HISTORIA CLINICA NO 4

TUTORA: Dra. Mariana Gaybor

INTERNO: Tamara Salamea Montenegro.

NOMBRE: XXXX SEXO: Femenino

EDAD: 35 años FECHA DE NACIMIENTO: 9/11/1981
RELIGION: Católica PROCEDENCIA: Macara
RESIDENCIA: Cuenca INSTRUCCIÓN: Superior completa
OCUPACION: Empleada Privada ESTADO CIVIL: Unión libre
TIPO DE SANGRE: ORH+
FUENTE: Directa CONFIABILIDAD: Alta

MOTIVO DE CONSULTA:

EMBARAZO DE 39.1 SG

DOLOR ABDOMINAL

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 35 años secundigesta sin antecedentes clínicos de importancia, que cursa embarazo
de 39.1 SG por FUM (19/02/2016), refiere que hace 20 horas inicia dolor tipo cólico de leve
intensidad 4/10 en escala de dolor, a nivel de hipogastrio, que se irradia hacia zona lumbar, de
carácter intermitente, al dolor se suma salida de moco con sangre de escasa cantidad por una
ocasión; hace 12 horas el dolor abdominal se intensifica a 6/10 en escala de dolor, siendo difuso,
generalizado con irradiación lumbar, que dura 1 min y se repite cada 3 min, compatible con
contracción uterina que mejora con cambios de posición; se acompaña de nausea que no llega al
vómito. Al cuadro se asocia eliminación de líquido claro sanguinolento, con olor a cloro, en
moderada cantidad, por lo que acude a esta casa de salud, donde se realiza valoración
ginecológica, al tacto se aprecia dilatación cervical de 6cm más borramiento de 80% con ruptura
prematura de membranas; en la monitorización fetal se presentan 3 contracciones en 10 minutos
con duración de 45 segundos con una intensidad +++/+++, con LCF 135 por lo que se decide su
ingreso por labor de parto en fase activa.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:

Historia menstrual:

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MENARQUIA: 12 años
CICLOS: Regulares 5/28 sangrado moderado
FUM: 19/02/2016
G2, P1, C0, A0, HV1
PAP Test: hace 1 año

Antecedentes ginecológicos:

Sin antecedentes ginecológicos de importancia.

Antecedentes obstétricos:

Gestas 2 Cesáreas 0 Partos 1 Abortos 0 Hijos Vivos 1

G1: 25/3/2007 Parto normal a término a las 38.3 SG, se realizó 5 controles y 3 ecografías todas con
reportes normales. Toma hierro y ácido fólico desde el inicio del embarazo.

G2: FUM 19/2/2016 SG: 39.1 FCF: 135

Fecha Probable de Parto: 26/11/2016
6 controles con 6 ecografías todas con reporte normal
Peso: 58 kg AFU: 34 cm PA: 120/70 mmHg
1ER TRIMESTRE: se realiza ecografía 11-14 sg con reporte normal, toma hierro y ácido fólico desde
la semana 12, se coloca vacuna antitetánica, exámenes completos.
2DO TRIMESTRE: se realiza ecografía 18-22 sg, 2 controles, reporte normal.
3ER TRIMESTRE: se realiza ecografía con reporte normal y dos controles, presenta infección vaginal
a las 30 semanas de gestación con tratamiento que no recuerda, a la semana 36 presento infección
de vías urinarias con tratamiento antibiótico que no recuerda.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

MÉDICOS:

- No refiere ninguna patología diagnosticada.

QUIRÚRGICOS:

- Colecistectomía hace 1 año 7 meses.

HÁBITOS:

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 - Alimentación: hipercalórico e hiperproteica.
- Hábito intestinal diario de características normales.
- Niega alteraciones a la micción, micción 3-5 ocasiones al día.
- No consume alcohol, drogas o tabaco

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

Padre (+) con diagnostico de hipertensión arterial por 20 años.

ALERGIAS: Niega alergias a medicamentos o alguna conocida.

VACUNAS: Las establecidas por el programa ampliado de inmunizaciones del Ministerio de Salud
pública del Ecuador.

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS: Vive en casa propia con su esposo e hija. Cuenta con todos
los servicios básicos. Refiere buena relación familiar.

