PRUEBAS VESTIBULARES

Es frecuente que el relato del paciente vertiginoso sea confuso, de ahí la importancia
de una buena anamnesis dirigida y examen otoneurológico inicial para poder sospechar
la localización de la patología (vestibular o extravestibular, periférico o central), orientar
el diagnóstico y por ende, un tratamiento adecuado.
En cuanto a la anamnesis, debemos investigar:

 Características del vértigo

 Forma de inicio (súbito o gradual)
 Duración y frecuencia de la/s crisis
 Factores desencadenantes (cambios de posición, girar la cabeza, Valsalva,
sonidos fuertes, etc)
 Síntomas acompañantes (hipoacusia, acufenos, cefalea, síntomas
neurovegetativos, etc)
 Medicación que toma
 Antecedentes personales

Además, se deben realizar otros exámenes básicos como la otoscopía, un examen

audiológico, examen de pares craneales y examen de la función cerebelosa.
El estudio de la función vestibular se basa fundamentalmente en la exploración del
RVO (reflejo vestíbulo ocular) y del RVE (reflejo vestíbulo espinal) que se describirán a
continuación.

EXPLORACION VESTIBULO-OCULAR

1. BÚSQUEDA DEL NISTAGMOS ESPONTÁNEO: los

nistagmos espontáneos pueden ser de fijación visual
o sin fijación.
Nistagmo espontáneo con fijación visual
Nistagmo espontáneo autentico: No necesita maniobra
que lo desencadene, se manifiesta con la mirada al
frente, con o sin fijación visual. Distinguimos dos
variedades:
  Periférico: Suele ser un nistagmo mixto. No suele durar más de 2-3 semanas,
siempre bate en la misma dirección, sea cual sea la posición del ojo y nunca
es disociado. Aumenta de intensidad al suprimir la fijación visual.
 Central: Todo aquel que no reúne las características anteriores.

Nistagmo espontáneo revelado: Aparece al cambiar la dirección de la mirada a menos

de 40 grados.

 De dirección fija: Bate en la misma dirección y modifica su intensidad.

Sospecharemos alteración periférica.
 Nistagmo evocado por la mirada o direccional: Cambia la dirección del
nistagmo al cambiar la posición de la mirada. Ambos ojos pueden desplazarse
en la misma dirección (simétrico) o no (asimétrico), y con fase rápida hacia el
centro del ojo (centrípeto) o huyendo de él (centrifugo). Indica alteración de
tipo central.

Nistagmo espontáneo sin fijación visual

Consiste en analizar los nistagmos de la misma forma que en el punto anterior, ya que
su significado es el mismo. La única diferencia es que se usan métodos para eliminar la
fijación visual. Se trata de ver si, al eliminar la fijación:

 Aparece un nistagmo espontáneo que antes no aparecía.

 El nistagmo espontáneo con fijación se hace más evidente.
 El nistagmo espontáneo con fijación se hace menos evidente.
 Existen, o no, movimientos disociados.

2. BÚSQUEDA DEL NISTAGMUS EVOCADO DE

MIRADA EXCÉNTRICA: Se le solicita al paciente
que mantenga su mirada sobre un objeto
colocado a 20° ó 30° de la mirada central tanto a
derecha como a izquierda durante 20 segundos,
observándose el nistagmos originado por mirada
excéntrica, cambios en su dirección, forma e
intensidad del eventual nistagmos espontáneo.
El nistagmos evocado de fijación excéntrica no debe ser confundido con el nistagmos
fisiológico de mirada lateral extrema (que habitualmente se origina al mantener la
mirada a 30° a 60°, por más de 20 ó 30 segundos, lo cual constituye una limitante de
esta prueba y que puede llevar a una confusión en su interpretación.
También este nistagmos evocado puede manifestarse además de las lesiones del
vermis cerebeloso, en tumores de tronco cerebral, lesiones degenerativas del SNC y en
enfermedades neuromusculares como, por ejemplo, la miastenia gravis.

3. ESTUDIO DE LOS MOVIMIENTOS

OCULARES DE SEGUIMIENTO LENTO O
DE RASTREO OCULAR: pidiéndole al
paciente que siga con su mirada el
movimiento lento del dedo del examinador a
más o menos 90 cm de los ojos del paciente
y teniendo si cuidado que el desplazamiento
del dedo, no exceda los 60° en sentido
vertical y horizontal.
En las lesiones del tronco cerebral y cerebelo pueden observarse repetidas sacadas
oculares en que el ojo parece perder el objeto en seguimiento y lo corrige con
pequeñas sacadas. Sin embargo, en la mayoría de los casos esta alteración no
tiene valor de localización neurológica de la lesión, aunque alteraciones del
seguimiento ipsilateral se han asociado a tumores del lóbulo parietal.

