaría poder hablar con él, tener conversaciones íntimas,

sin reproches, y no tenerle miedo. En relación a sus hijos le gustaría enseñarles a valerse por sí mismos, que fuesen

fuertes, independientes y que no sintiesen ansiedad como ella. En relación a los amigos le gustaría tenerlos, salir con

ellos y divertirse.

Una vez puestos sobre la mesa los valores, la terapeuta y la cliente prepararon conjuntamente un esquema en

el que se iban anotando los problemas de la cliente, los intentos realizados para solucionarlos y su nivel de
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efectividad4. Teresa informó que sus problemas eran la ansiedad, el pánico, el no ser independiente, el tener dudas, el

no tener seguridad, el no ser feliz, el sentirse culpable, el tener una gran sensación de vacío, el que no encontrase

sentido a su vida ("soy como una criada"), el tener una relación infeliz con su marido, el estar sola (no tener amigos) y

el no ser "una buena madre" (no saber educar a sus hijos). Entre las cosas que había hecho para tratar de solucionar

estos problemas estaban las siguientes: pedir ayuda a especialistas (acupuntura, homeópatas, psiquiatras, naturistas,

etc.), tomar fármacos, intentar afrontar el pánico diciéndose a sí misma "tengo que hacerlo", darse explicaciones

continuamente de sus problemas, darle vueltas a las cosas analizando las causas, luchar con sus pensamientos y

emociones diciéndose que no tenía razón para estar mal (pensar en positivo "si no tengo ningún problema..., tengo

trabajo, un marido que me cuida, una hija que va bien en los estudios..."), hacer cosas para entretenerse, salir de casa

acompañada, llevar pastillas en el bolso para evitar crisis, no discutir con su marido, hablar sobre cualquier cosa para

evitar el silencio, aislarse, no ir a trabajar, quedarse en casa sin salir. Respecto a la efectividad de estos intentos para

solventar sus problemas se hizo patente su inutilidad. De hecho, se puso de manifiesto como en ese momento estaba

precisamente en terapia para tratar, de nuevo, de solucionar dichos problemas. Aunque determinados intentos habían

tenido una efectividad a corto plazo para aliviar sus síntomas (tomar psicofármacos, no discutir con su marido, no salir

de casa, etc.), sin embargo, a la larga dichos intentos no sólo no le servían (la ansiedad estaba ahí) sino que incluso le

estaban creando más dificultades pues le hacían distanciarse más de sus valores (más dependiente, no comunicación

con su marido, mayor aislamiento). Se le hizo ver a la cliente que todos sus intentos lógicos por salir del problema

habían tenido un efecto paradójico, los había realizado para "quitarse" un problema y, sin embargo, no conseguía sino

tener más. Había caído en una trampa. A este nivel se introdujeron las metáforas del campo de hoyos y de las arenas

movedizas con el objetivo de crear un estado de desesperanza creativa. Se insistió en que el problema no estaba en

ella (evitando así la victimización y fortaleciendo la responsabilidad) sino en una situación, que se presentaba como

irresoluble, en el sentido de que su lucha por solucionar el problema lo incrementaba aún más.

En este punto la cliente entró en un estado de desesperanza con gran descarga emocional: comenzó a llorar

desesperadamente y después imploró que se le diera alguna solución. Ante el intento de extinción por parte de la

terapeuta de dicha petición de ayuda apelando a que todo lo que le diera o dijese en ese momento lo utilizaría para lo

mismo ("cavar", en sentido metafórico) y otro tipo de respuestas similares, la cliente mostró gran enojo con la

terapeuta criticándola, diciéndole que cómo era posible que siendo una experta en problemas psicológicos, a ella, no

se los pudiera solucionar "Qué hago entonces, ¿me suicido?". Ante estas críticas se mantuvo la extinción de la

petición de ayuda "mágica", apelando a que ya había sido advertida de que a lo largo de la terapia iban a aparecer

momentos dolorosos y de gran confusión (se hizo mención a la metáfora del vaso sucio) y se reforzó la expresión de
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los sentimientos de ira en el sentido de que la terapeuta comprendía su dolor y el hecho de que se encontrase tan

desesperada, pues no era para menos (reforzándose así una emoción experiencialmente válida, Kohlenberg y Tsai,

1991). En ese momento se le proporcionó un objetivo para la siguiente sesión "que contactase con su experiencia de la

lucha contra sus problemas y se diese cuenta de la futilidad de la misma". En otras palabras, que registrase los

momentos del día en que "se notaba cavando" y el grado de utilidad de dichos intentos.

En la sesión 5 se exploraron las reacciones de la cliente a la sesión anterior. Informó haberse sentido muy mal

después de la misma "como sin esperanza, nerviosa y consciente de que su lucha había sido inútil -lo has hecho todo

... y sigues igual-". Afirmó que en el fondo todo eso era algo que ya sabía pero la terapeuta se lo había hecho ver de

forma más consciente. De ahí su reacción tan violenta cuando la criticó por no saber resolver su problema, por lo que

se disculpó. Comentó que había pensado en la muerte como forma de acabar con su ansiedad, pero que no lo tomó

muy en serio por su hija a la que quería ver feliz. A este nivel y de acuerdo con la lógica de ACT, la terapeuta apuntó

la paradoja de que con la muerte se acababa con todo (también con los problemas de la vida) pero esencialmente con

la vida y, por lo tanto, con uno de sus valores esenciales: "vivir" (es de resaltar que después de aquí, en ningún otro

momento la cliente volvió a hablar de ideas o deseos de muerte).

Informó que las vacaciones de Semana Santa le habían resultado muy rutinarias, no había salido porque a su

marido no le apeteció, pero un día, cansada de estar todo el día en casa, "tuve un arranque de valentía y me cogí a mi

hija y nos fuimos a ver una procesión". Con ello se sintió bien porque actuó conforme a lo que para ella era importante

y, además, no se sintió demasiado agobiada aunque había mucha gente. Informó que ya apenas sentía pánico, que sólo

había sentido mareos en el supermercado pero que aún así siguió comprando lo que necesitaba.

En relación a la tarea que se le había solicitado, de que contactase con la futilidad de su lucha informó que se

había dado cuenta que otra de las cosas que hacía para "no pensar" era ordenar y limpiar la casa. Sin embargo, esas

actividades no le gustaban, no le llenaban y al final del día le hacían pensar que solo servía para limpiar, con lo que se

sentía aún peor. Comer dulces era otra de las cosas que hacía para luchar contra su ansiedad, con lo que

posteriormente se sentía culpable por lo gorda que estaba. Otra de las cosas que hacía para tratar de sentirse bien era

dar vueltas a sus problemas, pero esto le resultaba agotador y aún así había estado toda la semana haciendo lo mismo.

