CONOCIENDONOS
l. DATOS DEL NIÑO:
Apellidos y nombres del niño: _______________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ________________ Edad: _____ Sexo: _____ Peso: ______ Talla: ______
Lugar Nacimiento: _____________ Edad de Control: _____ Edad que hablo sus: ______
de esfínteres primeras palabras
Embarazo: Normal Parto: normal Edad que se paró:______________________
Con dificultad con dificultad Edad que dio sus primeros pasos:___________
Sin control Idioma: _______________
Porque: _______________ Porque: ____________ Dificultades sensoriales: ________________________
Alergias: si no Miedos: si no Vacunas: Completas: si Incompletas: si
Indicar: _______________ Indicar: ___________ N° de hermanos: ________ Lugar que ocupa:________
Va al baño solo: ________ Se viste solo: ______ duerme solo: __________ ¿Esta bautizado? __________
A qué hora acostumbra dormir: ________ a qué hora acostumbra a levantarse: ______________
Cuando se enoja cómo reacciona: ____________ ¿Cuántas horas mi televisión? ____________
Qué programas le gusta: _____________ ¿Cuál es su juguete favorito? ____________________
¿Con quién permanece más tiempo su niño(a): ____________ ¿Qué habilidad o talento tiene? ___________
¿Quién lo recoge del Jardín? _____________ tiene hermanos en el colegio: _________ grado: ___________
2. DATOS DE LOS PADRES:
2.1 Nombre del Padre: ___________________ Fecha de Nac. _________ Edad: _________
Lugar de nacimiento: ________________ Religión: __________ Idioma: ________________
Grado de instrucción: Primaria Primaria Secundaria. Secundaria Superior Superior incompleta
incompleta incompleta
Ocupación:________________ Estado civil:_______ Dirección de trabajo:____________________________
Dirección de la casa: _______________________________________________________________________
Teléfono fijo: ______ Celular: _______ Vive con el niño(a): si no N° de hijos: ________________
En caso de mala conducta de su hijo ¿qué hace? ________________________________________________
Cuanto tiempo le dedica a su niño(a): __________ ¿Qué juguete le ha hecho a su hijo(a): ________________
Que juegos realiza con su niño(a):________¿Cómo lo llama a su niño(a)?: ____________________________
¿Qué idioma se habla en la familia?__________ ¿Cuándo lo hablan? ______ ¿Dónde lo hablan?__________
2.2 Nombre de la Madre:
Lugar de nacimiento: ________________ Religión: __________ Idioma: ________________
Grado de instrucción: Primaria Primaria Secundaria. Secundaria Superior Superior incompleta
incompleta incompleta
Ocupación:________________ Estado civil:_______ Dirección de trabajo:____________________________
Dirección de la casa: _______________________________________________________________________
Teléfono fijo: ____________Celular: __________Vive con el niño(a): si___no____N° de hijos: ______
En caso de mala conducta de su hijo ¿qué hace? ________________________________________________
Cuanto tiempo le dedica a su niño(a): __________ ¿Qué juguete le ha hecho a su hijo(a): ________________
Que juegos realiza con su niño(a):________¿Cómo lo llama a su niño(a)?: ____________________________
¿Qué idioma se habla en la familia?__________ ¿Cuándo lo hablan? ______ ¿Dónde lo hablan?__________
3. VIVIENDA
Tipo de vivienda: propia alquilada unifamiliar multifamiliar Número de habitaciones
Tipo de construcción: noble provisional servicios luz agua desagüe silo
Internet
4. DE OPINIÓN
¿Cuál fue el motivo por el que eligieron esta I.E. para su niño?
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¿Qué cree que aprenderá su niño(a) en este año?
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5. DE UBICACIÓN
Elabore un croquis de ubicación de su domicilio a la I.E.