REVISION ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS:

General: Paciente en buen estado general.
Piel: No ha presentado erupciones ni lesiones de ningún tipo.
Órganos de los sentidos: Ojos: No refiere disminución de la agudeza visual ni visión borrosa; oídos:
audición bilateral normal, niega vértigo, acufenos, otalgia o signos de infección; nariz y senos
paranasales: Buena permeabilidad, no refiere cambios en la olfación; gusto: sin alteraciones.
Respiratorio: No refiere congestión nasal, ni rinorrea, niega tos, expectoración, disnea o cianosis.
Cardiovascular: No refiere palpitaciones, disnea, ortopnea, dolor precordial o edema.
Gastrointestinal: Niega disminución en el apetito, estreñimiento y diarrea.
Genitourinario: Paciente no refiere oliguria, nicturia, disuria o hematuria. No refiere presencia de
lesiones o secreción a nivel de genitales.
Vascular Periférico: Niega claudicación intermitente, edema, venas varicosas o tumefacción.
Locomotor: Niega dolor muscular, articular, o rigidez.
Neurológico: Niega cambios en la atención o habla, en la orientación, memoria, introspección o
juicio. No refiere cambios en la marcha ni cefalea
Hematológico: No refiere antecedentes de sangrado, petequias ni hematomas.
Endócrino: No refiere DM, niega presentar poliurea, polidipsia, polifagia ni perdida de peso. No ha
presentado trastornos tiroideos, niega intolerancia al calor o frío, ni sudoración excesiva.

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EXAMEN FÍSICO: SIGNOS VITALES:

PESO: 58 Kg LLENADO CAPILAR: 2 sg FREC. CARDIACA: 88 lat/min

FREC. RESPIRATORIA: 20 r/min TEMPERATURA: 36.5ᵒ C SAT: 96% FIO2 21%
PRESION ARTERIAL: 110/70 mm Hg
APARIENCIA GENERAL: álgica, paciente poco colaboradora.

PIEL: caliente, normo elástica, llenado capilar 2 segundos, no se evidencian lesiones,

excoriaciones, sin manchas o exantemas.

NARIZ: tabique nasal sin desviación, fosas nasales permeables. No se evidencia presencia de
secreción.

BOCA: mucosas orales húmedas, piezas dentales en buen estado general. Orofaringe no
congestiva.

TÓRAX: inspección: simétrico, sin presencia de retracciones; palpación: expansibilidad y

elasticidad conservadas, percusión: tórax resonante, auscultación: murmullo vesicular conservado
sin ruidos agregados.

CORAZÓN: ruidos sincrónicos con el pulso de intensidad y tono normal, sin ruidos agregados.

ABDOMEN: inspección: cicatriz por procedimiento anterior de 2 cm (colecistectomía), globuloso

por útero gestante. Altura de fondo uterino 34 cm, cefálico dorso izquierdo, latido cardiaco fetal
140 - 148 latidos por minuto, movimientos fetales presentes, actividad uterina presente 4
contracciones en 10 min, duración 50 segundos, intensidad +++.

REGIÓN INGUINO GENITAL: genitales externos sin alteración, al tacto vaginal cérvix central,
blando, dilatación 8cm, borrado 100%, plano 2, membranas rotas, líquido claro, pelvis impresiona
útil.

EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se evidencia edema. Pulsos presentes. Reflejos

ostetendinosos presentes normales.

EXAMEN NEUROLOGICO ELEMENTAL: Alerta, orientada en tiempo espacio y persona.

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Diagnóstico diferencial
Falso trabajo de parto, que se descarta debido a que no solo la paciente presenta pródromos del
parto, se confirma ya que existen cambios cervicales.
Vaginosis por la secreción blanquecina que refiere la paciente anteriormente, pero se descarta
debido a que no existe ninguna sintomatología de un proceso infeccioso.
Diagnostico etiológico
Labor de parto en fase activa
Abordaje diagnóstico inicial
En las pacientes que ingresan con labor de parto se debe valorar las maniobras de leopold, para
conocer la situación, posición, presentación, y encajamiento, lo que sirve para orientarse en la
monitorización del lcf, así como también valorar si es posible el parto espontaneo según la
posición del feto.
Valoración de altura uterina, lo que nos indica mediante la fórmula de Mc Donald cuantas
semanas de gestación existe.
Especuloscopia, tacto vaginal para valoración de características de cuello uterino, valorando la
dilatación cervical, borramiento, consistencia, ubicación, y el plano del niño.

Plan terapéutico
Dieta liquida

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CSV cada 4 horas
Control de actividad uterina y lcf cada hora
Empezar el partograma debido a que ingresa con una dilatación de 6cm, un borramiento del 100%,
cuello blando, central, plano 2, y realizar el cálculo para el tiempo en que se debe terminar el
embarazo fisiológicamente.
Deambulación
Monitorización cada hora
Tacto vaginal cada 3 horas, con lo cual se toma la decisión si continua en labor de parto y se realiza
atención del parto o si no existen cambios en su valoración tomar otra medida.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

TRABAJO DE PARTO Y PARTO NORMALES

Definición: El parto es considerado como el periodo comprendido desde que comienzan las
contracciones regulares hasta la expulsión de la placenta. Es importante conocer que, según el
Parkland Hospital, sólo el 50% de los partos se presentan con el producto cefálico de vértice y a
término.