En la propia sesión comienza un monólogo en relación a dar razones y explicaciones sobre la ansiedad, los problemas

con su marido, lo que podría hacer, buscando de nuevo ayuda "mágica" de la terapeuta y hablando de una manera casi

verborreica, pasando de un tema a otro y no manteniendo el hilo de la conversación. La terapeuta tras dicho monólogo

finalmente la interrumpió y le preguntó (siguiendo la lógica de la Psicoterapia Analítico Funcional) si esa forma de

liarse y de hablar tan continuada le resulta familiar en su vida cotidiana y si le ha había resultado útil en otras
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ocasiones. La cliente se resistió, sin embargo a dicha conexión con sus problemas fuera de sesión. Se introdujo el

ejercicio de contacto ocular ("eyes to eyes") para crear silencio y contacto visual. La cliente reaccionó con ansiedad y

trató de nuevo de buscar una justificación, tal y como hacía con tantas otras cosas en su vida, notándose una clara

resistencia al desmantelamiento del contexto de "dar razones" (sin embargo, dicha conducta disminuyó levemente en

sesiones posteriores). Con el objetivo de hacerle ver a la cliente que la terapia es un proceso difícil de explicar donde

las palabras tienen poco sentido, se le puso la metáfora (adaptada) de “jugar al baloncesto".

Posteriormente se introdujo la metáfora del monstruo de la cuerda con el fin de cerrar el objetivo de la

inutilidad de la lucha pero sin pedir ningún cambio para la siguiente sesión. Sólo contactar con la lucha (registrar los

"intentos de cavar") y anotar también si ocurría o hacía algo nuevo.

Sesiones 6, 7 y 8: Hacer ver que el problema es el control y desmantelar los contextos verbales desadaptativos

Se siguieron revisando los intentos de lucha de la cliente contra la ansiedad y se introdujeron las metáforas

del polígrafo, de enamorarse en dos días y de golpear con el martillo en la cabeza, para hacerla ver como el problema,

"el monstruo", no era la ansiedad sino los intentos de control de la misma y, así, debilitar el seguimiento de la regla

(pliance) de tratar de eliminar o controlar los eventos privados.

Por otro lado se pusieron numerosos ejemplos y paradojas destinados a que se diese cuenta de que, en los

eventos privados, la regla de "si no quieres algo..., quítalo" no funciona, operando en su lugar, "si no quieres algo..., lo

tendrás", para debilitar así, los intentos de control. Asimismo se introdujeron una serie de ejercicios y metáforas en

orden a romper las relaciones arbitrarias entre pensar-sentir-actuar, diferenciar entre describir y valorar, ser y estar,

decidir y elegir y se comentó la arrogancia de las palabras en el sentido de que las palabras, eran palabras y no lo que

decían ser.

Con el objeto de que todos los posibles cambios en sus acciones tuvieran como horizonte las cosas valiosas

de su vida, se volvió a insistir en los valores de la cliente con la introducción del ejercicio del epitafio, solicitando

como tarea para casa que describiese como le gustaría comportarse con relación a su marido, relaciones familiares,

hija, padres, trabajo, aficiones, comportamiento ciudadano, salud y aspecto físico, y sexualidad (ejercicio de valores).

También se le pidió que practicase el ejercicio de "estoy notando el pensamiento de..." de cara a comenzar a crear un

distanciamiento entre el yo como contexto y el yo como contenido.

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Sesiones 9 y 10: Evaluar valores y barreras y establecer distanciamiento entre el yo como contexto y el yo como

contenido.

La cliente informó que había notado un cambio y se encontraba más animada. Aunque había momentos en

los que se encontraba mal, la diferencia es que ahora aguantaba y seguía con las cosas que tenía que hacer. Aún así, la

lucha continuaba "tu mente te dice: no pasa nada y por otro te sigue castigando". También apuntó que cuando estaba

en sesión todo lo veía muy fácil, pero luego le costaba mucho abandonar la lucha cuando se encontraba en ella. La

terapeuta le reforzó por su constancia en contactar con la inutilidad de la lucha, pero le advirtió que aunque en algunos

momentos se diera cuenta de que "cogía la pala" (cavar en sentido metafórico) y la abandonase, todavía volvería a

cogerla en otros muchos momentos. Era parte del proceso.

Se revisó la tarea de clarificar los valores. En relación a su marido le gustaría comportarse de forma más

tolerante y comprensiva, demostrándole que le quería y teniendo con él más conversación. Le gustaría mostrarse

menos hiriente y no echarle tantas cosas en cara. La terapeuta apuntó que parecía tener una gran ambivalencia de

sentimientos respecto a su marido (por un lado le quería y por otro le odiaba por limitarle la vida), sugiriendo que

elegir estar con su marido podía incluir algunos aspectos negativos (que difícilmente podía cambiar) pero que no era

incompatible comportarse de forma cariñosa con él y también discutir aquellos aspectos con los que no estuviese de

acuerdo, y que pudieran ser negociables. Se puso el ejemplo de que todas las elecciones tenían una cara y una cruz y

se le preguntó si era posible levantarse de una silla y permanecer sentada (con el objeto de sugerirle que era

incongruente decidir seguir con su marido pero utilizarle como arma arrojadiza o barrera insalvable para no poder

hacer todas las cosas que valoraba en la vida).

En relación a sus hijos le gustaría proporcionarles más seguridad, confianza y responsabilidad. Sin embargo,

cuando se le preguntó que qué era lo que hacía para lograrlo apuntó que ella les decía siempre lo que tenían que hacer

pero como no lo hacían, finalmente acababa ella haciendo sus tareas. De nuevo se pusieron ejemplos de la importancia

de elegir una opción y tomar una dirección aunque ello le hiciese sentir mal. Se le sugirió que si elegía proporcionar

más responsabilidad e independencia a sus hijos ello quizás ello incluiría no decirles lo que tenían que hacer y pasarlo

mal por ello. Se introdujo la metáfora del vecino molesto para hacerle ver la diferencia entre elegir y decidir.

En relación a los amigos le gustaría poder quedar con ellos, juntarse en casa y salir. Sin embargo, de nuevo,

puso como barrera a su marido ya que a él no le gustaba estar con gente "él se agobia y me agobia a mí, así que ya no

se lo propongo porque me produce mucha ansiedad traer a gente a casa sabiendo que mi marido está a disgusto". Se

volvió a insistir en los mismos componentes.

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Con relación al trabajo le gustaría tener uno que le llenara más. Le hubiera gustado ser abogada. Se le planteó

que siendo realista cómo le gustaría comportarse en el ámbito laboral e informó que mejorando su capacidad haciendo

algún cursillo y manteniendo una mayor amistad con sus compañeras de trabajo.

Respecto a sus hobbies y aficiones señaló que la gustaría hacer muchas cosas en lugar de estar todo el día con

las tareas domésticas. Le gustaría leer más, escuchar música, ir al cine, viajar, hacer labores, salir con amigos, etc.

Como barreras estableció el no tener ganas, su marido y cuestiones económicas. En este sentido se le planteó si creía

que era posible realizar determinadas actividades sin ganas, con el objetivo de tratar de debilitar la relación entre

sentirse mal y no actuar.

