CONCEPTUALIZACIÓN DE CASO CLÍNICO
1. IDENTIFICACIÓN
Datos generales de identificación.
Mapa familiar.
Tratamientos anteriores.
Datos médicos.
2. MOTIVO DE CONSULTA
Origen de la remisión (remisión institucional, asistencia por motivo propio, otros)
Queja (descripción textual de las manifestaciones sintomáticas del paciente)
Demanda (expectativas del paciente frente al proceso terapéutico)
Observaciones clínicas del terapeuta en la primera consulta (elementos no verbales y paraverbales presentes en la expresión
del sujeto, nivel de credibilidad de lo expuesto por el paciente, hipótesis iniciales)
3. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL
Eje I: Trastornos clínicos.
Eje II: Trastornos de personalidad y retraso mental.
Eje III: Enfermedades médicas relacionadas.
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.
Eje V: Evaluación de la actividad global.
4. ANÁLISIS DESCRIPTIVO
¿Cómo comienza a gestarse la crisis actual? (tiempo cero): factores personales y ambientales asociados a la aparición de la
crisis actual.
¿Cómo evolucionan los síntomas? proceso de evolución percibido en el sujeto a partir de la aparición de los síntomas actuales
(estrategias de afrontamiento desarrolladas por el paciente y los resultados de las mismas)
Consecuencias personales y/o ambientales: nivel de afectación para el desempeño de las actividades del paciente
Qué piensa del problema: descripción de la autopercepción del problema por parte del paciente, grado de conciencia que
tiene de la situación, expectativas de superación del caso
5. TÉCNICAS DE EVALUACIÓN
Pruebas aplicadas (Test utilizados con su respectiva calificación)
Otras estrategias de recolección de información (cuestionarios, entrevistas estructuradas, entre otras)
6. CONDICIONES DE VIDA Y ANÁLISIS AMBIENTAL
Factores predisponentes (transitorios y estables): variables personales asociadas con la vulnerabilidad al trastorno o a los
síntomas, que se presentan de manera estable o difícilmente modificable o de manera transitoria o de poca estabilidad
CONCEPTUALIZACIÓN DE CASO CLÍNICO
Factores de riesgo: variables del ambiente que se asocian a la aparición o mantenimiento de los síntomas o del trastorno.
Factores de protección: variables estables que permiten al sujeto tener un apoyo o herramienta frente a los contenidos
esquemáticos desadaptativos.
Análisis disposicional/motivacional: gustos, hobbies, pasatiempos, entretenciones, y demás aspectos que le llaman la atención
al paciente.
7. ANÁLISIS ESTRUCTURAL
a. Definición de esquemas nucleares
Referido a la autopercepción del yo y la percepción de la gente y el mundo.
Es esquema y autoesquema.
Los esquemas nucleares negativos son globales, sobregeneralizados y absolutistas.
EMT, Creencias irracionales, Esquema interpersonal
b. Creencias intermedias
Las creencias intermedias se derivan de la relación que el sujeto ha tenido con el contenido de los esquemas nucleares.
Las creencias intermedias se definen a manera de actitudes, supuestos y reglas
Las actitudes se refieren a opiniones, afirmaciones o negaciones (“Todos los hombres son infieles”, “Es terrible ser soltero”,
“la vida no tiene sentido”).
Los supuestos son ecuaciones condicionales anticipatorias, que se plantean en términos de “si X...entonces Y”.
Las reglas son Imperativos, mandatos y prohibiciones que el sujeto se plantea a partir de los supuestos. Se definen en
términos de “debo...” o “tengo...”
c. Estrategias de afrontamiento
Son disposiciones generales a actuar que surgen de las creencias.
Son maneras de protegerse o sobrellevar el EN y guiadas por las creencias.
Dependen de las experiencias tempranas de interacción con el medio y los factores hereditarios (familiares y filogenéticos).
d. Emociones derivadas
Definición de los esquemas emocionales, que se manifiestan en estilos o tendencias afectivas en el sujeto.
Se dividen en primarias, secundarias y terciarias, ocupando, según su naturaleza, un lugar distinto en la comprensión del caso
clínico.