Las distintas conductas que se toman dentro de la atención del parto anormal, dependen del
criterio de cada profesional, es por esta razón que la definición de “anormal” es muy subjetiva.

Para el ingreso hospitalario de la mujer gestante en labor de parto se ha determinado que debe
poseer al menos una dilatación del 50% y una dilatación de 4 cm.

Mecanismos del trabajo de parto

La posición del feto es crítica al momento del parto, razón por la cual el primer paso para la
atención del mismo es determinar la situación, posición, presentación y actitud fetal mediante las
maniobras de Leopold, la exploración vaginal, la auscultación y en algunos casos la realización de
una ecografía obstétrica.

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Las maniobras de Leopold poseen una Sn 88%, Sp 94%, VPP 74% y VPN 97%, siendo considerado la
maniobra semiológica más efectiva para definir la ubicación del producto en la cavidad uterina.
Está maniobra puede verse afectada por factores como la obesidad materna, polihidroamnios y la
implantación anterior de la placenta.

El tacto vaginal puede ayudarnos a determinar la presentación fetal, pero es dependiente de la

experticia del examinador, en muchos casos el tacto vaginal casi nunca es concluyente.

La ecografía es un método reservado para situaciones especiales, donde por causas externas las
maniobras semiológicas no son concluyentes para ubicar al bebé.

Trabajo de parto en la posición occipitoanterior

El feto ingresa en la pelvis en la variedad occipitotransversal izquierda en el 40% de los

casos y el 20% ingresa en la variedad occipitotransversal derecha.

Es importante conocer que los movimientos del parto teóricamente se describen de forma
secuencial, pues en la trabajo de parto algunos ocurren de forma simultánea

El trabajo de parto sucede en 7 movimientos cardinales:

1. Encajamiento
Es el movimiento en el cual el diámetro biparietal pasa a través de la entrada
pélvica. Este primer movimiento puede suceder algunas semanas antes del parto o
al momento del parto. Aquí puede presentarse asinclitismo, el cual consiste en
que uno de los huesos parietales se presenta con un mayor predominio;
basándose en la ubicación de la sutura occipitobregmática, el asinclitismo puede
ser anterior o posterior.
2. Descenso
Este segundo mecanismo se da por 4 factores principales:
 Contracción uterina
 Esfuerzo de pujo por parte de los músculos abdominales
 Presión ejercida por el líquido amniótico.
 Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal
3. Flexión

Este mecanismo se produce debido a la resistencia que presenta el cuello uterino

u las paredes o el piso pélvico, al encontrarse la cabeza fetal con estas resistencias,
el mentón se acerca a la cara anterior del tórax.

4. Rotación interna
En este siguiente mecanismo, el occipucio del producto se ubica hacia la sínfisis
del pubis de la madre, para facilitar el nacimiento.
5. Extensión

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 Este mecanismo se produce cuando el feto llega a la vulva, aquí participan dos
fuerzas, la primera ejercida por la contracción uterina y la segunda, una
resistencia, producida por los músculos del piso pélvico. Es de esta manera que la
cabeza se extiende y se dirige hacia la entrada vulvar, evitando que la cabeza se
dirija hacia los tejidos blandos del perineo.
La cabeza nace en el siguiente orden: occipucio, bregma, frente, nariz, boca y
mentón.
6. Rotación externa
En este paso la cabeza sufre una restitución a la posición con la que se encajó; el
objetivo de este mecanismo es permitir que el diámetro biacromial se acomode al
diámetro anteroposterior de la pelvis.
7. Expulsión
Casi inmediato a la rotación externa se produce la salida del hombro anterior,
seguida del posterior y una rápida expulsión del cuerpo restante.

En todo este proceso descrito pueden darse dos cambios en la forma de la cabeza fetal:

 Caput succedaneum: consiste en un edema en cuero cabelludo debido a las presiones

ejercidas sobre la cabeza fetal.
 Moldeamiento: Es un cambio de forma de la cabeza fetal, produciéndose un acortamiento
del diámetro suboccipitobregmático. Está alteración en la forma de la cabeza fetal no
posee consecuencias neurológicas.