En relación a la terapia planteó que le gustaría superar su ansiedad, lograr más seguridad en sí misma y no

tener tantas dudas. Se le indicó que en esta terapia no se buscaba eliminar su ansiedad (eso sería más de lo mismo, es

decir, otro intento de control) sino en salir de la lucha y caminar hacia sus valores. Asimismo se le planteó el

problema de la seguridad, preguntándole que si alguien trataba de no sentirse inseguro, ¿qué ocurrirá?, ¿se sentirá más

seguro o inseguro?, con el objeto de hacerle ver que el mero hecho de querer sentirse de una determinada forma (ídem

con las dudas), genera exactamente el efecto contrario. Se le puso también el ejemplo de tratar de ser espontáneo.

Al finalizar la sesión 9 se le pidió, como tarea para casa, que tratase de hacer cosas pequeñas, sencillas, que

fueran en dirección a sus valores.

En la siguiente sesión, la cliente comentó que había empezado a hacer más actividades, había estado bastante

atareada y se había sentido más animada. Señaló que había empezado a reducir el consumo de fármacos, y ya solo

tomaba una pastilla. Había reiniciado sus clases de baile con el fin de hacer más ejercicio y cuidar su aspecto físico, y

además después de la clase se iba con su vecina a una cafetería a tomar algo y hablar de sus cosas. También se había

"atrevido" a decirle a su marido que no le gustaba hacer determinada práctica sexual y, aunque éste se había enfadado

y había permanecido así unos días, le daba igual y se sentía bien por haberlo hecho.

De cara a que la cliente discriminase la diferencia entre el "yo como contexto y el yo como contenido" y

facilitar así un distanciamiento se introdujo el ejercicio del observador de sí mismo.

Sesiones 11, 12: Desliteralizar el lenguaje, "estar abierto" a la experiencia y crear distanciamiento entre el "yo

contexto" y "el contenido"

Teresa informó que estaba pasando por un período de gran preocupación porque su madre estaba muy

enferma y le iban a realizar una intervención quirúrgica de corazón de gran riesgo. Planteó el miedo que sentía ante
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las enfermedades y que el hecho de tener que estar una temporada en el hospital cuidando a su madre le producía

pánico, pero que aún así, estar en estos momentos con ella estaba por encima de su ansiedad. Expresó su miedo al

sufrimiento humano y comentó que estaba pasando por una fase crítica exponiendo ella misma una metáfora con

relación a los "baches” de la vida que posteriormente fue retomada por la terapeuta como oportunidades que da la vida

para ir fortaleciendo lo aprendido.

En otro orden de cosas la cliente informó que había renunciado a sacarse el carnet de conducir porque le daba

pánico y que sabía que era una cobarde. Aquí se trató de desmantelar la relación arbitraria entre pensar-sentir-actuar

poniendo distintos ejemplos de ocasiones de la vida cotidiana en las que se acudía a utilizar los eventos privados como

"causas" de la conducta cuando en realidad eran justificaciones para comportarse de una u otra manera, y como estas

relaciones habían sido fomentadas culturalmente en la mayoría de las personas, por lo que venía a ser casi como una

convención verbal (social) que a veces se tomaba de una manera literal.

Informó que durante la semana había seguido haciendo cosas en relación a sus valores: salir con amigas, dar

su opinión a su marido respecto a algunos temas, empezar a leer, salir con su hija a pasear a pesar de que se sentía

ansiosa porque había pasado una noche sin dormir, etc. Informó que un día trató de no tomarse el ansiolítico pero que

al día siguiente se sintió "como una moto" y entonces volvió a tomársela sintiéndose después culpable por ello. Se

trató el tema de la utilidad de la culpabilidad y finalmente Teresa apuntó que a lo mejor comenzaba a tomar media

pastilla diaria y a mantenerse ahí "pasara lo que pasara".

Se introdujo la metáfora de las dos escalas para dirigir la atención a la posibilidad de abandonar el control de

la ansiedad y estar abierto a la experiencia de los eventos privados (sean los que fueran) controlando la escala que sí

funcionaba: el control de las propias acciones dirigidas hacia lo que sí puede cambiarse y se considera valioso. Se

introdujo también la metáfora del tablero de ajedrez y de los pasajeros del autobús para hacerle ver como estar en

lucha era una mala manera de vivir y crear un marco contextual diferente, establecido sobre el distanciamiento, en el

que resultara posible abrirse a sus experiencias privadas, hacia las auto-verbalizaciones y emociones que a uno le

desagradan, desde un lugar más seguro (toma de perspectiva). Se realizaron también ejercicios y ejemplos con el fin

de que cayera en la cuenta de que los eventos privados (que provenían de nuestra historia) siempre estaban y estarían

con nosotros, ejercicios de desliteralización del lenguaje (ejercicio de repetir leche, que se hizo también con las

palabras otoño, primavera, cobarde e incapaz) y el ejercicio fisicalizante, con el fin de ser consciente de sus eventos

privados aversivos (en concreto, sensación de angustia y pánico, sensación de "sin vivir", sensación de mareo y

temblor de piernas, miedo a perder a su madre y sensación de sentirse cobarde e incapaz), incitándole a que
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metafóricamente "abrazara dichos síntomas" como algo suyo que le pertenecía (contenido) pero que no le sustituía

(contexto).

En relación a las excusas y justificaciones respecto a actuar cuando se sentía ansiosa, se le hizo ver como no

se podía poner límites a la ansiedad, ya que eso sería como "hacer tratos con los pasajeros del autobús" (haciendo una

conexión con dicha metáfora)

Sesión 13: Valorar la efectividad de la terapia (decisión respecto a seguir o no en ella) y Compromiso y Cambio

En esta sesión se estableció con la cliente (tal y como se había acordado al principio de la terapia) hacer una

valoración del progreso terapéutico con el objeto de decidir su continuación en la terapia en función de cómo le

estuviese resultando de efectiva. Teresa valoró como positivo el hecho de que ahora tenía mayor decisión y se

enfrentaba más a sus problemas cotidianos. Se notaba más fuerte y valiente y a la vez más tolerante con los defectos

de su marido. Sin embargo, todavía se quejaba de tener ansiedad, aunque también refería que quizás fuese mejor

aprender a vivir con ella. Se decidió así, continuar con la terapia. Se introdujo el ejercicio de saltar y la metáfora de

cruzar el charco introduciendo así el objetivo de Compromiso y Cambio con el fin de ponerle en el contexto de que

una vez elegida una acción, ésta se realizaba sin garantías (uno no sabía si se iba a caer o se iba a mojar, en sentido

metafórico con ambos ejercicios respectivamente) y que la elección era de cuestión de “todo o nada” (no había tratos -

con “los pasajeros del autobús”-, no había límites -si la ansiedad era alta, entonces no...-), en definitiva, ACT no era

una terapia de intentos, era una terapia de acciones.