4. ESTUDIO DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES

DE SEGUIMIENTO RÁPIDO O DE SACADAS: se
le pide al paciente que fije su visión en forma
alternada y rápida en dos puntos, por ejemplo, un
lápiz y la nariz del examinador a una distancia de
alrededor de 50 cm, de tal manera que las sacadas
oculares sean aproximadamente de 15°, pudiendo
observarse tres variables: la velocidad, la latencia
de las sacadas y además el movimiento conjugado
de los ojos.
 Estas alteraciones en las sacadas, particularmente las sacadas inseguras o
exageradas o hipermetrías (overshoot), son frecuentes de observar en síndromes
vertiginosos de origen central por el otoneurólogo y en tal sentido es necesario
descartar lesiones del vestíbulo-cerebelo, aunque debe recordarse que esta prueba
tiene baja sensibilidad.

5. MOVIMIENTO CEFÁLICO DE EMPUJE RÁPIDO, O DE IMPULSO CEFÁLICO:

consiste en colocarnos frente a frente con el paciente,
este deberá fijar su mirada en nuestra nariz,
posteriormente desplazamos su cabeza en sentido
horizontal suavemente hacia un lado y a continuación
realizamos un movimiento brusco hasta colocar la
cabeza en la posición inicial o neutra. Se repetirá la
maniobra hacia el otro lado. La dirección del
movimiento brusco será la que defina la dirección del
test. Se recomienda observar los movimientos del iris
de los ojos del paciente para pesquisarlos, pues estas
sacadas pueden ser muy pequeñas y pasar
inadvertidas por el examinador.
Cuando existe un defecto del reflejo vestíbulo-ocular por
ejemplo una parálisis vestibular, los movimientos rápidos cefálicos se asocian con un
movimiento conjugado ocular compensatorio incompleto requiriendo movimientos de
refijación o sacadas para estabilizar la mirada. Esto explica porque algunos de estos
pacientes refieren espontáneamente en su anamnesis que al girar bruscamente su
cabeza se les nubla la vista. Estas sacadas de refijación pueden ser bilaterales en
casos de ototoxicidad.

6. TEST DE AGITACIÓN O SACUDIMIENTO

CEFÁLICO: estando el paciente sentado se le
pide que cierre sus ojos, se le inclina en 30° su
cabeza para así horizontalizar los canales
semicirculares externos, luego se coge la
cabeza y se efectúan movimientos enérgicos
en giros de más o menos 45° a derecha e
 izquierda, por alrededor de 15 segundos completando alrededor de 30 ciclos para
después detenerse bruscamente.
Se considera como un resultado positivo la aparición de al menos 5 o más batidas
nistágmicas en dirección del oído sano que pueden extenderse hasta por 20 segundos.

7. TEST DE INHIBICIÓN VISUAL DEL REFLEJO VESTÍBULO-OCULAR: Si a un

paciente se le pide que siga un objeto que rota simultáneamente con su cabeza en
la misma dirección, los ojos deberán permanecer estables en sus órbitas debido a la
fijación visual y a la supresión del reflejo vestíbulo-ocular. Al existir una patología
central particularmente del vestíbulo-cerebelo, aparecerá un nistagmos por falla del
mecanismo inhibitorio central, este fenómeno es similar a la falla de la inhibición del
nistagmos en la prueba calórica con la fijación ocular en las patologías vestibulares
centrales. Se le pide al paciente que se mantenga sentado en una silla giratoria,
que extienda sus brazos con sus pulgares unidos y que fije su mirada en ellos y en
ese momento girar la silla del paciente a 2 Hz hacia derecha e izquierda.

8. El HINTS se conforma de 3 componentes:

HIT (HEAD IMPULSE TEST): Se
solicita al paciente que mantenga la
mirada fija en un objeto distante en todo
momento durante el examen. Se debe
colocar la cabeza en 30º de flexión
cervical. Luego se gira la cabeza en 10-
20º de forma rápida e inesperada hacia
lateral y posteriormente se lleva a la
línea media. Lo normal es que los ojos
se mantengan la mirada fija en el
objeto. Si los ojos presentan una
sacudida de acomodación, es un HIT
positivo, lo que traduce disfunción del
sistema vestibular periférico. La
ausencia de movimiento de sacudida en un paciente con SVA, debe hacer sospechar
en etiología central.
NISTAGMUS: Para evaluación de nistagmus, se solicita al paciente que mantenga la
mirada neutra y se observa si hay movimientos oculares. Por convención, el nombre
del nistagmus será en relación hacia qué dirección existe movimiento ocular en la fase
rápida. Luego se pide al paciente que desvíe la mirada sólo 15-20º hacia la izquierda y
luego hacia la derecha, cada uno durante varios segundos y observe la presencia del
nistagmus y la dirección de la fase rápida. Un nistagmus que cambia de dirección en la
fase rápida, que es vertical, que no se suprime a la fijación de la mirada o que no es
agotable debe considerarse de origen central.