CARACTERISTICAS DEL TRABAJ ODE PARTO NORMAL

La definición estricta del trabajo de parto consiste en contracciones uterinas que producen
borramiento y dilatación demostrables en el cuellos uterino, además, las contracciones deben ser
regulares. Otras definiciones nos indican las contracciones uterinas acompañadas de la rotura de
membranas, expulsión del tapón mucoso y/o borramiento del cuello uterino.

Desde una dilatación de 4 cm se puede decir que es más confiable saber que la gestante se
encuentra en trabajo de parto.

Primer periodo del trabajo de parto

Para la evaluación del avance del trabajo de parto Friedman definió algunos periodos:

1. Periodo preparatorio: Aquí el cuello se dilata poco, y se producen cambios en su

consistencia debido a mediadores bioquímicos que modifican la estructura del
tejido conectivo del mismo
2. División de dilatación: Aquí la dilatación ocurre de forma rápida y no puede ser
alterada por la administración de anestesia.

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 3. División pélvica: Aquí se produce una desaceleración de la dilatación del cuello
uterino y aquí se producen los movimientos cardinales que se mencionaron en
esta revisión bibliográfica.

Además, se puede dividir en dos fases la dilatación cervical:

 Fase latente: Corresponde a la fase preparatoria, y corresponde al momento en el que la

madre percibe contracciones uterinas regulares. La misma culmina cuando la dilatación
cervical ha alcanzado entre los 3 y 5 cm.
o Fase latente prolongada: Friedman la definió como la fase latente que posee una
duración mayor a las 20 h en las nulíparas y 14 h en las multíparas; la misma
puede deberse a una sedación intensa, analgesia peridural, condiciones
desfavorables del cérvix uterino. En estos casos no se recomienda realizar
amniorrexis debido a que podemos estar frente a un trabajo de parto falso.
 Fase activa: En esta fase Friedman la dividió en:
o Fase de aceleración
o Fase de pendiente máxima
o Fase de desaceleración.
La duración promedio de esta fase en nulíparas fue de 4.9 h, mientras que en multíparas
es un poco menor; además, estableció que la velocidad de dilatación cervical en nulíparas
es de 1.2 cm/h y en multíparas es 1.5 cm/h.
En esta fase pueden suceder dos complicaciones:
 Retraso: velocidad de dilatación menor a los establecidos por Friedman.
 Detención: Se define como 2 horas sin ningún cambio.

Estas dos complicaciones pueden ser tratadas mediante la conducción ocitócica, la cual
según la guía de práctica clínica del Ministerio de Salud Pública del Ecuador nos
recomienda la administración de 10 UI de oxitocina en solución salina al 0.9% (1000 cc)
pasando a 2 UI/h, en ausencia de respuesta adecuada se debe aumentar la velocidad para
pasar 2 UI más cada 30 minutos hasta conseguir la respuesta adecuada.

SEGUNDA FASE DEL TRABAJO DE PARTO

Esta fase comienza cuando el cuello uterino se encuentra completamente dilatado, su duración
varía según la paridad de la madre: multíparas 20 min., y en nulíparas hasta 50 minutos. La
prolongación de estos tiempos definidos puede deberse a estrechez pélvica principalmente,
aunque existen otras causas.

ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO NORMAL

En este acápite de la revisión que realizamos, consideramos adecuado mencionar algunas

recomendaciones que se realizan en Obstetricia de Williams:

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  Admisión hospitalaria: Debe alentarse a la madre a que acude para la atención del trabajo
de parto cuando comience a presentar molestias características de este proceso; es
preferible descartar un falso trabajo de parto, antes que el parto se produzca sin atención
sanitaria adecuada.
 Debe realizarse monitorización fetal antes y durante el ingreso hospitalario, de esa
manera se obtiene una valoración rápida y costo-efectiva del bienestar del feto. Al inicio
puede realizarse de manera continua y posteriormente realizarse cada 1-2 horas.
 Deben registrarse los signos vitales de la madre: frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, presión arterial y temperatura, en búsqueda de complicaciones que pudiesen
presentarse concomitantemente con el trabajo de parto (Ej.: síndrome de hipertensión
gestacional, infecciones, etc.)
 Exploración vaginal: Debe realizarse con el objetivo de conocer la dilatación cervical,
borramiento y altura y presentación del producto, integridad de las membranas. Las guías
del MSP recomiendan realizarlas cada 4 horas, no menos horas, puesto que puede
incrementarse el riesgo de producirse una infección por una manipulación excesiva del
conducto vaginal. Además, está contraindicado realizar tacto vaginal en presencia de
sangrado transvaginal, en aquel caso se recomienda realizar especuloscopía.
 Deben realizarse exámenes complementarios: biometría hemática, EMO, perfil de
coagulación, determinación de grupo Orh, si no lo posee; y pruebas cruzadas, en caso de
necesitarse realizar transfusión sanguínea a futuro.