Sesiones 14, 15, 16: Estar abierto a la experiencia y crear distanciamiento entre el "yo contexto" y "el contenido"

(tomar perspectiva)

Durante estas sesiones que coincidieron con la grave enfermedad de su madre, la terapeuta intentó estar al

lado del dolor de la cliente tratando de reforzar las acciones de ésta en relación a sus valores (fundamentalmente

relacionados con el "ser una buena hija"), independientemente del sufrimiento y ansiedad que ello conllevaba.

Debido a que la cliente no había realizado ninguna acción deliberada ("por ganas") para abrirse a sus eventos

privados en el sentido de buscar oportunidades, poniendo como excusa la falta de tiempo pues su vida ahora giraba en

torno al trabajo, cuidado de su casa y de su madre, se realizaron ejercicios para provocar los síntomas, en concreto se

provocaron en sesión sensaciones de mareo, taquicardia y sofocos. Para ello se pidió a la cliente que diese vueltas
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rápidamente sobre sí misma y saltase con el objeto de sentir mareos, aceleración del ritmo cardiaco y sudoración.

También se realizaron ejercicios fisicalizantes y de desliteralización del lenguaje insistiendo en componentes ya

introducidos con anterioridad y se fueron reforzando los escasos intentos de "abrazar los síntomas" sin luchar contra

ellos, así como todos los pasos que iba dando en relación a lo que valoraba importante en su vida (se introdujo el

ejercicio del funeral). Se introdujeron también la metáfora del mensaje en el ordenador y el ejercicio de la plaza de

toros (donde se pedía que observara al toro desde el tendido -el tendido servía para ejemplificar un lugar seguro donde

observar-) con el objeto de crear un distanciamiento comprensivo.

Sesiones 17 y 18: Activar todos los componentes anteriores.

Estas sesiones correspondieron al período después de las vacaciones estivales y tuvieron como objetivo,

además de valorar los posibles cambios acontecidos tras este período, "refrescar" la mayor parte de los componentes

terapéuticos tratados anteriormente. De esta forma se hicieron conexiones con metáforas y ejercicios relacionados con

desesperanza creativa, valores, desliteralización, apertura a la experiencia y distanciamiento, introduciéndose además

nuevas metáforas y ejercicios con el objetivo de alcanzar compromiso y cambio.

Teresa informó que las vacaciones no habían ido muy bien ya que había tenido bastantes problemas

domésticos, además de la enfermedad de su madre y otros asuntos le habían tenido bastante estresada. Además, su

marido apenas había colaborado en nada y ella sentía como no había disfrutado de este período de vacaciones.

Comentaba que a veces deseaba que su madre se mejorara pero que otras veces, cuando ya estaba harta y cansada de

tanto hospital, pensaba que era mejor que muriese para estar en el estado en que estaba (ella y toda la familia) y que

entonces se sentía muy culpable y tenía gran ansiedad. Se quejaba también de que en consulta todo parecía muy fácil

(en relación a los ejercicios de provocar sensaciones de mareo, taquicardia, etc.), pero que luego "la ansiedad podía

más". En resumidas cuentas se observó que la cliente todavía estaba "muy pegada" (o fusionada) a las palabras y

como todavía no estaba lo suficientemente abierta o preparada para contactar con sus eventos privados aversivos. A

este nivel se le solicitó que tratase de "hacer un hueco" (se le ponen ciertos ejemplos) para estas emociones y

pensamientos desagradables y que siguiese en dirección a sus valores (a este nivel la cliente seguía mejorando).

Sesiones 19 y 20: Levantarse del "bache" o “recaída”.

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La crisis y manejo de la misma que se produjo durante estas sesiones, se considera que constituyen un punto

clave o de inflexión del proceso terapéutico pues aunque se produce un "retroceso" (aumento de intentos por controlar

la ansiedad, mayor número de renuncias, mayor confusión, etc.) dichas crisis, tal y como señala Luciano (1999),

pueden ser consideradas como oportunidades terapéuticas que sirvan como “vacunas” si son manejadas como

ocasiones únicas en las que retomar la dirección de los clientes hacia sus valores, aún (o precisamente por ello) con

niveles de ansiedad elevados.

Teresa informó que durante esa semana se había sentido muy mal y no sabía si era porque ya había llegado el

mes de octubre (la llegada de este mes funcionaba como estímulo discriminativo, al igual que la primavera, para la

aparición de crisis de ansiedad) o por otro tipo de razones. Expresó que había tenido dolores de cabeza, la tensión por

las nubes, mareos y que (por ello) había comenzado a tomar una pastilla entera (en lugar de media) de la medicación

ansiolítica. Este intento de control de la ansiedad a partir de fármacos fue reforzado por su médico de cabecera quien

al ver que su tensión arterial era alta le dijo que eso era a consecuencia de la ansiedad que sufría y que, por tanto, tenía

que tomar la medicación que le prescribió su psiquiatra. Ante esta información, la terapeuta (y su consiguiente estado

emocional) "cayó en la trampa" tratando de argumentar y contra-argumentar dicho consejo médico con la cliente, con

lo que reforzó de manera inadecuada el contexto de dar explicaciones, justificaciones y vueltas. Aunque la mayor

parte de la sesión fue dedicada a discutir dicho tema, se siguieron introduciendo ejercicios y metáforas. Sin embargo,

la cliente se mostraba crítica y resistente a que dichos ejercicios tuviesen alguna utilidad.

Tras una sesión de supervisión se plantearon como objetivos con el fin de desatascar el caso: a) no instruir ni

presionar a la cliente para que dejara de tomar pastillas (ello tendría que ser una elección en función de sus valores,

pero no una obligación impuesta por la terapeuta), b) la necesidad de hacerle ver que discutir y envolverse en razones

y justificaciones no le había de servido de nada en el pasado por lo que no le iba tampoco a servir en el futuro y que,

por tanto, si en la sesión anterior terapeuta y cliente "habían caído juntas en el hoyo", a partir de entonces, iban a dejar

de hacer aquellas cosas que claramente no resultaban útiles, c) reconducir la crisis hacia una oportunidad terapéutica

única en la que fortalecer todo lo aprendido en el pasado.

En la sesión 20 se retomó con la cliente la sesión anterior y se le comunicó las conclusiones derivadas de la

supervisión, centrándose en hacer una valoración sobre los logros realizados hasta el momento en función de si iban

dirigidos hacia las cosas valiosas de su vida. La cliente se sintió mucho menos tensa y mostró comprensión hacia todo

lo sucedido en la sesión anterior (no había servido de nada –a excepción de que terapeuta y cliente se habían dado

cuenta de su inutilidad). La terapeuta sugirió que si el comportamiento de enredarse analizando las causas de sus

problemas, hablar continuamente y dar razones y justificaciones, podía ser un comportamiento habitual en su vida
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cotidiana. La cliente reconoció que sí y que eso era un problema, pues además de no servirle de nada y aumentar su

ansiedad, los demás (marido, compañeras de trabajo y su hermano) la habían criticado por ello en el sentido de que era

"muy pesada". La terapeuta señaló que le avisaría de cuando se comportase de una forma "pesada" (haciéndolo en

distintas ocasiones). El resto de la sesión se dirigió a ver las acciones dirigidas hacia los valores y, por tanto, hacia la

efectividad de la terapia, así como a que viese los "baches" o los retrocesos como oportunidades para aprender a

caminar en la dirección de lo que es importante para uno, justamente (de ahí la importancia) cuando las condiciones

no eran las idóneas y, por tanto, eran como vacunas que fortalecían los aprendizajes o los logros alcanzados en la

terapia. El considerar las “recaídas” como una fase más del proceso, en el sentido de que es algo que tiene que ocurrir

para que la terapia se complete, incluye también un efecto paradójico, pues muchas veces se tiene la convicción que si

uno recae ya no se puede “levantar” (se hizo mención a la metáfora del jinete el cual se convierte en un experto si, tras

perder el equilibrio sobre su caballo y permanecer en un estado crítico durante un tiempo, es capaz de volver a su

postura inicial).