9. TEST OF SKEW: Para realizar esta prueba, se debe

hacer de forma alternada el cover test. El paciente
debe mantener su mirada fija en la nariz del
examinador. Se cubre de forma alternante el ojo
izquierdo y luego el ojo derecho aproximadamente
cada 2 segundos. En pacientes con test of skew
sugerente de etiología central, cada vez que se
descubre el ojo cubierto existirá una ligera corrección
de 1 a 2 mm en sentido vertical (Figura 2). Con el
objetivo de mejorar la sensibilidad en la evaluación
de un paciente con vértigo, se debe realizar un examen neurológico completo con
énfasis en la evaluación de los pares craneales, pruebas cerebelosas y evaluación
de la marcha en busca de ataxia. En un paciente que no puede realizar marcha ni
sentarse por sí solo, se debe poner especial atención en buscar etiología central. La
presencia de lesiones vesiculares, parálisis facial y vértigo, hacen sugerente un
síndrome de Ramsay Hunt.

10. MANIOBRA DE DIX HALLPIKE: Permite

identificar canalolitiasis de canal
semicircular posterior (causa más frecuente
de VPPB). Se ubica al paciente sentado,
con cabeza extendida y se gira en 45º
hacia un lado. Luego, de forma rápida se
coloca al paciente en decúbito supino, de
tal forma que la cabeza cuelgue al borde de
la cama. Se debe mantener esta posición
 hasta 30 segundos en caso de no producirse nistagmus con la maniobra. Luego se
vuelve a sentar al paciente, y se repite el test con la cabeza hacia el otro lado..
Video: https://www.youtube.com/watch?v=wgWOmuB1VFY

11. SUPINE ROLL TEST: Permite identificar

canalolitiasis de canal semicircular horizontal.
Para realizar esta maniobra, el paciente debe
estar en decúbito supino con flexión cervical
de 30º. Luego, se debe girar la cabeza
rápidamente 90º hacia el lado izquierdo y
verificar si hay reproducción de los síntomas
y/o nistagmus. Luego se debe llevar
suavemente la cabeza a la posición inicial y
realizar la misma maniobra hacia el lado derecho. Al realizar esta prueba, se
pueden reproducir los síntomas y observar nistagmus geotrópico (fase rápida hacia
el suelo) o apogeotrópico (hacia el cielo). El nistagmus tiende a ser más persistente
en comparación al producido cuando hay canalolitiasis de canal semicircular
posterior (Korres & Balatsouras, 2004)

12. MANIOBRA DE EPLEY: permite identificar

canalolitiasis de canal semicircular anterior.
Se sitúa al paciente sentado en la camilla
con la cabeza girada 45° hacia el lado
afectado. Se realiza un Dix-Hallpike hacia
dicho lado, lo que desencadena el nistagmo,
y se mantiene esta posición durante 2min.
Seguidamente, se gira la cabeza 180° hacia
el lado contralateral, posición que se vuelve
a mantener durante 2min. Se gira al paciente
hacia ese mismo lado hasta el decúbito
lateral y mirando hacia el suelo durante 2min.
Se incorpora lentamente hasta quedar
sentado con la cabeza inclinada 20°.
 EXPLORACION VESTIBULO-ESPINAL
PRUEBAS ESTÁTICAS

1. PRUEBA DE ROMBERG: Consiste en indicar que el

paciente se mantenga en la posición de pie, con la
punta de los pies y los talones juntos y con los ojos
cerrados. En este test se investiga:
• Si el paciente se cae o no.
• En caso de caída, hacia qué lado (y si es siempre
hacia el mismo) y la latencia de dicha caída (cuanto
tiempo tarda en caer tras cerrar los ojos).
• Si no hay caída, ver si el paciente se mantiene
estable y sin moverse, o, por el contrario, se está
moviendo continuamente, para evitar la caída (ataxia
estática).