ATENCIÓN DE LA PRIMERA FASE DEL TRABAJO DE PARTO

 Debe realizarse MEFI cada 30 minutos, con el objetivo de determinar la frecuencia

cardiaca fetal antes, durante y después de la contracción uterina; además, conocer la
intensidad y la frecuencia de las contracciones uterinas.
 Los signos vitales debe ser registrados cada 4 horas.
 Debe evitarse la ingestión durante la fase activa puesto que la absorción de los alimentos
o fármacos es escasa, y al contrario, favorece al riesgo de regurgitación y posterior bronco
aspiración; puede tomar bocados de líquidos claros o la humectación de los labios con
hielo.
 Se recomienda la colocación de una vía venosa periférica con dos objetivos
fundamentales: 1) Poseer una vía venosa permeable para el paso de medicación a futuro,
2) Se ha demostrado que la administración de líquidos, en especial dextrosa al 5% en
solución salina al 0.9% mejora el curso de las contracciones uterinas.
 Referente a la posición materna, se debe promover la deambulación y la realización de
ejercicios que mejoran el curso de la primera fase del parto.
 La analgesia se recomienda reservar para el dolor severo producido por las contracciones,
aunque también deben considerarse y respetarse los derechos de la madre.
 La amniotomía no debe realizarse de forma rutinaria, es importante aplicar un buen juicio
clínico para determinar los beneficios de la amniorrexis que se realizará.

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  Micción: Debe evitarse la distención de la vejiga, debido a que puede obstaculizar el
descenso del producto; en caso de no poder realizarse la micción se recomienda la
colocación de sonda vesical para vaciar la vejiga.

ATENCION DEL SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

 La madre debe ser llevada a un cuarto adecuado para la expulsión del niño, cuando se
prevé que el niño ya nacerá se debe colocar en decúbito supino en posición de litotomía.
 Se debe promover a la madre a realizar pujos (Prensa abdominal) cada vez que se
produzca una contracción, evitar el grito para que esta maniobra sea más efectiva. No
existe beneficio alguno en realizar prensa abdominal entre contracciones.
 Cuando la cabeza del niño ha coronado, la persona que atenderá el parto debe prepararse
puesto que el niño está por salir. Inicialmente hasta que se produzca la salida de la cabeza
fetal se debe realizar protección perineal, que consiste en ejercer presión sobre el perineo.
 Cuando ha comenzado el movimiento de extensión se puede realizar la maniobra de
Ritgen modificada, cuyo objetivo es facilitar el movimiento de extensión.
 En el nacimiento de hombros, no se recomienda meter el pulgar debajo del hombro o
extender la cabeza hacia arriba, puesto que está vinculado a lesiones del plexo braquial.
 El cordón umbilical debe pinzarse cuando el mismo ha dejado de latir, se deben colocar
dos pinzas separadas por 4-5 cm y en el medio de las mismas cortar con una tijera.

ATENCIÓN DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

Inicialmente debemos buscar los signos de separación placentaria:

 Útero globular y firme

 Salida de sangre transvaginal
 El cordón sale un poco de la cavidad vaginal sin necesidad de manipulación

Puede realizarse la tracción del cordón umbilical, siempre y cuando el mismo ceda; la tracción muy
forzada puede producir inversión uterina, la cual es una de las principales complicaciones de esta
maniobra.

La maniobra de ejercer presión sobre el cuerpo uterino, nunca en el fondo, puede favorecer la
expulsión de la placenta. A la salida de la misma debe realizarse la maniobra de Dublín para
favorecer la salida de las membranas placentarias.

La extracción manual de la placenta sólo se recomienda en casos de sangrado excesivo.

Una vez que la placenta ha salido y se ha cerciorado la integridad de cotiledones, se procede a la

administración de uterotónicos como la oxitocina o la metilergometrina (Siempre que la paciente
no posea presiones altas) y realizar masaje uterino para favorecer la contracción del mismo y
disminuir el sangrado.

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Además debe realizarse la reparación de los desgarros que se produjeron durante el parto, o la
episiotomía que se realizó. En el puerperio mediato se debe realizar vigilancia del sangrado,
control de signos vitales, determinación la altura de fondo uterino y su consistencia, y en caso de
desgarros poner atención a la queja de dolor de la paciente, puesto que el dolor intenso y
persistente puede deberse a un hematoma en región vulvar, el cual debe ser resuelto.

Bibliografía
Barbara, H. L. (2014). Williams Ginecologia . McGraw-Hill.

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