Sesiones 21, 22. Compromiso y cambio. Afianzar Yo contexto-Yo contenido

En estas sesiones además de ir valorando los pasos con relación a sus valores e ir sugiriendo determinadas

acciones concretas en dirección a cada una de las áreas evaluadas (matrimonio, educación de sus hijos, ocio, etc.), se

fueron trabajando las distintas barreras que la cliente seguía mostrando para hacer determinados cambios, así como

introduciendo ejercicios que le pudieran ir ayudando a diferenciar entre el yo contexto y el yo contenido, pues era

respecto a éstos donde mayor resistencia mostraba la cliente (en variadas ocasiones repetía que le resultaban muy

difíciles, comentaba que no le encontraba utilidad o decía que no los practicaba porque tenía dudas de si los hacía bien

o mal). Así, la terapeuta para tratar de disminuir la resistencia hacia dichos ejercicios, comenzó a presentarlos

enfatizando que a lo mejor existía una pequeña posibilidad de que le resultaran útiles e invitándola, por tanto, a

experimentarlos, comentándole a su vez, en un sentido paradójico, que "no se creyese ni una palabra de lo que la

decía", con el objeto de facilitar la apertura hacia la experiencia de algo nuevo en donde no se garantizaban resultados

de ningún tipo y a disminuir la ya mencionada resistencia. Esta táctica resultó bastante útil pues pronto las críticas,

barreras y la conducta buscar y dar razones comenzaron a disminuir sustancialmente. En concreto, en este contexto,

se utilizó el ejercicio de ver caer las hojas del árbol con el fin de ir generando perspectiva hacia los eventos privados

más salientes, esencialmente auto-verbalizaciones que tenían la función de "dar razones" y poner barreras a las propias

acciones. Sucintamente se pedía a la paciente que contactase con determinadas emociones, sensaciones y
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pensamientos desagradables y que se imaginase un árbol sin hojas. Posteriormente, con cada uno de los eventos

privados que estaba experimentando se le pedía que imaginara que los estaba colgando en el árbol como si fueran las

hojas, observándolos entonces desde la distancia que existía entre el "yo observador" y el árbol y, posteriormente,

como iban cayendo las hojas del árbol. La Cliente contactó muy bien con este ejercicio y así, cada vez que en sesión

emitía alguna verbalización del tipo "es que soy incapaz" "la ansiedad me puede", "es muy difícil", "lo intentaré", "no

sé si podré", etc., la terapeuta le pedía que cogiese ese pensamiento (hoja) y lo colgase en el árbol.

Sesiones 23 y 24: Estar abierto y Compromiso y Cambio.

Estas sesiones estuvieron dirigidas esencialmente a ir reforzando los importantes cambios que se estaban

produciendo en la vida de Teresa en cuanto a la gran cantidad de acciones que estaba realizando en dirección a sus

valores.

Comentó que con su marido había establecido una relación basada en la comunicación respecto a todos los

aspectos que les afectaban como pareja. Informó que su marido había cambiado mucho, que ya no era tan machista y

que le dejaba hacer más cosas (se observa como no atribuye los cambios de su marido a sus propios cambios en la

forma de comportarse). En relación a sus hijos, dice que ya no estaba tan pendiente de ellos y que en lugar de decirles

y decirles las cosas que tenían que hacer, estaba siendo menos "machacona" y que además empezaba a escucharlos

más. Respecto al ocio informa de diversas salidas: conciertos, cine, excursiones al campo, comidas en casa de amigos,

etc., así como que estaba ya estableciendo muchos contactos con compañeros y amigos.

Una de las acciones que la propia cliente se propuso de cara a la siguiente sesión fue "hablar menos y

escuchar más". La cliente comentó que aunque en este aspecto estaba ya mejorando, pues desde que la terapeuta le

preguntó si la conducta de hablar tanto le ocurría también fuera de sesión, había tratado de cuidar ese aspecto pero,

aún así, se había dado cuenta de que todavía hablaba demasiado y que a veces era como "un títere parlante". Se

planteaba dicho cambio no tanto porque hablar mucho pudiera ser un defecto o no (ella siempre sería habladora), sino

porque creía que el hecho de hablar de cualquier cosa era utilizado como una forma de evitar la ansiedad que le

producía el silencio. La terapeuta reforzó esta interpretación de su propio comportamiento y le invitó a que observara

cuidadosamente si su cambio de comportamiento (hablar menos) influía en el comportamiento de los demás (que éstos

hablaran más). Se sugirió esta observación con el objeto de que como esta acción la planificaba hacer con su marido y

con una compañera suya (que hablaban muy poco), pudiera tener la experiencia directa de como su comportamiento
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influía en el de los demás, pues esta relación no parecía tenerla clara tal y como se desprendía de que los cambios

experimentados por su marido (menos machista, etc.) no los atribuyera a sus propios cambios.

En la siguiente sesión comentó como tanto su amiga como su marido se habían puesto a "sacar temas".

También comentó que seguía sintiendo taquicardias y cierta ansiedad y que no comprendía como ahora que se sentía

tan bien y estaba haciendo lo que quería con su vida, volvía la ansiedad. La terapeuta le comentó que ahora estaba

ejerciendo control sobre su vida (haciendo una conexión a la metáfora de las dos escalas, que estaba moviendo la

escala de las acciones y dejando de controlar la escala que no funcionaba, es decir, la del control de las emociones).

Para ejemplificar también esta situación que comentaba la cliente, se realizó el ejercicio de saca tu mente a pasear con

el objeto de que cliente tuviese la experiencia de dirigirse por donde quisiera aunque "su mente" le dijera lo que fuese.

El resto de la sesión se dirigió de nuevo a reforzar los importantes pasos que estaba dirigiendo hacia sus valores y a ir

preparando el camino para finalizar la terapia, pues la cliente valoraba que las dificultades que le habían traído a la

misma ya no eran tales, y se sentía bastante contenta con los resultados, era "como otra persona". En este sentido y

aprovechando el período de vacaciones de Navidad se le propuso que la próxima sesión se produjera en el plazo de un

mes con el objeto de ver si estos resultados se mantenían.