Si existiera caída hacia alguno de los lados es conveniente repetir la prueba girando la
cabeza hacia uno u otro lado. En caso de patología vestibular periférica, la dirección de
la caída debe cambiar, dependiendo de la posición de la cabeza. En el caso de que el
oído afecto fuese el derecho, al girar el paciente la cabeza hacia la izquierda y cerrar
los ojos, el paciente caería hacia delante
Video: https://www.youtube.com/watch?v=4PzyXoSzgps

2. TEST DE ROMBERG SENSIBILIZADO: Se realiza en

caso de Romberg negativo o dudoso. Similar al anterior,
pero colocando al paciente con un pie delante de otro,
en línea recta (posición en tándem). Los pacientes con
 hipofunción vestibular unilateral significativa tienden a inclinarse
ipsilesionalmente
Video: https://www.youtube.com/watch?v=w0kUJx9Jf2c

PRUEBAS DINÁMICAS

1. PRUEBA DE LA MARCHA DE BABINSKI-WEIL: el

paciente con los ojos cerrados debe caminar unos
pasos hacia delante y los mismos hacia detrás
repetidamente. El ejercicio debe completarse al
menos 5 veces.

Los sujetos sanos no se desvían al realizar los pasos

hacia delante y hacia atrás, pero si existe patología,
no mantienen el eje que estaban realizando con los
ojos abiertos al comenzar la prueba. Por tanto, en
caso de lesión vestibular periférica podemos observar:
marcha en zigzag, en ballesta, en abanico, en estrella.
En caso de ser central aparecen marchas atáxicas,
espásticas o paréticas
Video: https://www.youtube.com/watch?v=8YyrowgVbtU

2. PRUEBA DE LOS ÍNDICES: Se coloca al paciente con

los brazos extendidos señalando con los índices el
frente. El explorador, a su vez, extiende sus índices y
los coloca a nivel de los del paciente. Se le pide al
paciente que cierre los ojos y se valoran las posibles
desviaciones
 3. PRUEBA DE BÁRÁNY: Se sitúa al paciente sentado con la espalda recta y las
manos sobre las rodillas, con los índices en posición de
señalar. El médico que está realizando la exploración se
coloca en frente, con sus índices a la altura de la
extensión de los brazos del paciente. A éste se le pide que
extienda los brazos y sus dedos índices, de manera que
trate de señalar los dedos índices del médico.
Pedimos al paciente que cierre los ojos y señale de nuevo el
índice del médico. Debe realizar el movimiento primero con
una mano y luego con la otra, desde la rodilla, de forma
ascendente.

 Cualquier desviación en las pruebas previamente citadas debe considerarse

patológica.
 En la patología vestibular periférica, estas dos pruebas, deben evidenciar
desviación de ambos dedos índices de forma simétrica hacia el lado enfermo.
 En la patología central, las desviaciones resultan asimétricas, no concordantes con
el resto de exploración vestibular.
Video: https://www.youtube.com/watch?v=qfoxUNdnpgQ

4. TEST DE UNTERBERGER-FUKUDA (O DE LA MARCHA

SIMULADA): Consiste en que el paciente debe, con los
ojos cerrados y brazos extendidos, marcar el paso
intentando no desplazarse del sitio, elevando las rodillas.
Es necesario, para que sea fiable la prueba, que de al
menos 60- 100 pasos en un espacio delimitado de 50x50
cm.

Los parámetros para valorar son:

 Ángulo de desplazamiento: Es el ángulo formado entre la
posición inicial y la final. No debe sobrepasar
aproximadamente 45-50 grados a un lado u otro en un
individuo normal.
 Ángulo de rotación: Es el ángulo recorrido por el paciente al girar entre el inicio y el
final de la prueba. Los valores normales son 45- 50 grados a uno u otro lado.
 Amplitud de las oscilaciones: Es el desplazamiento del cuerpo al apoyarse de un pie
al otro. Nos da una idea de la amplitud de los límites de estabilidad.

Video: https://www.youtube.com/watch?v=OK_-ADO9fas

BIBLIOGRAFÍA

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https://revistas.usal.es/index.php/2444-7986/article/view/orl.17424/18047
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EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN VESTIBULAR. Libro Virtual De Formación En
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análisis. Revista Otorrinolaringología. Cirugía Cabeza Cuello, Vol 71; 135-144.
Recuperado de https://scielo.conicyt.cl/pdf/orl/v71n2/art06.pdf
 Herreros Fernández, M., Beato Martínez, A., Barja Tur, J., Moreno Juara, A.,
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 https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-48162013000100003