Sesión 25: Valoración de la terapia y primer seguimiento

La cliente comentó que las vacaciones habían ido muy bien, que había hecho muchas cosas y que había

disfrutado y descansado. Enfatizó el hecho de que había surgido un problema familiar bastante grave pero que, sin

embargo, ella se lo había tomado de otra forma.

Comentó orgullosa como había salido de compras sola en unos grandes almacenes durante la Navidad,

cuando más gente había, y lo positivo que le había resultado el darse cuenta de que podía hacerlo incluso en dichas

circunstancias. Este había sido un paso que había hecho “por ganas” con el objeto de abrirse a experimentar ansiedad.

Con relación a su marido informó como ya no se callaba nada (lo que le daba muy buenos resultados) y que además su

vida ya no dependía de él. Comentó como cuando su marido había hecho sus planes y se había ido él solo, ella no se

había quedado en casa esperándole, sino que también hizo sus planes y había salido con unas amigas. Incluso, un día,

como ejercicio “por ganas” había llegado a casa muy tarde (mucho después de que él llegara) y aunque cuando llegó

su marido la empezó a criticar (lo había hecho con ese propósito) a ella no le afectó e incluso le contestó con sentido

del humor. También reconoció que aunque cuando organizaba una cena en casa con amigos, su marido "le da la

machaca", esto había dejado de controlarla y además se había dado cuenta que luego él se comportaba como un

“perfecto anfitrión”. En cuanto a las relaciones familiares, sociales y de ocio estaba dando pasos de gigante y ya
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prácticamente no se reconocía ni a ella misma: "Estoy más tranquila conmigo misma, tengo más poder de decisión,

me siento más yo"..."y sé que hay otras muchas cosas que no voy a cambiar de mí misma: ni mi historia, ni la forma

de ser de mi marido".

La sesión se dedicó a evaluar los cambios logrados y se pusieron algunas metáforas con el objeto de afianzar

sus propios cambios, conclusiones e interpretaciones sobre su propio comportamiento.

Terapeuta y cliente trataron el tema de la finalización de la terapia y la necesidad de un seguimiento por lo

que se la citó para una próxima sesión al mes y medio.

Sesión 26: Seguimiento

La Cliente siguió realizando importantes y abundantes pasos en relación a sus valores y consideró que la

terapia le había servido para dar un giro a su vida. Reconocía como las dificultades por las que atravesaba (acontece

otro problema familiar) no le impedían seguir haciendo las cosas que tenía y quería hacer y además, era capaz de

disfrutar de muchas cosas. En cuanto a la efectividad de la terapia la valoró en una escala de 0-10 con 7 puntos.

Añadir que en este punto la cliente preguntó a la terapeuta su opinión respecto a cuál podría haber sido el

origen de sus problemas. La terapeuta en lugar de responder a dicha pregunta (pues consideró que ya estaba preparada

para hacer una interpretación de su propio comportamiento) la moldeó para que ella misma respondiese. La cliente

respondió en la línea de que el no salir de casa y todo lo relacionado con su ansiedad le habían servido para mantener

a su marido y no tener que tomar decisiones respecto a las cosas importantes de su vida.

Retest y seguimiento:

Al mes y medio de la última sesión y tras una conversación informal breve se confirmó que Teresa seguía

con su vida de una manera normal y satisfactoria. Se le proporcionaron los mismos instrumentos de evaluación que se

le aplicaron al comienzo del proceso (Inventario de Agorafobia, Auto-verbalizaciones y Cuestionario de Indicadores

de Tensión y Ansiedad) solicitando su cumplimentación. Se la volvió a citar para dentro de tres meses

(temporalización que en el momento actual todavía no se ha cumplido).

RESULTADOS
 26

Los resultados de la intervención se valoran a diferentes niveles. En cuanto a la valoración subjetiva del

cliente, el incremento de las acciones de la cliente en dirección a las diferentes facetas que incluyen las cosas valiosas

en su vida (familia, relación conyugal, ocio, etc.), la disminución de los episodios de evitaciones o renuncias en su

vida, la disminución de los episodios de pánico, la disminución de "dar razones y explicaciones" y la disminución de

la medicación ansiolítica. También se presentan los cambios informados a partir de los instrumentos de evaluación

aplicados antes y después de la intervención, en relación a las auto-verbalizaciones, sintomatología agorafóbica y

sensaciones de tensión y ansiedad.

La Cliente valora positivamente la efectividad de la terapia (en una escala de 0-10, estima que la puntuación

de 7 sería la que reflejaría su nivel de éxito). A un nivel más concreto y con el objeto de ejemplificar lo anterior se

destacan algunas frases obtenidas de la última y penúltima sesión: "esta terapia me ha abierto los ojos, la ansiedad no

la he quitado porque ahora sé que no se puede, yo quería la solución mágica y eso no...”..."ahora me valoro más, veo

las cosas de otra manera, digo, tengo que hacer algo para sentirme mejor conmigo misma y lo hago...", "Antes decía, y

mi vida ¿qué?...pensaba que mi marido siempre me había manejado y tenía miedo...y ahora sé que no haré ciertas

cosas pero otras muchas sí, ya me he dado cuenta que puedo hacer muchas cosas además de dedicarme a mi marido, la

casa y mis hijos",... "mi vida tiene sentido, antes era un sinvivir".

En el gráfico 1 se presentan los cambios producidos durante el proceso terapéutico en relación a las

respuestas de la cliente ante los episodios de pánico (que se producían en el supermercado) Así, se puede observar

como la respuestas de evitación ante sensaciones de pánico (miedo, mareos, y otro tipo de sensaciones de ansiedad)

quedan reducidos a cero ya en las primeras sesiones (habría que indicar aquí, no obstante, que aunque el número de

episodios de pánico que evita durante el período de evaluación fueron dos -que se produjeron en un supermercado-, en

realidad, esto es así porque la cliente apenas salía de casa y, por lo tanto, la probabilidad de sentir pánico y evitarlo era

mínima). Se observa como justo cuando se elimina la respuesta de evitación, emerge en su lugar la respuesta de

afrontamiento (seguir haciendo la compra) como respuesta alternativa estable durante la fase de tratamiento y

seguimiento.

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INSERTAR GRAFICO 1

----------------------------------

En el gráfico 2 se presenta el consumo medio diario de pastillas (ansiolíticos) a lo largo del proceso

terapéutico y como a partir de la sesión 9, este consumo comienza a disminuir, estabilizándose a partir de la sesión 12
 27

en un consumo de media pastilla diaria, a excepción del incremento puntual que se produce durante la sesión 19,

momento crítico de la terapia, como ya se ha comentado.

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INSERTAR GRAFICO 2

---------------------------------------

En el gráfico 3 se presenta el porcentaje de tiempo de la sesión que la cliente utiliza en "dar razones" (dar

vueltas al mismo tema, liarse en explicaciones, justificaciones, etc.) a partir de la sesión 4 (sesión en la que se

comenzó a observar sistemáticamente esta conducta pues se consideró que su alta frecuencia –duración- afectaba al

proceso terapéutico y era necesaria su intervención). Se observa como este porcentaje es bastante elevado durante

prácticamente todas las sesiones hasta la sesión 20 en la que disminuye de forma sustancial y, a partir de aquí, con

algún altibajo continua disminuyendo gradualmente durante las últimas sesiones de tratamiento y seguimiento. Habría

que señalar a este nivel que en la sesión 19 (momento de crisis en el proceso de la terapia) es donde esta conducta

alcanza su pico más alto y que en la sesión 20 fue cuando se intervino de manera directa y efectiva (en la sesión 5-6

también se realizó un intento) sobre dicha conducta clínica. Hay que resaltar también que a partir de la sesión 20,

donde disminuye sensiblemente la proporción de tiempo utilizado en "dar razones", la cliente comienza a dar el

"salto" hacia las actuaciones en dirección a sus valores (véase gráfico 4).

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INSERTAR GRAFICO 3

-----------------------------------

En el gráfico 4 se presenta la frecuencia de actuaciones en dirección a los valores, así como las renuncias a

éstos, a lo largo del proceso terapéutico (a partir de la sesión 3 se comenzó a registrar de forma sistemática dicha

conducta). Como se puede observar, las renuncias comienzan a disminuir en la primera fase de la intervención

(aunque con algunos incrementos puntuales que generalmente coinciden con la presencia de determinadas crisis o

problemas vitales de la cliente) y, según van disminuyendo las renuncias va aumentando la frecuencia de actuaciones

en dirección a los valores de la cliente, aún en los momentos de crisis. De forma complementaria, en el gráfico 5 se

presenta la frecuencia acumulada de actuaciones en relación a los valores, observándose como la tasa va aumentando

de forma progresiva a lo largo del tratamiento y como dichos cambios no sólo se mantienen, sino que se incrementan

durante el seguimiento.
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INSERTAR GRAFICO 4 Y 5

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Respecto a los cambios encontrados en la información proporcionada por la cliente antes y después de la

intervención a partir de la aplicación de los distintos instrumentos de evaluación habría que destacar lo siguiente.

Con relación al Inventario de Agorafobia (I.A.) Teresa informa que ya no evita los lugares y situaciones que

anteriormente evitaba (grandes almacenes, bares, espacios abiertos, acudir al médico, hospitales, etc.), pero, sin

embargo, seguía sintiendo miedo (a veces y a menudo) en dichos lugares y situaciones. Respecto a la frecuencia de

respuestas fisiológicas y su grado de temor hay que indicar que no se produjeron cambios respecto a la pre-

evaluación. Es decir, Teresa informa de similar frecuencia y grado de temor ante dichas sensaciones corporales. Algo

similar ocurre con los pensamientos que pasaban por su cabeza cuando estaba nerviosa o asustada; el contenido y la

frecuencia no mostraron diferencias respecto a la pre-evaluación. Sin embargo, en relación a los pensamientos habría

que añadir que sí se encontraron diferencias sustanciales entre la primera y la segunda aplicación del inventario de

auto-verbalizaciones, pues en la segunda aplicación solo informó de 8 auto-verbalizaciones frente a las 22 de la

primera.

CONCLUSIÓN Y DISCUSIÓN

A la vista de los resultados obtenidos, la terapia aplicada puede considerarse como exitosa pues se ha logrado

acabar con la evitación a salir a la calle así como con otras evitaciones de diversa índole (evitar discutir con el marido,

evitar dar responsabilidades a sus hijos, evitar los contactos sociales, evitar la ansiedad a partir de diversas estrategias,

entre ellas el consumo de fármacos, etc.), incluida la evitación a dirigir su vida (sus acciones) hacía la dirección u

horizonte que consideraba valiosa. En este sentido se considera que se ha tratado el patrón de evitación experiencial

de una manera radical, donde los eventos privados no han cambiado su contenido (sigue experimentando miedo y

ansiedad) pero han cambiado su función pues ya no son considerados como barreras infranqueables para actuar de la

manera que considera oportuna. No obstante, para realizar estas afirmaciones de una forma más contundente sería

necesario tener en cuenta los datos que serán obtenidos tras seguimientos del caso más amplios (6 meses y un año).
 29

También nos gustaría indicar en relación al papel de los contextos verbales distintos aspectos. En primer

lugar, en este caso se ha observado de una forma saliente como el contexto de “dar razones” era muy frecuente y

como dichas verbalizaciones, en forma de quejas, explicaciones, analizar las causas, hablar continuamente, etc.

suponía una fuente de problemas (otra forma de evitación) para la cliente y para el desarrollo de las sesiones, y como,

tras su tratamiento, las actuaciones en dirección a los valores comenzaron a despegar de una forma importante. A este

nivel, habría que indicar que si se hubiese realizado un tratamiento de este patrón verbal en momentos anteriores del

proceso terapéutico (que se intentó pero sin efectividad), quizás se habría logrado una mejoría mucho más rápida.

Por otro lado, los datos de la evaluación pre-tratamiento y post-tratamiento indicaran cambios en las

evitaciones de los lugares y situaciones temidas, pero no en relación a los pensamientos y emociones. Hay que

subrayar que dicho resultado es acorde con objetivos de la terapia (ACT), donde no se trata de cambiar el contenido

de dichos eventos privados (no se trata de reducir o eliminar la ansiedad o los pensamientos “negativos”) sino en

abandonar la lucha sobre su control y en dirigir la atención hacia las actuaciones. Sin embargo, a este nivel habría que

indicar que sí se encontraron cambios con relación a las auto-verbalizaciones negativas (a nivel genérico) que la

paciente informaba que tenía con frecuencia antes y después del tratamiento, y sobre las cuales la intervención no se

dirigió. Este resultado no esperado podría explicarse en relación a que si bien no se modifican los contenidos privados

a los que se dirigían los intentos de control previos, sí se modifican otros eventos privados sobre los que la lucha o el

control no ha sido activo, lo que sugeriría que dichos cambios en los contenidos cognitivos (no directamente

considerados) podrían tener que ver con el cambio de “entender la vida” que se produce tras una intervención ACT, o

dicho de otra forma, en el cambio de filosofía de vida, de esquemas cognitivos o constructos personales. Para

ejemplificar dichos cambios, la cliente tras la intervención ya no informó de tener auto-verbalizaciones del tipo: “No

me siento a gusto conmigo mismo ni con las cosas que hago”. “Pienso a menudo en que me van a ocurrir cosas

malas”. “No puedo soportar que las cosas vayan mal”. “Necesito tener a mi alrededor personas que me den

seguridad”. “Nunca sé lo que está bien hecho”. “Soy una persona inestable” “Se debería encontrar una persona con

quien poder vivir todos los días”...

 30

REFERENCIAS

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Experimental del Inventario de Indicadores Psicofisiológicos de Cautela. Cátedra de Psicodiagnóstico. Universidad

Autónoma de Madrid.). En R. Fernández-Ballesteros (1983). Cuaderno de Prácticas de Psicodiagnóstico. Madrid:

U.N.E.D.

Echeburúa, E. y Corral, P. (1987). Inventario de Agorafobia. I.A. En E. Echeburúa (Ed.): Evaluación y

tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad. Madrid: Fundación Universidad-Empresa.

Goldstein, A. y Chambles, D. (1978). A reanalysis of agoraphobia. Behavior Therapy, 9, 47-59.

Hayes, S. y Melancon, S. (1989). Comprehensive distancing, Paradox, and the Treatment of Emotional

Avoidance. En M. Asher (Ed.): Paradoxical procedures in psychoterapy. Nueva York: Guilford.

Hayes, S.C., Stroshal, K.D. y Wilson, K. G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy. Nueva York: The

Guilford Press.

Hayes, S.C. Wilson, K.G., Gifford, E.V., Follette, V.M. y Stroshal, K. (1996). Experiential Avoidance and

Behavior Disorder: A functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical

Psychology, 64, 1152-1168.

Kohlenberg, R.J. y Tsai, M. (1991): Functional Analytic Psychotherapy. Nueva York: Plenum Press.

Luciano, M.C. (1999). La Psicoterapia Analítica Funcional y la Terapia de Aceptación y Compromiso.

Fundamentos, características y precauciones. Análisis y Modificación de Conducta, 25, 497-584.

Luciano, M.C. y Hayes, S.C. (2000). Trastorno de evitación experiencial. Revista internacional de Psicología

Clínica y de la Salud/International Journal of Clinical and Health Psychology, 1, 1, 109-157.

Morillas, M., Acosta, V. y Fernández, M. (1988). Inventario de Autoverbalizaciones. Edición experimental.

Madrid: Centro de Investigación y Terapia de Conducta (CINTECO). Manuscrito no publicado.

Pérez Álvarez, M. (1996). La psicoterapia desde un punto de vista conductista. Madrid: Biblioteca Nueva.

Zaldívar, F. (1998). Intervención conductual en un caso de “miedo al miedo”. En C. Luciano, F. Molina y J.

Gil (Eds.): Análisis funcional e intervención en Psicología Clínica. Granada: Némesis

 31

Notas a pie de página

1
La supervisión de este caso ha sido realizada por la Dra. M.Carmen Luciano Soriano.

2
El tercer seguimiento no se contabiliza como sesión por haber consistido en una conversación informal donde

se valoró de forma genética el mantenimiento de los logros terapéuticos y donde re realizó el retest.

3
El orden de los componentes u objetivos terapéuticos no sigue fielmente la propuesta realizada por los autores

de la terapia, sino que se ha adaptado a la casuística que se presenta, pues se considera que dicha guía de

tratamiento es precisamente eso, una guía, y no un proceso rígido y sistemático de fases.

4
Para ver un ejemplo de dicho esquema (radiografía) de problemas, intentos de solución y resultados consultar

el artículo de Luciano, Gómez, Hernández y Cabello publicado en esta monografía.

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Pies de figuras:

Figura 1:

Frecuencia semanal de respuestas de afrontamiento y evitación en el supermercado. Las rupturas en el eje inferior

indican el periodo de vacaciones estivales en el que no hubo sesiones.

Figura 2:

Consumo medio diario de pastillas. Las rupturas en el eje inferior indican el periodo de vacaciones estivales en el que

no hubo sesiones.

Figura 3:

Tiempo dedicado en sesión a dar razones. Las rupturas en el eje inferior indican el periodo de vacaciones estivales en

el que no hubo sesiones.

Figura 4:

Actuaciones en dirección a los valores y renuncias. Las flechas indican las sesiones en las que la cliente informó de

crisis o problemas vitales. Las rupturas en el eje inferior indican el periodo de vacaciones estivales en el que no hubo

sesiones.

Figura 5:

Frecuencia acumulada de actuaciones de la cliente en dirección a sus valores. Las flechas indican las sesiones en las

que la cliente informó de crisis o problemas vitales. Las rupturas en el eje inferior indican el periodo de vacaciones

estivales en el que no hubo sesiones.

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Anexo 1:

Listado de metáforas (Met.), ejemplos (Ej.) y ejercicios (Ejer.) introducidos a lo largo del proceso

terapéutico. Con la letra "T" se indica que dicho elemento fue introducido o retomado por la terapeuta.

Con la letra "C" se muestran las conexiones establecidas por la cliente.

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ANEXO 1

SESIONES
METÁFORAS
Y EJERCICIOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Met. Vaso sucio T T

Met. Arenas movedizas T T
Met. Campo de hoyos T TT TC CT T T
T T
Met. Monstruo de la cuerda T TT CT TC T T
Ejer. Contacto ocular T T T
Ej. Jugar al béisbol, baloncesto… T T T
Ejer. Decir no tocar la caja y T T
tocarla
Ejemplo. Dirección a Murcia T T T
Ejer. No pienses en “X”, qué hay T T T T T
Ejer. ¿Cuáles son los números? T T T
Met. Polígrafo T C
Met. Enamorarse en dos días T
Ej. del diabético T
Met. Golpear con el martillo en la CT
cabeza
Ej. Valoración: ¿Te gusta …? T
Ejer. Estoy notando el T T C
pensamiento de…
Ej. Elegir vs. decidir T T T
Ej. Razones T T T
Ej. ¿Qué prefieres? (Sabor de T T T
helado)
Met. Vecino molesto T T T T
Ejer. Epitafio T
Ejer. Valores T T T T
Ej. Cosas que no se pueden T
controlar: Ser espontaneo
Ej. Elegir: Levantarse y seguir T
sentado
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ANEXO 1 (CONTINUACIÓN)

SESIONES
METÁFORAS
Y EJERCICIOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Ej. La cara y la cruz T

Ejer. El observador de sí mismo T T T T
Met. Las dos escalas T T T T TT T T T T T
Met. El tablero de ajedrez T TT CT CT CT C T T T T T
Met. La mochila T T T
Ejer. Repetir leche T T
Ejer. Fisicalizante T T T C
Met. Los pasajeros del autobús T T CT T T T T T
Met. Los baches CT TT T T T T
Ejer. Saltar T
Met. Cruzar el charco T T
Ejer. Provocar sensaciones T C
Ejer. Plaza de toros T T
Met. Mensaje en ordenador T
Ejer. El funeral T T
Met. La casa y los muebles T
Met. Alimentar al tigre T T
Met. El Jinete T T C
Met. El letrero en la montaña T T T
Ejemplo. “Peligro de Muerte” T
Ejer. La Ansiedad Tira de Mí T
Ej. Dolor vs. Trauma T
Ejer. ¿Cómo se anda? T
Ejer. Intentar vs hacer T
Met. Echárselo al hombro T
Ejer. Ver caer las hojas del árbol T CT T C T
Met. Las dos montañas T T
Met. El Jardín T T
Ejer. Saca tu mente a pasear T
Met. Bola de Nieve T
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